Đánh giá kết quả kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2012

Một nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung ương vào năm 2006 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7% , đáng lưu ý trong đó có tới 64,6% người bệnh không biết mình m

C T N UY N

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LÊ XUÂN KHỞI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

Công trình được hoàn thành tại:

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN KIM LƯƠNG

Phản biện 1: PGS.TS Dương Hồng Thái - ĐH Y Dược Thái Nguyên Phản biện 2: TS Lê Thị Hương Lan - BVĐKTƯ Thái Nguyên

Luận văn được bảo vệ trước ội đồng chấm luận văn họp tại:

PHÒNG BẢO VỆ LUẬN VĂN 1 - ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

Vào ngày 12 tháng 12 năm 2012

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

Trung tâm Học liệu Thái Nguyên Thư viện trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, bệnh đái tháo đường ( T ) ngày càng trở nên là vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng như đối với cộng đồng, bệnh đang gia tăng với tốc độ đáng lo ngại Theo W O, năm

1994 có khoảng 110 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn cầu, năm 2010 ước tính có khoảng 221 triệu người mắc, W O cũng dự báo sẽ có khoảng 300 - 330 triệu người mắc đái tháo đường vào những năm 2025

Việt Nam không xếp vào 10 nước có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhưng lại là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh Năm 1990 lần đầu tiên điều tra dịch tễ được tiến hành tại à Nội phát hiện tỷ lệ mắc là 1,2 %, đến 2002 tỷ lệ này đã tăng lên gấp đôi là 2,16% Một nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung ương vào năm 2006 cho thấy, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7% , đáng lưu

ý trong đó có tới 64,6% người bệnh không biết mình mắc bệnh Vĩnh Phúc là tỉnh phát triển về công nghiệp và dịch vụ, cùng với

sự phát triển về kinh tế, xã hội đời sống nhân dân từng bước được cải thiện thì tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ngày càng gia tăng Biện pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm quản lý và điều

trị người bệnh kịp thời

óp phần tìm hiểu vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú tại

Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh đái tháo đường

Trong các bệnh chuyển hoá, đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử nghiên cứu rất lâu năm nhưng những thành tựu nghiên cứu về bệnh chỉ có được trong vài thập kỷ gần đây

1.2 Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng

có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin"

1.2.2 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định: Theo ADA năm 1997 và được

Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào

năm 1999

1.2.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.3.1 Đái tháo đường týp 1

ái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn)

1.2.3.2 Đái tháo đường typ 2

ái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi

1.2.3.3 Đái tháo đường thai nghén

ái tháo đường thai kỳ thường có xu hướng hay gặp ở người nhiều tuổi, có thừa cân, béo phì, tần xuất mắc cũng tăng lên cùng với tuổi và chỉ số khối cơ thể

1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

1.3.2.2 Biến chứng thận

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian mắc bệnh Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu, sau đó khi chức năng thận giảm xuống, cận lâm sàng sẽ thấy tăng urê và creatinin

1.3.2.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

ục thuỷ tinh thể, bệnh lý võng mạc là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh

và mức độ tăng đường huyết kéo dài

1.3.2.4 Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này

1.4 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

1.4.1 Chế độ ăn, chế độ luyện tập.

* Chế độ ăn uống : ảm bảo cung cấp dinh dưỡng cân bằng đầy đủ

về lượng và chất để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho người bệnh có đủ sức khỏe để hoạt động, làm việc

* Chế độ luyện tập : mục đích nhằm điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin

1.4.2 Điều trị bằng viên hạ đường huyết

Viên hạ glucose máu bao gồm có các nhóm thuốc sau:

* Diamicron MR: thuộc nhóm sulphonylurea kích thích tụy tiết insulin

* Metformin: Viên glucopha 500mg, 850mg, 1000mg

1.4.3 Điều trị bằng Insulin

Người bệnh đái tháo đường typ 1 phải được điều trị bằng insulin ngay, người bệnh đái tháo đường typ 2 cũng cần điều trị bằng insulin khi tụy mất khả năng bài tiết insulin dẫn đến thiếu hụt insulin, các trường hợp đái tháo đường typ 2 mắc các nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật

