NGHIÊN cứu VAI TRÒ của CHỈ số SVV TRONG hồi sức DỊCH ở BỆNH NHÂN sốc NHIỄM KHUẨN

Phát hiện sớm sự thay đổi ScvO2 và lactate máu là haichỉ số rất quan trọng và điều trị sớm quyết định tiên lượng cho bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn , .Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi

HOÀNG THANH HUYỀN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA CHỈ SỐ SVV TRONG HỒI SỨC DỊCH

Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 TS.BS HOÀNG BÙI HẢI

2 TS.BS NGUYỄN HỮU QUÂN

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn 5

1.1.3 Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 12

1.1.4 Hồi sức dịch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn 16

1.1.5 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức 19

Theo dõi tình trạng huyết động 24

1.1.6 Các thông số theo dõi huyết động 24

1.1.7 Các phương pháp thăm dò huyết động 25

1.1.8 Các kĩ thuật thăm dò huyết động 26

1.1.9 Đáp ứng với truyền dịch 41

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU43 Địa điểm nghiên cứu 43

Thời gian nghiên cứu 43

Đối tượng nghiên cứu 43

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 44

2.1.4 Phương pháp nghiên cứu 44

2.1.5 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 45

2.1.6 Thu thập thông tin 45

2.1.7 Sơ đồ nghiên cứu 45

Phân tích và xử lý số liệu 46

Đạo đức trong nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU46 Đặc điểm chung của đối tượng được nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 46

3.1.4 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 48

3.1.5 Đặc điểm huyết động 48

3.1.6 Mức độ suy tạng 49

3.1.7 Tình trạng tưới máu mô 49

Đặc điểm điều trị bệnh nhân 49

3.1.8 Diễn biến huyết động 49

3.1.9 Diến biến của bilan nhiễm trùng 50

3.1.10 Diễn biến tình trạng suy tạng 50

3.1.11 Diễn biến tình trạng tưới máu mô 51

Tổng kết điều trị 51

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

4.1.1 Hành chính 52

4.1.2 Bệnh lý đồng mắc 54

4.1.3 Đặc điểm về tình trạng nhiễm trùng 54

4.1.4 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát 55

4.1.5 Đặc điểm các thông số huyết động 55

4.1.6 Đặc điểm của tình trạng suy đa tạng 55

4.1.7 Đặc điểm về tình trạng tưới máu mô 56

Diến biến của quá trình điều trị 56

4.1.8 Diễn biến huyết động 56

4.1.9 Diễn biến của bilan nhiễm trùng 57

4.1.10 Diễn biến của tình trạng suy đa tạng 57

4.1.11 Diễn biến của tình trạng tưới máu mô 59

Tổng kết điều trị 59

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN 60

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiếm khuẩn huyết (NKH) là vấn đề sức khỏe tiêu tốn nhiều tiền bạcnhất của Hoa Kì trong năm 2011 NKH có tổng chi phí điều trị là 20,3 tỷ USDhay 5,2 phần trăm tổng chi phí cho tất cả các trường hợp nhập viện và đứngđầu danh sách chi phí điều trị nội trú Hơn thế nữa, chi phí điều trị NKH cònlớn hơn cả tổng chi phí điều trị viêm phổi (2,7%) và biến chứng của tiểuđường (1,4) NKH là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ởcác đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ mắc bệnh đã tăng gấp đôi trong 10 nămqua Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ lệ tử vong doNKH là 41% tại châu Âu và 28,3% ở Hoa Kỳ

Hướng dẫn về sốc nhiễm khuẩn (SNK) luôn cập nhật mới Các hướngdẫn về sốc nhiễm khuẩn đều tập trung vào những cơ chế bệnh sinh, làm thếnào để phát hiện và điều trị sớm những rối loạn huyết động và suy giảm chứcnăng cơ tim ,

Vào những thập kỷ 70 trở đi, thông qua biện pháp thăm dò huyết độngphát triển mạnh mẽ với s ứng dụng của catheter động mạch phổi (Swan –Ganz), các nhà hồi sức kết luận các đặc điểm chính rối loạn huyết động gồm

có thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giãn mạch và suy chức năng cơ tim , , , Tuynhiên rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có bản chất phức tạp, khóđánh giá sự khác nhau giữa các bệnh nhân và thậm chí các giai đoạn trongcùng một bệnh nhân

Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có thể chia thành 2 giaiđoạn: giai đoạn sớm là rối loạn tuần hoàn vi thể (microcirculation) xảy ra tại

mô cơ thể Chỉ có thể đánh giá rối loạn này gián tiếp qua chỉ số oxy hóa mô làScvO2 và lactate máu Giai đoạn muộn là rối loạn huyết động đại thể(macrocirculation) gồm có huyết áp, thể tích tuần hoàn, sức cản mạch hệ

thống, chức năng tim Phát hiện sớm sự thay đổi ScvO2 và lactate máu là haichỉ số rất quan trọng và điều trị sớm quyết định tiên lượng cho bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn ,

Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớmngay tại khoa Cấp cứu là ưu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tửvong Trong thự c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải cócác chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI),chức năng tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR) Đặc biệtphải đánh giá được sớm nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng tí nh thấm maomạch, hiện tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakagesyndrome) vv Đánh giá đúng và bù dịch đủ thể tích tuần hoàn đóng vai tròquyết định thành công phục hồi huyết động và tưới máu tổ chức

Có rất nhiều phương pháp thăm dò huyết động đã được áp dụng trongthực hành lâm sàng giúp đánh giá, hỗ trợ điều trị hiệu quả trong đó có phươngpháp thăm dò huyết động PICCO Với ưu thế có các chỉ số huyết động mớigiúp đánh giá thể tích tuần hoàn (preload) tin cậy như chỉ số thể tích cuối tâmtrương toàn bộ GEDVI, chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI, chỉ số chứcnăng tim CFI PICCO còn có chức năng cơ bản như đo cung lượng tim, chỉ sốtim CO, CI, chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI

PICCO đã được áp dụng hiệu quả nhiều năm nay tại các trung tâm hồisức trung ương tại Việt Nam như ứng dụng PICCO theo dõi huyết động ởbệnh nhân mổ tim mở tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, hoặc sử dụngPICCO trong hồi sức ngoại khoa tại bệnh viện Việt Đức

Chỉ số SVV là một trong số các chỉ số giúp đánh giá tiền tải SVV thayđổi theo từng nhịp tim vì vậy nó phản ánh biến động tiền tải tức thời thờitheo nhịp tim Có nhiều phương pháp đánh giá SVV nhưng phương phápPICCO cho phép đánh giá liên tục, tức thời SVV theo phương pháp phân tích

sóng mạch Do vậy, thiết bị đo PICCO có thể giúp bác sĩ lâm sàng nhận biếtnhanh tình trạng tiền tải của bệnh nhân, từ đó đưa ra quyết định điều trị sớm.Hiện nay trong và ngoài nước còn thiếu các nghiên cứu về giá trị của chỉ

số SVV trong hồi sức dịch đặc biệt là ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Do vậy, để góp phần điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chúng

tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị của chỉ số SVV theo phương pháp

PICCO trong hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá vai trò của chỉ số SVV trong hướng dẫn hồi sức dịch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 Định nghĩa

