SUY hô hấp sơ SINH (NHI KHOA SLIDE)

CƠ CHẾTại phổi ↓ ↓ hoạt động cơ HH hoạt động cơ HH - TKTW ↓ ↓ tưới máu phổi tưới máu phổi Shunt trong phổi... HẬU QUẢ CỦA SHHTại phổi ↓ ↓ hoạt động cơ HH hoạt động cơ HH - TKTW ↓ ↓ tưới

SUY HÔ HẤP SƠ SINH

Mục tiêu

CƠ CHẾ

Tại phổi ↓ ↓ hoạt động cơ HH hoạt động cơ HH (-) TKTW ↓ ↓ tưới máu phổi tưới máu phổi

Shunt trong phổi

) 47 _ P ( x

V

= CO

3 Shunt trong phổi

CƠ CHẾ

 V/Q = 0 không đáp ứng với ↑ FiO2

 NN: PN đầy dịch, Viêm xẹp – đông đặc

thuỳ phổi

 PaO2/FiO2 < 200 => shunt 30-40% =>

FiO2 + p

HẬU QUẢ CỦA SHH

Tại phổi ↓ ↓ hoạt động cơ HH hoạt động cơ HH (-) TKTW ↓ ↓ tưới máu phổi tưới máu phổi

Shunt trong phổi

↓ tuần hoàn phổi

↓ tuần hoàn phổi

↑ tính thấm thành mạch

↑ tính thấm thành mạch

Phù/XH phổi

NH N DI N & PHÂN ĐỘ SHH Â Ê LÂM SÀNG :

CẬN LÂM SÀNG

– PaO2 < 60 mmHg , PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,1 – 7,2 / FiO2 21% [1]

Phân độ SHH

Chọn lựa PP hỗ trợ HH

PHƯƠNG PHÁP CUNG CẤP OXY [2]

Oxy lưu lượng thấp FiO2 qua cannula

FiO2 thay đổi theo: lưu lượng O2, kiểu thở bn

(thể tích khí lưu thông, tần số thở, I/E)

Oxy lưu lượng thấp

Oxy lưu lượng cao không áp lực

Oxy lưu lượng cao có áp lực

• N.CPAP

• Thở máy:

• Sơ sinh và trẻ nhỏ chọn Mode AC/PC, PS, CPAP, NIPPV

• Thở rung tần số cao (HFOV) khi RDS không đáp ứng với máy thở thông thường

Nasal Continuous Positive Airway Pressure (NCPAP)

Tác dụng:

1. Giữ phế nang không xẹp cuối kỳ thở ra → ↑ FRC

2. Giảm shunt trong phổi: do phế nang căng ra làm tăng trao đổi khí

3. Tái phân bố nước: đẩy dịch vào mô kẽ -> trao đổi khí

4. Dãn các phế quản nhỏ → dẫn lưu đàm nhớt

– Bệnh lý gây giảm dung tích cặn chức năng và giảm độ dãn nở của phổi, giảm Vt:

• RDS

• Cơn ngưng thở kéo dài ở sơ sinh

• Viêm phổi, xẹp phổi

• Ứ dịch phế nang

• Cai máy thở

Sơ sinh thiếu tháng 10 - 12l/phút (5cm H2O)

Sơ sinh đủ tháng 12 - 14l/phút (6cm H2O)

Thất bại CPAP

• SpO2<90% (PaO2<60mmHg) : dù P>6 và FiO2> 60%

– Trẻ sinh non, trọng lượng lúc sinh < 1000 g có kèm theo ngạt thở hoặc suy hô hấp.

– Bệnh lý não gây ngưng thở

TIÊP C N TIM NGUYÊN NHÂN SHH Â

 Bệnh màng trong (Respiratory Distress Syndrome –RDS)

 Hít ối phân su (Meconium Aspiration Syndrome -MAS)

 Cơn thở nhanh thoáng qua ( Transient Tachypnea of Newborn – TTN)

 Viêm phổi

 20% thuộc về các bệnh còn lại:Hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa , tim bẩm

sinh, bệnh lý thần kinh cơ [2]

IV TIÊP C N TIM NGUYÊN NHÂN SHH Â

• B nh sư và tiền căn sản khoa: ê

– Thời điểm xuất hi nê

THƠI ĐIÊM XUÂT HI N SUY HÔ HÂP Ê

• SHH ngay khi sanh:

THƠI ĐIÊM XUÂT HI N SUY HÔ HÂP Ê

HOAN CANH XUÂT HI N Ê

• Liên tục ngay sau sinh hoặc sau 1 thời gian bình thường, hoặc ngay sau bú → xác định yếu

tố thúc đẩy: ngạt, hít sặc, nhiễm trùng sớm…

• Xuất hiện đột ngột hay từ từ, diễn tiến nhanh hay chậm

• Liên quan đến gắng sức?

