GÂY MÊ HỒI SỨC - CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN

 Chỉ định: + Ngoại khoa:  Các phẫu thuật can thiệp chi trên từ vai đến bàn ngón tay + Nội khoa: - Giảm đau trong tập luyện phục hồi chức năng - Điều trị đau do bị viêm dây thần kinh zo

CÁC VẤN ĐỀ LÂM SÀNG GÂY MÊ HỒI SỨC

1 GÂY TÊ ĐÁM RỒI THẦN KINH CÁNH TAY

 Định nghĩa:

- Là một phương pháp gây tê vùng trong đó thuốc tê được tiêm vào

vị trí quanh đám rối thần kinh cánh tay, phong bế các dây thần kinh thuộc đám rối cánh tay và làm mất cảm giác vùng cơ thể do các dây thần kinh này chi phối

 Chỉ định:

+ Ngoại khoa:

 Các phẫu thuật can thiệp chi trên từ vai đến bàn ngón tay

+ Nội khoa:

- Giảm đau trong tập luyện phục hồi chức năng

- Điều trị đau do bị viêm dây thần kinh (zona) hoặc đau giữa các

mỏm cụt

- Các trường hợp thiếu máu chi gây đau.

 Chống chỉ định:

+ Toàn thân:

- BN không đồng ý.

- BN không hợp tác (vd: bn tâm thần, động kinh)

- BN có tiền sự dị ứng thuốc tê

- BN rối loạn đông máu/ đang điều trị thuốc chống đông

- BN có bệnh phổi nặng

+ Tại chỗ:

- Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim

+ Khác:

- Tổn thương thần kinh ngoại vi chi trên từ trước

- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, loạn nhịp tim

- Không gây tê 2 bên vì có nguy cơ ngộ độc thuốc tê do quá liều

- Không gây tê đường trên đòn khi BN có liệt cơ hoành, cắt phổi,

tràn khí màng phổi bên đối diện

- BN suy gan nên tránh dùng các thuốc tê nhóm Ester

- BN có tiền sử sốt cao ác tính/đái porphyric nên tránh dùng thuốc tê

nhóm amid

 Vị trí chọc:

 3 vị trí chọc:

- Gian cơ bậc thang trước và giữa

- Đường trên đòn

- Đường nách

 Biến chứng chung:

(1) Dị ứng thuốc tê:

 Xử trí theo phác đồ Sốc phản vệ

(2) Ngộ độc thuốc tê

- Dùng quá liều thuốc tê

- Tiêm thuốc tê vào mạch máu

 Xử trí theo phác đồ Ngộ độc thuốc tê của hội gây tê vùng và giảm đau Hoa Kỳ 2018

(3) Tổn thương thần kinh

+ Nguyên nhân:

- Thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh kéo dài do thuốc co mạch

- Nồng độ thuốc tê quá cao

- Chấn thương do kim gây tê

+ Triệu chứng:

- Dị cảm, tê bì đầu ngón tay

- Rối loạn cảm giác ở một vùng da do thần kinh chi phối

+ Điều trị:

 Hết thuốc tê thì triệu chứng sẽ hết

 Các vị trí gây tê cụ thể:

(1) Đường gian cơ bậc thang trước và giữa:

+ Chỉ định:

Phong bế chủ yếu các rễ C5,6,7, thân trên, giữa => Thích hợp cho

các phẫu thuật xương đòn, vai, 1/3 trên cánh tay ( Do thân dưới ít

được phong bế nên ít dùng cho các phẫu thuật vùng 1/3 giữa cánh tay đến bàn)

+ Tư thế BN:

- Nằm ngửa, kê cao cổ, mặt quay sang bên đối diện.