Các chuyên gia của Hiệp hội Hồi sức tích cực và Hiệp hội Hồi sức tíchcực châu Âu đã họp và thống nhất đưa ra định nghĩa mới về NKH và SNK(Sepsis 3) vào năm 2016 Theo đó:

 NKH được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tínhmạng gây ra bởi một phản ứng quá mức kiểm soát của vật chủ vớinhiễm trùng

 Sự rối loạn chức năng của nội tạng có thể được xác định là sự thayđổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm trùng

 Điểm SOFA nền có thể được giả định bằng 0 đối với bệnhnhân chưa xác định được rối loạn chức năng cơ quan trước đó

 Điểm số SOFA ≥2 phản ánh nguy cơ tử vong xấp xỉ 10% tạibệnh viện đa khoa khi nghi ngờ nhiễm trùng Ngay cảnhững bệnh nhân có rối loạn chức năng nhẹ vẫn có nguy cơtiến triển xấu hơn, nhấn mạnh đến tính nghiêm trọng củatình trạng này và cần phải can thiệp kịp thời, thích hợp

Về mặt lý thuyết, NKH là tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh khi cơthể phản ứng quá mức với nhiễm trùng làm tổn thương các mô và cơ quan củachính cơ thể

Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng có thể có một thời gian lưu lại ICUkéo dài hoặc chết trong bệnh viện có thể được tiên lượng sớm với qSOFA,gồm thay đổi tình trạng tinh thần, huyết áp tâm thu ≤100 mm Hg, hoặc tần số

hô hấp > 22 lần / Phút

SNK là một tập hợp con của NKH, trong đó các rối loạn tuần hoàn và tếbào / trao đổi chất cơ bản là đến mức để làm tăng đáng kể tử vong.

Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn có thể được xác định khi NKH tụt huyết

áp kéo dài yêu cầu phải dùng thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và

có mức lactate huyết thanh> 2 mmol / L (18 mg / dL) mặc dù hồi sức dịch đầy

đủ Khi đủ tiêu chí này, tỷ lệ tử vong tại viện vượt quá 40%

Lược đồ chẩn đoán NKH và SNK theo Sepsis 3 - Jama

1.1.2 Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn

Đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn là quá trình phức tạp ban đầu làkhu trú và kiểm soát vi khuẩn với vai trò của các đại thực bào tuần hoàn từ đósản sinh các yếu tố gây viêm và chống viêm Toàn cơ thể phản ứng lại vớinhiễm trùng đang lan tràn từ một vị trí nhiễm khuẩn ban đầu trong đó có thểkhông xác định được ổ nhiễm khuẩn tiên phát Nhiễm khuẩn huyết là kết quảcủa sự đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm cả tổ chức bình thường

từ những vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn

1.1.2.1 Đáp ứng bình thường của cơ thể với nhiễm khuẩn.

Đáp ứng của vật chủ với nhiễm khuẩn bắt đầu xảy ra khi tế bào miễndịch bẩm sinh đặc biệt là đại thực bào, phát hiện và gắn với các thành phầncủa vi khuẩn Khi vi khuẩn gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào miễn dịch sẽhoạt hóa nuclear factor-kb (NF-kb) NF-kb được hoạt hóa sẽ di chuyển từ bàotương đến nhân, gắn với vị trí sao mã trên nhiễm sắc thể hoạt hóa các gen sinh

ra các yếu tố chống viêm như các cytokines (yếu tố hoại tử u alpha [TNFa],interleukin-1 [IL-1]), các chemokine như phân tử bám dính gian bào-1[ICAM-1], phân tử bám dính tế bào mạch máu-1 [VCAM-1]) và nitric oxide[18]

Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) được hoạt hóa và trở thành phân

tử bám dính gây nên kết tụ và dính vào tế bào nội mô của mạch máu Sau đóBCĐNTT tham gia vào một chuỗi quá trình (bám dính, thoát mạch, hóa ứngđộng) để xâm nhập vào vị trí tổn thương Sự giải phóng chất trung gian hóahọc của BCĐNTT tại vị trí tổn thương gây biểu hiện viêm tại chỗ: nóng và đỏ

do giãn mạch tại chỗ, sung huyết và phù do tăng tính thấm của vi mạch Quátrình này điều hòa bởi chất trung gian chống viêm và gây viêm do đại thựcbào bài tiết, được kích thích và hoạt hóa bởi sự xâm nhập của vi khuẩn vào tổchức [18],[19],[20]

Chất trung gian gây viêm: cytokines gây viêm bao gồm yếu tố hoại tửkhối u alpha (TNFa) và interleukin-1 (IL-1), gây nên những tác dụng sinhhọc Sự giải phóng TNFa là một quá trình tự chống đỡ, trong khi đó cytokinnon-TNF và chất trung gian hóa học (Il-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, yếu tố hoạthóa tiểu cầu, interferon) làm tăng nồng độ các chất trung gian hóa học khác.Môi trường viêm sẽ huy động nhiều đại thực bào và BCĐNTT đến ổ nhiễmkhuẩn [18], [19],[20]

Chất trung gian chống viêm: cytokines ức chế sản xuất TNFa và IL-1được coi là cytokines chống viêm Chất trung gian chống viêm ức chế hệmiễn dịch bằng cách ức chế sản xuất cytokine bởi các tế bào đơn nhân vàbạch cầu monocyt phụ thuộc vào tế bào B hỗ trợ Tuy nhiên, tác dụng củachúng không hoàn toàn là chất chống viêm Ví dụ, IL-10 và IL-6 đều làm tăngchức năng tế bào B (sự tăng sinh bài tiết immunoglobulin) và kích thích sựphát triển của tế bào T gây độc tế bào [19].

Sự cân bằng giữa chất trung gian gây viêm và chống viêm kiểm soát quátrình viêm, bao gồm bám dính, tính hóa ứng động, đại thực bào vi khuẩn xâmnhập, diệt vi khuẩn và đại thực bào các mảnh vỡ trong tổ chức viêm Nếu nhưcác chất trung gian cân bằng lẫn nhau thì tổn thương do nhiễm khuẩn đượcsửa chữa, sự cân bằng nội mô được ổn định [18],[19] Kết quả cuối cùng là

mô tổn thương được sửa chữa và phục hồi

1.1.2.2 Quá trình tiến triển từ nhiễm khuẩn sang sepsis.

Sepsis xảy ra khi sự giải phóng các chất trung gian gây viêm trong quátrình đáp ứng với nhiễm khuẩn vượt quá ranh giới viêm tại chỗ, dẫn đến đápứng viêm toàn thể Hiện tượng này cũng giống như các nguyên nhân gây viêmkhông do nhiễm khuẩn (viêm tuỵ cấp hay chấn thương) Đáp ứng viêm toàn thể(SIRS) là phần không thể thiếu tạo ra sepsis Sepsis có thể coi là hiện tượngđáp ứng viêm trong lòng mạch ác tính vì mất khả năng tự hạn chế, kiểm soát vàđiều hoà, lan truyền các chất trung gian hóa học dẫn tới tương tác bệnh lý giữa

tế bào - tế bào - khoảng kẽ Hiện nay, vẫn chưa thể giải thích được là tại saobình thường quá trình viêm thường khu trú tại chỗ, nhưng có những trường hợpphản ứng viêm lan tỏa gây SIRS và sepsis Nguyên nhân có thể do tác độngtrực tiếp khi vi khuẩn xâm nhập vào vật chủ hoặc các độc tố của vi khuẩn, giảiphóng ra lượng quá lớn các chất trung gian gây viêm và hoạt hóa bổ thể Ngoài

ra, một số cá thể có thể có những gen dễ gây sepsis [18],[19],[20]