– Tím khi gắng sức (khóc, bú) -> viêm phổi, Tim bẩm sinh

– Hồng khi khóc và tím khi nằm yên -> hẹp, tịt mũi sau

CÁC BỆNH LÝ CÓ THỂ NHẬN BIẾT NHANH

Lồng ngực căng phồng 1 bên và phế âm

Đặt catheter vô mũi Hẹp, tắc mũi sau

Trào bọt nhiều ở mũi miệng Đặt sonde dạ dày không vô, bị cuộn Teo thực quản

X quang- Thoát vị hoành trái

• Quai ru t trong lồng ngực ô

XQ thoát vị hoành

X quang- teo thực quản

• Sond dạ dày nằm cuộn trong túi cùng ngang D3 và

có dò đầu dưới với khí quản

Những nguyên nhân SHH thường gặp

và kế hoạch xư trí

Bệnh màng trong

Chẩn đoán dựa vào:

Yếu tố nguy cơ

XQ bệnh Màng trong:

XQ bệnh màng trong:

Thở máy

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

• Điều trị suy hô hấp

– Thông đường thở

– Chọn pp hỗ trợ oxy phù hợp

– Đảm bảo khả năng phân bố oxy cho mô và tế bào: duy trì Hct 30% - 40%

• Điều trị nguyên nhân shh

• Điều trị hổ trợ: ổn định thân nhiệt; phòng hạ đường huyết; nhu cầu nước, điện

giải; dinh dưỡng đảm bảo nhu cầu.

• Điều trị biến chứng: sốc, toan chuyển hóa…

• Kháng sinh: nếu có nhiễm trùng

Mục tiêu cung cấp O2

< 30w hoặc CN< 1.250 g: SpO2: 88 – 92 % ( giới hạn báo động 85-95%)

>= 30w : SpO2: 88 – 95 % ( giới hạn báo động 85-97%)

• PaO2 50- 80mmHg , PaCO2 45-55 mmHg [4]

SpO2 ở trẻ non tháng 90-95% (B) [5]

trì áp lực dương liên tục cuối kỳ thở ra  tránh xẹp phế nang tạo điều kiện cho surfactant phân

bố đều đến tận những vùng thông khí kém [2]

Thời điểm bơm:

surfactant ngay tại phòng sanh (rescue) (A)

• Điều trị sớm: Nên bơm surfactant sớm (trong vòng 2h) cho trẻ SHH (early- rescue) (A)

– <26 tuần : FiO2 > 30%

– > 26 tuần: FiO2 >40% (B)

• Nếu RDS tiếp tục (cần O2 và thở máy ) có thể lặp lại surfactant liều 2 hoặc 3

• ĐT dự phòng chưa chắc tốt hơn bơm sớm, nhưng tốt hơn bơm muộn.

Không chỉ định surfactant khi có một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau

• Sp02<80% khi thở máy với Fi02 100% và MAP > 14cmH20

• Quá 24 giờ

• Ngạt nặng hay thiếu oxy máu nặng, XH não

• Nhiễm trùng bào thai, ối vỡ sớm

• Dị tật bẩm sinh nặng

• Liều đề nghị: Poractant alpha (Curosurf) nên khởi đầu 200mg/kg (A) Khuyến cáo :

Biến chứng:

• XH phổi chỉ xảy ra ở trẻ ELBW và PDA Không làm giảm IVH, NEC, ROP và BPD (loạn sản phổi)

• Bơm surfactant cải thiện sau XH phổi, nhưng không có hiệu quả lâu dài

• Surfactant có thể cải thiện ở vi6m phổi bẩm sinh

Một số KT bơm surfactant

– Giảm nhu cầu MV và BPD

– Có thể rút NKQ ngay sau bơm surfantan và chuyển sang CPAP hoặc NIPPV -> cân nhắc

Cách bơm surfactant theo kỹ thuật INSURE

hoặc đến khi Sp02 > 90%.

