NGHIÊN cứu VAI TRÒ của CHỈ số BIẾN THIÊN THỂ TÍCH TỐNG máu (SVV) TRONG hồi sức DỊCH ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN

Giá trị của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn...52 KẾT LUẬN 53 KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC... Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình

HOÀNG THANH HUYỀN

NGHI£N CøU VAI TRß CñA CHØ Sè BIÕN THI£N THÓ TÝCH TèNG M¸U (SVV) TRONG HåI SøC DÞCH ë BÖNH NH¢N

SèC NHIÔM KHUÈN

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thầy hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Hoàng Bùi Hải

2 TS.BS Nguyễn Hữu Quân

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.1 Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.2 Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn 4

1.1.3 Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy 5

1.1.4 Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn 6

1.1.5 Đáp ứng với truyền dịch 6

1.1.6 Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn 7

1.2 Theo dõi tình trạng huyết động 7

1.2.1 Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch: 7

1.2.2 Các chỉ số tĩnh 7

1.2.3 Các chỉ số động 12

1.2.4 Hệ thống đo PiCCO 16

1.2.5 Sử dụng PiCCO trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 25 1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của SVV 25

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 25

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.3 Một số tiêu chuẩn khác 27

2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 28

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 29

2.2.7 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 29

2.2.8 Thu thập thông tin 29

2.2.9 Phân tích và xử lý số liệu 29

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu 34

3.2 Mục tiêu 1 39

3.2.1 Tương quan giữa chỉ số SVV với các chỉ số huyết động khác 39

3.2.2 Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch 40

3.3 Mục tiêu 2 44

3.3.1 Chỉ số SVV dự đoán mức độ tổn thương phổi 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 49

4.1.1 Đặc điểm nhân trắc và dịch tễ của nhóm nghiên cứu 49

4.1.2 Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu 50

4.2 Giá trị của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch 50

4.3 Giá trị của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 52

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Khả năng đáp ứng truyền dịch với mức GEDV 11

Bảng 1.2 Các thông số chính mà PICCO đo được 19

Bảng 3.1 Chỉ số nhân trắc 31

Bảng 3.2 Các chỉ số nhân trắc của nhóm sống và nhóm tử vong 33

Bảng 3.3 Đặc điểm về giới của nhóm sống và nhóm tử vong 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về căn nguyên nhiễm khuẩn của nhóm sống và nhóm tử

Bảng 3.14 Tương quan giữa chỉ số SVV và các chỉ số huyết động khác 39 Bảng 3.15 Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo GEDVI 40

Bảng 3.16 Độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền

Bảng 3.17 Giá trị dự đoán đáp ứng truyền dịch với SVV ≥ 12,5. 44

Bảng 3.18 Giá trị trung bình của SVV phân tầng theo EVLWI 44

Bảng 3.19 Độ nhạy, độ đặc hiệu của SVV khi ước lượng tổn thương phổi nặng

47

Bảng 3.20 Giá trị dự đoán tổn thương phổi nặng với SVV ≤ 11,5 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒBiểu đồ 1.1 So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI 11 Biểu đồ 1.2 EVLWI trong tiên lượng tử vong23

Biểu đồ 1.3 Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi EVLW và tỉ lệ tử vong

23

Biểu đồ 1.4 Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu thất

trái 24

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của nhóm nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các ổ nhiễm khuẩn tiên phát 32

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ kết cục điều trị 33

Biểu đồ 3.4 Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV khi so

sánh với mạch, HATB, CVP 41 Biểu đồ 3.5 Giá trị tiên lượng đáp ứng truyền dịch của chỉ số SVV. 42

Biểu đồ 3.7 Giá trị của chỉ số SVV trong ước lượng mức độ tổn thương phổi nặng 46

Hình 1.1: Định luật Frank-Starling 4

Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy 5

Hình 1.3 Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở

bệnh nhân thở máy áp lực dương 12

Hình 1.4 Màn hình theo dõi PiCCO 16

Hình 1.5 Sơ đồ hệ thống PICCO 17

Hình 1.6 Cơ chế đo các chỉ số PICCO 17

Hình 1.7 Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward

Halminton 20

Hình 1.8 Nguyên lý đo GEDV và EVLW 21

Hình 1.9 Lược đồ điều chỉnh các thông số huyết động theo mục tiêu 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiếm khuẩn huyết (NKH) là vấn đề vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, với

tỉ lệ tử vong cao và chi phí tốn kém nhất Hoa Kì trong năm 2011 NKH cótổng chi phí điều trị là 20,3 tỷ USD hay 5,2 phần trăm tổng chi phí cho tất cảcác trường hợp nhập viện và đứng đầu danh sách chi phí điều trị nội trú Hơnthế nữa, chi phí điều trị NKH còn lớn hơn cả tổng chi phí điều trị viêm phổi(2,7%) và biến chứng của tiểu đường (1,4) NKH là một trong các nguyên nhânphổ biến nhất gây tử vong ở các đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ mắc bệnh đã tănggấp đôi trong 10 năm qua Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ

lệ tử vong do NKH là 41% tại châu Âu và 28,3% ở Hoa Kỳ

Hồi sức dịch sớm và hiệu quả là yếu tổ chủ chốt để ổn định tình trạnggiảm tưới máu mô gây ra bởi NKH hoặc SNK

Thiếu hụt thể tích tuần hoàn là diễn biến không thể thiếu của NKH.Giảm thể tích tuần hoàn tương đối và tuyệt đối do giãn mạch, tăng tính thấmthành mạch và thoát dịch ra khoảng kẽ là nguyên nhân dẫn đến SNK Từ đó,dẫn đến giảm tưới máu tổ chức, suy chức năng các tạng Truyền dịch là biệnpháp thiết yếu để hồi phục thể tích tuần hoàn, tối ưu hóa cung lượng tim vàtưới máu tổ chức Hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn (SNK) luôn cập nhật mới.Các hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnhsinh, làm thế nào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động vàsuy giảm chức năng cơ tim ,

Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớmngay tại khoa Cấp cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tửvong Trong thự c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải cócác chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI),chức năng tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR) Đặc biệt

phải đánh giá được sớm nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng tính thấm maomạch, hiện tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakagesyndrome) vv Đánh giá đúng và bù dịch đủ thể tích tuần hoàn đóng vai tròquyết định thành công phục hồi huyết động và tưới máu tổ chức.