Vẫn chưa có thể giải thích cơ chế tại sao quá trình viêm lại không khutrú tại chỗ mà lại tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn Đây có thể là do nhiều yếu

tố bao gồm tác dụng tr c tiếp của xâm nhập vi khuẩn, độc tố, giải phóng ralượng quá lớn các chất gây viêm, hoạt hoá bổ thể Sau đây là các yếu tố chínhgóp phần tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn

1.1.2.3 Vai trò của vi khuẩn:

Các thành phần của thành tế bào vi khuẩn như endotoxin, peptidoglycan,muramyl dipeptide và acid lipoteichoic, các sản phẩm vi khuẩn nhưenterotoxin B, pseudomonas endotoxin A, M protein của liên cầu tan máunhóm A tất cả có thể góp phần tham gia thúc đẩy nhiễm trùng tại chỗ thànhđáp ứng viêm hệ thống và sốc nhiễm khuẩn Một số nghiên cứu quan sát thấycác endotoxin, lipopolysaccarid tìm thấy ở tế bào vi khuẩn gram âm có thểphát hiện và định lượng được ở trong máu Các bệnh nhân SNK và suy đatạng đều thấy tăng nồng độ các chất nội độc tố vi khuẩn trong máu Khitruyền các nội độc tố này vào máu đều gây các triệu chứng của sốc nhiễmkhuẩn như hoạt hoá bổ thể, đông máu, và tiêu sợi huyết Hậu quả dẫn tới đôngmáu nội quản, sản sinh chất hoạt mạch như brandykinin

1.1.2.4 Vai trò của các yếu tố viêm:

Tăng quá mức các chất gây viêm trong máu có thể thúc đẩy tổn thươngviêm tại chỗ thành đáp ứng viêm hệ thống Những chất này gồm có TNF-α,IL-1 đạt đỉnh rất sớm sau đó giảm dần tới mức không định lượng được Tăngnồng độ TNF-α chủ yếu do gắn nội độc tố vào LPS protein sau đó vận chuyểntới CD14 trên đại th c bào từ đó k ch hoạt sản xuất TNF-α

1.1.2.5 Vai trò của bổ thể:

Hoạt hoá bổ thể cũng là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm thành sốc nhiễmkhuẩn Hệ thống bổ thể là hệ thống protein giúp loại bỏ yếu tố bệnh sinh

Động vật bị sốc nhiễm khuẩn do truyền các nội độc tố (endotoxin) vàLPS, ức chế C1 cũng gây hiệu ứng tương tựi

Gen:

Từng cá thể người cũng có liên quan tới biến chứng SNK, SNK là biếnthể gen hay gặp nhất được cho là tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn vàsốc nhiễm trùng Chúng là những gen mã hoá các cytokine như TNF,lymphotoxin, đối kháng IL-1, IL-8, IL-10, interferon gamma ii

1.1.2.6.Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn.

Tổn thương tế bào có thể xuất hiện khi hệ thống miễn dịch toàn thân bịkích hoạt và sẽ gây ra suy chức năng cơ quan Cơ chế của tổn thương tế bàotrong SNK còn chưa rõ Những giả thuyết gây tổn thương tế bào bao gồm:thiếu oxy mô, tổn thương tế bào (tác động trực tiếp của chất chống viêm, sảnphẩm viêm) và sự chết theo chương trình [19],[18]

Tuần hoàn [9],[19],[21],[22],[23],[24], [25]

Hạ HA do giãn mạch lan tỏa là một biểu hiện nặng nhất của suy tuầnhoàn trong SNK Quá trình tự điều hoà chuyển hoá (là quá trình cân bằngcung cấp oxy với nhu cầu oxy tổ chức thay đổi) giúp tăng cường oxy tới tổchức đang có nhu cầu rất cao bằng cách giải phóng ra các chất trung gian hóahọc Những chất trung gian hóa học bao gồm prostacyclin giãn mạch và nitritoxit (NO) do tế bào nội mô sản xuất NO được cho là chất chính gây giãnmạch ở BN SNK, NO được tổng hợp bằng cách ủ nội độc tố với cơ trơn và tếbào nội mạc của mạch máu Khi NO vào mạch máu nó sẽ ức chế sự tự điềuhòa chuyển hóa của hệ tuần hoàn Ngoài ra NO còn gây tổn thương trung tâm

tự điều hòa tại hệ thần kinh trung ương Một yếu tố khác gây giãn mạch daidẳng ở BN SNK là sự suy giảm bài tiết hormon chống bài niệu (vasopressin).Nồng độ vasopressin huyết thanh ở bệnh nhân SNK thấp hơn BN sốc tim cócùng mức HA Giãn mạch không phải là nguyên nhân duy nhất gây hạ HA ở

BN SNK Hạ HA còn do rối loạn phân bố dịch trong lòng mạch do hậu quảcủa tăng tính thấm nội mạc và giảm trương lực động mạch đẫn đến tăng áplực mao mạch Ngoài những tác động hệ thống trên hệ tuần hoàn, còn cónhững ảnh hưởng tại chỗ.

Tuần hoàn trung tâm (tim và mạch máu lớn) giảm HA tâm trương và tâmthu do giải phóng chất ức chế cơ tim Mặc dù vậy tâm thất vẫn có khả năngtăng CO theo luật Frank Starling để duy trì HA trong tình trạng giãn mạch hệthống Những BN có bệnh tim từ trước hoặc BN lớn tuổi không có khả năng

bù trừ tăng CO theo cơ chế này

Tuần hoàn tại các cơ quan (mạch máu đến và mạch máu trong các tạng)

sự giảm đáp ứng của mạch máu (giảm khả năng co mạch) dẫn đến mất khảnăng tái phân bố lại máu trong các tạng SNK gây trở ngại việc tái phân bốmáu từ những cơ quan không quan trọng đến những cơ quan quan trọng nhưtim não trong trường hợp giảm cung cấp oxy

Vi tuần hoàn (các mao mạch) là đích quan trọng nhất trong SNK, giảm

số lượng mao mạch chức năng, sẽ gây nên mất khả năng nhả oxy tối đa.Những kỹ thuật bao gồm quang phổ xạ và quang phổ hình ảnh phân cực trựcgiao cho phép quan sát mao mạch dưới lưỡi và dạ dày So với nhóm chứng,bệnh nhân SNK có giảm mật độ mao mạch Nguyên nhân do chèn ép từ bênngoài mao mạch do tổ chức phù nề, sưng phù tế bào nội mô, hoặc tắc các maomạch do bạch cầu hoặc hồng cầu đã bị mất các đặc tính biến dạng

Ở nội mô, SNK gây thay đổi hình dạng tế bào nội mô do sự tác độngtrực tiếp hay gián tiếp giữa các thành phần của vỏ vi khuẩn với tế bào nội mô.Những thay đổi kiểu hình có thể gây rối loạn chức năng nội mô, gây rối loạnđông máu, giảm bạch cầu, giảm đặc tính biến dạng của hồng cầu, sự điềuchỉnh của các phần tử bám dính, sự kết dính của tiểu cầu và bạch cầu Hoạthóa nội mô lan tỏa gây phù nề tổ chức lan tỏa và dịch viêm giầu protein