 Rút NKQ khi bé hồng hào, Sp02 > 90%.

Không hút đàm trong vòng 6 giờ sau bơm thuốc.

 Ghi nhận chỉ số Silverman, Sp02, Fi02, nhịp tim, nhịp thở trước và sau khi bơm surfactant ở các thời điểm 1-3 giờ; 12-24g,sau 48g.

– Lưu ý các vấn đề kèm theo ở trẻ non tháng và biến chứng : xuất huyết nội sọ, còn ống động mạch, tràn khí

màng phổi, bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng, nhiễm khuẩn bệnh viện, loạn sản phế quản phổi

Thông khí không xâm lấn

– 2-4 l/p : < 1kg

– 4-6l/p: >1kg

– Khởi đầu p 5-6 cmH2O, tăng dần 1-2 , cao nhất 8 cmH2O.

– FiO2 bắt đầu 21% tăng dần để đạt SpO2 và PaO2 mục tiêu

– Cai CPAP: giảm dần FiO2 mỗi 0,05 → <0,3 thì giảm p đến 5 cmH2O Đánh giá công thở và XQ ngực

chú ý sử dụng

• Ngoài ra, một số trẻ sơ sinh đáp ứng nhanh và cần phải điều chỉnh cẩn thận các thiết lập máy thở để ngăn chặn hạ huyết áp hoặc tràn khí màng phổi thứ phát

• Liều tiếp theo của Surfactant, nếu cần thiết

• Điều trị

– Điều kiện sử dụng surfactant trực tiếp qua ống NKQ: đặt PEEP qua CPAP hoặc máy giúp thở  duy

trì áp lực dương liên tục cuối kỳ thở ra  tránh xẹp phế nang tạo điều kiện cho surfactant phân

bố đều đến tận những vùng thông khí kém

– Liều đề nghị: 200mg/kg, qua NKQ [EU]

 Liệu pháp surfactant: chỉ định trong vòng 24 giờ ngay sau sinh, qua ống nội khí quản, mỗi 12 giờ, có thể lập lại 4 liều (từ 18 giờ tuổi: liệu pháp corticoid thường không có hiệu quả)

Thở máy

– Toan HH với PaCO2 > 55 mmHg hoặc tăng nhanh

– PaO2 < 50 mmHg (SpO2< 90%) với FiO2 > 50%

– Ngưng thở [1]

– Thất bại với các mode không xâm lấn

• Điều chỉnh:

– Giữ PaCO2 45-55 Chấp nhận ứ khí và hạn chế toan chuyển hóa

– PaCO2 tăng gây xẹp phổi, air leak, PDA triệu chứng

– PaO2 tăng khi tăng FiO2 hoặc MAP

– Cao áp phổi gây shunt P-T -> giảm kháng lực mạch máu phổi sẽ cải thiện Thường gặp ở trẻ non tháng, thiếu O2 do shunt trong phổi (xẹp phổi), sẽ đáp ứng với mở phổi (HFO)

Cai máy

• Khi cai máy nên duy trì pH > 7,22 để thích ứng với ứ khí

• Trẻ < 2 kg có thể cai máy khi f<20, FiO2 <30%, PIP < 18 cmH2O

– Kích thích HH : trẻ ngưng thở và hỗ trợ cai máy (A)

– Trẻ có nguy cơ thở máy : < 1,250g đang thở ko xâm lấn -> thường quy (B)

– < 30 tuần và ko có ĐT trước đó

– Phù thanh quản -> hít racemic epinephrin, corticoid đường toàn thân

• Liều: 20mg / kg/d (IV) tấn công; 5 mg/kg/d (IV) duy trì

• Ít td phụ và khả năng điều trị tốt hơn Theophylin.

• Caffein điều trị ở trẻ ngưng thở và có nguy cơ : Giảm BPD và giảm khả năng bị chậm PT thần kinh.