Có rất nhiều các biến số, chỉ số được sử đụng để tiên lượng đáp ứngtruyền dịch như nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2),

áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP), Cácbiến số, chỉ số này có nhiều hạn chế, giảm giá trị khi áp dụng cho bệnh nhân

có tăng áp lực trong lồng ngực (thông khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, )

Chỉ số SVV là một trong số các chỉ số giúp đánh giá tiền tải SVV thayđổi theo từng nhịp tim vì vậy nó phản ánh biến động tiền tải tức thời thời theonhịp tim SVV không bị ảnh hưởng nhất là khi bệnh nhân được thông khí cơhọc kiểm soát thể tích (VCV) với thể tích khí lưu thông ≥ 8 ml/kg

Hiện nay trong và ngoài nước còn thiếu các nghiên cứu về giá trị của chỉ

số SVV trong hồi sức dịch đặc biệt là ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của chỉ số biến thiên thể

tích tống máu (SVV) trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với

2 mục tiêu:

1 Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong tiên lượng đáp ứng truyền dịch

ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

2 Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Theo định nghĩa mới về nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn(SNK) của Sepsis 3, 2016 :

 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là tình trạng rối loạn chức năng đe dọa tínhmạng gây ra bởi đáp ứng mất kiểm soát của vật chủ với tình trạng nhiễm trùng

 Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là NKH có tình trạng tụt huyết áp kéo dài đòihỏi phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg

và có nồng độ lactat > 2 mmol/l (18 mg/dL) mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ

Vấn đề huyết động và tưới máu tổ chức là vấn đề cốt lõi trong NKH vàSNK Bệnh nhân được xác định là SNK khi đã hồi sức dịch đầy đủ nhưng vẫncòn tình trạng tụt huyết áp và giảm tưới máu mô Khi đó bệnh nhân cần dùngthuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn cho phép

Định nghĩa trên cũng cho thấy hồi sức dịch sớm đóng vai trò vô cùng quantrọng trong điều trị bệnh nhân NKH và SNK

1.1.1 Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

Trong NKH và SNK có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn do

- Hiện tượng giãn mạch quá mức, làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch, làm ứmáu tại hệ tĩnh mạch Từ đó, thể tích tuần hoàn hiệu dụng giảm nhanh, trầmtrọng, gây ra tình trạng thiếu dịch trong lòng mạch tương đối

- Tăng tính thấm mao mạch do tổn thương lớp tế bào nội mạc, gây tình trạngthoát dịch ra khoảng gian bào, gây ra tình trạng thiếu dịch lòng mạch tuyệt đối.Vai trò của hồi sức dịch trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn là rấtquan trọng River đã chứng minh, hồi sức dịch sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong

1.1.2 Cơ sở sinh lý của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn

Theo công thức của huyết áp (HA):

HA = CO/SVR = (f x SV)/SVR

Cung lượng tim (CO) phụ thuộc nhịp tim và thể tích nhát bóp cơ tim (SV)

SV quyết định bởi tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim Theo định luậtFrank – Starling, sức co bóp cơ tim tỉ lệ với độ dài sợi cơ tim Thể tích nhát bópphụ thuộc thể tích cuối tâm trương – tiền gánh Do vậy, để nâng huyết áp ta phảităng thể tích cuối tâm trương, do đó sẽ tăng thể tích nhát bóp cơ tim, cung lượngtim và chỉ số tim

Hình 1.1: Định luật Frank-Starling

Theo định luật Frank – Starling, thể tích nhát bóp tỉ lệ với tiền gánh nhưngkhông tuyến tính mà tuân theo quy luật đường cong Nếu giá trị tiền gánh banđầu ở vị trí A, đoạn đi lên của đường cong, truyền dịch làm tăng tiền gánh đồngthời tăng thể tích nhát bóp có ý nghĩa – trạng thái cơ tim khi này gọi là phụ thuộctiền gánh và tỉ lệ đáp ứng với liệu pháp truyền dịch sẽ cao Ngược lại, giá trị tiềngánh ban đầu ở vị trí B, đoạn đi ngang của đường cong, truyền dịch với lượngtương đương làm tăng tiền gánh, nhưng không giúp tăng thể tích nhát bóp ở mức

có ý nghĩa, trạng thái cơ tim khi này gọi là không phụ thuộc tiền gánh

1.1.3 Tương tác tim – phổi ở bệnh nhân thở máy

Thở máy áp lực dương sẽ làm thay đổi thể tích nhát bóp của tâm thấttheo chu kỳ hô hấp Trong thì thở vào, máy thở bơm vào áp lực dương làmtăng áp lực trong lồng ngực gây giảm máu tĩnh mạch trở về tâm thất phải(RV) và tăng áp lực xuyên phổi Do đó làm giảm tiền gánh và tăng hậu gánhcủa RV Hậu quả là giảm thể tích nhát bóp RV trong thì hít vào và đạt giá trịnhỏ nhất vào cuối thì thở vào Dẫn đến giảm tiền gánh thất trái (LV) sau 2 – 3nhát bóp (là thời gian máu từ RV tới LV), giảm thể tích nhát bóp LV Thểtích nhát bóp LV lớn nhất ở giai đoạn đầu thì thở vào và phụ thuộc: thể tích máutrở về từ tĩnh mạch phổi, độ đàn hồi LV phụ thuộc giảm kích thước LV, hậugánh LV, và áp lực khoang màng ngoài tim Sự thay đổi theo chu kỳ càng rõràng nếu chức năng tâm thất ở đoạn đi lên của đường cong Frank - Starling.Điều này chứng tỏ tâm thất còn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch

Còn hai cơ chế khác cũng xảy ra: thì thở vào làm máu từ mạch máu phếnang về thất trái nhiều, làm tăng tiền gánh LV; tăng áp lực màng phổi thì thởvào làm giảm hậu gánh, tạo thuận lợi cơ tim bơm máu khỏi LV Cơ chế đầutiên trong trường hợp thiếu thể tích và cơ chế thứ hai trong trường hợp rốiloạn chức năng tâm thu LV có thể làm tăng nhẹ thể tích nhát bóp LV trong thìthở vào Tuy nhiên, cả hai cơ chế này chỉ là yếu tố tác động nhỏ tới sự biếnthiên theo hô hấp của thể tích nhát bóp LV, thậm chí trong trường hợp giảmthể tích tuần hoàn và rối loạn chức năng tâm thất trái

Hình 1.2: Tương tác tim – phổi trong thở máy (theo Michard và cs)

Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) thay đổi theo thể tích khí lưuthông Reuter và De Backer đã chứng minh có sự tương quan tuyến tính giữathể tích khí lưu thông của PPV và SVV Đồng thời, tác giả cũng thấy SVVtiên lượng đáp ứng truyền dịch một cách chính xác chỉ khi thở máy với Vt ≥8ml/kg IBW .