- Sờ xác định cơ ức đòn chũm ( Bảo BN nâng đầu)

- Tìm khe giữa cơ bậc thang trước và giữa ( Dùng ngón tay trỏ và

giữa sờ phía sau bó đòn của cơ ức đòn chũm)

+ Mốc chọc kim gây tê:

 Đường ngang qua sụn nhẫn kéo xuống dưới 1 cm giao với khe cơ bậc thang trước và giữa

+

Hướng tiến kim:

 Chọc kim vuông góc với mặt phẳng da, hướng kim về phía dưới, trong và sau Trên đường tiến kim gây tê, nếu thấy dị cảm ở tay hoặc có đáp ứng co cơ (khi dùng máy dò thần kinh) thì dừng lại, cố

định kim và bơm thuốc tê

+ Biến chứng:

(1) Gây tê tủy cổ:

- Nguyên nhân: Đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng, dưới nhện vùng cổ

- Triệu chứng:

+ BN bị tê cao, mất ý thức, tụt huyết áp + Không cử động tay chân

+ Ngừng tim, ngừng thở

- Điều trị:

+ Đặt ống nội khí quản + Hô hấp điều khiển + Ép tim ngoài lồng ngực + Dùng thuốc vận mạch, co mạch

(2) Hội chứng Honer

- Nguyên nhân: Do gây tê hạch sao Khi dùng thể tích thuốc tê

> 50ml, tỷ lệ biến chứng 70 – 90%

- Triệu chứng:

+ Mặt đỏ + Nhiệt độ da tăng + Co đồng tử một bên + Mắt lõm, sụp mi + Không ra mồ hôi + Ngạt mũi bên đối diện

- Điều trị:

 Triệu chứng sẽ hết khi hết tác dụng của thuốc tê

 Không cần điều trị nhưng cần giải thích cho BN yên tâm

(3) Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược

 Khàn tiếng thoáng qua => Hết khi hết tác dụng của thuốc tê

(4) Liệt thần kinh hoành:

- Triệu chứng:

+ Nếu BN không có bệnh lý ở phổi thì thường không có biểu hiện lâm sàng => Chẩn đoán qua chụp chiếu Xquang => Cơ hoành một bên không di động theo nhịp thở

 Hết khi hết tác dụng thuốc tê

+ Nếu BN có bệnh phổi có thể xuất hiện triệu chứng thiếu oxy

 Thở oxy, thông khí nhân tạo

Đường trên đòn

1 Xác định:

Điểm giữa xương đòn kẻ lên 1cm

Đám rối cánh tay đi phía ngoài ĐM dưới đòn => Sờ ĐM dưới đòn và đè xuống

2 Chỉ định:

Dùng để vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật cho các phẫu thuật từ vùng giữa cánh tay đến bàn tay

3 Tư thế BN:

- Nằm ngửa, mặt quay sang bên đối diện

- Hai tay xuôi dọc sát thân người

- Kê thêm gối dưới vai

- BSGM đứng phía gây tê , đối mặt vùng xương đòn của BN

4 Mốc chọc kim:

- Xác định điểm giữa xương đòn ( Thường điểm giữa xương đòn =

TM cảnh ngoài giao với xương đòn => Cho Bn thôi phồng mà )

- Sờ xác định ĐM dưới đòn, dùng ngón tay trỏ để đẩy ĐM xuống

dưới, vào trong ( Nếu không sờ thấy ĐM thì chọc ở trên điểm giữa

x đòn 1 cm)

5 Hướng tiến kim:

Tiến kim từ từ theo hướng: Trên xuống dưới, Ngoài vào trong, Trước ra sau Tiến về hướng xương sườn 1

Trên đường tiến kim nếu có dị cảm hoặc đáp ứng co cơ thì dừng lại, cố định kim và bơm thuốc tê

Nếu không thấy dị cảm hoặc “điện giật” thì tiến kim sâu 2 -3 cm, kim sẽ chạm mặt trên xương sườn 1, rút kim ra một chút và thay đổi hướng Nếu sau 2 – 3 lần đổi hướng mà không tìm được dị cảm nên dừng lại, không cố gắng tìm thêm vì có nguy cơ tràn khí màng phổi Tiêm 20 ml thuốc tê dưới cân sâu vùng xương sườn 1 sau đó xoa nhẹ, sau 10p có thể phẫu thuật được