Phổi: Tổn thương tế bào nội mô mạch máu phổi trong SNK gây rối loạn

dòng máu vi mạch và tăng tính thấm vi mạch, dẫn đến phù khoảng kẽ và phếnang Đầu tiên là bẫy bạch cầu trung tính trong mao mạch phổi và/hoặckhuếch đại tổn thương màng phế nang mao mạch Kết quả gây phù phổi, rốiloạn thông khí/tưới máu dẫn đến giảm oxy máu Hội chứng suy hô hấp tiếntriển là biểu hiện của hậu quả này [19]

Tiêu hóa: các bất thường tuần hoàn của nhiễm khuẩn huyết làm suy

giảm khả năng bảo vệ bình thường của ruột, cho phép thẩm lậu vi khuẩn vànội độc tố vào tuần hoàn (có thể thông qua hệ bạch huyết hơn là qua đườngtĩnh mạch cửa) và tăng đáp ứng của nhiễm khuẩn [19]

Gan: gan đóng vai trò quan trọng chống đỡ của vật chủ, rối loạn chức

năng gan góp phần khởi động quá trình tiến triển của nhiễm khuẩn Tổ chứclưới nội mô đóng vai trò làm sạch vi khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn đi

từ hệ tiêu hóa vào tĩnh mạch cửa Rối loạn chức năng gan làm giảm việc loại

bỏ những nội độc tố của vi khuẩn, ngăn ngừa phản ứng cytokin thích hợp tạichỗ và cho phép những sản phẩm viêm vào trực tiếp hệ tuần hoàn [18],[19]

Thận: SNK thường kèm với suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp do hạ

HA và hoặc thiếu oxy tế bào nội mạc Hạ HA, co mạch thận do tăng sản xuấtendothelin và giảm sản xuất NO, giải phóng cytokin, hoạt hóa bạch cầu trungtính do nội độc tố của vi khuẩn đóng vai trò trong tổn thương thận Tỷ lệ tửvong thường tăng ở những BN SNK có suy thận kèm theo [19],[26]

Hệ thần kinh: biến chứng hệ thần kinh trung ương thường gặp ở BN

SNK, xuất hiện trước khi suy những tạng khác Biểu hiện bệnh não do nhiễmkhuẩn và bệnh lý thần kinh ngoại vi Rối loạn chức năng thần kinh có thể dorối loạn chuyển hóa và thay đổi tín hiệu tế bào do chất trung gian viêm Rốiloạn chức năng hàng rào máu não cho phép thâm nhiễm bạch cầu đa nhân,nhiễm độc, vận chuyển chủ động cytokin qua hàng rào máu não [19],[27]

1.1.3 Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn thường gây ra 4 rối loạn bệnh lý chính iii:

Ở Thiếu hụt thể tích tuần hoàn

Ở Giãn mạch hệ thống

Ở Rối loạn phân bố máu

Ở Rối loạn chức năng cơ tim Cơ chế gây ra rối loạn huyết động

Hình 1.3 Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn (theo Cinel [10])

Theo nghiên cứu của Rangel-Frausto MS et al trên gần 4000 bệnh nhânnhập viện, tỉ lệ gặp hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) 26%, hội chứngnhiễm khuẩn 18%, và gặp sốc nhiễm khuẩn là 4% Tỉ lệ tử vong tương ứng là7% với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, 16% với hội chứng nhiễm khuẩn,20% với hội chứng nhiễm khuẩn nặng và 46% với sốc nhiễm khuẩn [9]

Về mặt sinh lý bệnh, sốc bản chất là sự mất cân bằng giữa cung cấp vàtiêu thụ oxy, dẫn tới thiếu oxy tổ chức Biểu hiện cuối cùng là tụt huyết áp vàgiảm tưới máu suy chức năng tế bào [26] Hội chứng nhiễm khuẩn là đáp ứng

cơ thể với nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm khuẩn là hội chứng nhiễm khuẩn có tụthuyết áp và bất thường về tưới máu tổ chức

Trong sốc nhiễm khuẩn, thể tích dịch trong lòng mạch thường thiếu hụt,Ngoài ra giãn mạch nên xảy ra hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng(stressed volume) và tăng thể tích tuần hoàn dự trữ (unstressed volume) từ đógây ra thiếu dịch tương đối Khác với các loại sốc khác chủ yếu là do giảm thểtích tuần hoàn (sốc giảm thể tích) hay giảm cung lượng tim (sốc tim hoặc sốctắc nghẽn), sốc nhiễm khuẩn là do rối loạn phân bố dòng máu tới vi tuần hoàn

[27] Thêm vào nữa, có thể có hiện tượng ức chế cơ tim Thiếu thể tích tươngđối, ức chế cơ tim, rối loạn phân bố máu dẫn tới giảm cung cấp oxy cho cơthể (DO2) hậu quả là thiếu oxy mô

Các nghiên cứu hiện nay cho thấy yếu tố góp phần vào suy chức năng tếbào và suy đa tạng chính là do tế bào giảm hoặc mất khả năng chiết tách và sửdụng oxy (tổn thương tế bào do thiếu oxy) [28]

1.1.3.1 Yếu tố giãn mạch

Trong sốc nhiễm khuẩn, các cytokine và các chất chuyển hoá khác (cácprostagladins) gây tăng NO nội mạch (chất trung gian chính gây giãn mạch vàtụt huyết áp) NO gây ra thay đổi cơ chế vận chuyển tế bào và yếu tố nội bào dẫn tớigiảm nồng độ calci trong tế bào và hậu quả gây giãn mạch cũng như kháng trị với cácthuốc vận mạch [29] Có 3 cơ chế gây đề kháng với thuốc vận mạch: Hoạt hoá kênhkali nhậy ATP bằng cách giảm nồng độ ATP trong tế bào và tăng nồng độ ion H+ vàlactate trong tế bào; hoạt hoá sinh tổng hợp NO gây tăng nồng độ NO, và giảm nồng

độ vasopressin tuần hoàn (chất có tác dụng co mạch) [30]

Hoạt hoá kênh K-TP gây tăng khử c c màng bào tương gây ức chế khử c

và calci đi vào trong tế bào, ức chế co thắt mạch Cơ chế NO gây kháng trịvới các thuốc co mạch do hoạt hoá kênh kali gây tăng tái c c Cùng với s tiếntriển của sốc nhiễm khuẩn, nồng độ vasopressin giảm đi và góp phần vào làmgiảm phản xạ co mạch

1.1.3.2 Rối loạn phân bố dòng máu

Mặc dù sốc nhiễm khuẩn thường gây giãn mạch là chính (giảm sức cảnmạch hệ thống), nhưng không phải tất cả các mạch máu đều giãn Một số tiểuđộng mạch vẫn co thắt, và tình huống này gây ra hiện tượng rối loạn phân bốdòng máu [31]

Co thắt mạch hay rối loạn phân bố dòng máu được cho là do nhiều chấttrung gian viêm khác nhau (ví dụ TNF-α) và endothelin (một yếu tố do nội

mô mạch máu giải phóng gây co thắt mạch) Tưới máu tổ chức cũng có thể bịảnh hưởng vì tắc mạch Các bạch cầu đa nhân có thể gắn bất bình thường vàonội mô vì nội độc tố và yếu tố trung gian gây viêm Những bạch cầu này vàhồng cầu nghẽn mạch máu bởi vì chúng bị mất khả năng biến hình [32]