1.1.4 Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn

Truyền dịch trong sốc nhiễm khuẩn được chia làm 2 giai đoạn

Giai đoạn cấp – hồi sức dịch, cần bồi phụ nhanh thể tích tuần hoàn thiếuhụt do nhiễm khuẩn Giai đoạn này cần truyền tĩnh mạch ít nhất 30 ml/kg dịchtinh thể trong vòng 3 giờ Lượng dịch này cho phép các nhà lâm sàng hồi sứctích cực ban đầu trong khi tiến hành thêm các thăm dò sâu hơn về tình trạnghuyết động Sau khi có thêm thông tin về tình trạng huyết động, nhiều bệnh nhân

có thể cần lượng dịch lớn hơn con số trên

Liệu pháp truyền dịch: truyền dịch đến khi nào còn cải thiện huyết động.Dịch keo hoặc dịch tinh thể đều có thể là lựa chọn tùy thuộc vào từng trườnghợp cụ thể Dịch keo tồn tại trong lòng mạch lâu hơn và nhanh chóng đạt đíchhồi sức dịch Tuy nhiên chi phí cao và theo nghiên cứu SAFE, dịch keo làm tăng

tỉ lệ tử vong Dịch muối sinh lý 0.9% có thể làm tăng nồng độ ion chlorinehuyết thanh Cochrane đã chứng minh không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vonggiữa dịch keo và dịch tinh thể trong hồi sức dịch Không có loại dịch nào đượccho là tối ưu trong thực hành lâm sàng Lựa chọn loại dịch nào phụ thuộc vàobệnh lý nền, loại dịch bị mất, mức độ nặng của sốc, albumin huyết thanh và

nguy cơ mất máu.

1.1.5 Đáp ứng với truyền dịch.

Tình trạng thiếu dịch và quá tải thể tích đề làm tăng nguy cơ tử vong vàtàn tật cho bệnh nhân Do đó, thách thức lớn nhất là làm sao xác định đượcbệnh nhân sẽ đáp ứng truyền dịch

Về cơ bản, chỉ có một lý do duy nhất để truyền dịch cho bệnh nhân là đểtăng thể tích nhát bóp cơ tim, nếu điều này không xảy ra thì truyền dịch sẽkhông mang lại lợi ích và dường như nó sẽ gây hại nhiều hơn Tăng thể tíchnhát bóp, đồng nghĩa tăng cung lượng tim, phải mang lại lợi ích rõ ràng Mụcđích là xác định bệnh nhân có thể tích trong lòng mạch thấp với chức năngtim đang ở sườn dốc trên đường cong Frank – Starling, có nghĩa cung lượngtim sẽ tăng sau khi truyền dịch Bệnh nhân được coi đáp ứng truyền dịch làtăng cung lượng tim (điển hình là 10 – 15% khi đo bằng các phương phápxâm lấn hoặc không xâm lấn) sau khi truyền dịch hoặc truyền dịch tự thân(như liệu pháp nâng chân thụ động) Nếu cung lượng tim hoăc thể tích nhátbóp tâm thu không tăng sau truyền dịch, nó sẽ không giúp cải thiện tưới máu

mô và có thể gây quá tải thể tích

1.1.6 Biến chứng của hồi sức dịch trong sốc nhiễm khuẩn

Các biến chứng chủ yếu của liệu pháp hồi sức dịch là phù phổi và phùtoàn thân Các biến chứng đó có liên quan đến ba yếu tố chính: làm tăng áplực thủy tĩnh; giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch Sự tăng tínhthấm mao mạch làm thoát dịch vào khoảng kẽ, làm tăng ứ nước trong phổi vàlàm nặng thêm tình trạng phù phổi Phù toàn thân là một biến chứng thườnggặp khi hồi sức truyền dịch Hiện tượng phù nề tổ chức sẽ làm giảm khả năngkhuếch tán oxy vào tế bào

Vì vậy cần các biện pháp thăm dò huyết động để đánh giá kịp thời tìnhtrạng dịch của bệnh nhân, tránh biến chứng đáng tiếc xảy ra

1.2 Theo dõi tình trạng huyết động

1.2.1 Các chỉ số dùng đánh giá đáp ứng truyền dịch:

1.2.2 Các chỉ số tĩnh

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng và các chỉ sô xét nghiệm

Những đánh giá sớm nhất với bệnh nhân sốc là hỏi diễn biến bệnh vàthăm khám lâm sàng Những triệu chứng lâm sàng thường dùng và thông sốxét nghiệm đánh giá thể tích dịch gồm: dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, mạch,

huyết áp tư thế), khám lâm sàng (ý thức, áp lực đổ đầy mao mạch, màu sắc

da, nhiệt độ da, số lượng nước tiểu), thông số xét nghiệm (phân số thải Natri

và Ure, lactat máu, độ bão hòa oxy máu trộn tĩnh mạch) Wang và cộng sựthực hiện phân tích gộp gồm 18 nghiên cứu đánh giá đặc điểm diễn biến bệnh

và đặc điểm khám lâm sàng, bài kiểm chẩn đoán nhằm chẩn đoán suy tim vàquá tải thể tích ở bệnh nhân vào khoa cấp cứu vì khó thở Kết quả cho thấytriệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào loại và số lượng mất dịch Triệu chứnglâm sàng hữu ích nhất là choáng váng khi thay đổi tư thế hoặc nhịp tim tănglên sau khi thay đổi tư thế 30 nhịp/phút hoặc hơn Tuy nhiên, những triệuchứng này chỉ có độ nhạy cao với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn lớn,khoảng hơn 1 lít, và có độ đặc hiệu kém với bệnh nhân mất máu trung bình,khoảng 500ml Tác giả Wang chỉ ra rằng tình trạng thiếu thể tích tuần hoànkhông phải do mất máu có rất ít dấu hiệu lâm sàng, và phụ thuộc vào các chỉ

số xét nghiệm cần thiết Điều này cũng được các nghiên cứu khác khẳngđịnh, không có dấu hiệu lâm sàng đơn thuần nào là hữu ích để xác định bệnhnhân giảm thể tích tuần hoàn

