KHÁM BỤNG (THỰC tập nội KHOA)

KHÁM TỔNG QUÁT Sao mạch: thường phân bố ở những khu vực dẫn lưu của TM chủ trên như: cổ, ngực, mặt, lưng, khuỷu tay…, ít khi gặp ở dưới đường nối 2 núm vú.. KHÁM BỤNGTư thế: BN đi tiể

KHÁM BỤNG

NGUYÊN TẮC KHÁM BỤNG

Hỏi bệnh sử & triệu chứng cơ năng: Quan trọng

Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá

Luôn kết hợp khám toàn thân để đánh giá

Luôn đủ 4 bước: Nhìn – Nghe – Gõ – Sờ Luôn tránh gây đau, khó chịu cho người bệnh

KHÁM TỔNG QUÁT

 Tri giác: tỉnh, mê

 Sinh hiệu

 Thể trạng

 Da niêm: vàng, nhạt, xạm đen, xuất huyết dưới da, Xanthelasma

(trong xơ gan có rối loạn chuyển hóa Cholesterol đọng lại Cho dưới dạng mảng màu vàng ở các mí mắt), Xanthoma (u vàng ở

cổ tay, khuỷu tay, cổ chân)…

KHÁM TỔNG QUÁT

 Sao mạch: thường phân bố ở những khu vực dẫn lưu của TM chủ trên như:

cổ, ngực, mặt, lưng, khuỷu tay…, ít khi gặp ở dưới đường nối 2 núm vú Thường gặp ở BN xơ gan do dư thừa estrogen Sao mạch có thể biến mất khi cải thiện chức năng gan và khi huyết áp giảm

 Móng trắng (Leuconychia): bệnh gan mạn hoặc những bệnh gây giảm

Albumin máu, móng trở nên trắng, chỉ còn 1 chút màu hồng ở đầu móng, thường gặp ở ngón cái và ngón trỏ

KHÁM TỔNG QUÁT

 Bàn tay son (Palmar erythema): đỏ vùng mô ngón cái, ngón út, đầu ngón

tay, thường gặp ở BN xơ gan, cũng có thể gặp ở thai kỳ, nhiễm độc giáp, viêm khớp dạng thấp kéo dài, đa hồng cầu, leucemie

 Vú to ở nam: vú có thể to 1 hoặc 2 bên, có thể đau, là dấu hiệu của xơ

gan, đặc biệt xơ gan do rượu hoặc viêm gan mạn hoạt động

 Hạch ngoại biên?

KHÁM BỤNG

Tư thế:

BN đi tiểu trước khi khám

 Nằm ngửa, đầu kê gối mỏng, có thể kê thêm 1 cái gối dưới chân, 2

tay để dọc bên hông, gối co để thành bụng thư giãn

Bộc lộ vùng bụng: từ mũi kiếm xương ức đến xương mu.

Người khám đứng bên phải BN

PHÂN KHU Ổ BỤNG

Có 2 cách phân khu ổ bụng:

 Chia ổ bụng thành 4 vùng

 Chia ổ bụng thành 9 vùng

1 Quan sát hình thái:

 Đường cong thành bụng:

 Bụng cân đối? Bụng lồi hay lõm?

 Bụng lõm lòng thuyền: hẹp môn vị, suy kiệt nặng

 Bụng chướng: 6F (fat, fluid, flatus, fetus, feces, fatal=khối u)

 Nhìn thấy khối u? cơ quan? (chú ý nhìn vùng bẹn, đùi tìm thoát vị)

 Tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ: TM nổi rõ ở nửa bụng trên rốn trở lên

 Tuần hoàn bàng hệ chủ – chủ: TM nổi rõ ở nửa bụng dưới từ nếp bẹn

trở lên hoặc dọc 2 bên hông

 Rốn: rốn lồi? thoát vị rốn? viêm?

Tuần hoàn bàng hệ

XHDD

Thoát vị rốn

Báng bụng

2 Quan sát cử động:

 Nhu động ruột: thành bụng mỏng có thể thấy nhu động ruột

 Dấu rắn bò

 Mạch đập ở bụng: ĐMC đập thấy được ở người gầy

 Tham gia nhịp thở? Nếu không  viêm phúc mạc

Nghe

 Nhu động ruột: bình thường 4-12 lần/phút, phải nghe ít nhất 2 phút mới

kết luận là không có nhu động ruột

 Tiếng thổi:

 Tiếng thổi ĐM:

 Nghe được ở gan (K gan, viêm gan do rượu)