6 Biến chứng:

(1) Tràn khí màng phổi:

- Khi chọc phải lá tạng màng phổi

- Triệu chứng: Tam chứng Galliard: gõ vang, rung thanh giảm, rì rào

phế nang giảm

- Xử trí: Chụp X quang phổi, CT => Chọc hút, đặt dần lưu khoang

màng phổi liên tục

(2) Chọc vào động mạch dưới đòn:

- Máu hút tràn vào bơm tiêm

 Không được bơm thuốc

 Rút kim và băng ép

(3) Tê dây TK hoành

 Ít gặp hơn đường liên cơ bậc thang

 Xử trí đã nêu

Đường nách

1 Chỉ định:

Vô cảm và giảm đau sau phẫu thuật cho các phẫu thuật từ khuỷu đến bàn Nhứng nếu gây tê mù thường không phong bế được dây thần kinh cơ bì nên chỉ phù hợp các phẫu thuật ở bàn tay

2 Các kỹ thuật:

- KT tìm dị cảm

- KT quanh mạch nách

- KT dò thần kinh

- KT xuyên ĐM nách

 Nay chỉ sử dụng kĩ thuật quanh mạch nách

3 Tư thế BN:

BN nằm ngửa, kê gối dưới vai, mặt quay sang bên đối diện Dạng tay 90độ trở lên

4 Vị trí chọc:

Sờ tìm ĐM nách Chọc ở bờ trên và giữa ĐM nách

 Chọc kim phía trên ĐM nách, hướng kim về đỉnh nách Tiến kim

từ từ, khi thấy dấu hiệu mất sức cản thì dừng

5 Biến chứng – xử trí:

Ngoài các biến chứng chung: Dị ứng, Ngộ độc thuốc tê thì có thể gây ra:

 Tổn thương ĐM nách

 Băng ép

Thuốc sử dụng trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay

Lidocain + Adrenalin

1 Lidocain

6 -8 mg/kg ( Pha adrenalin 1/200000)/ 4- 6 mg/kg ( Không pha adrenalin 1/200000)

2 Adrenalin 1/200000

Cách pha thuốc :

Ví dụ : 5 ống Lidocain + 10 ml nước cất = 20 ml dd lidocain 1% (1)

1 Adrenalin + 9 ml nước cất = 10 ml Adre 1/10 000 (2)

Sau đó lấy 1 ml (2) + 19 ml (1) = dd dùng để tê

Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

GÂY TÊ TỦY SỐNG

I Định nghĩa :

- Là một phương pháp gây tê vùng trong đó thuốc tê được đưa vào

khoang dưới nhện, hòa vào dịch não tủy, phong bế các rễ thần kinh

đi ra từ tủy sống làm mất cảm giác vùng cơ thể do rễ thần kinh này chi phối

- Các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện chưa có vỏ bọc myelin

=> Khi gây tê TS thì thuốc sẽ ngấm trực tiếp lên các sợi thần kinh

vì vậy tác dụng phong bế thần kinh xảy ra nhanh và hoàn toàn

- Các sợi thần kinh được phong bế theo thứ tự : Giao cảm – Cảm

giác – Vận động và phục hồi théo chiều ngược lại

- Phong bế giao cảm cao trên N4 có thể gây tụt HA nặng do ức chế

hoạt động tim, giãn mạch

- Ở người lớn, chóp tủy thường tương ứng với vị trí L1 vì vậy gây

tê TS được thực hiện ở các ĐS thắt lưng tránh làm tổn thường tủy

II Chỉ định :