Trong sốc nhiễm khuẩn, nội mô bị kích thích bởi các yếu tố tiền viêmnhư TNF và interleukin 1 và nội độc tố, gây ra hoạt hoá chuỗi đông máu, tạo

ra nút tắc mạch máu, và rối loạn phân bố máu [33] Chính rối loạn phân bốnày góp phần gây thiếu oxy tổ chức Hiện tượng thoái hoá (downregulation)của các yếu tố đông máu cũng có thể gây ra hiện tượng tăng đông

Một yếu tố quan trọng trong chuỗi đông máu này là protein C hoạt hoá

Có trên 85% các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có lượng protein C giảm vàgiảm protein C cũng kèm theo tăng tiên lượng tử vong [32] Protein C hoạthoá có tác dụng chống viêm, chống đông máu, tăng tiêu sợi huyết, ức chế giảiphóng ra các yếu tố trung gian gây viêm như IL-1, IL-6 và yếu tố TNF-α nhờtác động qua monocyte, hạn chế dính bạch cầu vào nội mô

1.1.3.3 Ức chế cơ tim

Trước khi truyền dịch đầy đủ, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường cóbiểu hiện tăng động học (tăng cung lượng tim và giảm sức cản mạch hệ thốngtuy huyết áp trung bình có thể bình thường hoặc giảm) So sánh khi hồi sứcbệnh nhân chấn thương, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn cho dù có hiện tượngtăng động vẫn có ức chế cơ tim biểu hiện bằng giảm phân số tống máu, giãnthất và đường cong Frank Starling chuyển trục phải sau hồi sức dịch [34]

Ức chế cơ tim trong sốc nhiễm khuẩn gây giãn hai tâm thất, giảm phân

số tống máu EF, và thay đổi độ giãn nở cơ tim, giảm co bóp sau truyền dịch

và dùng catecholamine [35] Mặc dù có tổn thương tế bào cơ tim (nồng độtroponin tăng), nhưng hiện tượng ức chế cơ tim không phải do giảm tưới máumạch vành mà chủ yếu do các yếu tố ức chế cơ tim [36] Những yếu tố nàychủ yếu gồm TNF-α và IL-1β được giải phóng ra trong quá trình viêm gây ứcchế cơ tim qua cơ chế NO và AMP vòng cùng với thay đổi tín hiệu dẫn truyềntới thụ thể beta adrenergic [37] Những thay đổi tim mạch cấp tính này nhưgiãn thất, giảm EF… có thể dai dẳng trên 4 ngày và trở về bình thường saungày thứ 7 tới thứ 10 [38]

1.3.4.Hồi sức dịch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Điều trị sốc nhiễm khuẩn cần tiến hành sớm và tích cực, bao gồm các biện pháp điều trị phối hợp hồi sức dịch, dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp

cơ tim, kiểm soát nhiễm khuẩn và các biện pháp điều trị hỗ trợ [10],[11],[28],[29] Các nghiên cứu nhận thấy việc tuân thủ các gói điều trị sốc nhiễm khuẩnđều làm giảm tỷ lệ tử vong [30],[31],[32],[33] Trong đó hồi sức dịch đóng vai trò chủ đạo

Mục tiêu và theo dõi hồi sức dịch.

Khi đã khẳng định bn SNK có thiếu máu tổ chức, phải phục hồi tướimáu mô càng sớm càng tốt để phòng tránh suy đa tạng về sau cũng như giảm

tỉ lệ tử vong Tụt HA là hậu quả của giảm lượng dịch vào, tái phân bố dịchtrong lòng mạch vào dịch khoảng kẽ, giảm trương l c thành mạch, và ức chế

cơ tim Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu theo khuyến cáo của Survive SepsisCompaign 2008 [23] như sau:

lệ tử vong so với nhóm điều trị thường qui Còn nếu sau 24 giờ nhập viện,không có s khác biệt giữa nhóm điều trị theo mục tiêu và nhóm thường qui

Độ thanh thải lactate tính bằng công thức (lactate mới nhập viện – lactatesau 2 giờ)/lactat mới nhập viện x 100 Độ thanh thải lactate được coi là đ ch điềutrị mới thay thế hoặc bổ sung cho ScvO2 Nghiên cứu trên 300 bệnh nhân

SNK với protocol giống như ScvO2 đã cho thấy không có s khác biệt về kết quả điều trị, ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong [73]

Phục hồi tái tưới máu: truyền dịch, sử dụng thuốc co mạch, thuốc tăng

co bóp cơ tim, truyền máu

Bảng 1.7 Gói điều trị sốc nhiễm khuẩn (sepsis bundles)

dựa theo các đích mục tiêu

GÓI ĐIỀU TRỊ SNK

THỰC HIỆN TRONG 3 GIỜ ĐẦU

ở Đo nồng độ acid lactic máu

ở Cấy máu trước khi dùng kháng sinh

ở Kháng sinh phổ rộng theo hướng dẫn

ở Bolus 30 ml/kg dịch tinh thể khi HA tụt

THỰC HIỆN TRONG VÒNG 6 GIỜ

đã chứng minh cải thiện tỉ lệ tử vong [72]

Liệu pháp hồi sức dịch.

Dịch tinh thể: Dịch tinh thể được sử dụng thường xuyên nhất là

Natriclorua 0,9% và Ringer lactate Khoảng 25% lượng dịch này truyền vào

sẽ còn ở lại trong lòng mạch và phần lớn được phân bố vào khoang ngoàilòng mạch Hồi sức BN sốc thường cần tối 6-10 lít dịch tinh thể trong 24

giờ đầu, và cũng dẫn đến pha loãng có ý nghĩa protein huyết tương và giảm

áp lực thẩm thấu máu [10],[11]

Dịch keo: Dịch được sử dụng chính là albumin và hydroxyethyl

starch Albumin là protein tự nhiên và tạo ra 80% áp lực keo trong lòng

mạch ở người bình thường Sau khi truyền 1 lít albumin 5% có thể giữ lạitrong lòng mạch 500-1000ml Tương tự 100ml dung dịch 25% có thể giữ400-500ml trong lòng mạch trong thời gian 1 giờ [10],[11]

Nghiên cứu của Finfer [35] trên 6997 BN nặng được hồi sức dịch muối

và albumin, khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong ở ngày thứ

28, cùng với chi phí cao khi sử dụng dung dịch keo nên dịch tinh thể đượckhuyến cáo dùng trong hồi sức ban đầu ở BN SNK [10] Myburgh [36]

nghiên cứu trên 7000 BN hồi sức, thấy không có sự khác biệt về tử vongngày thứ 90 giữa hồi sức với dịch 6% HES 130/0.40 và dung dịch muốiđẳng trương; những BN dùng HES phải điều trị thay thế thận cao hơn Vìvậy, khuyến cáo không nên dùng dung dịch HES cho những BN SNK, đặcbiệt là trong trường hợp vẫn còn có những lựa chọn dịch truyền khác [10]

Biến chứng của liệu pháp hồi sức dịch.

