SUY HÔ HẤP SƠ SINH: NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ

Suy hô hấp• Bệnh màng trong-nguyên nhân chính – Sinh bệnh học – Surfactant và thở máy Phải phân biệt với các nguyên nhân khác: • Thở nhanh thoáng qua ở sơ sinh • Viêm phổi/nhiễm trùng hu

Suy hô hấp sơ sinh: Nhận biết và Điều trị

Steven A Ringer, MD,PhD Brigham and Women’s Hospital

Boston,Massachusetts

Suy hô hấp

• Bệnh màng trong-nguyên nhân chính

– Sinh bệnh học

– Surfactant và thở máy

Phải phân biệt với các nguyên nhân khác:

• Thở nhanh thoáng qua ở sơ sinh

• Viêm phổi/nhiễm trùng huyết

Đánh giá suy hô hấp

• Bệnh sử và lâm sàng

Yếu tố lâm sàng giúp

chẩn đoán

• Tuổi thai

• Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng trong bệnh sử

• Dấu hiệu suy hô hấp – rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, thở nhanh

• Các bất thường đi kèm

• Hình ảnh x quang

Thở nhanh thoáng qua ở sơ sinh

• Nhẹ và tự giới hạn

• Tăng nhịp thở, không co lõm ngực, tím tái nhẹ

Thở nhanh thoáng qua ở sơ sinh

• Chậm hấp thu dich trong phổi thai nhi

• Phải xem xét và loại trừ viêm phổi

• Điều trị với kháng sinh nếu chẩn đoán không

chắc chắn:

– Cần oxy trên 6 giờ

– Cần tăng liều oxy

Hội chứng hít phân xu (MAS)

• MAS gặp trong 10-15% trẻ sơ sinh

• Hiếm khi xảy ra trước 34 tuần tuổi thai

• Thường gặp loại MAS nhuộm dày hoặc từng

Hít phân xu

• X quang ngực- mờ tăng, thâm nhiễm không đều

– Có vùng tăng sáng, có vùng xẹp

– Thâm nhiễm mờ không đồng nhất

• Có thể khó phân biệt với tình trạng ứ dịch, viêm phổi

Suy hođ haẫp sô sinh

• Khođng phại trẹ naøo coù trieôu chöùng hođ haâp ñeău bò suy hođ haâp

• Xem xeùt caùc nguyeđn nhađn ngoaøi phoơi:

– Beônh tim

– Giạm theơ tích, ña hoăng caău, thieâu maùu

– Toan chuyeơn hoùa, há ñöôøng huyeât, há thađn

nhieôt

– Xuaât huyeât naõo, thuoâc, beônh cô

Bệnh màng trong (HMD )

• Nguyên nhân tử vong chính của sơ sinh non

HMD – Lâm sàng

• Rối loạn của trẻ sanh non

• Suy hô hấp

– Thở nhanh, rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực

• Khó phân biệt với viêm phổi

• Nặng nhất 24-48 giờ, ổn định 72-96 giờ (không

điều trị surfactant)

• Hồi phục kéo dài do chấn thương áp suất hoặc do oxy

HMD – Bệnh học

• Tổn thương đặc hiệu ở phế nang bắt đầu từ

ngay những nhịp thở đầu tiên

• Phổi đặc, xung huyết, với phá hủy biểu mô

đường hô hấp tận

• Màng trong: tạo bởi sự kết hợp các tế bào tróc ra và chất tiết, tráng lên màng đáy biểu mô

HMD- Sinh lý bệnh

• Bất ổn phế nang do tăng áp lực bề mặt ở giao diện khí- dịch

• Sự ổn định thể tích phế nang lệ thuộc vào cân bằng giữa: 1) áp lực bề mặt ở giao diện khí-

dịch,và 2) tái lập tính đàn hồi mô

Lực phế nang và phương trình

Laplace

HMD – Sinh lý bệnh

• Phế nang không đồng dạng trong phổi

• Có một giới hạn khác nhau của áp suất mở và đóng tới hạn trong các phế nang

• Vài phế nang còn xẹp, vài cái được thông khí nhưng vẫn còn xẹp trong thì thở ra, vài cái vẫn nở ra trong cả thì hít vào và thở ra

Chức năng phổi trong HMD

• Giảm FRC từ 30 ml/kg, đến 4-5 ml/kg Do mất thể tích và phù mô kẽ

• FRC làm thay đổi oxy hóa, với sự cải thiện được tạo ra bởi áp suất căng, điều trị thay thế

surfactant hoặc hồi phục lâm sàng

Chức năng phổi trong HMD

• Sức đàn phổi giảm từ 1-2 ml/cmH2O-kg đến 0.2 -0.5

• Do giảm số lượng phế nang được thông khí, và tăng áp suất đàn hồi của các phế nang được

thông khí

• Sức cản phổi tăng rõ

• Giảm thông khí ít được nhấn mạnh hơn sự thay đổi oxy hoá

Biểu hiện lâm sàng

• Thở nhanh có thể là triệu chứng khởi đầu, đặc

biệt là ở tuổi thai lớn hơn

• Rên, phập phồng cánh mũi và co lõm ngực (dưới sườn, dưới ức) là những dấu hiệu lâm sàng nổi bật