1 PT chấn thương chỉnh hình từ vùng xương chậu xuống hai chi dưới Trừ khi BN có sốc giảm thể tích không thể gây tê TS

2 PT Tiết niệu :

Trừ mổ thận thì thường gây mê

- Hầu hết các phẫu thuật tiết niệu đều có thể tiến hành dưới GTTS

do Tê TS hạn chế mất máu và thời gian đủ dài

- Các trường hợp mổ tiết niệu cả hai bên có thể phối hợp với KT gây

tê, gây mê khác

- Các cuộc mổ thận hoặc thượng thận mà đường rạch lên cao cần

chú ý mức giảm đau cần thiết tới N6,7 => cần theo dõi cẩn thận

3 PT vùng bụng dưới :

- Ruột thừa, thoát vị, tiểu khung, hậu môn trực tràng

4 PT Sản phụ khoa

Trừ pt bằng nội soi thường gây mê

- Cần chú ý tai biến gây tụt ha, khi gây tê cho PN có thai, mổ đẻ

- Hiện nay thường luồn Catheter gây tê NMC

5 PT Vùng tầng sinh môn : Nứt hậu môn Trĩ

III Chống chỉ định:

1 CCĐ Tuyệt đối:

- BN từ chối gây tê

- Dị ứng thuốc tê

- Tăng áp lực nội sọ

- Sốc giảm thể tích, thiếu khối lượng tuần hoàn bù chưa đủ

- Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông

- Nhiễm trùng vị trí chọc kim, nhiễm khuẩn huyết

- Bệnh tim nặng (Suy tim, hẹp van ĐMC, tăng HA nặng > 200/110 mmHg)

- Không đủ dụng cụ và phương tiện hồi sức

- Trình độ chuyên môn không đảm bảo

2 CCĐ Tương đối:

- BN không hợp tác: Trẻ em, tâm thần, động kinh,,,

- Bất thường, gù vẹo cột sống

- Đau đầu và đau cột sống

- Viêm xương khớp

- Ung thư di căn vào xương

- Bệnh mạch vành, Nhồi máu cơ tim, xơ mạch máu não

- Gỉam thể tích máu

IV Tư thế gây tê tủy sống:

1 Tư thế ngồi:

- Lưng cúi, cằm gập trước ngực

- 2 tay vòng chéo ra trước

- Chân duỗi thẳng trên bàn mổ

2 Tư thế nằm nghiêng P

- Cột sống song song mặt bàn

- 2 vai và 2 gai chậu thẳng góc với bàn mổ, đùi gập trước bụng, đầu

và cổ cong về phía trước

V, Đặc điểm của dịch não tủy:

- Tạo ra từ đám rối màng mạch của não thất IV.

- Theo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tủy sống.

- Được hấp thu bởi các nhung mao của màng nhện.

- Số lượng: 120 – 140 ml tức khoảng 2ml/kg Trẻ sơ sinh 4 ml/kg

Các não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu

- Tỷ trọng: 1,003 -1, 010

- Ph 7, 39 – 7, 5

- Áp lực trung bình: 148 mmH2O

- Thành phần: Glucose 40 -80 mg.dl protein 14 -45 mg/dl

Na+140-150 K+ 2,8

ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

 Mục đích:

- Đánh giá, tiên lượng những khó khan trong gây mê và sau mổ

- Lập kế hoạch gmhs giảm bớt các nguy cơ

- Sàng lọc, điều trị các bệnh kèm theo

- Chuẩn bị các phương án có thể xảy ra để có hướng xử lý

- Đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa bổ sung

- Gíup BN hiểu và tin tưởng ở BS

 Các nội dung đánh giá:

1 Bệnh sử, tiền sử nội khoa, GMHS, dùng thuốc

2 Khám thực thể

3 Cận lâm sàng

4 Phân loại ASA

5 Thiết lập kế hoạch gây mê

 Thời điểm thăm khám GMHS:

- Tốt nhất khám trước mổ 1 tuần nếu tình trạng sức khỏa phức tạp

- Với phẫu thuật ít xâm lân có thể khám vào ngày trước mổ

 KHÁM BỆNH NHÂN

(1) Hỏi bệnh:

- Tiền sử bệnh nội khoa:

+ Tim mạch: Đau ngực, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp, tăng huyết áp, viêm tắc động mạch

+ Hô hấp: Hen, COPD, lao cũ

+ Tiêu hóa: Loét dạ dày tá tràng, viêm gan B,C, Xơ gan…

+

- Tiền sử ngoại khoa:

+ Tiền sử phẫu thuật

+ Loại phẫu thuật

+ Biến chứng, thời gian nằm hồi sức

- Tiền sử dị ứng:

+ Cơ địa dị ứng

+ Dị ứng thuốc

- Tiền sử gia đình, cá nhân về gây mê, gây tê

- Các thói quen: nghiện rượu, thuốc cấm

- Tiền sử dùng thuốc:

+ BN THA đang điều trị thuốc chẹn Beta adrenergic => Tiếp tục điều trị/giảm liều để tránh gây cường giao cảm làm nhịp tim nhanh, tăng

HA hoặc nhồi máu cơ tim

+ Các thuốc chẹn kênh Canxi: (Nifedipine, Nicardipine) điều trị suy vành cao HA cần duy trì trước, trong và sau mổ do giảm hậu gánh + Các thuốc ức chế men chuyển => Nên ngừng trước mổ 24 giờ để tránh giảm khối lượng tuần hoàn và mất kali máu

+ Thuốc điều trị ĐTĐ: => Nên ngừng trước mổ 24 giờ, sau mổ tiếp tục duy trì để ổn định đường huyết Nếu là Insulin cần phải duy trì trước, trong và sau mổ

+ Thuốc chống đông loại Antivitamin K / Aspégic: => Nên ngừng trước mổ vì có thể gây chảy máu Nếu buộc phải dùng thì có thể chuyển qua Heparin và duy trì theo kết quả đông máu

(2) Khám bệnh => Khám đầy đủ các hệ cơ quan theo các bước

(3) Đánh giá đường hô hấp trên và tiên lượng đặt nội khí quản khó:

Miệng:

+ Chiều dài răng cửa trên:= > Nếu dài, lưỡi đèn hướng lên phía đầu khó đặt NKQ

+ Răng hàm trên chìa ra trước rang hàm dưới

+ Test chìa răng hàm trên ra trước răng hàm dưới => Đánh giá vận động khớp thái dương hàm

Khám đánh giá Mallampati:

M1: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amidan

M2: Thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng

M3: Thấy được khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà

M4: Chỉ thấy khẩu cái cứng

 Mức độ M3 M4 là đặt nội khí quản khó

 Tiên lượng đặt NKQ khó:

- Mallampati 3,4

- Há miệng < 3 cm

- Khoảng cách cằm – giáp < 6 cm

- Khoảng cách cằm - ức < 12,5

- Hạn chế gấp ngửa cổ < 90 độ

- Béo phì BMI > 26

- Thay đổi giải phẫu đường hô hấp

2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

 Thời kỳ sau mổ

- Là khoảng thời gian tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ đến khi bệnh nhân hồi phục khả năng lao động

- Gồm 2 giai đoạn:

24g đầu: Thời gian thoát mê

Sau 24g: Thời gian săn sóc tại khoa

- 2 loại tiến triển sau mổ:

Có biến chứng và không có biến chứng

+ Không có biến chứng : Tiến triển sau mổ bình thường, thuận lợi, không có biểu hiện rối loạn cơ quan, hệ cơ quan

+ Có biến chứng : Khi cơ thể NB có những phản ứng lại với các chấn thương của cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của các

cơ quan và hệ cơ quan

 Mục đích của chăm sóc sau mổ :

+ Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau mổ

+ Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo

+ Phục hồi khả năng lao động

Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau mổ bao gồm :

- Thực hiện chuẩn bị trước mổ chu đáo

- Điều trị tốt các bệnh và biến chứng

 Các rối loạn thường gặp sau mổ :

