TIẾNG TIM và âm THỔI ở TIM (THỰC tập nội KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

T2 phân đôi bình thường : T2 phân đôi bình thường lúc cuối thì hít vào , nghe rõ ở vùng van động mạch phổi hay dọc bờ trái xương ức do sự kéo dài nhẹ tâm thu thất phải hay giảm nhẹ th

TIẾNG TIM &

ÂM THỔI Ở TIM

 - T1 xuất hiện lúc bắt đầu xung động ở mõm và tương ứng với lúc bắt đầu thì tâm thu thất

 - T1 trầm và dài hơn T2, nghe rõ

ở mõm

T1-T2 < T2-T1.

 - T1 : m1 t1

Cường độ T1 bị ảnh hưởng bởi :

 - Vị tríù những lá van lúc bắt đầu

tâm thu thất.

 - Tốc độ tăng áp suất thất trái.

 - Tính mềm mại ( độ co dãn ) của lá van.

 - Lượng mô, khí, dịch giữa tim và ống nghe.

 Cường độ T1 tăng trong:

 Tâm trương rút ngắn viø tim đập nhanh.

 Dòng máu từ nhĩ đến thất tăng

vì cung lượng tim cao hay chảy kéo dài vì hẹp hai lá , hẹp 3 lá

 Nhĩ co thắt trước thất bằng

khoảng PR ngắn

Nhịp xoang với khoảng PR ngắn

(0,08 -0,12gy).

 Cường độ T1 giảm trong:

 Dẫn truyền tiếng tim qua thành ngực kém (mập, khí phế thủng, tràn dịch màng tim , tràn dịch màng phổi …)

 Cơ tim co thắt kém hay khi huyết

động thay đổi như : choáng, nhồi

máu cơ tim, viêm cơ tim, suy tim ứ

huyết.

 Khoảng PR dài.

 Hở 2 lá, hở động mạch chủ.

 Hẹp 2 lá , hẹp 3 lá với lá van bất

động vì cứng vôi hóa.

 - T1 phân đôi bình thường : nghe trong 85% người bình thường (10-30 ms)

 - T1 phân đôi rộng : BNP hoàn toàn, hẹp 2 lá , thông liên nhĩ, bệnh

Ebstein.

 - T1phân đôi đảo ngược : BNT hoàn toàn, bệnh nhân hẹp 2 lá nặng hay myxoma nhĩ trái.

 - Tiếng đại bác : T1 rất lớn , xuất

hiện gián đoạn trong phân ly nhĩ

thất , nhanh thất với phân ly nhĩ

thất , block AV hoàn toàn

 Lớn hơn tuổi nầy : A2 > P2.

 P2 : nghe rõ ở vùng van động mạch

phổi, bình thường không nghe rõ tại

mõm

Cường độ T2 phụ thuộc :

 Áp lực tâm trương trong ĐMC và ĐMP

 Độ di động của các lá van

 Sự lan truyền âm thanh

 A2 tăng : cao huyết áp, dãn động

mạch chủ, hay phình động mạch chủ

và trong một số trường hợp của hở

van động mạch chủ

 A2 giảm : huyết áp thấp, choáng , suy tim ứ huyết , hẹp van động mạch chủ.

 P2 tăng : tăng áp phổi thứ phát do

hẹp 2 lá, suy tim trái ; tăng áp phổi

nguyên phát, embolie ở phổi, Shunt

T2 phân đôi bình thường :

 T2 phân đôi bình thường lúc cuối thì hít vào , nghe rõ ở vùng van động mạch phổi hay dọc bờ trái xương ức (do sự

kéo dài nhẹ tâm thu thất phải hay

giảm nhẹ thời gian tâm thu thất trái).

 Sự phân đôi tối đa giữa A2 -P2 # 0,03gy (thì thở ra) và 0,06gy ( thì hít vào ).

 T2 đôi khi 1 tiếng ở cả 2 thì thở ra và thì hít vào Điều này khá thường gặp

ở người bình thường > 50 tuổi.