Các biến chứng chủ yếu của liệu pháp hồi sức dịch là phù phổi vàphù toàn thân Các biến chứng đó có liên quan đến ba yếu tố chính: làmtăng áp lực thủy tĩnh; giảm áp lực keo và tăng tính thấm thành mạch Sựtăng tính thấm mao mạch làm thoát dịch vào khoảng kẽ, làm tăng ứ nướctrong phổi và làm nặng thêm tình trạng phù phổi [36] Phù toàn thân là một

biến chứng thường gặp khi hồi sức truyền dịch Hiện tượng phù nề tổ chức

sẽ làm giảm khả năng khuếch tán oxy vào tế bào [11]

Vì vậy cần các biện pháp thăm dò huyết động để đánh giá kịp thờitình trạng dịch của bệnh nhân Tránh biến chứng đáng tiếc xảy ra

Theo dõi sát bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhằm phát hiện sớm sự thayđổi các triệu chứng lâm sàng của sốc, đặc biệt các thay đổi về chỉ số tướimáu tổ chức và bão hoà oxy mô Các theo dõi cơ bản khác cũng rất quantrọng như SpO2, điện tâm đồ, huyết áp động mạch xâm lấn Đặt cathetertĩnh mạch trung tâm và đo bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2, xétnghiệm acid lactic máu

Việc sử dụng các đích điều trị huyết động (hemodynamic end-pointgoal) thường quy như CVP, M P và cung lượng tim là không đủ để đảmbảo chắc chắn bệnh nhân không còn thiếu oxy tổ chức mà ngược lại quátrình này vẫn tiếp tục diễn ra ngay khi các chỉ số này trong giới hạn bìnhthường Tác giả Vincent JL et al nghiên cứu thấy [43], ở 36 bệnh nhânhồi sức nâng HA từ 70 mmHg lên 110 và mạch từ 70 lên 120 nhƣngbệnh nhân vẫn có tình trạng thiếu oxy tổ chức với lactate > 2 và ScvO2 <65% Tương tự ở các bệnh nhân sốc chấn thương và sốc tim LeDoux et

al [28] đã nghiên cứu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn sử dụng thuốc vậnmạch và PAC để duy trì PAOP > 12 mmHg MAP > 60 mmHg bằngnoradrenaline Mặc dù HATB nâng từ 65 mmHg lên 85 mmHg nhƣngcác bệnh nhân này đều không có cải thiện gì về tưới máu vi tuần hoàn

(lactate, PiCO2) Ví dụ, bệnh nhân có nồng độ lactate ở mức 65 là 3,1mmol/l t nhƣng ở mức HA 85 mmHg thì lactate chỉ có 3,0.

Vì vậy các đích huyết động thường qui có thể là các chỉ số không đủ

độ nhậy để theo dõi các thay đổi về oxy mô Trong trường hợp này sử dụngcác chỉ oxy hoá hệ thống như ScvO2, DO2 lactate hay các chỉ số oxy hoátại chỗ như PCO2 dưới lưỡi, PH nội dạ dày có thể sẽ cần thiết [44]

1.1.1.1.1 Đo nồng độ lactate

Ở điều kiện ưa khí , oxy hoá hoàn toàn 1 phân tử glucose qua chu trình Krebs

sẽ tạo ra 38 ATP Phân tử trung gian cho quá trình này là Puruvate sẽđược vận chuyển tới ti thể để biến thành Acetyl coenzyme A (chất sẽ đivào chu trình Krebs) Oxy đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cuốicủa quá trình này [45] Trong điều kiện yếm khí, puruvate sẽ không đivào ti thể nữa mà sẽ biến thành lactate Vì vậy, lactate là sản phẩm củaquá trình yếm khí, và tăng lactate (>2 mmol/l t) được coi là chỉ dấu thiếu

oxy mô.

Hình 1.4 Chu trình sản xuất lactate tại mô cơ thể

Tăng nồng độ lactate máumáu > 4 mmol/lít và không giảm sau điều trị

là yếu tố tiên lượng của suy tạng và tử vong với bệnh nhân sốc nhiễmkhuẩn

Tuy nhiên, sử dụng lactate tại giường để chẩn đoán thiếu oxy mô khá phức tạptrong sốc nhiễm khuẩn Bởi vì một số tổ chức như hệ mạc treo có hệ số sửdụng oxy thấp do vậy tại giường mạch máu (ví dụ ở ruột) có thể thiếu oxy

mà không làm tăng nồng độ lactate và ScvO2 Nồng độ lactate bình thườngkhông thể khẳng định bệnh nhân không có thiếu oxy tổ chức[46] Ngoài ra

ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, hiện tượng tăng lactate có thể gặp ở nhữngtrường hợp mà cung cấp oxy không đủ, hoặc ngược lại, cung cấp oxy tănglên nhưng nhu cầu oxy mô vượt quá khả năng cung cấp của cơ thể sẽ làmnồng độ lactate không giảm [48]

1.1.1.1.2 Đo bão hoà oxy tĩnh mạch trộn SvO2[49]

SvO2 (bão hòa oxy tĩnh mạch trộn) phản ánh bão hoà oxy từ toàn bộ hệ

tĩnh mạch vì được lấy từ động mạch phổi và có thể đo trực tiếp bằng cách xửdụng đo cung lượng tim oxymetry theo công thức:

SvO2 = SaO2 –[(VO2/CO) x 1,36 x Hgb] x 10

Trong điều kiện bình thường, VO2 ổn định, nồng độ Hemoglobin bình

thường, SvO2 được sử dụng như là chỉ số của cung lượng tim SvO2 thấp tương

đương với CO thấp và SvO2 cao tương ứng với CO cao Tuy nhiên, SvO2 bị ảnh

hưởng bởi các yếu tố làm tăng và giảm VO2 cũng như DO2 Vì vậy, sự diễn giải kết

quả SvO2 phải xét tới ảnh hưởng VO2 và sự mất cân bằng giữa cung cấp vàtiêu thụ oxy SvO2 thấp phản ánh giảm DO2 và/hoặc tăng tiêu thụ VO2 Phảicân

nhắc tới 3 yếu tố chính ảnh hưởng tới DO2 (cung lượng tim, Hemoglobin, và

SaO2) Thêm nữa, phải cân nhắc cả các yếu tố lâm sàng như sốt, thở máy, co

giật…có thể ảnh hưởng tới tăng VO2[50]

Trong sốc nhiễm khuẩn, khi SvO2 cao (>70%) có thể do tăng DO2hoặc khi mô tổ chức mất khả năng chiết tách oxy (thiếu oxy độc tế bào-cytotoxic)

* SvO2 bình thường cũng không thể loại trừ thiếu oxy tổ chức tại chỗ, vìmột số tổ chức ảnh hưởng rất hạn chế tới SvO2 như hệ tiêu hoá và não.Trong

những tình huống khó này, cân nhắc phối hợp thêm các yếu tố đánh giá thiếu oxy

tổ chức tại chỗ như nồng độ lactate mô, PiCO2 hay PCO2 dưới lưỡi [52]

Hình 1.5 Chỉ số ScvO 2 tại các mô cơ thể (các cơ quan k hác nhau có hệ số

sử dụng oxy khác nhau) [50]

1.1.1.1.3 Bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm ScvO2

Một chỉ số thay thế SvO2 chính là ScvO2 (đo bão hoà oxy lấy từ tĩnhmạch trung tâm) SvO2 thường là tương đương với ScvO2 mặc dù ScvO2hơi chênh lên khoảng từ 1-3% [53] Về nghĩa lâm sàng, nếu ScvO2 < 60%(SvO2 thấp hơn nữa) là do giảm DO2 Trong nghiên cứu của Rady [8], 50%các bệnh nhân hồi sức không có sốc nhiễm khuẩn khi hồi phục huyết áp(MAP = 70- 110) nhưng nồng độ lactate vẫn tiếp tục tăng và ScvO2 tiếp tụcgiảm (<65%) ScvO2 > 70% còn là mục tiêu sớm để hồi sức bệnh nhân sốcnhiễm khuẩn chứ không phải các dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nướctiểu.