• Luôn luôn khảo sát các nguyên nhân khác của suy hô hấp

Chăm sóc ban đầu

• Giữ ấm – stress do lạnh sẽ thúc đẩy các nguyên nhân khác của suy hô hấp

• Theo dõi đường huyết – đảm bảo trong mức bình thường

• Cung cấp oxygen để giữ trẻ hồng hào

Kiểm soát thân nhiệt

• Thân nhiệt quá cao hoặc quá thấp đều làm tăng nhu cầu chuyển hóa

• Nếu các bệnh lý làm hạn chế việc thu nhận oxy thì không thể nhận biết được sự gia tăng nhu cầu chuyển hóa

• Servo có thể giúp giữ ấm cơ thể

Kiểm soát nhiệt độ

Những việc đầu tiên cần làm:

• Lau khô trẻ

• Giữ ấm trẻ

• - Giường sưởi ấm

• - Lồng ấp

• Mặc áo để giảm sự mất nhiệt do bay hơi và lưu chuyển

Chăm sóc ban đầu

Đảm bảo đủ dịch:

• Truyền dịch 70-80 ml/kg/ngày với Glucose 10%

• Trẻ nhỏ hơn có thể cần nhiều dịch hơn

• Thêm điện giải vào ngày 2

• Vào ngày 3-4 xem xét dùng lợi tiểu

Đánh giá tuần hoàn

• Theo dõi nhịp tim

• Đánh giá huyết áp

• Kiểm tra tưới máu ngoại biên và tái đầy mao mạch

• Tránh lấy máu quá nhiều

Chăm sóc ban đầu

Khảo sát các nguyên nhân khác:

• NHIỄM TRÙNG, NHIỄM TRÙNG

Biến chứng cấp tính

• Hội chứng thoát khí

– Khảo sát khi có sự thay đổi đột ngột tình trạng lâm sàng

– Thường gặp khi trẻ đang thở máy

– Tràn khí màng phổi là thường gặp nhất

Biến chứng cấp tính

• Xuất huyết nội sọ

– Nguy cơ cao nếu HMD nặng

– Thường gặp ở tuổi thai thấp hơn

– Hiếm xảy ra ở thai 33 tuần tuổi

• Nghi ngờ nếu thay đổi đột ngột tình trạng lâm sàng

• Có thể đi kèm với thoát khí

Biến chứng cấp tính

• Còn ống động mạch

– Thường rõ trong giai đoạn hồi phục

• Những dấu hiệu của suy tim xung huyết

– Tăng nhu cầu oxy

Những bất thường giải phẩu

• Lớn

– Thoát vị hoành bẩm sinh

– Tắc nghẽn đường thở

– Bất thường phổi

• Khác

– Teo mũi sau

Điều trị hổ trợ

• Oxygen là chủ yếu

• Aùp lực đường thở dương liên tục

Chỉ định thở CPAP

• FiO2 trên 0.3 với suy hô hấp lâm sàng

• FiO2 trên 0.4

• Co lõm ngực nặng sau rút nội khí quản

• Giảm thông khí: CPAP có thể giúp đỡ

Nguy cơ CPAP

• Khó kiểm soát ở các trẻ thở tự phát, nhất là trẻ thở nhiều

• Dễ thoát khí

• Không thể cho surfactant

• Có thể ảnh hưởng xấu lên thông khí

Thở máy

• Can thiệp sớm nếu tình trạng xấu dần

• Giảm công hô hấp

• Ngưng thở thường xuyên

• Lập kế hoạch điều trị surfactant

• Tuyệt đối: đối với ngưng thở kéo dài hoặc giảm

Thở máy – nguy cơ

• Có thể cần thuốc an thần, giảm nhịp thở tự phát

• Thoát khí, đặc biệt khi sức đàn phổi cải thiện

• Chấn thương do áp suất-thể tích và nguy cơ tổn thương phổi mãn tính

Continuous Positive Airway Pressure

(CPAP)

• Có thể điều chỉnh suy thông khí bằng cách:

• Giảm xẹp phổi

• Cải thiện dung tích cặn chức năng

• Điều chỉnh bất thường thông khí-tưới máu

• Giảm phù phổi

• Giảm shunt trong phổi

• Đầu tiên được sử dụng bằng mặt nạ năm 1936 cho suy hô hấp cấp

• Sử dụng năm1940s ở những chuyến bay cao độ

• Điều trị ARDS (Hội chứng suy hô hấp ở người lớn) năm1967

• Sử dụng ở trẻ HMD năm1971

Các dụng cụ phân phối

• Nhiều loại:

• Tất cả dụng cụ sử dụng:

– 1 lưu lượng khí liên tục

– 1 túi dự trữ

– 1 van

• Kết quả là tạo áp lực thở ra vượt quá mức xung quanh

CPAP device - Colombia

Presbyterian

Dụng cụ phân phối

• Khí trong chu trình được phân phối đến túi dự trữ

• Sau đó qua van kiểm soát- mở trong thì hít vào, đóng trong thì thở ra

• CPAP được duy trì bởi ống dưới nước hoặc qua van

• Lưu lượng khí phải đủ để giữ túi dự trữ luôn căng phồng

CPAP Delivery Device

Phân bố của CPAP

• Lượng, hoặc mức độ, được điều chỉnh bằng cách thay đổi tốc độ lưu lượng khí hoặc mức độ tắc

nghẽn đối với khí bên ngoài

• Oáng dẫn càng rộng và càng ngắn thì sức cản

càng thấp và lưu lượng càng cao

Phân bố của CPAP

• Oáng nội khí quản: đơn giản và hiệu quả, nhưng tăng công hô hấp

• Mặt nạ: dễ sử dụng, không đắt tiền, nhưng khó điều chỉnh, gây chướng bụng

• Sonde mũi: đơn giản, rẻ tiền, thoát khí ở miệng ngăn ngừa sự quá mức của khí vào nhưng lại cản trở hiệu quả

CPAP – Cơ chế hoạt động

•CPAP ngăn xẹp các phế nang không ổn định trong thì thở ra

•Giúp phục hồi các phế nang không được thông khí

•Giảm shunt phải-trái qua lổ bầu dục

•Gỉam shunt trái-phải qua ống động mạch, cải thiện

Hiệu quả trên phổi

• Cải thiện oxy hóa bằng cách tăng FRC và hồi

phục các phế nang bị xẹp

• Sức đàn phổi giảm, chỉ ra rằng đường thở bị dãn nhiều

• Ngăn ngừa xẹp phế nang, cải thiện sự bảo tồn surfactant

Hiệu quả trên tim mạch

• Có thể giảm máu tĩnh mạch về và huyết áp , nếu bệnh nhân giảm thể tích

• Có thể tăng sức cản mạch phổi, trừ trong bệnh màng trong đãù giảm sẵn

• Cung lượng tim có thể bị tổn hại

Bắt đầu điều trị

• Bắt đầu CPAP ở 6 cm H2O Theo dõi việc

• tăng pO2 trong vòng 10-15 phút

• Nếu pCO2 tăng, phải giảm áp lực

• Nếu không đáp ứng, có thể tăng áp lực đến 8 cm

H2O

• Mức tối ưu có thể tương quan với điểm tăng khởi đầu trong áp suất thực quản, được đo qua ống

nuôi ăn

Thất bại

• Không đáp ứng với việc tăng mức CPAP

• Tăng mức CO2 hoặc giảm mức O2 khi thở CPAP

• Nếu hệ thống không xâm nhập thất bại, có thể dùng CPAP qua nội khí quản

• Nếu có toan chuyển hóa, chuyển qua thở máy

Cai thở

• Giảm Oxy mà vẫn hồng hào, hoặc các số đo bình thường

• Khi FiO2 < 0,40, cai CPAP 1 cm Theo dõi màu

da, công hô hấp

• Cai đến 4 cm H2O Nếu dung nạp tốt, chuyển sang thở oxy qua mũ chụp

• Theo dõi khi cai oxy

Các can thiệp khác

• Có thể không thực hiện cho tất cả trẻ- cần quan sát và đánh giá

• Đối với vài bệnh nhân, cần đặt nội khí quản và thở máy

• Điều trị hỗ trợ hoặc song song giữ vai trò quan trọng

Steroids and surfactant

Kết luận

• Việc hiểu biết về căn nguyên gốc và sinh bệnh học của bệnh màng trong đã giúp điều trị thành công trong thực tế

• CPAP và thở máy đã được cải tiến để điều trị hổ trợ nhằm giảm tối thiểu các biến chứng

• Steroids trước sanh làm giảm tối thiểu tỉ suất và độ nặng của bệnh

Surfactant and survival

Kết luận

• CPAP là phần chính yếu trong điều trị

• Sự phân phối có thể thực hiện bằng các dụng cụ dễ làm, đơn giản

• Nhiều trẻ, nhất là trẻ ≥ 1800g có thể được giúp đỡ bởi CPAP

• Sự tiến bộ liên tục bắt đầu với những bước cơ