T2 phân đôi rộng:

 - P2 đóng chậm

 - A2 đóng sớm

 - Cả 2 yếu tố

 Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng

với P2 đóng chậm:

- Hoạt động của thất phải chậm : (BNP hoàn toàn, ngọai tâm thu thất trái).

 -Tâm thu thất phải bị kéo dài :(hẹp

van động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn, tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phổi).

 -Dung tích thất phải tăng như Shunt

T->P : ASD, VSD , hở van động mạch phổi.

 - Bất thường về cấu trúc của ngực

: hội chứng lưng thẳng ( straight back

syndrome) , ngực lõm

( pes excavatum )

Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng

với A2 đóng sớm:

 Giảm kháng lực đối với sự phun máu

của thất trái hay giảm stroke volume

thất trái : thông liên thất hay hở 2 lá.

Những nguyên nhân T2 phân đôi rộng

và cố định:

 T2 phân đôi cố định: T2 phân đôi rộng không hơn 0,02gy trong thì hít vào hoặc ở

tư thế nằm hay ngồi.

* Gặp trong ASD (thông liên nhĩ ) và vài Shunt T-> P khác , suy tim phải nặng,

embolie phỏi lớn cấp.

* BNP: T2 phân đôi rộng , không cố định.

T2 phân đôi nghịch :

 A2 đóng sau P2.

 Thường sự phân đôi hẹp lại trong thì hít vào và rộng ra thì thở ra.

Nguyên nhân :

* Chậm đóng van ĐMC

• * Đóng sớm van ĐMP

 Chậm đóng của van AO:

* Hoạt động điện tâm thất trái

chậm: block nhánh T hoàn toàn,

ngoại tâm thu thất phải.

 * Tâm thu thất trái kéo dài : tắc

đường thoát ra của thất trái

 * Giảm kháng lực mạch máu chủ

như: dãn sau hẹp của động mạch

chủ hay còn ống động mạch.

 Đóng sớm của van động mạch phổi :

Họat động điện thất phải sớm như hội chứng Wolff Parkinson White Type B.

CLAC MỞ VAN

 - Tiếng ngắn, âm sắc cao, đầu kỳ tâm

trương thường do hẹp van A.V (hẹp 2 lá

nhiều hơn ).

 -OS cũng có thể xuất hiện khi có tăng

dòng máu qua van A.V : Shunt T-P hay hở 2 lá, 3 lá.

 - Clac mở van 2 lá : thường nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức phần thấp và tại mõm , có thể lan lên đáy tim.

 A2 –OS : 0,04 – 0,12gy.

 - Clac mở van 3 lá : thường nghe rõ nhất ở bờ phải xương ức phần thấp và tại mũi ức

 - Clac giảm cường độ khi van vôi hóa,

kém di động

TIẾNG GÕ MÀNG NGÒAI

TIM (PERICARDIAL KNOCK).

 - Tiếng thứ 3 âm sắc cao

 - 0,10-0,12gy sau A2

 - Xuất hiện trong viêm màng

ngòai tim co thắt : hậu quả

của sự hạn chế của màng

ngoài tim dính

A2 (0,12 -> 0,18gy sau A2) do sự dãn thình lình của vách thất khi dòng máu từ nhĩ đến thất vào lúc cuối pha đổ đầy thất nhanh

người trẻ < 40tuổi

ra và với bệnh nhân nghiêng trái.

ngay dưới mũi ức, đôi khi ở hố thượng dòn P , tăng thì hít vào ( hay gặp trong ASD, suy tim phải)

mất bù thất.

 Cường độ T3 tùy thuộc :

_ Cung lượng tim (COP)

_ Áp suất nhĩ trái

_ Trương lực cơ thất

 T3 trái : bịnh thất trái hay suy thất trái.

 T3 phải : bệnh thất phải hay suy

thất phải.

 Khi COP tăng do thiếu máu, cường giáp, VSD, PDA, hay gắng sức: T3 lớn.

