BÁNG BỤNG và CHỌC dò MÀNG BỤNG (THỰC tập nội KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG BỤNG... TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNGI.DỊCH TỄ : 1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di căn MB 2.Tuổi: Trẻ  Lao MB Già  K màng bụng nguyên phát/tp II.LÝDOVÀOVIỆN:B

BÁNG BỤNG VÀ CHỌC DÒ MÀNG

BỤNG

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

I.DỊCH TỄ :

1.Giới nữ :HC Meigs, Kbuồng trứng di

căn MB

2.Tuổi: Trẻ  Lao MB

Già  K màng bụng nguyên

phát/tp

II.LÝDOVÀOVIỆN:Bụng to –đau-sốt…

III.BỆNH SỬ :Thời gian,đặc điểm BB,đáp ứng điều trị, tình trạng hiện tại

IVTIỀNCĂN: Hỏi tìm nguyên nhân BB

V:LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

b.Ngực :-Tim :TDMT, co thắt MNT, Suy tim P

-Phổi: TDMP,lao phổi

c.Bụng :-Nhìn :Bụng to bè/gọn ,rốn lồi ,THBH

u hạ sườn P di động theo nhịp thở

-Nghe: dấu bán tắc ,âm thổi ở gan -Sờ và gõ :Xác định BB tòan thể / khu trú

TIẾP CẬN BN BÁNG BỤNG

-Xơ gan mất bù

giai đọan đầu

- Xơ gan mất bù -Suy tim

-HCTH -Suy DD

CHỌC DÒ MÀNG BỤNG VÀ XÉT NGHIỆM DỊCH

BÁNG

1.RLĐM: Đông máu nội mạch lan tỏa.

2 Mang thai, bàng quang căng ,chướng

ruột ,dính ruột ,tắc ruột.

3.Tránh chọc vào : cơ thẳng bụng 2

bên( vì có ĐM thượng vị dưới),sẹo mổ

cũ,THBH,vùng da bị viêm nhiễm.

1.  Evaluation of new onset ascites

2.  Evaluation for spontaneous bacterial

peritonitis in all patients with ascites and abdominal pain, fever, or unexplained

encephalopathy

3.  Evaluation for subclinical infection in all patients with ascites admitted to the

hospital

4.  Treatment of symptomatic ascites

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers

- Coagulopathy should preclude

paracentesis only when there is clinically evident fibrinolysis or clinically evident disseminated intravascular coagulation -There is no data to suggest coagulation parameter cutoffs beyond which

paracentesis should be avoided Patients with cirrhosis without fibrinolysis or

disseminated intravascular coagulation (DIC) do not bleed seriously from needle sticks unless a blood vessel is entered

CHUẨN BỊ DỤNG CỤ

-Găng vô trùng ,champ có lổ

-Cồn iode ,Bông gòn

-Ống tiêm 10cc, kim 20G để chọc

hút Ống tiêm 5cc –kim 23- 25 G

để gây tê

-Một catheter 18G -7 ½, một chạc

ba , ống tiêm 60cc

-Thuốc tê : Lidocain 2% 2ml -2 ống

-Dây truyền dịch ,chai chứa dịch , 3 lọ đựng dịch làm XN ,băng

keocuộn, gạc vô trùng

-Ngửa khi lượng dịch nhiều

-Nghiêng ,khi lượng dịch từ ít -

trung bình

- Dốc45 độ , khi chọc đường giữa

Chọc dò dưới hướng dẫn

của siêu âm

TIẾN HÀNH CHỌC

DÒ

Tuân thủ nguyên tắc vô trùng và kỷ thuật

nhẹ nhàng :