Các bệnh nhân sử dụng liệu pháp sớm theo mục tiêu giảm tỉ lệ tử vonghơn 16% so với nhóm điều trị thường qui Các nhà nghiên cứu ưu tiên sửdụng chỉ số đích ScvO2 để điều trị do có thể theo dõi liên tục qua cathetertĩnh mạch trung tâm rất tiện dụng và dễ thực hiện [49]

Theo dõi tình trạng huyết động

Tiền gánh:

Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương đo hoặc ước tính được Sự giãn

tâm thất và thể tích có thể chứa được là cơ sở của đường cong Starling Thể tích cuối tâm trương càng lớn dẫn tới tăng độ giãn cơ tim, kếtquả là tăng thể tích tống máu Bởi khó có thể đo thể tích, tiền gánh thườngđược ước tính từ áp lực cuối tâm trương thất, áp lực này được truyền vàbiểu hiện ở áp lực tâm nhĩ Áp lực nhĩ được ước tính bằng cách đo áp lực

Frank-tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch phổi Vì vậy, tiền gánh thất phải đượcước tính bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và tiền gánh thất

trái bằng cách đo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Những áp lực nàybiểu hiện gián tiếp thể tích cuối tâm trương cũng như độ giãn nở thànhthất [12],[13]

Cung lượng tim:

Nếu lượng oxy chứa trong máu động mạch được tối ưu hóa, thì cần một

CO đủ để đảm bảo vận chuyển oxy tới mô CO phụ thuộc vào nhịp tim và SV.Các biến số ảnh hưởng đến SV là tiền gánh, hậu gánh và chức năng co bópcủa cơ tim Cơ chế bù đầu tiên để tăng sự vận chuyển oxy là tăng nhịp tim.Các bệnh nhân không có khả năng tăng nhịp tim (BN dùng chẹn beta) sẽ hạnchế khả năng bù trừ Dù nhịp tim dễ dàng đo và đánh giá, vẫn cần đánh giáthể tích nhát bóp dựa trên siêu âm tim hoặc các phương pháp xâm lấn nhưcatheter động mạch phổi [11],[12]

Co bóp cơ tim:

Khả năng co bóp là khả năng co ngắn của sợi cơ tim trong thì tâm thu.

Khả năng co bóp phụ thuộc nhiều vào tiền gánh và hậu gánh và khó cóthể đo như một biến số độc lập Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cobóp ở BN nặng là sự hoạt hóa giao cảm, nhiễm toan, thiếu máu, các chấttrung gian gây viêm và các tác nhân co mạch Không có phương phápthực sự rõ ràng để theo dõi tình trạng co cơ tim ở BN nặng [11],[12]

Hậu gánh:

Hậu gánh là trương lực cơ tim cần thiết để thắng sức cản, hoặc tải áp, chống

lại sự tống máu tâm thất trong thì tâm thu Hậu gánh càng cao, sự co tâm

thất càng phải tăng, công càng lớn, và hiệu quả co có thể càng kém Hậugánh thường được ước tính bằng sức cản mạch hệ thống[11],[12].

Huyết áp.

Huyết áp (HA) được điều hòa bởi các thụ cảm áp lực, để giữ HA ổnđịnh mặc dầu CO luôn thay đổi, trong khi đó CO lại thay đổi theo nhu cầuchuyển hóa tổ chức HA không phải lúc nào cũng liên quan đến dòng máu

và oxy tổ chức Ví dụ HA thấp xuất hiện trong cả hai trường hợp giảm thểtích tuần hoàn (CO thấp) và tình trạng tăng động (CO cao) trong SNK.Quan trọng hơn nữa, HA có thể duy trì ở mức bình thường nhờ cơ chế bùtrừ mặc dầu tưới máu và oxy tổ chức bất thường HA chỉ là thông số thứyếu, không thể thay thế cho các biện pháp đo tưới máu và oxy tổ chức Tuynhiên những nghiên cứu mô tả gần đây đã chứng minh được có sự liên quangiữa tỷ lệ hồi phục tốt của SNK với HATB ≥ 65mmHg và HA được khuyếncáo dùng để theo dõi trong điều trị SNK [10], [53]

Catheter tĩnh mạch trung tâm.

Tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim là yếu tố quan trọng quyếtđịnh CO Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương trước khi tâmthất co bóp Trong bệnh cảnh sốc cần phải đánh giá tiền gánh để xác địnhxem liệu BN có cần truyền thêm dịch không để đảm bảo CO CVP vàPCWP thường được sử dụng nhất để đo tiền gánh thất phải và thất trái.CVP đã được dùng để đánh giá lượng máu đổ về TMTT và được coi là áplực phản ánh tuần hoàn tĩnh mạch trở về Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg CVP được đo qua bộ phận nhận cảm áp lực nối với catheter

TMTT đặt dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong Giá trị của phương pháp đoCVP ở BN SNK vẫn còn đang tranh cãi Không có ngưỡng giá trị CVP nàoxác định CO của BN tăng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch, tuy nhiên nếuCVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch Ngược lại, CVP tăng thườngkhông liên quan với tình trạng đủ dịch trong lòng mạch Đặc biệt mỗi thông

số đo tiền gánh ở một thời điểm không đặc trưng cho toàn bộ bệnh cảnhlâm sàng Những thay đổi các thông số sau test truyền dịch sẽ hữu ích hơn

là chỉ đo tiền gánh đơn thuần Dù có những hạn chế, phương pháp đo CVP,đặc biệt khi giá trị thấp, cùng với các biện pháp theo dõi khác, CVP đãđược sử dụng có hiệu quả để hướng dẫn và đánh giá liệu pháp hồi sức dịchtrong SNK [12],[13],[55],[56]

Theo dõi huyết áp

1.1.4.1.1 Theo dõi HA bằng phương pháp không xâm lấn tự động

Thiết bị đo HA tự động thường được dùng để đo HA ngắt quãng.Những thiết bị này sử dụng một số phương pháp để đo HA tâm thu và tâmtrương, nhưng phương pháp phổ biến nhất là dao động kế HA tâm thu, tâmtrương và HATB được đo trực tiếp sự xuất hiện, sự biến mất và biên độsóng dao động Thiết bị đo HA tự động ít chính xác hơn trong tình huốnglâm sàng đo cho BN nặng có sốc, co mạch, thông khí nhân tạo, và rối loạnnhịp Run và tăng cử động chi có thể dẫn tới sai số đo [12], [13],[54]

1.1.4.1.2 Theo dõi huyết áp bằng phương pháp xâm lấn

Đặt catheter trong lòng động mạch (ĐM) cho phép theo dõi liên tục

HA, áp lực hoặc thể tích mạch và HATB bằng sự truyền áp qua bộ theo dõiđặt biệt Chỉ định đặt catheter ĐM để lấy mẫu máu ĐM thường xuyên vàtheo dõi liên tục HA Theo dõi HA ĐM có thể dùng với các hệ thống đặcbiệt để đánh giá CO, SV Vị trí thường đặt catheter là: ĐM quay, ĐM đùi,