1.5 Quản lý, điều trị đái tháo đường ngoại trú tại Việt Nam hiện nay

Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đã thật sự trở thành gánh nặng cho gia đình người bệnh, cho hệ thống y tế và toàn xã hội Bệnh đái tháo đường không chữa khỏi hẳn được như các bệnh cấp tính khác Nhưng người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống sinh hoạt và lao động bình thường nếu duy trì được nồng độ glucose máu ở giới hạn cho phép

Tại Vĩnh Phúc, hiện nay công tác quản lý và điều trị đái tháo đường ngoại trú đã được triển khai ở nhiều đơn vị y tế, công tác phòng chống đái tháo đường đã thu được những kết quả nhất định, trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 262 bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết đái tháo đường bệnh

viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

ồm 262 bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường đang điều trị ngoại trú Theo ADA năm 1997, bệnh nhân được chẩn đoán

xác định đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn

- Tiêu chuẩn 1: lucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l

- Tiêu chuẩn 2: lucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: lucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, địa chỉ, thời

gian phát hiện bệnh, bệnh kèm theo (nếu có)

* Chỉ tiêu lâm sàng: chế độ luyện tập thể dục thể thao, chế độ ăn, triệu

chứng lâm sàng, huyết áp, chỉ số BM , phát hiện các biến chứng

* Chỉ tiêu cận lâm sàng và khám chuyên khoa:

- Xét nghiệm máu lúc đói: bA1c, glucose máu, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL -C, LDL- C, ure, creatinin, SGOT, SGPT, CK - MB

- Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu

- iện tim

- Khám và soi đáy mắt

- X.quang tim phổi

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả 1 số chỉ số về kiểm soát người bệnh ĐTĐ theo WHO năm 2002 và khuyến cáo của

Hội nội tiết đái tháo đường 2009

Glucose máu

Lúc đói mmol/l 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0 HbA1c % < 6,5 ≤ 7,5 > 7,5 BMI Kg/m2 18,5 – 23 18,5 – 23 ≥ 23 Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 - < 5,2 ≥ 5,2 HDL - C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 - ≤ 2,2 > 2,2 LDL - C mmol/l < 2,5 2,5 -  3,4 ≥ 3,4

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết quả kiểm soát ĐTĐ điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc

Bảng 3.1 Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu

Nhóm đối tượng không biểu hiện triệu chứng chiếm tỷ lệ 34,4%

Bảng 3.2 Chỉ số glucose máu trung bình theo nhóm tuổi

ở đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Glucose máu trung bình (mmol/l)

Bảng 3.3 Mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA 1 c

của đối tượng nghiên cứu

X ± SD 7,96 ± 2,44 6,80 ± 0,87

Nhận xét:

Kiểm soát glucose máu lúc đói mức tốt chỉ chiếm 20,6 % và mức kém 51,9%

Kiểm soát bA1c mức tốt chiếm 19,5% và mức kém chiếm 55,3%

Bảng 3.4 Mức độ sự kiểm soát các thành phần lipid

LDL - C (mmol/l) 65 24,8 122 46,6 75 28,6 262 100 Nhận xét:

Tỷ lệ kiểm soát các thành phần lipid ở mức độ tốt không cao lần lượt

là HDL-C 29,8%; cholesterol 26,4%; tryglycerid 25,6%; LDL-C 24,8%

Bảng 3.5 Kiểm soát huyết áp ở đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân Phân loại huyết áp

Số trường hợp (n = 262) Tỷ lệ (%)

Bình thường cao 58 22,1 Tăng huyết áp 89 34,0

Bảng 3.6 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng tính theo

Có 120 bệnh nhân mắc ít nhất một biến chứng chiếm 45,8%

Bảng 3.7 Một số biến chứng theo thời gian phát hiện bệnh

Thời gian

Biến chứng

< 1 năm ( n = 56)

1 – 5 năm ( n = 99)

> 5 năm ( n = 107)

