Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện đại từ tỉnh thái nguyên

Ở Thái Nguyên, nhiều năm gần đây với tốc độ gia tăng nhanh của bệnh cũng như diễn biến phức tạp và gây ra nhiều biến chứng nặng nề, kết quả là bệnh nhân tử vong hoặc để lại di chứng tàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN VĂN PHƯỢNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN ĐẠI TỪ TỈNH THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.NGUYỄN TRỌNG HIẾU

THÁI NGUYÊN - 2012

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2012

Tác giả luận văn

TRẦN VĂN PHƢỢNG

LỜI CÁM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.Tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy, cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình.Với lòng biết ơn vô hạn tôi xin được giử lời cảm ơn sâu sắc tới :

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội, Phòng Quản lý đào tạo sau Đại Học, Phòng nghiên cứu khoa học và quan hệ quốc tế, Các thầy cô giáo Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Ban Giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Khoa sinh hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên, Ban Giám đốc, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm, Phòng kế hoạch - nghiệp vụ và các khoa phòng của Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn chân thành tới TS Nguyễn Trọng Hiếu Phó trưởng Bộ môn Nội Trường Đại Học Y – Dược Thái Nguyên, người thày đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn anh em, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong qua trình học tập

và nghiên cứu

Xin trân trọng cám ơn

Thái nguyên, tháng 12 năm 2012

Tác giả

TRẦN VĂN PHƢỢNG

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

(American Diabetic Asosciation)

ALT : Alanin Amino Transferase

AST : Aspartate Amino Transferase

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ : Đái tháo đường

HA : Huyết áp

HbA1c : Hemoglobin gắn đường (Glycosylated Hemoglobin)

HDL : High Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

IDF : Hiệp hội đái tháo đường quốc tế

(International Diabetes Federation)

IGT : Rối loạn dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance)

IFG : Rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose)

FPG : Glucose huyết tương lúc đói

(Fasting Plasma Glucose)

RLDNG : Rối loạn dung nạp glucose

WHO : Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1.Định nghĩa 3

1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường 4

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường 7

1.4 Sinh l bệnh đái tháo đường t p 2 9

1.5 Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường t p 2 11

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường 15

1.7 Giá trị của HbA1C trong điều trị và hiệu quả kiểm soát glucose máu với biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2

24 1.8 Một số nghiên cứu về bệnh đái tháo đường typ 2 trên thế giới, Việt Nam và Thái Nguyên

26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 32

2.6 Vật liệu nghiên cứu 38

2.7 Xử l số liệu 38

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân đái tháo đường của nhóm nghiên cứu 39

3.2 Kết quả điều trị bệnh đái tháo đường 44

3.3 Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị đái tháo đường dựa vào HbA1C 50

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu 55

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 60

4.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị 65

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới 39

Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo dân tộc và địa dƣ 40

Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo thời gian phát hiện bệnh 41

Bảng 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng ở đối tƣợng nghiên cứu 42

Bảng 3.5 Đặc điểm béo trung tâm ở nhóm nghiên cứu theo giới 42

Bảng 3.6 Tỷ lệ có biến chứng tính theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.7 Một số chỉ số hóa sinh máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo nhóm thuốc điều trị 45

Bảng 3.9 Nồng độ glucose và tỷ lệ HbA1C theo nhóm thuốc điều trị 45

Bảng 3.10 Nồng độ một số chỉ số lipid máu theo nhóm thuốc điều trị 46

Bảng 3.11 Tỷ lệ rối loạn một số chỉ số lipid máu theo nhóm thuốc điều trị 46

Bảng 3.12 Phân loại huyết áp ở các nhóm điều trị 47

Bảng 3.13 Phân bố tác dụng phụ và tai biến trong điều trị 47

Bảng 3.14 Nồng độ AST, ALT va creatinin theo các nhóm thuốc điều trị 48 Bảng 3.15 Đánh giá mức độ kiêm soát lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ 49