- Sát trùng rộng vùng chọc dò

lại

- Gây tê

- Tiến hành chọc dò

- Sau chọc dò : Băng kín điểm chọc dò

- Đánh giá tình trạng BN , ghi hồ sơ

SÁT TRÙNG RỘNG VÙNG

CHỌC DÒ

Trãi champ có lổ vô trùng

lên vùng chọc dò

Gây tê điểm chọc

dò

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Luoàn catheter phuû kim

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

KỶØ THUẬT CHỌC

DÒ

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút nòng kim , lưu catheter

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Rút dịch làm xét nghiệm

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Lấy dịch làm xét nghiệm

1.Sinh hoá

2.Tế bào

3Vi trùng

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Nối với dây truyền dịch để dẫn lưu

KỶ THUẬT CHỌC DÒ

Dẫn lưu dịch hoặc lấy dịch làm

cell-block

Rút kim –Băng kín điểm chọc dò

Diagnostic Paracentesis

 1.  Position the patient in the bed with the head elevated 45°

to 90° to allow fluid to accumulate in the lower abdomen.

2.  Identify the point of aspiration on either flank, usually

two finger breadths cephalad and two finger breadths

medial to the anterior superior iliac spine An alternative

location is in the midline midway between the umbilicus

and pubic bone Although the midline is avascular, the

abdominal wall in the left lower quadrant is thinner, and

there is usually a larger pool of fluid than the midline (4)

Be careful to avoid abdominal wall scars, as bowel may be fixed to the wall The rectus muscles should also be avoided because the epigastric arteries travel within the rectus

sheath (Fig 10.1).

3.  Confirm dullness to percussion in the site selected for

needle entry.

4.  Put on sterile gloves.

5.  Sterilize the site with an iodine solution.

6.  Arrange sterile draping towels.

7.  Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with a local

anesthetic.

 8.  Attach a 20- or 22-gauge needle to a 10-cc syringe Spinal needles (3.5-in needles) are needed only in the setting of a large panniculus.

10.  When fluid is flowing, stabilize the needle to ensure a steady flow, and attach a larger syringe to the needle It

is not unusual for flow to stop as bowel or omentum are suctioned over the bevel of the needle When flow stops, twist the needle 90° and reinsert in 1- to 2-mm

Therapeutic Paracentesis

1.  Obtain the necessary equipment including a paracentesis tray with paracentesis catheter (7 in long, with no 14-gauge ´ 2-in needle) and multiple 1-L vacuum bottles.

2.  Prepare the patient as for diagnostic paracentesis Select the

paracentesis site as described above Clean and drape the selected site Infiltrate the skin and subcutaneous tissue with local

anesthetic.

3.  Place an intravenous heparin lock if an albumin infusion of 5 g for each liter removed has been planned Albumin has been

recommended for removal of greater than 5 L to minimize increases

in renin and aldosterone, and, therefore, to minimize volume

depletion (5) However, no study has demonstrated a survival

advantage for patients who have received albumin.

4.  Using the paracentesis catheter attached to a 10-cc syringe, slowly advance the needle and catheter into the peritoneal cavity using the Z-tract technique Intermittently aspirate fluid until a steady flow is achieved.

5.  Attach tubing to the catheter and insert it into a 1-L vacuum bottle,

or attach to a wall suction with a large canister.

6.  Aspirate 4 to 6 L of ascitic fluid using this apparatus over 30 to 60 minutes.

7.  Remove the catheter, and place a bandage or absorbable suture at the puncture site A pressure bandage may be applied.

8.  Send a sample of fluid from each paracentesis for white blood cell count and differential to detect the onset of unsuspected bacterial peritonitis.

HANDBOOK OF GASTROENTEROLOGIC PROCEDURES - 4th Ed (2005)

Abdominal Paracentesis - Kimberly L Beavers

BIẾN CHỨNG CHỌC DÒ

1 Tại chỗ:Xuất huyết da bụng ,Hematoma

thành bụng ,nhiễm trùng, dò rỉ dịch ra

da Tạo túi dịch chỗ chọc

2 Tòan thân :-Ngất do đau ,shock phản vệ do

thuốc gây tê.

