THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG gây mê hồi sức (gây mê hồi sức)

• Thuốc được vận chuyển nhanh đến vị trí tác dụng và phân phối nhanh •  Tác dụng nhanh và ngắn • Độ thanh thải : 250ml/phút • Oxy hóa bởi cytochrome P450 • Chất chuyển hóa không có hoạ

THUỐC THƯỜNG DÙNG TRONG GMHS

Tôi có thể đảm bảo với ông là phương pháp gây mê này không hại

gan

Tôi có thể đảm bảo với ông là phương pháp gây mê này không hại

gan

THUỐC MÊ TĨNH MẠCH ĐANG SỬ DỤNG HIỆN NAY?

• Thiopental (Pentothal®, Nesdonal®…)

• Propofol (Diprivan®, thuốc generic …)

• Etomidate (Hypnomidate®…)

• Midazolam (Hypnovel®, Paciflam® …)

• Ketamine (Kétalar®)

THUỐC MÊ TĨNH MẠCH

• THIOPENTAL

Acid 5-ethyl-5-(1-methylbutyl) 2-thiobarbituric

• Thiopental tan nhiều trong mỡ

• pKa = 7,6

• Tan trong nước khi ở dạng muối

• Dung dịch tính kiềm rất cao (pH > 10)

• Hoại tử mô nếu thoát mạch

• Kết tủa trong dung dịch acid (thuốc dãn cơ)

• Nồng độ khuyến cáo: 2,5% ở người lớn, 1% ở trẻ em

THIOPENTAL

• Thuốc được vận chuyển nhanh đến vị trí tác dụng

và phân phối nhanh

•  Tác dụng nhanh và ngắn

• Độ thanh thải : 250ml/phút

• Oxy hóa bởi cytochrome P450

• Chất chuyển hóa không có hoạt tính

• Tích tụ thuốc trong trường hợp tiêm lại hay truyền liên tục

THIOPENTAL

Hệ TKTW

•An thần  mất tri giác

•Giảm áp lực nội sọ

•Giảm lưu lượng máu não

•Giảm nhu cầu chuyển hóa của não

•AL tưới máu não phụ thuộc HA trung bình

•Có tính chất bảo vệ não

•Ức chế hoạt động điện não

•Liều cao  EEG đẳng điện

•Thuốc chống động kinh rất tốt

THIOPENTAL

Huyết động

•Ức chế co bóp cơ tim theo liều

•Dãn tĩnh mạch, ít thay đổi sức cản ngoại biên

•Giảm HAĐM (10 – 25%) và giảm cung lượng tim

•Thường gây tăng nhịp tim  Tăng nhu cầu Oxy của cơ tim

THIOPENTAL

• Gây giảm nhịp thở và Vt

• Liều dùng khởi mê 3 – 5mg/kg TMC

• Ngưng thở thoáng qua (80% trường hợp) khi bolus lúc khởi mê

• Ức chế phản xạ thanh môn ở mức trung bình  Không cho phép đặt NKQ không kèm dãn cơ ở liều bt

THIOPENTAL

Chống chỉ định

•Tuyệt đối: Bệnh porphyria, dị ứng

•Tương đối: suy gan, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn mất bù

Tác dụng không mong muốn:

•Hoại tử mô nếu thoát mạch

•Tiêm vào ĐM  co thắt (+++) và hoại tử đầu xa

•Phản vệ (ngoại lệ)

THIOPENTAL

• Tan trong mỡ

• Dung môi là nhũ tương chứa nhiều lipid

• Màu trắng sữa (nhầm lẫn với Etomidate Lipuro !!!)

• Thụ thể GABA – A

• pKa = 11

PROPOFOL

• Phân phối thuốc nhanh

Hệ TKTW

•Giảm nhu cầu chuyển hóa não

•Giảm lưu lượng tưới máu não

•Cơ chế tự điều hòa còn bảo tồn

•ALNS phụ thuộc HA trung bình

•Có tính chất chống co giật

PROPOFOL

Huyết động

•Tụt huyết áp (20 – 30%) do dãn mạch, đặc biệt khi tiêm nhanh

•BN giảm thể tích tuần hoàn  Dung nạp kém

•Ức chế thụ thể áp lực  Không có mạch nhanh khi tụt HA

•Ức chế cơ tim ???