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số chỉ số nhân trắc 50

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số chỉ số nhân trắc 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với chỉ số bụng mông 51 Bảng 3.19 Moosilieen quan giữa mức độ kiểm soát HbA1C theo thời gian mắc bệnh

51 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với chế độ ăn 52

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa kiểm soát HbA1C với một số thói quen 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể trạng các đối tƣợng nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ một số biến chứng 44

Biểu đồ 3.5 Mức độ kiểm soát HbA1C ở các nhóm điều trị 48

Biểu đồ 3.6 Mức độ kiểm soát glucose và HbA1C ở BN nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.7 mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với biến chứng

54 Biểu đồ 3.8 mối liên quan giữa mức độ kiểm soát glucose máu với tuân thủ điều trị

54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai Bệnh có xu hướng ngày càng tăng theo sự phát triển kinh tế, lối sống ít vận động, dinh dưỡng không phù hợp khi phát hiện thì thường muộn và kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu bệnh được coi như là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển [1]

Trong những năm gần đây, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng trở nên là vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng như đối với cộng đồng Bệnh đang gia tăng với tốc độ đáng lo ngại Thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế: năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu Theo Quỹ Đái tháo đường thế giới, năm

2025 sẽ có 330 - 339 triệu người mắc ĐTĐ trong đó: ở các nước phát triển tăng 42% Ở các nước đang phát triển tăng 170% [2] Ở Việt Nam, vào năm

1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Huế 0,96% và Thành phố Hồ Chí Minh

là 2,52% Nhưng chỉ sau 10 năm, năm 2001 tỷ lệ này ở các thành phố lớn đã

là 4,1% Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cả nước là trên 5% (khoảng 4,5 triệu người), các thành phố lớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7,0% đến 10% Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 gia tăng theo tuổi, từ 2,0%

ở độ tuổi 20 - 44 đến 17,7% ở độ tuổi 65-74 [29] Ở Thái Nguyên, nhiều năm gần đây với tốc độ gia tăng nhanh của bệnh cũng như diễn biến phức tạp và gây ra nhiều biến chứng nặng nề, kết quả là bệnh nhân tử vong hoặc để lại di chứng tàn phế, trước tình hình đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh ĐTĐ, đánh giá hiệu quả điều trị cũng như phối hợp các phương pháp điều trị song thực tế chưa có một nghiên cứu nào xác định, mô tả diễn biến cũng như

mức độ gia tăng, kết quả điều trị ngoại trú của bệnh tại tuyến y tế cơ sở, để có

chiến lược mang tính khả thi đối với căn bệnh này

Huyện Đại Từ có diện tích 52,2km2, dân số khoảng 17 vạn, gồm 5 dân tộc

là kinh, tày, nùng, dao, sán chí Cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống

nhân dân được cải thiện thì bệnh nhân ĐTĐ tại cơ sở khám chữa bệnh đang

ngày một gia tăng Biện pháp hữu hiệu để làm giảm tiến triển và biến

chứng của bệnh, chi phí cho chữa bệnh ít tốn kém nhất là phải phát hiện sớm

và điều trị người bệnh kịp thời Tuy nhiên, công tác điều trị ngoại trú bệnh

ĐTĐ tại huyện Đại Từ mới được triển khai từ tháng 8 năm 2010 và chưa có

đánh giá cụ thể nào cho nên công tác điều trị còn gặp rất nhiều lúng túng

Để xác định vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Kết quả điều trị

ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên”

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài:

1 Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại bệnh

viện huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại trú bệnh

ĐTĐ týp 2 tại bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Bệnh ĐTĐ (Diabetes mellitus) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp (diabete: nước chảy trong ống Syphon) và tiếng La Tinh (mellitus: ngọt), do vậy mà danh từ y dược học Việt Nam dịch diabetes mellitus là ĐTĐ