-Mất đạm do chọc dò nhiều lần

3 HC sau chọc dò lượng lớn  Tăng hoạt tính

renin-angiotensin sẽ gây rối loạn tuần

hoàn sau chọc dò:

- Báng bụng tái lập nhanh

- Hạ natri máu

- HC gan thận

4 Trong ổ bụng :-Thủng tạng rỗng

-Rách mạch maú lớn

-Chảy máu phúc mạc tự phát

NHẬN XÉT ĐẠI THỂ DỊCH

BÁNG

1 Dịch báng trắng trong( đạm rất thấp )

hoặc vàng nhạt trong

2 Vàng chanh: Dịch không do tăng áp cửa,

gặp trong Lao, K, viêm phản ứng.

-Vàng sậm( nâu ) :Thủng túi mật

3 Hồng ( HC > 10.000/mm3) : K, lao, viêm tụy

cấp

xơ gan có rối loạn đông máu.

4 Đỏ máu không đông (HC > 50.000/mm3 ) :

b Amylase : Khi nghi ngờ báng do tuỵ

c Glucose :< ½ glucose /máu => Nhiễm trùng

d Cấy trong môi trường máu ( 10 ml dịch mb

vào chai mtcấy )

3.XN ít sử dụng :

a.Tế bào học ( Cell block )độ nhạy trong chẩn đóan K màng bụng =58-75%

b Triglycerid :Trong báng dưỡng chấp TG cao gấp

2 -8 lần TG huyết tương hay TG > 1100 mg/dl

c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /máu = Thủng túi mật / tá tràng

d PCR lao :Dương tính ở 30% BN lao MB

5 BƯỚC BIỆN LUẬN DỊCH

BÁNG

1.Nhận xét đại thể :Màu sắc

2.Tính SAAG : ≥ 1,1g/dl( Tăng áp) hay < 1,1 g/dl

3.Protid DB : cao hay thấp

4.Tổng số tế bào bạch cầu ≥ 500 hay < 500 /mm3 Với BC đa nhân trung tính / lympho /đơn nhân ≥ 250 và ưu thế hay < 250 /mm3

5.Kết hợp xn khác:

- Glucose, LDH ( VPMNK nguyên phát hay thứ phát

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

DỰA VÀO KẾT QUẢ XN

Cell –Block : Có tế bào ác tính

Báng dưỡng chấp : SAAG < 1,1g/ dl

Protein/ db > 2,5 g/ dl

TG / db> huyết thanh

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

DỰA VÀO KẾT QUẢ XN

Xơ gan : SAAG >/=1,1g/dl

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG DỊCH

BÁNG

1 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với một loại vi trùng và không có ổ nhiễm trong ổ bụng

2 Dịch báng với BCĐN >/= 250/mm3 ,cấy

(-) và không có ổ nhiễm trong ổ bụng

.Điều trị như VPM tự phát

Vì cấy (-) có thể do môi trường cấy/ sử

dụng KS trước đó

dụng KS trước đó

Cũng nên lọai trừ các nguyên nhân sau : -K màng bụng ,Lao mbụng, viêm tụy,

bệnh tạo keo

xuất huyết vào trong dịch báng

3 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+)

báng

PHÂN LỌAI NHIỄM TRÙNG

DỊCH BÁNG

4 Dịch báng với BCĐN </=250/mm3,cấy (+) với nhiều loại vi trùng

-Do chọc vào ruột ( Thường tự lành

,hiếm khi gây VPM thứ phát ),tuy

nhiên nên chọc lại để xem đáp ứng của BCĐN và sự cần thiết dùng KS

-Nếuchọc lạicó đáp ứng của BCĐN 

KS phủ Gr -Gr(+) và kỵ khí.Chọc đánh

giá sau 48 giờ đt KS

5 Dịch báng với BCĐN >= 250/mm3, cấy (+) với nhiều loại vi trùng và có ổ

nhiễm trong ổ bụng