1.2.2.2 Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

Sau khi Hughes và Magovern đưa kỹ thuật đặt ống thông tĩnh mạchtrung tâm để theo dõi CVP, năm 1959, CVP đã trở thành công cụ chuẩn đểhướng dẫn truyền dịch CVP được sử dụng phổ biến nhất trong nhiều nămnhằm đánh giá áp lực đổ đầy tâm thất và đáp ứng truyền dịch

Áp lực tĩnh mạch trung tâm là áp lực máu trong tĩnh mạch chủ trên gầnvới tâm nhĩ phải CVP là một áp lực gần như xấp xỉ áp lực tâm nhĩ phải, đượcdùng để xác định áp lực đổ đầy tâm thất phải Do đó, CVP là một chỉ số tốt để

dự đoán tiền gánh thất phải Vì thể tích nhát bóp tâm thất phải quyết định áplực đổ đầy thất trái, nên CVP là một thông số đánh giá tiền gánh tâm thất trái.Không có ngưỡng giá trị CVP nào xác định bệnh nhân có đáp ứng với truyềndịch, tuy nhiên nếu CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch Ngược lại, CVP

tăng thường không liên quan với tình trạng đủ dịch trong lòng mạch Biến đổiCVP sau khi truyền dịch được dùng để hướng dẫn truyền dịch Nguyên lý 5 –

2 được áp dụng khi lấy CVP hướng dẫn truyền dịch, đã trở nên phổ biến và

sử dụng rộng rãi từ những năm thập niên 70 tới nay Năm 2012, theo River,CVP từ 8-12mmHg là đích điều trị trong 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn Ở bệnh nhân thở máy áp lực dương, River cho rằng CVP có thể tới 12– 15mmHg vì có sự cản trở đổ đầy buồng tim

Tuy nhiên, sự thay đổi trương lực tĩnh mạch, áp lực trong lồng ngực, độđàn hồi tâm thất trái và phải và đặc điểm hình thái khác nhau ở các bệnh nhânhồi sức, CVP và thể tích cuối tâm trương thất phải có mối tương quan khôngchặt chẽ

Dù có một số yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến CVP, nhưng không ai có thểphủ nhận được lợi ích của CVP, là một phương tiện đơn giản, dễ áp dụng, phổbiến ở các trung tâm hồi sức hiện nay

1.2.2.3 Áp lực mao mạch phổi bít (PAOP)

Catheter động mạch phổi (ĐMP) hay còn gọi là catheter Swan-Ganz, đãđược bác sỹ Jeremy Swan phát minh và sử dụng trên lâm sàng lần đầu tiênnăm 1970 Đó là một catheter có nhiều nòng, đầu tận cùng có một bóngnhỏ để khi bơm lên nó có thể trôi theo dòng máu từ tim phải đi lên mộttrong các nhánh của ĐMP Với một đầu nhận cảm nhiệt độ trên thâncatheter và các lỗ thông mở ra ở các buồng tim phải và ở đầu tận cùng tạiĐMP, catheter ĐMP có thể cung cấp các thông số huyết động qua đo đạc

và tính toán sau khi thực hiện phương pháp hòa loãng nhiệt Các thông số đođược bao gồm: CVP, PAOP, CO, chỉ số tống máu thất phải, thất trái, SVR,sức cản mạch phổi Nhờ các chỉ số này các bác sỹ có thể đánh giá chính xáctình trạng huyết động, phân biệt được các BN có rối loạn chức năng timmạch với các BN có bệnh lý khác

PAOP được coi là tiêu chuẩn vàng từ trước tới nay PAOP giúp dự đoánthể tích cuối tâm trương thất trái PAOP có lợi trong chẩn đoán nguyên nhânphù phổi cấp và tăng áp lực động mạch phổi , Chỉ số PAOP từng được sửdụng để hướng dẫn truyền dịch rộng rãi nhưng còn có nhiều hạn chế trongmột số trường hợp

Tuy nhiên, để có thể đo được PAOP cần phải tiến hành đặt ống thôngSwan Ganz, là một thủ thuật khó, có thể gây biến chứng nguy hiểm như nhịpnhanh, loạn nhịp, nhiễm khuẩn catheter, tắc ĐMP Có nhiều tranh cãi về việcdùng catheter ĐMP trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân hồi sức Việc dùngcatheter ĐMP không cải thiện tỷ lệ hồi phục Ngày nay, catheter ĐM khôngcòn cần thiết trong giai đoạn hồi sức ban đầu, nó có chỉ định trong các trườnghợp bệnh lý phức tạp, như BN có rối loạn chức năng thất phải, khó đánh giáliệu pháp truyền dịch tối ưu hoặc trong những bệnh lý suy tim nặng phức tạp

1.2.2.4 Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI)

Đây là chỉ số huyết động, phản ánh tổng thể tích cuối tâm trương toàn

bộ GEDVI giúp đánh giá thể tích bốn buồng tim Nó được đo bằng phươngpháp thăm dò huyết động hòa loãng nhiệt xuyên phổi GEDVI là chỉ số tiềngánh đánh giá về thể tích dịch đáng tin cậy, không bị ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố như CVP Đây là chỉ số chỉ có trong phương pháp PICCO đã đượcnghiên cứu tính xác thực qua nhiều nghiên cứu

Perel và cộng sự cho rằng nên sử dụng GEDVI trong lâm sàng tại khoahồi sức tích cực cho các bệnh nhân sốc Những ưu điểm có thể của chỉ số đothể tích là không bị ảnh hưởng bởi áp lực đường thở, PEEP, áp lực ổ bụng,hoặc bệnh lý tim phổi trước đó

Michard chứng minh khi nghiên cứu truyền dich trong sốc nhiễm khuẩnkết luận GEDVI có thể được sử dụng như là chỉ số tiền gánh tin cậy hơn sovới CVP và PAOP