PROPOFOL

Hô hấp

•Ức chế hô hấp theo liều

•Ngưng thở thoáng qua khi bolus khởi mê

•Ức chế phản xạ thanh môn

•Bảo tồn cơ chế co mạch phổi khi thiếu Oxy máu

•Dãn phế quản

PROPOFOL

Tác dụng khác

•Chống nôn

•Chống oxy hóa (cấu trúc tương tự Vit E)

•Sử dụng được trên BN tăng thân nhiệt ác tính

•Sử dụng được trên BN porphyrie

PROPOFOL

Tác dụng không mong muốn

•Đau khi tiêm  Lidocaine 0,1mg/kg TM

• Chỉ sử dụng trong GMHS

• CCĐ tuyệt đối nếu không có

phương tiện theo dõi và hồi sức

- Dẫn xuất Imidazole – carboxyl

- Dạng dung môi nhũ tương (nhầm với

Propofol) và dung môi không nhũ tương

• Thụ thể GABA

• Phân phối nhanh: T1/2 = 3 phút

• Độ thanh thải qua gan khoảng 1,2L/phút (gần bằng lưu lượng máu gan)

• Bị thủy phân bởi men esterase của gan

• Chất chuyển hóa không có hoạt tính

• Không tích tụ thuốc

ETOMIDATE

Hệ TKTW

•Giảm nhu cầu chuyển hóa não

•Giảm lưu lượng máu não

•Duy trì tự điều hòa tưới máu não

•Giảm ALNS

•Bảo vệ tế bào não

ETOMIDATE

Huyết động

•Rất ít ảnh hưởng

•Không làm nặng tình trạng cơ tim bệnh lý

•Cải thiện cán cân cung – cầu Oxy của cơ tim

•Không làm giảm đáp ứng giao cảm khi đặt NKQ  Phối hợp thuốc á phiện

ETOMIDATE

Hô hấp

•Kém hơn Thiopental và Propofol

ETOMIDATE

Tác dụng không mong muốn

•Đau khi tiêm > Propofol (tỷ lệ viêm tắc TM sau mổ

Suy thượng thận cấp sau khi sử dụng Etomidate

ETOMIDATE

KETAMINE

• Thuốc mê duy nhất có thể tiêm bắp

• Gây mê “phân ly”

• Tăng tưới máu não, tăng áp lực nội sọ

• Không mất hoạt tính điện não

• Huy động catecholamines nội sinh  thích hợp

cho các trường hợp huyết động kém còn bù

• Ức chế cơ tim

• Gây ảo giác mạnh (nên dùng kèm

benzodiazepine)

• Có thể dùng tiêm bắp

• Thích hợp cho các tình huống cấp cứu nạn nhân bị kẹt, chưa có đường truyền TM

• Midazolam (F), Diazepam (G), Lorazepam (H)

• Thụ thể GABA hệ thần kinh trung ương

BENZODIAZEPINE

• pKa = 6,15

• Gắn với albumine : 96%

• Thanh thải chuyển hóa = 0,5l/phút (trung bình)

• Chuyển hóa với Cytochrome P450

• Chất chuyển hóa có hoạt tính (αOH-MDZ)

 vấn đề nếu an thần ở Hồi sức

MIDAZOLAM

• Tiềm phục tương đối dài (hệ TKTW = 3

Hệ TKTW

•Giảm nhu cầu chuyển hóa não

•Giảm lưu lượng máu não

•Duy trì tự điều hòa tưới máu não

•Tác dụng theo liều

MIDAZOLAM

Hô hấp

•Suy hô hấp do ức chế TW

•Ngưng thở thoáng qua khi bolus khởi mê

MIDAZOLAM

Tác dụng khác

•Dãn cơ nhẹ do tác dụng trung ương

•Có thể dùng cho BN nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính

•Có thể dùng cho BN porphyrie

MIDAZOLAM

Tác dụng không mong muốn

•Ít tác dụng không mong muốn nội sinh

•Tai biến thường do nhầm lẫn về dược lý:

-Ngủ gà kéo dài

-Ngưng thở do nghẽn đường thở

-Quá liều tương đối (BN lớn tuổi +++)

•Nguy hiểm nếu dùng an thần ngoại trú

MIDAZOLAM

-Imidazo-BZD

-Gắn trên thụ thể GABA A  Cạnh tranh

-Dạng uống: 75% bị hủy do hiệu ứng chuyển hóa qua gan lần đầu  Dạng tiêm TM

-Dùng trong TH ngộ độc BZD

-Liều nhỏ lặp lại > Liều cao 1 lần

ĐỐI VẬN BENZODIAZEPINE

-1mg TM trực tiếp mỗi 1 – 2 phút

-Nếu 5mg/10 phút không có đáp ứng  BN ít khả năng bị ngộ độc BZD

ĐỐI VẬN BENZODIAZEPINE

- Đa số là thụ thể GABA – A (trừ Ketamine)

- Tác dụng trung ương:

+ Giảm chuyển hóa não

+ Giảm lưu lượng máu não

+ Chống co giật

- Tác dụng hô hấp:

+ Ức chế hô hấp TW

+ Bảo tồn cơ chế co mạch phổi khi thiếu O2

ĐẶC ĐIỂM THUỐC MÊ TM

THUỐC NÀO?

• Thiopental: Gây mê kéo dài > 90 phút, chuyển

mê bằng halogen; Dạ dày đầy

• Propofol: Gây mê ngắn và TB, an thần tại HS

• Etomidate: Khi cần tránh sử dụng thuốc gây dãn mạch lúc khởi mê  phù hợp cho BN giảm thể tích hoàn

• Midazolam: tiền mê, an thần tại HS

THUỐC MÊ HÔ HẤP

• N2O

• NHÓM HALOGEN

Nhỏ giọt khí mê

Hệ thống thở

Tương quan giữa BN, hệ thống thở và máy gây mê

Thuốc mê

THUỐC MÊ THỂ KHÍ

• Nồng độ phế nang tối thiểu (Minimum Alveolar

Concentration)

• Tại nồng độ đó, 50% BN không cử động khi rạch da

MAC của các khí mê thường dùng (% khi

• Yếu tố làm giảm MAC

- Thuốc an thần, giảm đau

Tỷ lệ nồng độ phế nang (F A ) và nồng độ khí hít vào (F I ) với

cung lượng tim và thông khí phế nang không đổi

LƯU LƯỢNG KHÍ MỚI NỒNG ĐỘ KHÍ HÍT VÀO

• Lưu lượng khí mới phụ thuộc

THUỐC MÊ THỂ KHÍ

Nồng độ khí hít vào Nồng độ phế nang Lưu lượng = V.A

Dung tích cặn chức năng = FRC

• Hấp thu – Phân phối

Độ hòa tan máu/mô

- Ít hòa tan  Cân bằng phế nang – máu nhanh  khởi mê nhanh, tỉnh nhanh

- Hòa tan nhiều (halothane)  Khởi mê chậm, tỉnh chậm

- Thứ tự : N2O > desflurane > sevoflurane >

isoflurane > enflurane > halothane

THUỐC MÊ THỂ KHÍ

Độ hòa tan trong máu của các khí mê

• Hấp thu – Phân phối

Cung lượng tim

- Tăng  tăng bắt giữ thuốc tại mô

 giảm nhanh FA/FI

Khởi mê chậm

- Giảm  Phân phối thuốc vào mô chậm hơn

THUỐC MÊ THỂ KHÍ

ĐƯỜNG THẢI THUỐC

• Đường hô hấp: Theo hướng ngược lại

• Chuyển hóa tại gan

NITROUS OXIDE

• Tác dụng nhanh  có thể trộn N2O với khí mê khác (hiệu ứng khí thứ 2) có thể giúp khởi mê nhanh hơn

• Khi ngừng thuốc  N2O khuếch tán nhanh vào phế nang  “pha loãng” Oxy

•  Thiếu Oxy (diffusion hypoxia)