Bệnh ĐTĐ được Tổ chức Y tế Thế giới năm 1994 và Hiệp hội ĐTĐ Hoa

Kỳ (American Diabete Association -ADA) năm 1997 định nghĩa: “Bệnh ĐTĐ

biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose trong máu, rối loạn chuyển hóa glucid, lipid và protein, thường kết hợp với giảm tương đối hay tuyệt đối về tác dụng hoặc sự bài tiết insulin” Mặc dù bệnh có nguồn gốc nội tiết nhưng

biểu hiện là bệnh l rối loạn chuyển hóa Sự rối loạn chuyển hóa glucid đã kéo theo hàng loạt các rối loạn chuyển hóa khác như chuyển hóa protein và lipid, các rối loạn này gây tổn thương các cơ quan, tổ chức, trước hết là hệ tim mạch và hệ thần kinh

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh

đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ: "ĐTĐ là một

nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự bài tiết thiếu hụt insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu" [2]

1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.2.1 Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 1997 và được Tổ chức Y tế thế giới công nhận năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong 3 tiêu chuẩn sau:

theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6-8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1-2 lần trong những ngày đó [1] Đến năm 2010, ADA đề nghị bổ sung thêm một tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ để khẳng định vai trò quan trọng của HbA1C:

- Tiêu chuẩn mới: HbA1C ≥ 6,5% [28]

1.2.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.2.2.1 Đái tháo đường týp 1

ĐTĐ t p 1 để chỉ thể ĐTĐ do tế bào bê - ta bị phá hủy do nguyên nhân

tự miễn dịch, biểu hiện bằng sự có mặt của các kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy và kháng thể kháng insulin [1]

ĐTĐ t p 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới Nguyên nhân do tế bào bêta của tụy đảo bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của ĐTĐ t p 1[35]

ĐTĐ t p 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ t p 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh ĐTĐ t p 1 sẽ có đời sống phụ thuộc vào insulin hoàn toàn

Đây là một tình trạng rối loạn chuyển hóa dị hóa, trong đó insulin lưu hành trong máu hầu như không có.Vì vậy insulin từ ngoài đưa vào là cần thiết, để phục hồi lại tình trạng dị hóa [35]

1.2.2.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường t p 2 chiếm tỷ lệ 90% ĐTĐ trên toàn thế giới, chủ yếu là

do kháng insulin và thiếu hoạt động của insulin Bệnh thường xảy ra ở người trên 35 tuổi [40] Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên do có sự thay đổi nhanh quá nhanh về đời sống vật chất, sự thay đổi về lối sống, ít hoạt động thể lực là những yếu tố cơ bản làm cho tốc độ gia tăng nhanh của bệnh [11] Đặc trưng của ĐTĐ t p 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ t p 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hóa lipid, các biểu hiện bệnh l về tim mạch, thần kinh, thận nhiều khi các biến chứng này

đã ở mức độ rất nặng,

Đặc điểm lớn nhất của bệnh ĐTĐ t p 2 là có sự tác động qua lại của cả 2 yếu tố di truyền và yếu tố môi trường [8] Người mắc bệnh ĐTĐ t p 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

1.2.2.3 Đái tháo đường thai nghén

Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai, tỷ lệ này gặp khoảng 3% thường gặp lúc thai tháng thứ 8, nhưng cũng có thể xớm hơn Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đẻ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ, giảm dung nạp glucose, bình thường

Nguy cơ bị đái tháo đường ở các bà mẹ đã sinh con lớn hơn so với các bà

mẹ trước đây chưa sinh con lần nào.Tỷ lệ ĐTĐ thai nghén thay đổi khác nhau tùy theo quốc gia, theo vùng và theo chủng tộc.Theo hiệp hội đái tháo đường

Mỹ tỷ lệ đái tháo đường thây đổi từ 1%- 14% các phụ nữ có thai Một số công trình nghiên cứu tại Việt Nam, tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm mang thai chiếm khoảng 3,9% [30] Theo Trần Đức Thọ, Đỗ Trung Quân 2001 nghiên cứu 196 sản phụ, có 32 sản phụ có đường niệu dương tính thì có 6/32 người bị đái tháo đường thai nghén chiếm 18,8% và 3/32 người có RLRNG chiếm 9,4% Tỷ lệ ĐTĐ và RLRNG là 28,1% [6]