Biểu đồ 1.1 So sánh tương quan giữa thay đổi SVI và thay đổi GEDVI

1.2.3.1 Biến thiên thể tích tống máu (SVV), biến thiên huyết áp hiệu số (PPV), biến thiên huyết áp tâm thu (SPV):

Hình 1.3 Sự thay đổi của các chỉ số SVV, PPV, SPV theo nhịp hô hấp ở

bệnh nhân thở máy áp lực dương (theo Canneson và cs)

Huyết áp hiệu số (PPV) là hiệu của huyết áp tâm thu và huyết áp tâmtrương PPV là được tính:

PPV = (PPmax – PPmin)/((PPmax + PPmin)/2) x 100%

Marik và cộng sự chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu của PPV để tiênlượng tăng CO/CI thêm 10 – 15% ở bệnh nhân hồi sức là 89% và 88% với diệntích dưới đường cong là 0.94 Ngưỡng trung bình của PPV tiên lượng đáp ứngvới truyền dịch là 12.5

Biến thiên thể tích tống máu (SVV) là:

SVV = SVmax – SVmin

Marik cũng khẳng định rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của SVV tiên lượngđáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân sau mổ nằm hồi sức là 82% và 86%, với diệntích dưới đường cong là 0.84 Ngưỡng trung bình của SVV tiên lượng đáp ứngtruyền dịch ở hai nhóm bệnh nhân là 11.6

Giá trị tiên lượng của PPV/SVV vẫn còn giá trị với những bệnh nhân cóchức năng tâm thu thất trái giảm thấp Ưu điểm lớn nhất khi dùng chỉ sốPPV/SVV như chỉ dấu dự đoán đáp ứng truyền dịch là giúp xác định được từng

cá thể bệnh nhân đang ở vị trí nào trên đường cong Starling và nó không chịuảnh hưởng bởi chức năng và độ đàn hồi tâm thất cũng như áp lực động mạchphổi và thông khí Sự thay đổi trương lực mạch có thể gây biến đổi sóng mạch

do đó có thể làm tính toán sai thể tích nhát bóp cơ tim

Biến thiên huyết áp tâm thu (SPV) là sự khác nhau giữa giá trị lớn nhất

và nhỏ nhất của huyết áp tâm thu trong thông khí áp lực dương Hệ số tươngquan SPV để tiên lượng đáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân mổ và hồi sức là0.72 với diện tích dưới đường cong là 0.86

Mức độ chẩn đoán chính xác của những chỉ số được tính dựa vào sóngđộng mạch tốt hơn nếu so sánh với CVP và LVEDV Giữa các chỉ số trênthì PPV có độ chính xác cao hơn SVV và SPV Điều này được giải thích là

vì SVV được tính toán gián tiếp từ đường cong sóng mạch và có thể bị sai

số , trong khi PPV là thông số được tính trực tiếp từ đường cong sóng

mạch

Rối loạn nhịp tim và thở tự nhiên đều dẫn đến tính toán sai các chỉ sốPPV/SVV Reuter và De Backer chứng minh SVV và PPV đều chịu ảnhhưởng của thể tích thông khí Do đó, các tác giả này cho rằng PPV/SVV

dự đoán chính xác đáp ứng truyền dịch khi thể tích thông khí ≥ 8ml/kgIBW

1.2.3.2 Chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủ trên và chỉ số giãn của tĩnh mạch chủ dưới

Thay đổi áp lực nhĩ phải trong thông khí áp lực dương được phản ánhqua tĩnh mạch chủ Đường kính của tĩnh mạch chủ được đo bằng máy siêu

âm Với bệnh nhân được thông khí nhân tạo, chỉ số co nhỏ của tĩnh mạch chủtrên được tính:

SVCc = (SVCmax – SVCmin)/SVCmax

Theo Vieillard – Baron và cộng sự chỉ ra rằng: nếu lấy chỉ số SVCc là36% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyềndịch với độ nhạy và độ đặc hiệu là 90% và 100% tương ứng, ở bệnh nhânnhiễm khuẩn có thở máy

Chỉ số giãn tĩnh mạch chủ dưới (dIVC) được tính: dIVC = (Dmax –Dmin)/Dmin x 100% Barbier và cộng sự thấy rằng : nếu dIVC lấy ngưỡng là18% thì có thể tiên lượng chính xác bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp truyềndịch với độ nhạy và độ đặc hiệu đều là 90%

Feissel tính chỉ số độ biến thiên theo hô hấp của đường kính tĩnh mạchchủ dưới theo công thức:

IVCv = (Dmax – Dmin)/((Dmax + Dmin)/2) x 100%

Họ thấy rằng nếu lấy ngưỡng IVCv là 12% thì giá trị tiên lượng dươngtính và âm tính với đáp ứng truyền dịch là 93% và 92%

Ưu điểm của siêu âm là nhanh chóng, tiện lợi, chính xác, chi phí thấp, cóthể làm tại giường nhiều lần, không xâm lấn Tuy nhiên, hạn chế của siêu âmtim là phụ thuộc vào kỹ năng siêu âm và không theo dõi được liên tục Áp lực

ổ bụng và vận mạch có thể ảnh hưởng đến kích thước của tĩnh mạch chủ

1.2.3.3 Chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải (RVEDVI) và diện tích cuối tâm trương thất (T) (LVEDA)

Những nghiên cứu về mối tương quan giữa RVEDVI thấy rằng nhữngbệnh nhân RVEDVI < 90 ml/m2 dường như đáp ứng với liệu pháp truyền

dịch, và RVEDVI > 138 ml/m2 kém đáp ứng với liệu pháp truyền dịch Ướclượng LVEDA bằng siêu âm cũng không tiên lượng chính xác đáp ứng truyềndịch Điều này có thể được giải thích rằng: thể tích đổ đầy cuối tâm trươngphụ thuộc một phần vào độ giãn buồng tim thì tâm trương Nhưng tăng SVkhi tăng thể tích cuối tâm trương nếu sức co bóp đảm bảo Bệnh nhân sẽkhông đáp ứng với liệu pháp truyền dịch nếu độ giãn tĩnh mạch cao, độ giãnthất thấp và rối loạn chức năng thất

1.2.3.4 Tốc độ dòng máu động mạch chủ dưới (Vpeak):

Vận tốc dòng máu động mạch chủ dưới có thể được đo qua siêu âm timhoặc siêu âm Doppler qua thực quản Giá trị lớn nhất và nhỏ nhất của tốc độđỉnh của dòng máu biến thiên theo hô hấp, tạo nên Vpeakmax và Vpeakmin,được sử dụng để tính biến thiên theo hô hấp của vận tốc đỉnh (∆Vpeak)