 - Âm trầm ,tần số thấp, giai

đoạn tiền tâm thu, được sinh ra

trong thất trong pha đổ đầy thất kết hợp với sự co thắt nhĩ có

hiệu quả, (0,05-0,1gy trước T1)

 - T4 (-) trong rung nhĩ

 - T4 xuất hiện khi dung nạp thất giảm -> tăng kháng lực đổ đầy thất

* T4 T :

động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh mạch vành và hở hai lá cấp.

động tĩnh mạch , tim tăng động.

trái tăng vào thì thở ra

 Click phun máu

- Âm cao , đầu tâm thu

- Thời gian : 0,04 – 0, 09 gy sau T1

- Do dãn thình lình ĐMC , ĐMP

 Click phun máu ở phổi :

- Rõ ở đáy tim , KLS 2,3 T

- Giảm cường độ và gần với

- Gặp trong hẹp van ĐMP , tăng áp ĐMP , dãn ĐMP

 Click phun máu ở Chủ

- Nghe ở vùng van ĐMC , mõm, và dọc bờ T xương ức

- Lan toàn bộ tim

- Không thay đổi theo hô hấp

- Gặp trong : hẹp van ĐMC , hở van ĐMC , tăng HA , phình ĐMC , hẹp eo ĐMC

 Click không phun máu

- ± âm thổi giữa , cuối tâm

Cọ Màng Tim

- Âm thô

- Nghe rõ ở vùng trước tim , tư

thế ngồi , thường lớn hơn vào thì

HV , một số trường vào thì TR

- Có thể có 3 thành phần : tâm thu , tâm trương và tiền tâm thu

- Gặp trong viêm màng ngoài tim cấp

Âm Thổi ở tim

Cơ chế

Âm thổi có thể được sinh ra trong

1 ống có dịch chảy qua bằng 4 cơ chế:

 Tăng tốc độ dòng chảy.

 Co thắt ống.

 Có 1 vòng hay 1 màng rung động

khi dịch chảy qua.

 N = P ( VD / M )

N : hệ số Reynolds

P : tỉ trọng máu

V : vận tốc máu

D : đường kính mạch máu

M : độ nhớt máu

 Van tim bình thường phải hòan thành 2

chức năng:

- Ngăn dòng máu chảy ngược.

- Không cản trở dòng máu chảy ra

trước.

 Tâm thu thất :

+ Van N-T: đóng, không cho dòng máu

phụt ngược.

+ Van động mạch mở : để máu chảy tự

do vào mạch máu lớn.

 Tâm trương : 2 quá trình thay đổi :

+ Van động mạch đóng : ngăn sự trào

ngược.

+ Van N-T mở : để máu chảy tự do từ

nhĩ >thất

 ĐẶC TÍNH

Đặc điểm của âm thổi :

-Vị trí phát sinh âm thổi

- Loại âm thổi

- Cường độ âm thổi

- Hình dạng âm thổi: Plateau,

crescendo , decrescendo , crescendo – decrescendo

- Hướng lan

- Thay đổi theo tư thế , nhịp thở

* Âm của tiếng thổi phụ thuộc chủ

yếu vào tốc độ dòng chảy.

- Khi tốc độ lớn, âm cao (khuynh độ áp

Hẹp động mạch phổi, hẹp động mạch

chủ.

- Khi tốc độ thấp, âm trầm : rù tâm trương

• Cường độ : 6 độ

yên tĩnh

được

CÁC LOẠI ÂM THỔI

máu giữa tâm thu.

- Thổi phụt ngược toàn tâm thu.

-Thổi đổ đầy thất.

-Thổi phụt ngược.

Thổi Tâm Thu

 Thổi phun máu giữa tâm thu

 Thổi phụt ngược toàn tâm

thu

Thổi Phun Máu Giữa

Tâm Thu

Được sinh ra bởi dòng máu chảy qua van

động mạch trong các điều kiện sau :

 Tăng tốc độ dòng máu qua 1 van

 Dãn mạch máu phía trên van.