ĐM nách, và ĐM mu chân Cũng như với theo dõi không xâm lấn, theo dõi

HA ĐM có thể không chỉ thị nhạy cảm của giảm tưới máu bởi sự co mạch

bù trừ Ở BN thông khí nhân tạo, quan sát sóng HA có thể cho biết thôngtin lâm sàng bổ trợ về tình trạng thể tích Áp lực dương trong quá trình hítvào có thể giảm SV BN có thể tích trong lòng mạch không đủ do giảm sựtrở về tĩnh mạch Các biến chứng có thể gặp: huyết khối, mất máu docatheter hở, tắc ĐM huyết khối, giả phình ĐM, nhiễm khuẩn Có thể giảmthiểu những biến chứng này bằng kĩ thuật đặt cẩn thận, kích thước catheterphù hợp, chăm sóc vị trí đặt đúng, hệ thống xả dịch liên tục Rút catheterngay nếu có bất kì dấu hiệu thiếu máu phía xa hoặc nhiễm khuẩn tại vị tríđặt [12],[13],[54]

Catheter tĩnh mạch trung tâm.

Tiền gánh, hậu gánh và sức co bóp cơ tim là yếu tố quan trọng quyếtđịnh CO Tiền gánh là thể tích tâm thất cuối thì tâm trương trước khi tâmthất co bóp Trong bệnh cảnh sốc cần phải đánh giá tiền gánh để xác địnhxem liệu BN có cần truyền thêm dịch không để đảm bảo CO CVP vàPCWP thường được sử dụng nhất để đo tiền gánh thất phải và thất trái.CVP đã được dùng để đánh giá lượng máu đổ về TMTT và được coi là áplực phản ánh tuần hoàn tĩnh mạch trở về Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg CVP được đo qua bộ phận nhận cảm áp lực nối với catheterTMTT đặt dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong Giá trị của phương pháp đoCVP ở BN SNK vẫn còn đang tranh cãi Không có ngưỡng giá trị CVP nào

xác định CO của BN tăng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch, tuy nhiên nếuCVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch Ngược lại, CVP tăng thườngkhông liên quan với tình trạng đủ dịch trong lòng mạch Đặc biệt mỗi thông

số đo tiền gánh ở một thời điểm không đặc trưng cho toàn bộ bệnh cảnhlâm sàng Những thay đổi các thông số sau test truyền dịch sẽ hữu ích hơn

là chỉ đo tiền gánh đơn thuần Dù có những hạn chế, phương pháp đo CVP,đặc biệt khi giá trị thấp, cùng với các biện pháp theo dõi khác, CVP đãđược sử dụng có hiệu quả để hướng dẫn và đánh giá liệu pháp hồi sức dịchtrong SNK [12],[13],[55],[56]

Catheter Swan-Ganz (catheter động mạch phổi).

Catheter ĐMP hay còn gọi là catheter Swan-Ganz, đã được bác sỹJeremy Swan phát minh và sử dụng trên lâm sàng lần đầu tiên năm 1970 Đó

là một catheter có nhiều nòng, đầu tận cùng có một bóng nhỏ để khi bơm lên

nó có thể trôi theo dòng máu từ tim phải đi lên một trong các nhánh của ĐMP.Với một đầu nhận cảm nhiệt độ trên thân catheter và các lỗ thông mở ra ở cácbuồng tim phải và ở đầu tận cùng tại ĐMP, catheter ĐMP có thể cung cấp cácthông số huyết động qua đo đạc và tính toán sau khi thực hiện phương pháppha loãng nhiệt Nguyên lý của phương pháp hòa loãng nhiệt ngắt quãng, tiêmnhanh nước lạnh vào buồng nhĩ phải qua catheter ĐMP và phát hiện sự thayđổi nhiệt trong máu của ĐMP được sử dụng để tính CO Các thông số đo đượcbao gồm: CVP, PCWP, CO, chỉ số tống máu thất phải, thất trái, SVR, sức cảnmạch phổi Nhờ các chỉ số này các bác sỹ có thể đánh giá chính xác tình trạnghuyết động, phân biệt được các BN có rối loạn chức năng tim mạch với các

BN có bệnh lý khác Đây là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực hồi sứctim mạch vì việc đánh giá chức năng tim mạch trên lâm sàng trước đó chủ yếudựa vào các triệu chứng lâm sàng như tiếng ngựa phi, ran ở phổi, phù có độ

chính xác không cao và phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan của từng bácsỹ Ban đầu catheter Swan- Ganz được xử dụng trong theo dõi, điều trị các BN

bị nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim và đem lại hiệu quả tức thời Kỹthuật mới này sau đó đã được nhanh chóng chấp nhận trong điều trị các BNnguy kịch ở các chuyên khoa khác nhau như hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức,tim mạch Tuy nhiên nó có thể gây một số các biến chứng như gây nhịpnhanh, loạn nhịp, nhiễm khuẩn catheter, tắc ĐMP [14],[63],[64],[65]

Ngày nay, có nhiều tranh luận về tiện ích của catheter ĐMP trongđiều trị BN hồi sức về việc dùng catheter ĐMP không cải thiện tỷ lệ hồiphục Một trong những vấn đề làm hạn chế lợi ích của việc theo dõi huyếtđộng bằng catheter ĐMP là việc thu thập hoặc phân tích các số liệu khôngchính xác Những BN được theo dõi huyết động bằng catheter ĐMP bởinhững người có kinh nghiệm thì tỷ lệ sống cao hơn Để đo đạc chính xáccác thông số huyết động: zero, hiệu chỉnh lại máy đo, loại bỏ các yếu tốnhiễu và phân tích các kết quả đúng đắn sẽ làm tăng giá trị của catheterĐMP Ngày nay, catheter ĐM không còn cần thiết trong giai đoạn hồi sứcban đầu, nó có chỉ định trong các trường hợp bệnh lý phức tạp, như BN córối loạn chức năng thất phải, khó đánh giá liệu pháp truyền dịch tối ưu hoặctrong những bệnh lý suy tim nặng phức tạp [62],[66],[67]

Siêu âm Doppler tim.

Ngoài đo CO, siêu âm tim giúp đánh giá một cách toàn diện chức năngtâm thu và dựa vào những hình ảnh và thông số thu được để chẩn đoán hoặcloại trừ những rối loạn chức năng tim thường gặp Trình tự làm siêu âm timcho BN SNK là đánh giá chức năng thất trái và thất phải Khi BN có biểu hiệnsuy chức năng tâm thu thất trái, sự giảm vận động toàn bộ cơ tim cần phảiphân biệt với sự giảm vận động vùng SÂ tim cần được chỉ định cho những

BN vẫn còn tình trạng sốc mặc dù đã được truyền dịch đủ và dùngnorephinephrine, vì kết quả SÂ tim có thể thay đổi quyết định điều trị [15],[68],[69].

Hệ thống PiCCO

Thiết bị, nguyên lý và phương pháp đo PICCO

sử dụng bộ thiết bị gồm có: (hình 1.6)

* Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng

* Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp l c và nhiệt độ

* Bộ vi xử l đặt tại máy theo dõi

nh 1.6 Catheter PICCO và má monitor

Bn đƣợc đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó đƣợc nốitheo sơ đồ nhƣ sau:

22