∆Vpeak = (Vpeakmax – Vpeakmin)/ ((Vpeakmax + Vpeakmin)/2)Theo Feissel, nếu ngưỡng ∆Vpeak là 12% thì có giá trị tiên lượng dươngtính và âm tính tương ứng là 91% và 100% giúp phân biệt nhóm đáp ứng vàkhông đáp ứng với truyền dịch ở bệnh nhân an thần thở máy

1.2.3.5 Điều kiện cần khi sử dụng các chỉ số động đánh giá đáp ứng truyền dịch

Sử dụng các thông số huyết động biến thiên theo hô hấp như trên để tiênlượng đáp ứng truyền dịch chỉ có giá trị khi đảm bảo đầy đủ các tiêu chuẩnsau , :

Thở máy hoàn toàn theo máy, không có nhịp thở tự nhiên Vì khi bệnhnhân có nhịp thở tự nhiên khi thở máy sẽ làm áp lực trong lồng ngực khôngđều, cả tần số và biên độ, gây biến thiên thể tích nhát bóp tim không còntương quan với tình trạng chức năng cơ tim Đồng thời, áp lực buồng nhĩ phảikhi đó biến thiên liên tục, đo kích thước IVC sẽ không chính xác

 Thể tích thông khí Vt ≥ 8ml/kg IBW Trong trường hợp thể tích khíthông khí quá thấp, biến thiên áp lực trong lồng ngực quá nhỏ để có thể gâybiến thiên đáng kể tiền gánh Dao động áp lực trong lòng mạch khi thở máy

cũng bị giảm nếu áp lực phế nang truyền tới bị giảm như khi độ đàn hồi củaphổi giảm trầm trọng (như viêm phổi biến chứng ARDS, )

 Nhịp xoang, không có nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất dẫntruyền lạc hướng

 Bệnh nhân không bị tâm phế mạn

Do đó, sẽ có một số lượng lớn bệnh nhân hồi sức không đảm bảo đầy đủcác tiêu chuẩn trên, sẽ không thể áp dụng các chỉ số động để đánh giá đáp ứngtruyền dịch

1.2.4 Hệ thống đo PiCCO

1.2.4.1 Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo

PICCO sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình 2.4)

*Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng

*Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ

*Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi

Hình 1.4 Màn hình theo dõi PiCCO

Bệnh nhân được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đóđược nối theo sơ đồ như sau:

Hình 1.5 Sơ đồ hệ thống PICCO

Hình 1.6 Cơ chế đo các chỉ số PICCO

1.2.4.2 Nguyên lý đo các thông số PiCCO theo phương pháp hòa loãng nhiệt

Bắt đầu tiêm nước lạnh dưới 8 độ C vào catheter TMTT với thể tích theokhuyến cáo của máy, thông thường là 15 ml

Theo dòng tuần hoàn, nước lạnh sẽ vào TMTT sau đó đi vào nhĩ phải,thất phải, hòa vào tuần hoàn phổi 2 bên qua động mạch phổi Tiếp theo nướclạnh sẽ đi về nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi sau đó đi xuống thất trái Tim trái co

sẽ tống máu có nước lạnh này lên động mạch chủ và xuống động mạch phổi

Tại động mạch chủ bụng, có đầu catheter động mạch cảm nhận sự thayđổi nhiệt độ máu Do nhiệt độ nước lạnh luôn thấp hơn nhiệt độ máu nên theothời gian sẽ diễn ra quá trình hòa loãng nhiệt tự nhiên.

Trên cơ sở thời gian tính từ lúc bơm nước lạnh, sự lưu chuyển của máuqua phổi và các buồng tim, tốc độ dòng máu Trên màn hình sẽ hiển thị đườngcong hòa loãng nhiệt Dựa vào đó sẽ dùng thuật toán tính ra tốc độ dòng máu(cung lượng tim) và các thông số huyết động khác

Nguyên lý: Hòa loãng chất chỉ thị siêu âm hoặc xuyên phổi

PiCCO cho phép đo CO được đánh giá là ít xâm nhập hơn, sử dụngcatheter TMTT và catheter ĐM, không cần ống thông vào ĐMP PiCCO cầnđặt catheter ĐM đùi, sử dụng nguyên lý cơ bản hòa loãng nhiệt tương tự nhưtrong catheter ĐMP để ước tính CO Hệ thống PiCCO, tiêm nước lạnh như làchất chỉ thị vào tĩnh mạch và đo sự thay đổi dòng nhiệt để tính CO, trong khi

đó LiDCO sử dụng một lượng nhỏ Lithium Chloride như là chất chỉ thị và đomức độ sử dụng của điện cực gắn Lithium Các giá trị CO đo được sử dụng

kỹ thuật hòa loãng chất chỉ thị qua siêu âm hoặc siêu âm xuyên phổi có tươngquan với CO đo được qua catheter ĐMP Các thông số đo được bằng phươngpháp này ít phụ thuộc vào hô hấp PiCCO cung cấp các thông số khác ngoài

CO như thể tích cuối tâm trương và đo lượng nước ngoài mạch phổi

Nguyên lý ước tính cung lượng tim qua áp lực động mạch

Ngoài việc đo CO qua phương pháp hòa loãng chất chỉ thị ngắt quãng đãthảo luận ở trên, PiCCO và LiCCO có thể ước tính CO trên cơ sở phân tíchliên tục sóng áp lực động mạch Hệ thống PiCCO sử dụng phân tích sóngmạch và LiDCO sử dụng phân tích áp lực mạch Phương pháp đo CO dựa vào

áp lực động mạch có ưu điểm hơn đo bằng catheter động mạch là nó ít xâmlấn hơn Nhược điểm của phương pháp là các giá trị CO dao động khi có sựthay đổi nhiều về độ đàn hồi của mạch máu Ví dụ, bệnh nhân có hiện tượng

tăng tính thấm thành mạch làm cho giảm độ đàn hồi của động mạch Hở vanđộng mạch chủ có thể làm giảm độ chính xác của phương pháp này.