 Phối hợp các yếu tố.

Thổi Phun Máu Giữa

Tâm Thu

 Đặc tính âm thổi :

đầu âm thổi.

điểm nào đó trong đầu, giữa, hay cuối tâm thu, giảm dần vào cuối tâm thu , dạng crescendo-decrescendo.

Thổi Phun Máu Giữa

Tâm Thu

Thổi phun máu tâm thu van ĐMC.

có thể xuống dưới đến mõm.

thủng : âm thổi được nghe rõ nhất ở mõm và phân biệt hở 2 lá bằng âm thổi chấm dứt trước T2.

Thổi Phun Máu Giữa

Tâm Thu

Thổi tâm thu van ĐMP

 Nghe rõ vùng van động mạch phổi.

 Khi nặng, chúng có thể lan trước tim, vào cổ

 Hẹp động mạch phổi ( thường là bẩm sinh, thường kết hợp với bệnh bẩm sinh khác: VSD, ASD )

 Tăng tốc độ máu qua van : Shunt T->P : ASD.

Thổi Phụt Ngược Toàn

Tâm Thu

 Thổi phụt ngược luôn luôn toàn tâm thu, bắt đầu với T1 liên tục đến T2.

 Sinh ra do máu chảy từ buồng hay

mạch máu có áp suất cao hơn suốt thì tâm thu so với buồng hay mạch

máu tiếp nhận.

 Gặp trong hở 2 lá, 3 lá , thông liên thất

 Tăng tốc độ dòng máu qua van tim bình thường: thiếu máu, cường giáp, tăng huyết áp, có thai , block tim hoàn tòan.

trên van

động mạch , viêm động mạch do giang mai

Thổi Tâm Trương

Sinh ra do dòng máu chảy qua van A.V hay bán nguyệt trong thì tâm trương

 Âm thổi đổ đầy thất

 Âm thổi phụt ngược

Thổi Tâm Trương

Âm thổi đổ đầy thất

 Do tắc nghẽn van A.V

 Biến dạng van không tắc nghẽn

 Tăng tốc độ qua van bình thừơng

Âm thổi đổ đầy thất

Âm thổi gồm 2 pha:

thổi tiền tâm thu.

giữa tâm trương : áp suất thất giảm dưới áp suất nhĩ

- Thổi giữa tâm trương ( rù tâm trương ) : âm trầm nghe bằng chuông , rõ ở mõm, nằm

nghiêng trái dạng decrescendo

Âm thổi đổ đầy

thất

Nguyên nhân :

 Hẹp van 2 lá , hẹp van 3 lá , u nhầy nhĩ

 Tăng tốc độ dòng máu qua van nhĩ thất bình thường :

Van 2 lá : Hở van 2 lá , thông liên thất , còn ống động mạch , hở chủ ( thổi

Austin Flint ) ,

Van 3 lá : hở van 3 lá ,thông liên nhĩ

 Biến dạng van : Viêm van 2 lá do thấp

( thổi Carey Coombs )

Âm thổi phụt ngược

động mạch phổi

bắt đầu với T2 và chấm dứt

vào giữa hay cuối tâm trương

nghiêng ra trước , thơ’ ra hết sức và nín thở

Hở van ĐMP

 Âm thổi nghe rõ ở KLS 2T , ít lan hơn

 Tăng cường độ vào thì HV

 Hiếm khi bẩm sinh hay do thấp

 Thường là do tăng áp phổi

Thổi Liên Tục

 Thường được sinh ra bởi dòng máu

chảy liên tục từ 1 vùng áp suất cao -> thấp , suốt 2 thì tâm thu và tâm

trương

 _ Gặp trong PDA , thông vách phế

chủ, thông đông tĩnh mạch phổi hay đại tuần hòan, thông đông tĩnh mạch vành , bướu giáp của bệnh Grave,

âm thổi ở tử cung

 Âm thổi đạt cường độ đỉnh ở T2