Tổng số ( n = 262)

n % n % n % n % Tim mạch 5 8,9 14 14,1 30 28,0 49 18,7 Mắt 7 12,5 14 14,1 27 25,2 48 18,3 Thận 4 7,1 15 15,2 24 22,4 43 16,4 Thần kinh 5 8,9 11 11,1 15 14,0 31 11,8

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát glucose máu

Bảng 3.8 Ảnh hưởng của nhóm tuổi đến mức độ kiểm soát HbA1c

Bảng 3.9 Ảnh hưởng của nghề nghiệp đến kiểm soát

glucose máu và HbA1c

Nghề nghiệp

Chỉ số - Mức độ

Làm ruộng (1)

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của thời gian phát hiện bệnh đến kiểm soát

glucose máu và HbA1c

Thời gian

Chỉ số - mức độ

< 1 năm (1)

Từ 1 - 5 năm > 5 năm (2) p(1,2)

n % n % n % Glucose

Tốt 21 37,5 25 25,3 8 7,5 < 0,05 Chấp nhận 27 48,2 34 34,3 11 10,3 < 0,05 Kém 8 14,3 40 40,4 88 82,2 < 0,05 HbA1c

Tốt 27 48,2 19 19,2 5 4,7 < 0,05 Chấp nhận 22 39,3 25 25,3 19 17,8 < 0,05 Kém 7 12,5 55 55,5 83 77,5 < 0,05

Nhận xét:

Thời gian mắc bệnh càng lâu kiểm soát glucose máu và bA1c càng kém Kiểm soát glucose mức tốt ở nhóm phát dưới 1 năm là 37,5%, nhóm phát hiện trên 5 năm là 7,5% Kiểm soát bA1c mức tốt nhóm phát hiện dưới 1 năm là 48,2%, nhóm phát hiện trên 5 năm là 4,7%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.11 Ảnh hưởng của huyết áp đến kiểm soát glucose máu và

HbA1c

uyết áp

Chỉ số - mức độ

Bình thường (1)

Bình thường cao

Tăng huyết

áp (2)

p(1,2)

n % n % n % Glucose

Tốt 32 27,8 15 25,9 7 7,9 < 0,05 Chấp nhận 47 40,9 12 20,7 13 14,6 < 0,05 Kém 36 31,3 31 53,4 69 77,5 < 0,05 HbA1c

Tốt 29 25,2 17 29,3 5 5,6 < 0,05 Chấp nhận 44 38,3 12 20,7 10 11,2 < 0,05 Kém 42 36,5 29 50,0 74 83,2 < 0,05

Nhận xét:

Người tăng huyết áp có mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói và bA1c kém hơn so với người không tăng huyết áp

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.12 Ảnh hưởng của BMI đến kiểm soát glucose máu và

n % n % n % Glucose

Tốt 0 0 52 26,7 2 3,7 < 0,05 Chấp nhận 2 15,4 64 32,8 6 11,1 < 0,05 Kém 11 84,6 79 40,5 46 85,2 < 0,05 HbA1c

Tốt 2 15,4 45 23,1 4 7,4 < 0,05 Chấp nhận 4 30,8 57 29,2 5 9,3 < 0,05 Kém 7 53,8 93 47,7 45 83,3 < 0,05

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.13 Chỉ số B/M ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát HbA1c

P < 0,05 < 0,05 < 0,05

Nhận xét:

Kiểm soát bA1c của nhóm béo trung tâm kém hơn ở nhóm có chỉ

số B/M bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.14 Chuyển hóa lipid máu ảnh hưởng đến mức độ

kiểm soát HbA1c

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.15 Chế độ ăn ảnh hưởng đến mức độ kiểm soát HbA1c

p < 0,05 < 0,05 < 0,05

Nhận xét:

Nhóm tuân thủ chế độ ăn có kiểm soát bA1c tốt hơn ở nhóm không tuân thủ chế độ ăn, với 46,1% mức tốt ở nhóm tuân thủ và 5,8% mức tốt ở nhóm không tuân thủ Ngược lại kiểm soát bA1c

mức kém ở nhóm tuân thủ chế độ ăn là 15,7% thấp hơn mức kém ở nhóm không tuân thủ 75,4%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.16 Ảnh hưởng của mức độ TDTT đến kiểm soát HbA1c