1.2.4.3 Các thông số đo được qua hệ thống PiCCO

Bảng 1.2 Các thông số chính mà PICCO đo được

toàn bộ

phổi

Systemic Vascular Resistance SVRI dyn -1 /m 2 Sức cản mạch hệ thống

1.2.4.4 Cung lượng tim (CO)

CO là chỉ số lượng giá chức năng tim CO được định nghĩa là lượng máuđược bơm bởi thất trái trong mỗi phút:

CO = HR x SVPiCCO có thể đo trực tiếp cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãngnhiệt xuyên phổi (transpulmonary) Giống như Swan Ganz, cảm biến nhiệt sẽ

vẽ lên đường cong hoà loãng nhiệt Máy theo dõi sẽ tính ra diện tích dướiđường cong hòa loãng nhiệt Sau đó sẽ tính ra CO theo phương trình Steward– Halminton Kết quả CO đo bằng Swan Ganz và PiCCO trên cùng một bệnhnhân có giá trị tương đương nhau với hệ số tương quan từ 0,93-0,97

Hình 1.7 Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward

1.2.4.5 Thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDV)

Hình 1.8 Nguyên lý đo GEDV và EVLW (theo Monnet và cs)

Các chỉ số ITTV và TPV đều được tính toán dựa theo diện tích dướiđường cong hòa loãng nhiệt Từ đó mà tính ra chỉ số GEDV, ITBV, EVLW.GEDV là chỉ số đo thể tích cuối tâm trương toàn bộ (gồm nhĩ phải, thấtphải, nhĩ trái, thất trái) được sử dụng như chỉ số thể tích tuần hoàn (tiền gánh)

GEDV = ITTV - TPV

Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tính ứng dụng của chỉ số GEDV trongđánh giá tiền gánh và tiên lượng đáp ứng truyền dịch ,

1.2.4.6 Thể tích nước ngoài mạch phổi (EVLW)

Chỉ số EVLW đánh giá dịch trong khoảng kẽ phổi

EVLW = ITTV - ITBVChỉ số EVLW tăng cao thể hiện nguy cơ phù phổi lâm sàng Đây là chỉ

số quan trọng nhất và duy nhất của phương pháp hoà loãng nhiệt xuyên phổiPICCO mà các kỹ thuật thăm dò huyết động khác không có Các thử nghiệm

đo dịch khoảng kẽ ở những động vật thực nghiệm bị phù phổi cấp do tim vàkhông do tim đã chứng minh EVLWI cho kết quả chính xác Gần đây nhất,

đã có nghiên cứu chứng minh kết quả giống nhau khi so sánh EVLWI đobằng PICCO và khi đo bằng thực nghiệm trên bệnh nhân đã tử vong

Do dựa trên nguyên lý hoà loãng nhiệt xuyên phổi, EVLWI phản ánhdịch kẽ ở những vùng được tưới máu Một số tình trạng bệnh lý như tắc mạchphổi, cung lượng tim thấp, PEEP cao sẽ làm ảnh hưởng tới kết quả đo Tuyvậy, Sakkal và cs nghiên cứu cho thấy có mối tương quan chặt chẽ giữaVd/Vt và EVLWI đặc biệt trên những bệnh nhân ARDS Mặc dù ở nhữngbệnh nhân cắt phổi, kết quả EVLWI có thể bị ảnh hưởng, nhưng sự biến đổiđộng học của EVLWI cũng có thể giúp cho hướng dẫn điều trị cho nhữngbệnh nhân này Một trong những yếu tố quan trọng khác là EVLWI hoàn toànkhông bị ảnh hưởng bởi tràn dịch màng phổi

EVLWI đo bằng phương pháp PICCO là chỉ số phổi đặc hiệu nhất đánhgiá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân RDS trong khi các phương pháp tiênlượng nước trong phổi khác như dấu hiệu lâm sàng, CVP, PAOP, XQ phổi,chỉ số oxy hoá máu đều không có độ nhậy cao và không đặc hiệu Khi nghiêncứu hồi cứu trên 373 bệnh nhân, Isakow thấy bệnh nhân có EVLWI > 15 có tỉ

lệ tử vong > 65% và <30% ở bệnh nhân có EVLWI <10

Nếu sau ngày đầu bị chấn thương mà EVLWI tăng lên chứng tỏ sau đóbệnh nhân sẽ nguy cơ cao bị sốc nhiễm khuẩn Ngoài ra, EVLWI còn có mốiliên quan chặt chẽ tới độ nặng của tổn thương phổi cấp do sốc nhiễm khuẩn

Biểu đồ 1.2 EVLWI trong tiên lượng tử vong(theoIsakow và cộng sự)

Hiện nay, các tiêu chí chẩn đoán ARDS còn nhiều điểm thiếu sót Trongnhững trường hợp bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của ARDS nhưng lại có EVLWIbình thường hoặc trong những trường hợp chưa đủ tiêu chuẩn của ARDSnhưng lại có EVLWI cao Khuyến cáo nên sử dụng EVLWI > 7 ml/kg là mộttrong những tiêu chí chẩn đoán ARDS Gần đây, EVLWI đã dự kiến bệnhnhân có thể tiến triển thành ALI với yếu tố nguy cơ 2,6  0,3 ngày trước khiđáp ứng đủ các tiêu chuẩn ALI kinh điển

Biểu đồ 1.3 Mối quan hệ giữa chỉ số nước ngoài phổi EVLW và tỉ lệ tử

vong(theo Sakka và cs)

1.2.4.7 Chỉ số chức năng tim (CFI)

CFI là chỉ số phản ánh chức năng bóp của tim

CFI = CO/GEDV

Có thể coi chỉ số CFI tương tự như phân số tống máu trong siêu âm timmặc dù khác biệt về cách tính cũng như đơn vị đo Chỉ số này phản ánh chỉ sốtống máu thất trái và nếu chỉ số này xấu đi cần phải tiến hành siêu âm timđánh giá chức năng tim

Trên thực tế điều trị sốc nhiễm khuẩn, do ảnh hưởng của sức cản mạch

hệ thống giảm nên khi đo cung lượng tim thường tăng Các công trình nghiêncứu của Parker cho thấy biểu hiện tổn thương cơ tim trong sốc nhiễm khuẩnthường là giảm sức co bóp và giãn các thành tim có tính chất hồi phục Vậylàm thế nào để phát hiện có giảm sức co bóp cơ tim? Theo Katzenelson và csCFI là thông số huyết động có giá trị khi đánh giá sức co bóp cơ tim và giúpchỉ ra trường hợp nào cần phải siêu âm tim hay trong bệnh cảnh sốc nhiễmkhuẩn