•  Cần dùng Oxy 100% hơn là có trộn lẫn khí trời

NITROUS OXIDE

• Gây mê nhổ răng

• Thường dùng kết hợp khí mê khác

• Giúp giảm lượng khí mê cần dùng

• 70% N2O  Giảm lượng khí mê khác khoảng 60%

NITROUS OXIDE

Huyết động

•Ít ảnh hưởng huyết động

•Ít ảnh hưởng sức co bóp cơ tim

•Khi trộn với khí mê khác  có thể tăng nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim

•Dùng N2O với thuốc á phiện  Giảm huyết

áp, giảm cung lượng tim

•Gây tăng co mạch phổi khi thiếu Oxy 

không dùng trên BN có tăng áp phổi

NITROUS OXIDE

Hệ TKTW

•Tăng lưu lượng tưới máu não và ALNS (sử dụng đơn độc)

•Ít hơn nếu dùng chung thuốc mê tĩnh mạch

•Dùng chung khí mê khác  Giảm dãn mạch máu não

Tỉnh mê Chậm TB Nhanh Rất nhanh Nhanh

Tần số tim Giảm Tăng Tăng Tăng Ổn định

Cung lượng

tim Giảm Giảm Giảm nhẹ Ổn định Giảm nhẹ

Độc cho gan Có Không Không Không Có

Chuyển hóa

TƯƠNG TÁC VỚI VÔI HÚT CO2

• Vôi soda hay barium phá hủy thuốc mê bốc hơi

• Vôi Calcium không phá hủy thuốc mê

• Sevoflurane tương tác với vôi soda và baralyme thành chất A (độc thận trên chuột)

• Desflurane và Isoflurane bị hủy bởi vôi khô thành CO

Hệ thống thở

Tương quan giữa BN, hệ thống thở và máy gây mê

Thuốc mê họ halogen có thể gây:

- Tăng thân nhiệt ác tính

- Viêm gan do thuốc (Halothane)

ĐỘC TÍNH

Micheal Johnstone, Charles Suckling và James Raventos (ĐH Liverpool và Imperial Chemical Industries, 1951)

- Khí không màu, mùi dễ chịu

- GIÁ RẺ

- Bị hủy bởi ánh sáng, soda

- Gây tụt HA (dãn mạch, ức chế cơ tim), nhịp tim chậm

- Ức chế hô hấp, dãn phế quản, giảm phản xạ thanh quản

- Tăng lưu lượng máu não, tăng ALNS

- Dãn cơ trơn  Giảm co tử cung

HALOTHANE

- Khởi phát tăng thân nhiệt ác tính, viêm gan do thuốc

- Tránh gây mê lặp lại trong vòng 3 tháng, CCĐ khi có vấn

đề về gan khi tiếp xúc với halothane lần trước

- Tương đối an toàn cho trẻ em

HALOTHANE

- Đồng vị của Enflurane, sử dụng trên LS từ 1980

- Không màu, mùi cay

- Tỉnh mê tương đối nhanh  Gây mê về trong ngày

- Tụt HA do dãn mạch, ít loạn nhịp tim

- Ít ảnh hưởng lưu lượng máu não và ALNS

- Đang dần dần bị thay thế bởi Sevoflurane, Desflurane

ISOFLURANE

- Sử dụng trên LS từ 1990

- Mùi dễ chịu  Sử dụng khởi mê

- Ít hòa tan trong máu  Khởi mê, tỉnh mê nhanh

- Ức chế cơ tim nhẹ, ít gây mạch nhanh

- TKTƯ: Tương tự Isoflurane

- 5% chuyển hóa tại thận thành fluor gây độc thận

- Sevoflurane + vôi soda hay baralyme  chất A gây độc thận/chuột

SEVOFLURANE

- Kích thích sau tỉnh mê  Trẻ em: khóc, dãy dụa, bứt rứt… kéo dài đến 30p  Có thể tự hết

- Có tính chất bảo vệ cơ tim

SEVOFLURANE

THUỐC DÃN CƠ

• Sinh lý dẫn truyền TK – cơ

• Thuốc dãn cơ

SINH LÝ THẦN KINH – CƠ

SINH LÝ THẦN KINH – CƠ

SINH LÝ DẪN TRUYỀN THẦN KINH - CƠ

Kích thích TK gây mở kênh Calci

 Phóng thích Ach

từ hạt chứa trong tận cùng TK truớc tiếp hợp

Ach gắn vào thụ thể gây mở kênh

dòng Na, Ca đi vào làm khử cực tấm tận

 Điện thế động lan tỏa trên màng TB

Phóng thích Ach

lệ thuộc [Ca++]