Nhiễm trùng

Aminoglycoside Ngưng KS ngay khi loại trừ NT

• Phòng ngừa nhiễm nấm : fluconazole cho trẻ < 1 000g, <= 27 tuần, từ N1 , liều 3 mg/kg x 2 lần / tuần x 6 tuần

• Duy trì thân nhiệt 36,5 – 37,5 ( C)

• Dịch truyền khởi đầu 60-80 ml/kg/ngày theo dõi dịch xuất nhập và điện giải

– tính dịch tuy quan trọng nhưng ko ảnh hưởng tiến trình RDS Giới hạn dịch có thể làm sụt cân nhiều hơn nhưng lại làm giảm PDA và NEC

– Không có bằng chứng ủng hộ cho lợi tiểu

• NATM từ N1 : tăng nhanh đạm đến 3,5 g/kg/d và Lipid đến 3g/kg/d (C )

– Trophic feeding : 10-20 ml/ngày sữa mẹ làm tăng trưởng thành dạ dày ruột, không gây tăng viêm ruột

hoại tử

Huyết áp và trao đổi mô

– Lưu lượng máu thấp và hạ áp có thể do thiếu dịch, lỗ shunt T-P lớn, RLCN cơ tim

– Duy trì MAP trên mức bình thường theo tuổi thai ở từng thời điểm

Milrinone ko làm cải thiện trao đổi mô

• Duy trì Hb trong giới hạn bt

cho thấy suy thận thoáng qua hoặc NEC khi ĐT Ibuprofen (A)

– Indomethacine làm giảm PDA và XH trong não thất

– Ko có bằng chứng

– Nên cho ức chế COX (indo, ibu) khi trao đổi mô kém , có luồng shunt T-P lớn , và khó cai máy

• Phẫu thuật: hiệu quả tức thời thì ko rõ nhưng có thể gây hậu quả lâu dài.

Các khuyến cáo khác

• Ko nên sanh mổ chủ động trong thai kỳ nguy cơ thấp trước 39 tuần (B)

• ĐT khí NO ko có ích để ĐT RDS ở trẻ non tháng (A)

Dự phòng

 Quan trọng nhất: phát hiện và điều trị các nguyên nhân gây sinh non(quản lý thai tốt đối với các sản phụ có

nguy cơ cao)

 Kiểm tra lecithin/sphingomyelin trong nước ối, phối hợp siêu âm khi cần lấy thai ra sớm

 Tránh ngạt bào thai, giúp mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ

Dự phòng

 Dùng corticoid cho mẹ:

– Chích betamethasone vào tuần 23-34 nếu có nguy cơ sanh non (A) -> vỡ ối sớm ko có NT ối

– Hiệu quả sau chích 24 h đến 7 ngày, có thể lặp lại liều 2 sau 7 ngày [2]

 Cách dùng

▪ Bethamethasone(TB), 2 liều, 12mg mỗi 24h

▪ Hoặc dexamethasone(TB), 4 liều, 6 mg mỗi 12h.

▪ Nên dùng Betamethasone hơn, vì dexa gây độc TK [1]

– Nếu trẻ tự thở thì cho thở CPAP 5-6 cmH2O (A)

– Thất bại với CPAP thì đặt NKQ thở máy và bơm surfactant (A)

– Sưởi ấm bằng warmer hoặc lồng ấp cho trẻ <28 tuần (A)

Tiên lượng

– Trọng lượng trẻ lúc sinh, tuổi thai nhi

– Có điều trị dự phòng trước đối với glucocorticoid và liệu pháp surfactant?.– Phương tiện điều trị (CPAP, máy thở …)

– Mức độ trầm trọng và các biến chứng của bệnh

Cơn khó thở nhanh thoáng qua

Dấu hiệu chẩn đoán

• Trẻ có cơn thở nhanh thoáng qua khi có những dấu hiệu sau:

– Trẻ đủ tháng SHH vài giờ đầu sau sinh

– X-quang: phế nang ứ dịch, giảm sáng, sau 10 xuất hiện các đường đậm hội tụ về rốn phổi, đường kerley,đường khe phổi

• Sinh mổ chủ động chậm hấp thu dịch

• Không có biểu hiện ngạt

Chẩn đoán cơn khó thở nhanh thoáng qua khi loại trừ các nguyên nhân gây SHH khác

Hướng xử trí (về hô hấp) [1]

 Sau 24 giờ, nếu vẫn tồn tại cơn khó thở điều trị bằng áp lực dương liên tục.

khó thở đã ổn định.