Biểu đồ 1.4 Mối quan hệ giữa chỉ số chức năng tim và phân số tống máu

thất trái (LVEF) (Theo Parker và cs)

1.2.5 Sử dụng PiCCO trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Hình 1.9 Lược đồ điều chỉnh các thông số huyết động theo mục tiêu

1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về giá trị của SVV

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trong nghiên cứu của Bodin và cộng sự, so sánh giá trị của SVV đo bởiFloTrac/Vigileo và PPV đo bằng máy IntelliVue MP trên đối tượng bệnhnhân SNK Họ truyền 500 ml HES 6%, sau đó đánh giá đáp ứng truyền dịchbằng chỉ số SVI, nếu SVI tăng < 15% sau truyền dịch là có đáp ứng truyềndịch Kết quả cho thấy SVV và PPV cao hơn trong nhóm đáp ứng truyền dịch

có ý nghĩa thống kê Giá trị dự đoán đáp ứng truyền dịch của SVV là 10% vàPPV là 12%

Haim và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của SVV trong việc tiên lượngđáp ứng truyền dịch ở bệnh nhân phẫu thuật sọ não Họ truyền từng lượng

100 ml dung dịch HES 6% cho đối tượng nghiên cứu để đánh giá sự thay đổi

của SVV Sự thay đổi giá trị của SV trước và sau truyền được sử dụng đểđánh giá đáp ứng truyền dịch, >5% là còn đáp ứng và < 5% là không còn đápứng Họ tiến hành từng VLS cho đến khi SV thay đổi < 5% Kết quả nghiên cứucho thấy, giá trị của HATT, SV và SVV có khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng

HR và CVP lại khác biệt không có ý nghĩa thông kê giữa nhóm đáp ứng truyềndịch và không đáp ứng truyền dịch Đồng thời, nghiên cứu cũng cho thấy, không

có mối tương quan giữa sự thay đổi của SV và giá trị của CVP, HR Họ tìm rằngvới giá trị SVV ≥ 9,5%, khi được truyền 100 ml dung dịch HES 6% sẽ thay đổi

SV ít nhất là 5% với độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 93%

1.3.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay số nghiên cứu về giá trị của chỉ số SVV trên đối tượng bệnhnhân sốc nhiễm khuẩn còn hạn chế

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên,

 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3,

 Thông khí áp lực dương liên tục qua ống nội khí quản, không có nhịpthở tự nhiên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân mang thai 3 tháng cuối

 Rối loạn nhịp tim

 Shunt trong tim, tâm phế mạn, cắt thùy phổi

 Tắc động mạch phổi

 Bệnh lý ác tính, bệnh lý nội khoa nặng: thận nhân tạo chu kì, xơ ganChild - Pugh C

2.1.3 Một số tiêu chuẩn khác

 Tiêu chuẩn đáp ứng truyền dịch:

 sau truyền dịch CI tăng ≥15%

 Tiêu chuẩn không đáp ứng truyền dịch:

 sau truyền dịch CI < 15%

 Tiêu chuẩn ngừng hồi sức dịch [2]:

 Không đáp ứng với truyền dịch: CI < 15%

 Nguy cơ phù phổi: CVP > 15 mmHg

 ELVWI > 10 ml/kg

2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

 Khoa Cấp Cứu A9, bệnh viện Bạch Mai,

 Khoa Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các bệnh nhân:

 Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ,

 Điều trị tại khoa Cấp Cứu A9, bệnh viện Bạch Mai và hoa Cấp Cứu vàHồi Sức Tích Cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội,

 Trong thời gian tháng 9/2017 - 9/2018,

 Người nhà bệnh nhân đồng ý đặt thiết bị thăm dò huyết động PiCCO

và đồng ý tham gia nghiên cứu,

2.2.4 Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu

2.2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

 Biến nhân khẩu học: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI

 Căn nguyên nhiễm khuẩn

 Thông số huyết động: mạch, huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, áplực tĩnh mạch trung tâm (CVP), cung lượng tim (CO), chỉ số tim (CI), chỉ sốchức năng tim (CFI), chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI), chỉ sốnước ngoài mạch trong phổi (EVLWI), chỉ số biến thiên thể tích tống máu

(SVV), chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI), chỉ số thể tích máu trong lồngngực (ITBVI).

2.2.6 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đủ tiêu chuẩn vàonghiên cứu,

Bước 2: Thu thập các đặc điểm nhân trắc, căn nguyên nhiễm khuẩn,Bước 3: Đặt thiết bị thăm dò huyết động PiCCO,

Bước 4: Đo các thông số huyết động tại các thời điểm 0 giờ (T0), 12 giờ(T12), 24 giờ (T24), 36 giờ (T36), 48 giờ (T48) kể từ khi đặt PiCCO,

Bước 5: Thu thập thông tin kết cục điều trị

2.2.7 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu

 Hệ thống thăm dò huyết động PICCO

 Máy thở có chế độ thông khí VCV

 Cân điện tử

 Bệnh án của khoa

 Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.8 Thu thập thông tin

 Thiết lập bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

 Nguồn thu thập số liệu: hồ sơ bệnh án, hỏi bệnh, khám lâm sàng, đocác thông số huyết động trực tiếp trên đối tượng nghiên cứu

2.2.9 Phân tích và xử lý số liệu

 Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0

 Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn,tương quan giữa 2 biến định lượng Các biến rời rạc được trình bày theo tỉ lệphần trăm

 So sánh tỉ lệ bằng χ2 test (được hiệu chỉnh Fisher’ exact test giá trịmong đợi < 5) So sánh các trung bình bằng T – test Sự khác biệt có ý nghĩathống kê khi p < 0,05.

 Đánh giá mối tương quan giữa SVV với các thông số huyết động khácdùng hệ số tương quan Pearson

 Đánh giá giá trị của test chẩn đoán bằng diện tích dưới đường congROC Tìm giá trị tối ưu của test chẩn đoán bằng chỉ số J (Youden)

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

 Người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án và hình ảnh được bảo mật Thông tin của bệnh nhân chỉdùng cho mục đích nghiên cứu, ngoài ra không phục mục đích nào khác