Ba loại thụ thể Ach :

1.Sau tiếp hợp : dẫn truyền thần kinh-cơ

THUỐC DÃN CƠ

THUỐC DÃN CƠ

Cơ chế tác dụng

•Cản trở Ach gắn trên thụ thể nicotinic hậu tiếp hợp  Chặn dẫn truyền TK tại tấm động TK – cơ

THUỐC DÃN CƠ – PHÂN LOẠI

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

• Độ mạnh ED95 = liều ức chế 95% biên độ đáp ứng cơ với kích thích

• Đặt NKQ: 2 x ED95

• Dãn cơ khi > 75% thụ thể ACh bị chặn

• Nếu < 75%: Dãn cơ tiềm tàng

• Khử cực  Rung cơ  Liệt cơ sau rung cơ

• Thời gian tiềm phục ngắn vì gắn vào 25% thụ thể

• Phân hủy bởi pseudocholinesterase

DÃN CƠ KHÔNG KHỬ CỰC

• Ngăn cản ACh gắn vào thụ thể mà không khử cực

• Nồng độ giảm dần tại vị trí thụ thể do phân phối vào máu

• Hóa giải bằng kháng Cholinesterase

NHÓM BENZYLISOQUINILIUM

ATRACURIUM (Tracrium®)

•Tiềm phục 2,5 phút, tác dụng 25 phút

•Phóng thích nhẹ Histamine

•Phân hủy tự nhiên theo đường Hoffmann ở To và pH

cơ thể  Bảo quản lạnh

•CĐ: BN suy gan, suy thận

NHÓM BENZYLISOQUINILIUM

MIVACURIUM

•Tiềm phục 2 phút, tác dụng 25 phút

•Chuyển hóa 88% bằng cholinesterase

•CĐ: PT, thủ thuật cần dãn cơ ngắn: Soi PQ, cắt

Amiđan …

NHÓM AMINOSTEROID

Ít tác dụng tim mạch, không phóng thích Histamine

NHÓM AMINOSTEROID

PANCURONIUM (Pavulon®)

•Tiềm phục 3 phút, tác dụng kéo dài 75 phút

•Không phóng thích Histamine  BN hen PQ

•Nhịp tim nhanh, tăng HA

NHÓM AMINOSTEROID

ROCURONIUM (Esmeron®)

•Tiềm phục 60 – 90s (1mg/kg)  Đặt NKQ nhanh, tác dụng 30 phút

•Có thể dùng liều thấp hơn 0,45 – 0,6mg/kg

•Không phóng thích Histamine, ổn định tim mạch

ĐÁNH GIÁ DÃN CƠ

BN GÂY MÊ: Máy kích thích thần kinh

•TK trụ, cơ khép ngón cái

•Kích thích chuỗi 4 (train-of-four, TOF)

•4 kích thích kéo dài 0,2s trong vòng 2s

•Đo tỷ số T4/T1

•Hết dãn cơ khi T4/T1 > 90% (0,9)

TOF Watch

- Accelograph™

- TOF-Guard

- TOF-Watch, S, SX

ĐÁNH GIÁ DÃN CƠ

Chuỗi 4

Thuốc hóa giải dãn cơ

• Thuốc dãn cơ khử cực Succinylcholine:

– Pseudocholinesterase huyết tương

– Tác dụng Suxa kéo dài ở BN thiếu

cholinesterase huyết tương

• Thuốc dãn cơ không khử cực:

– Thuốc kháng cholinesterase: neostigmine

– Thuốc hóa giải chuyên biệt của nhóm steroid: sugammadex

THUỐC KHÁNG CHOLINESTERASE

NEOSTIGMINE

•0,04mg/kg

•Tối đa sau 5 phút, kéo dài 30 phút

•Tác dụng phụ: Tăng tác dụng ACh tại tận cùng TK

đối giao cảm  Cường đối giao cảm (tăng tiết, nhịp tim chậm, …)

