Hồi sức dịch - Joshua Solomon, md

• Trong hồi sức nhiễm khuẩn, các dung dịch cân bằng tốt hơn. • Các chỉ số động đánh giá tình trang dịch tốt hơn để[r]

◦ Dịch tinh thể, dịch keo và dịch cân bằng

• Khi nào thêm dịch?

◦ Các mục tiêu hồi sức

Dellinger RP Cardiovascular management of septic shock Crit Care Med 2003;31:946-955.

Thời điểm hồi sức dịch

Nghiên cứu Địa điểm Đ/trị sớm

theo mục tiêu

Hồi sức thông thường

Nghiên cứu Địa điểm Mục tiêu

sớm

Hồi sức thông thường

Mục tiểu sớm

Hồi sức thông thường

Lượng dịch trong hồi sức nhiễm khuẩn

• Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá :

◦ Cung lượng tim trước và sau truyền 30 ml/kg

◦ Tốc độ hay lượng dịch truyền trong hồi sức ban đầu

• Bốn thử nghiệm lâm sàng về chính sepsis (EGDT, ARISE, PROCESS và PROMISE) yêu cầu HA tâm thu

<90 sau truyền dịch (30ml/kg trong EGDT và 1 L trong các phác đồ khác)

• Bệnh nhân đã được truyền nhiều dịch trước khiphân ngẫu nhiên

Lee et al Chest 2014

Truyền dịch sớm trong nhiễm khuẩn….

Vincent et al Crit Care Med 2006

Truyền dịch muộn trong nhiễm khuẩn….

Bouchard et al Kid Int 2009

Dịch cân bằng trong 7 ngày Hạn chế dịch Không hạn chế dịch

Sốc (30%) 2,9 L 10,1 L Không sốc (70%) -130 ml 7L

FACTT Investigators, NEJM 2006

Truyền dịch muộn trong nhiễm khuẩn

Loại dịch truyền

NEJM 2004;350: 2247-56

• 6997 BN ở 167 Bệnh viện

• Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí truyền

dịch, chọn dịch albumin 4% và muối tinh thể

NEJM 2014;370: 1412-21

• 1818 Bn tại 100 khoa hồi sức

• Bn đáp ứng tiêu chí truyền dịch

albumin 4% và muối đẳng trương

thể hoặc dịch tinh thể đơn độc

• Không khác biệt về tỷ lệ tử

vong sau 28 ngày và 90 ngày

• Dữ liệu hạn chế về lượng dịch trong hồi sức

• Cẩn thận với cân bằng dịch dương

Dịch muối và cân bằng dịch

Các nghiên cứu trên động vật

• Dịch chlorid gây co thắt mạch thận, giảm tưới

máu thận và mức lọc cầu thận

• Ảnh hưởng gấp đôi ở bệnh nhân thiếu dịch

Các nghiên cứu trên người

• 20 người khỏe mạnh, dung dịch đẳng trương gây giảm tưới máu vỏ thận trên MRI

• dung dịch cân bằng không gây tổn thương

Wilcox et al J Clin Invest 1983 Chowdhury et al Ann Surg 2012 Slide provided by Sarah Sanghavi MD

Raghunthan et al, Crit Care 2014 Yunos et al, JAMA 2012

Zhang et al, BMC Neph 2013

• Thử nghiệm bắc cầu đa trung tâm, mẫu ngẫu nhiên chùm

• 5 đơn vị hồi sức tại Vanderbilt ở Nashville, TN USA

• Chỉ tiêu đánh giá chính: biến chứng thận sau 30 ngày (tử

vong, thay thế thận hay creatinine > 200% creatinin nền)

NEJM 2018;378:829-39

• Không khác biệt về số ngày nằm viện

• Tỷ lệ mới mắc về các biến chứng thận sau 30 ngày thấp hơn

4.7% vs 5.6%, OR 0.82, 95%CI 0.70 to 0.95, P=0.01

NEJM 2018;378:819-28

Khi nào thêm dịch

Khi nào cho thêm dịch?

CVP để đánh giá thể tích dịch

Marik P Chest 2008;134(1):172-178.

Shippy CR Crit Care Med 1984 12:107-112.

Diện tích dưới đường cong ROC 0,56

CVP để dự báo đáp ứng truyền dịch

CVP để đánh giá tình trạng dịch

Các chỉ số tĩnh

Chỉ số động

• 28 khoa hồi sức, 424 BN sốc nhiễm khuẩn

• Hồi sức tới thời gian đổ đầy mao mạch về bìnhthường hoặc lactat giảm 20% trong 8 giờ

• Chỉ tiêu chính: Tử vong do tất cả các nguyên

nhân sau 28 ngày

Hernandez et al, JAMA 2019

Death within 28 days - 34.9% CR vs 43.4% lactate - p=0.06

Xin cảm ơn!