Mức độ TDTT

n % n % n % TDTT Thường xuyên( n = 127) 46 36,2 59 46,5 22 17,3 Không tập ( n = 135) 5 3,7 7 5,2 123 91,1

p < 0,05 < 0,05 < 0,05

Nhận xét:

Người thường xuyên tập thể dục thể thao kiểm soát bA1c mức tốt cao hơn chiếm 36,2%; mức tốt ở nhóm không tập là 3,7%

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.17 Ảnh hưởng của một số thói quen đến kiểm soát HbA1c

Mức độ Thói quen

n % n % n % Hút thuốc lá ( n = 38) 2 5,4 2 5,4 32 84,2 Uống rượu ( n = 33) 0 0 1 3,0 32 97,0

Bảng 3.18 Cách sử dụng thuốc và kiểm soát HbA1c

Mức độ

Sử dụng thuốc

n % n % n % Insulin ( n = 18) (1) 1 5,5 3 16,7 14 77,8 Metformin (n = 42) (2) 2 4,8 6 14,3 34 80,9 Diamicron (n = 45) (3) 2 4,4 7 15,6 36 80,0 Metformin+Diamicron (n=102) (4) 31 30,4 29 28,4 42 41,2 Metformin + Insulin (n = 30) (5) 7 23,3 9 30,0 14 46,7 Diamicron + Insulin (n = 25) (6) 8 32,0 12 48,0 5 20,0

p 1&5 < 0,05 2&4 < 0,05 3&6 < 0,05

n % n % n % Tim mạch (n = 49) 2 4,1 4 8,2 43 87,7 Thận (n = 43) 1 2,3 2 4,7 40 93,0 Mắt (n = 48) 2 4,2 3 6,3 43 89,5 Thần kinh (n = 31) 3 9,7 3 9,7 25 80,6

Nhận xét:

Ở nhóm mắc các biến chứng tim mạch, thận, mắt và thần kinh kiểm soát bA1c mức kém đều rất cao

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Kết quả kiểm soát đái tháo đường điều trị ngoại trú tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc

- Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng chính ở bệnh nhân đái tháo đường thường rất đa dạng, các triệu chứng cổ điển có thể gặp đầy đủ hoặc không đầy đủ trên cùng một bệnh nhân Qua nghiên cứu 262 bệnh nhân chúng tôi thấy tần xuất xuất hiện các triệu chứng lần lượt là ăn nhiều 49,6%; uống nhiều 41,6%; gầy nhiều 26,3% và đái nhiều 24,4% Bệnh nhân có đầy đủ 4 triệu chứng cổ điển của đái tháo đường là 44/206 ( chiếm 16,8%)

Ở nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường gặp với tỷ lệ thấp có lẽ là do mẫu của chúng tôi ở nhóm bệnh nhân ngoại trú đã được điều trị trên 3 tháng vì vậy phần nào các triệu chứng cổ điển của bệnh đái tháo đường đã được khống chế, đặc biệt trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng, sinh hoạt và đời sống của bệnh nhân hoàn toàn bình thường chiếm tỷ lệ 34,4% (90/262)

- àm lượng bA1C và glucose máu: HbA1C là xét nghiệm đánh giá việc kiểm soát đường huyết rất tin cậy àm lượng bA1C phản ánh rõ việc kiểm soát đường huyết trong 2 - 3 tháng trước khi làm xét nghiệm, xét nghiệm này đánh giá chính xác nhất kết quả điều trị đái tháo đường

Nghiên cứu của chúng tôi thấy hàm lượng bA1C trung bình ở

262 bệnh nhân là 6,8 ± 0,78, việc kiểm soát bA1C ở các mức tốt, chấp nhận, kém lần lượt là 19,5%; 25,2% và 55,3% Kết qua trên có

lẽ là do các đối tương nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ đa số có nghề nghiệp làm ruộng mức độ tuân thủ chế độ ăn, chế độ điều trị kém hơn các đối tượng có nghề nghiệp khác vì vậy kiểm soát bA1c trong nghiên cứu của chúng tôi kém hơn