 ĐM chủ bụng: phình bóc tách ĐM chủ

 ĐM thận: hẹp ĐM thận gây tăng HA

 ĐM đùi: hẹp ĐM đùi, nghe giữa cung đùi

Nghe

 Tiếng thổi tĩnh mạch: êm dịu, 2 thì, ở thượng vị hoặc quanh rốn, là biểu

hiện sự tăng tuần hoàn giữa hệ TM cửa-chủ

 Tiếng cọ xương sườn

 Dấu óc ách: nghe ở thượng vị, vào lúc sáng sớm (BN chưa ăn uống gì), lắc

mạnh người bệnh có tiếng óc ách  hẹp môn vị

GÕ TRÊN NHIỀU BỀ MẶTLUYỆN GÕ + NGHE

Khám phát hiện báng bụng

Thay đổi vùng gõ đục khi thay đổi tư thế bệnh nhân

GÕ

Kích thước gan theo đường giữa đòn

Kích thước gan theo đường giữa đòn

Kích thước bình thường 8-12 cm

GÕ

SỜ BỤNG

NGUYÊN TẮC CƠ BẢN:

Sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau vùng đau

Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng (không dùng 5 đầu ngón tay)

Sờ nhịp nhàng theo nhịp thở bệnh nhân

S Ờ NÔNG SỜ SÂU

 Tìm các điểm đau:

 Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa

 Tam giác mật-tụy (tam giác Chauffard Rivert): tạo bởi 1 cạnh là đường nối

rốn-mũi ức, cạnh còn lại hợp với cạnh trên 1 góc 450 hướng từ rốn về bờ sườn (P)

 Điểm sườn lưng: giữa xương sườn 12 và cơ thắt lưng

 Điểm Mayo-Robson: điểm sườn lưng trái

CÁC ĐIỂM ĐAU

 Điểm đau túi mật: Giao điểm của

bờ ngoài cơ thẳng bụng (P) với cung sườn (P)

Điểm đau ruột thừa: 1/3

ngoài đường nối rốn và gai chậu trước trên (P)

CÁC ĐIỂM ĐAU

 Điểm đau buồng trứng: điểm giữa đường nối gai chậu trước trên & bờ trên xương mu

 Cảm ứng phúc mạc: dùng các đầu ngón tay ấn nhẹ vào thành bụng 

BN rất đau do phúc mạc đang viêm bị đụng chạm

 Phản ứng dội: dùng đầu ngón tay ấn vào thành bụng, mỗi lúc 1 sâu

hơn rồi buông ra đột ngột  BN đau chói do sự di chuyển nhanh của phúc mạc đang viêm

 Khối u trong ổ bụng: mô tả 12 tính chất: vị trí, kích thước, hình

dạng, bờ, bề mặt, mật độ, di động, đau hay không, đập theo nhịp tim, có thường xuyên/lúc có lúc lúc không, nông hay sâu, đục

hay trong

KHÁM GAN

Khám gan

 Xác định chiều cao gan: bình thường khoảng 10 cm ở nam và 7 cm ở nữ

Chiều cao gan được xem là bất thường khi sai lệch so với trị số chuẩn trên quá 3 cm

 Gan to: gan to đều hay chỉ to 1 thùy, bờ, mật độ, bề mặt, đau hay không,

âm thổi? tiếng cọ?

 Mất vùng đục trước gan: thủng tạng rỗng hoặc khi 1 quai đại tràng bị

chướng hơi, chèn giữa xương sườn và gan, hoặc gan bị hoại tử khối lượng lớn

Khám gan

 Các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan:

 Nghiệm pháp ấn kẽ sườn

 Nghiệm pháp rung gan

 Tìm phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: BN nằm tư thế 450, BS đè vào vùng

hông, tĩnh mạch cổ sẽ nổi phồng ≥ 1cm, thời gian thực hiện là 30s-1p Nghiệm pháp (+) chứng tỏ có sự thông thương giữa TM cảnh, TM chủ trên, tim (P), TM chủ dưới; gặp ở BN suy tim (P)

RUNG GAN

Khám lách

 Khi lách to, nó sẽ to ra phía trước, xuống dưới và vào trong, lúc đó lách sẽ

thay đổi vùng gõ trong của dạ dày và đại tràng bằng vùng đục của lách

Gõ không giúp xác định lách to nhưng có thể là 1 dấu hiệu nghi ngờ của lách to

 Tìm vùng đục của lách: bắt đầu gõ ở đường nách trước, sau đó bảo BN hít

sâu, gõ lại vị trí này, bình thường trước và sau hít sâu đều gõ vang Nếu lách to, khi hít vào sẽ gõ đục  lách to bằng phương pháp gõ

Khám lách

 Sờ lách: vì lách di động theo nhịp thở nên bảo BN hít sâu, sẽ thấy lách

đụng vào các ngón tay Có thể cho BN nằm nghiêng (P), ở vi trí này do tác dụng của trọng lực nên lách đổ về phía trước và qua (P) sẽ dễ sờ hơn Bề mặt của lách thường đều, nhẵn, mật độ chắc