- RLCH đường

- RLCH đạm

- RLCH nước, điện giải

- Các biến đổi thành phần máu sau mổ

- Nhiễm độc

(1) Rối loạn chuyển hóa đường

+ 90% NB có tình trạng tăng đường huyết sau mổ

+ Tăng đường máu kéo dài 3 -4 ngày sau mổ, sau đó giảm dần và trở về bình thường

(2) Rối loạn chuyển hóa đạm

+ Gặp ở tất cả các trường hợp

+ Tăng Nitơ dư trong máu

Giảm protid máu

Tăng tỷ lệ G/A

+ Bình thường sau mổ 5 -6 ngày

+ BN nặng, mổ lớn chậm hơn, từ 15 -30 ngày sau mổ

(3) Rối loạn chuyển hóa nước, điện giải

+ Sau mổ ra nhiều mồ hôi, thở nhanh, sốt => mất nước do các nguyên nhân ngoài thận

+ Cần bổ sung ít nhất 2 -3 lít/ngày

+ Đề phòng rối loạn điện giải bằng ringer lactate

(4) Các biến đổi thành phần máu :

+ Tăng BC : 11000 – 12000/mm3 máu trong 4-5 ngày, về bình thường sau 9 -10 ngày

+ Giảm HC 4 -6 ngày sau mổ

5 -7% mổ trung phẫu

10 -20% mổ đại phẫu

+ Giảm khả năng đông máu => 65 – 70% do tăng độ nhớt của máu

Dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày 2 -3 thì trở về bình thường

 Hiện tượng mất bù toan máu sau mổ : Buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi

(5) Nhiễm độc :

+ Tiêu hủy tổ chức ở vết mổ

 Giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng

 Nguyên tắc chăm sóc sau mổ :

+ Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp đề phòng ùn tắc đờm rãi, ứ động đường dẫn khí

+ Tăng lưu thông tuần hoàn để đề phòng các biến chứng thuyên tắc mạch máu, thuyên tắc mỡ

+ Vận động chống liệt ruột sau mổ và cho ăn sớm hợp lý

 Ngăn ngừa biến chứng hô hấp :

+ Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, cần thay đổi tư thế thường xuyên + Tập thở sâu để tăng cường hoạt động cơ hoành

+ Tập ho khạc

+ Phế dung khuyến khích

+ Tránh truyền quá nhiều dịch

+ Tư thế Fowler => Hậu phẫu vùng bụng và lồng ngực

+ Kinh nghiệm lâm sàng : Để đề phòng biến chứng cần vận động sớm làm lưu thông mạch máu làm tăng khả năng liền sẹo

+ Vận động sớm= trở mình, xoa bóp ngay tại giường bệnh Cho bn thở sâu và ho khạc

+ Chống chỉ định vận động sớm : => Nhiễm trùng cấp ; Viêm phổi nặng ; Suy tim

 Dinh dưỡng sau mổ :

+ Ngày đầu sau mổ, BN không ăn uống, truyền dịch rất cần thiết

+ Không mổ đường tiêu hóa, uống nước, sữa, cháo đường, cháo thịt hoặc súp

+ BN mổ đường tiêu hóa : Trung tiện mới cho ăn uống

+ Cho BN ăn khi tỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu hóa bắt đầu hoạt động + Có nhu động ruột, BN đói bụng

Cho uống dịch loãng, tránh các chất sinh hơi, tránh các chất cần nhiều năng lượng chuyển hóa(mỡ)

+ Khi có trung tiện cho BN ăn đặc dần với lượng tăng dần

+ Cho ăn sớm : = > phòng toan máu và bổ sung dinh dưỡng cho cơ thể + Cần kiểm tra tình trạng chung của BN : Tính chất cuộc mổ, Chức năng của đường tiêu hóa và chế độ ăn kiêng phù hợp với từng BN cụ thể

+ Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau khi có trung tâm