Trong cả quá trình mang thai, song song với sự phát triển của thai nhi thì nhu cầu insulin của người mẹ tăng lên, trong khi đó sự kháng insulin tại tổ chức và ngoại vi tăng dẫn tới sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi giảm Những thay đổi của chuyển hóa đường và tác dụng của insulin sẽ được phục hồi dần sau khi đẻ

1.2.2.4 Các bệnh Đái tháo đường khác (hiếm gặp)

- Liên quan đến một số bệnh, thuốc, hóa chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê-ta tụy đảo

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy,

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp,

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1.3 Đặc điểm dịch tễ học của bệnh đái tháo đường

Vào những năm cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển Theo khuyến cáo của IDF trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ, như vậy mỗi ngày có khoảng 8.700 người và 1 phút có 6 người chết do ĐTĐ [21] Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ tăng nhanh ở các nước đang phát triển Theo thống kê của WHO, bệnh ĐTĐ typ 2 chiếm vào khoảng 85 – 95% tổng số người mắc ĐTĐ [28] Sự bùng nổ của ĐTĐ typ 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn đối với cộng đồng Tại Việt Nam theo báo cáo của giáo sư Phạm Song (2009) hiện nay có khoảng 5 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, với

tỷ lệ từ 8-10%/năm Việt Nam đang trở thành nước có tỷ lệ gia tăng bệnh đái tháo đường nhanh nhất thế giới Theo dự báo của tác giả Nguyễn Văn Vy Hậu

và cộng sự (2011) với thang điểm FINDRIC Châu Á nguy cơ ĐTĐ trong vòng 10 năm tới là 8,74%với nam là 7,68; nữ là 9,64 [19]

1.3.1 Bệnh có liên quan đến các yếu tố dân tộc và khu vực địa lý

Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương; tiếp theo là người Mỹ gốc Mêhicô, Mỹ gốc Ấn rồi người Đông Nam

Á, người Mỹ gốc Phi Ví dụ: Ở Mỹ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 là 11,4% (năm 1976) tăng lên 14,3% (năm 1988) – Điều tra ở lứa tuổi 40-74 tuổi Ở Trung Quốc, điều tra ở lứa tuổi 25-74 tuổi – năm 1994 với 224.251 người tỷ lệ bệnh là 2,5%, cao gấp 3 lần so với những năm 80 Nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ

ở tiểu vùng Sahara (1999-2011) thấy hơn 90% là ĐTĐ typ 2 trong đó có sự khác biệt giữa nông thôn và thành thị với tỷ lệ 1% ở nông thôn Uganda đến 12% ở đô thị Kenya Khu đô thị Madras -Miền Đông Nam Ấn Độ, tỷ lệ ĐTĐ tăng lên 40% trong thời gian từ 1988-1989 đến 1994-1995 nhưng tỷ lệ bệnh ở

vùng nông thôn chỉ tăng 2% Theo WHO, năm 2025 sẽ có 300 – 330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu [2].

1.3.2 Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ

Đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh ở

Mỹ, Nhật Bản, các đảo ở Thái Bình Dương, Hồng Kông, Úc và Vương quốc Anh Ở Mỹ tỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi từ 12 đến 19 là 4,1/1000 Từ năm 1967-1976 đến 1987-1996, tỷ lệ ĐTĐ trẻ em nữ tăng từ 2,7% đến 5,3% và trẻ

em nam tăng từ 2,4% đến 2,7% Nhật Bản, Trung Quốc tỷ lệ ĐTĐ typ 2/ ĐTĐ typ 1 ở lứa tuổi học sinh trung học là 1/4 [2]