 Việc điều trị lợi tiểu bằng Furosemide không đẩy nhanh sự hồi phục trên lâm sàng

X quang- Ch m hấp thu dịch phế nang â

đậm, bờ không rõ, hội tụ về rốn phổi, có

đường Kerley, đường khe phổi, đường viền màng phổi (có hiện tượng tái hấp thu dịch phế nang) Đa số các ca đều có thể phân biệt được với bệnh màng trong.

HỘI CHỨNG HÍT ỐI PHÂN SU

Dấu hiệu chẩn đoán

Trẻ hít nước ối phân su khi trẻ shh nặng ngay sau sinh kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

• Trẻ phủ đầy phân su và hoặc miệng hầu đầy nước ối lẫn phân su

• X-quang:có hạt đậm tập trung rốn phổi, ứ khí ở phổi, có thể tràn khí màng phổi xẹp phổi

• Khí máu ĐM: RL nặng

Hướng xư trí

– HH: đặt NKQ hút phân su ngay sau 30” (ổn đinh tư thế) -> thông đường HH và thở NCPAP Nếu PaCO2 >70mmHg → thở máy

– Điều trị sự tồn tại của tuần hoàn bào thai

X quang- Viêm phổi hít phân su

VIÊM PHỔI SƠ SINH

Dấu hiệu chẩn đoán

xe), TDMP, TKMP.

Hướng xử trí

o Shh nhẹ: thở oxy

o Shh vừa hoặc nặng: thở NCPAP, không cải thiện thở máy

rộng, hiệu quả đv vi trùng Gr (+) và Gr(-)  Đánh giá đáp ứng thuốc sau 48 giờ.

• Điều trị hỗ trợ và biến chứng(nếu có)

X quang - Viêm phổi sơ sinh

– Ngạt, sốc, nhiễm trùng, hít ối phân su

– Thiếu O2 -> toan CH, ức chế co bóp cơ tim

– Biểu hiện: thở nhanh (1-2 giờ đầu), sau đó co kéo và thở rên

– XQ: dịch thấm lan toả , trắng xoá 2 phế trường

– ĐT:

• surfactant sớm và liều cao hơn RDS

• Cài PEEP cao, HFO -> ↑ FRC, [O]

• Giới hạn dịch : khởi đầu 40 mL/kg/24 hours,

• Furosemide nếu suy tim, hoặc kèm truyền máu (thiếu máu)

– Biến chứng : air leak, nhiễm trùng [kendig]

Điều trị cao áp phổi

– VP hít nước ối phân su   áp lực ĐMP,  shunt phải-trái qua lỗ bầu dục, ống động mạch

 Sildenafil

Theo dõi

PaO2, PaCO2, pH máu.

nằm yên thở đều, bú được giảm dần FiO2 từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%

không có tác dụng  tìm và giải quyết cá nguyên nhân (suy tim, toan máu, toan khí hoặc tổn thương phổi quá nặng hoặc có kèm theo tim bẩm sinh)

 Nếu bệnh nhân thở oxy kéo dài > 24 giờ  theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động mạch,

vì ngộ độc oxy nếu PaO2 > 150 mmHg kéo dài > 24 giờ

 Tình trạng ngộ độc thường gặp ở trẻ non tháng nuôi dài ngày trong lồng ấp với nồng độ oxy trong khí

thở luôn luôn > 40% Triệu chứng: xơ teo võng mạc ở trẻ sinh non và xơ phổi gây suy hô hấp mãn do loạn sản phế quản phổi ở trẻ được sử dụng máy thở thời gian dài

Tài liệu tham khảo

1. Th.Bs Đặng Văn Quý, HC SHH ở trẻ SS, Nhi khoa, BM nhi ĐHYD tpHCM, 2007,p306-334.

2. TS Bs Huỳnh T Duy Hương, Suy hô hấp sơ sinh.

3. Bs Cam Ngọc Phượng, Phác đồ nhi đồng 1, Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh.

4. Bs Phùng Ng Thế Nguyên, Chẩn đoán và xử trí SHH

5. Kushal Y Bhakta, Respiratory distress syndrome ,Manual of Neonatal Care, 7e, 2012, p406-416.

6. David G Sweet, cs, Neonatology, European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants , May 31, 2013.

7. Neoreview 2013, Noninvasive Strategies for Management of Respiratory Problems in Neonates.

8. Neonatology 7e, 2013,Respiratory management, Kendig 8e, respiratory disorders in the newborn, p358