 Kèm theo Atropine 0,015mg/kg

Chất ức chế chuyên biệt mới của thuốc giãn cơ nhĩm

stérọd: Sugammadex

Sugammadex Rocuronium

Rocuronium bị bao bọc bởi Sugammadex 1:1

THUỐC TÊ

• Sinh lý dẫn truyền TK

• Thuốc tê

SINH LÝ DẪN TRUYỀN TK

SINH LÝ DẪN TRUYỀN TK

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC TÊ (AL)

Trong tế bào

Ngoài tế bào

-

-

THUỐC TÊ

Karl Koller (1857 – 1944)

- BS chuyên khoa Mắt

- Sử dụng cocaine như thuốc tê lần đầu tiên (1888)

THUỐC TÊ

Nhân thơm

(kỵ nước)

Chuỗi trung gian Gốc amine

(ưa nước)

Tác dụng trên những sợi thần kinh

= phong bế dẫn truyền thần kinh

»Phong bế cảm giác

»Phong bế vận động

»Phong bế giao cảm

TÁC DỤNG

Loại sợi thần kinh

Đau Nhiệt

ĐỘ MẠNH CỦA THUỐC TÊ

• Tan trong mỡ cao  Dễ thấm qua màng TB: Tăng độ mạnh

• Gắn kết cao với protein  Tác dụng kéo dài (Bupivacaine)

• Tiềm phục ngắn: Khi pKa gần với pH máu  Dạng không ion hóa cao, dễ ngấm vào TB thần kinh

• pH mô thấp  thuốc bắt H+, giảm lượng thuốc không ion hóa, làm tăng thời gian tiềm phục

• Pha thêm adrenaline  Co mạch, giảm hấp thu thuốc vào máu (không pha khi tê vùng không có tuần hoàn phụ: ngón tay, chân, dương vật)

ĐỘ MẠNH CỦA THUỐC TÊ

• Phân phối thuốc: Sau khi hấp thu vào máu  Não, tim

• Thải trừ:

- Ester: Hủy bởi cholinesterase

- Amide: Chuyển hóa tại gan

Pha thêm thuốc nhóm thuốc phiện  Tăng hiệu quả

ĐỘC TÍNH CỦA THUỐC TÊ

• Tại chỗ: Độc tính thần kinh (nồng độ cao)

• Toàn thân: tiêm nhầm vào mạch máu, quá liều

• Tránh ngộ độc:

– Rút ngược ống tiêm trước khi chích

– Test với adrenaline

– Tiêm từng liều nhỏ

– Tôn trọng liều tối đa

– Luôn chuẩn bị phương tiện cấp cứu

ĐỘC TÍNH THẦN KINH

• Choáng váng, ù tai, hoa mắt, vị kim loại, tê môi lưỡi

• Co giật, mất tri giác, hôn mê

• Lidocaine > Bupivacaine

ĐỘC TÍNH TIM MẠCH

• Tăng huyết áp, loạn nhịp tim

• Tụt huyết áp, trụy mạch, giảm co bóp cơ tim, trụy mạch, ngưng tim

• Bupivacaine > Lidocaine

• Nếu ngưng tim: Hồi sinh tim phổi

• Liều nhỏ adrenaline (10 – 100μg bolus)

• Intralipid 20%: 1,5ml/kg bolus, truyền TM 0,25ml/kg.phút trong 10 phút

• Intralipid: Liều bolus thứ 2 và truyền TM 0,5ml/kg.phút nếu huyết động chưa ổn định

• Amide, độc tính thấp

• Tê thấm, niêm mạc, da, tê dây TK

• Nồng độ 0,5 – 2% có/không có pha adrenaline

• Amide, gắn kết protein mạnh

• Độc tính tim cao

• Tiềm phục > Lidocaine, tác dụng kéo dài > 4 giờ

• Nồng độ 0,25 – 0,5%, có thể pha loãng hơn

• Liều 150mg/người lớn, 2mg/kg trẻ em

• Tê thấm, dây, đám rối TK, ngoài màng cứng, tê tủy sống

• PT dài, giảm đau sau mổ, giảm đau sản khoa

• Levobupivacaine: Đồng phân của Bupivacaine, ít độc trên tim mạch hơn