1.3.3 Đái tháo đường typ 2 ở người lớn tuổi

ĐTĐ là một trong những bệnh mãn tính phổ biến nhất có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống và tuổi thọ Hiện nay tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm khoảng 7- 10% trong dân số cao tuổi và xấp xỉ 40% so với số người ĐTĐ chung Ngoài ra, có khoảng 10% người cao tuổi không được chẩn đoán bệnh ĐTĐ, không được điều trị và thậm chí có những nguy cơ cao hơn về bệnh tật và tử vong do ĐTĐ

Ở Vương quốc Anh, độ tuổi 65-69 có 10,3% nam giới và 9,5% nữ giới mắc ĐTĐ; và tương ứng với đó độ tuổi 70-75 có 11,4% và 9,4% Ở các nước Châu Á: kết quả nghiên cứu ở người Đài Loan trên 60 tuổi thấy 26% có ĐTĐ

và 22% có RLRNG Hồng Kông Trung Quốc tỷ lệ 10% ĐTĐ ở người trên 60 tuổi và 17% ở người trên 75 tuổi Khi cơ thể già đi, chức năng của tụy nội tiết cũng bị suy giảm theo, giảm khả năng tiết insulin Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu sẽ tăng

và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện [1]

Phát hiện bệnh ĐTĐ ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm hoặc ngăn ngừa những biến chứng của nó, nếu không chúng sẽ có thể dẫn đến những tình trạng bệnh tồi tệ hơn nữa Người ta thấy rằng người ĐTĐ cao tuổi sử dụng dịch vụ cấp

cứu nhiều hơn so với người không ĐTĐ Giảm thị lực và mù lòa do bệnh mắt ĐTĐ, cắt cụt chi do bệnh mạch ngoại vi, bệnh l thần kinh, bệnh mạch vành, tai biến mạch não, suy thận mạn…Tất cả đều làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ cao tuổi Các biến chứng mạn tính thường gặp ngay khi người cao tuổi mới được chẩn đóan ĐTĐ Tại thời điểm chẩn đoán lâm sàng người bệnh đái tháo đường phần lớn đã có biến chứng, trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại biên chiếm 12% [22] Bệnh tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim có sóng Q gặp nhiều hơn Tỷ lệ và nguy cơ phát triển bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh ngoại vi

sẽ tăng lên theo tuổi

1.4 Sinh lý bệnh đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 là bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất

mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau Bệnh có những bất thường quan trọng về sự tiết insulin và về tác dụng của insulin Dù cho bản chất của sự bất thường ban đầu là gì cũng đều dẫn đến giảm tiết insulin và kháng insulin; tương tác lẫn nhau trong quá trình phát triển của bệnh, cuối cùng suy giảm tiết

đường huyết, độc tính glucose sẽ gây ra thêm sự bất thường về tác động và bài tiết insulin

insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để bảo đảm cho

chuyển hoá glucose bình thường.“Kháng insulin máu xảy ra khi tế bào của

mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào này chống lại sự tăng insulin máu [2] Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện

những tác động của mình như ở người bình thường Kháng insulin được nghiên cứu nhiều ở 2 cơ quan là cơ và gan Chuyển hoá glucose trong tổ chức

cơ kém ở ĐTĐ typ 2 vì không tổng hợp được glycogen từ glucose và rối loạn

quá trình oxy hoá glucose trong các tế bào cơ Kháng insulin ở gan với hai yếu tố được đề cập đến là: Vai trò của tăng glucagon; Tăng hoạt tính men

PEP - CK

Vai trò của di truyền và môi trường: bệnh ĐTĐ typ 2 xảy ra khi có đột biến một gen hoặc nhiều gen Cơ chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ typ 2 được tóm tắt

KHÁNG INSULIN Giảm khối tế bào bê ta

TẾ BÀO BÊ TA BỊ TỔN THƯƠNG Nhiễm độc glucose

GIẢM DUNG NẠP GLUCOSE Amyloid đảo

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

HỘI CHỨNG GIỐNG ĐTĐ TYP 1

( PHỤ THUỘC INSULIN)

Loại ĐTĐ typ 2 đột biến một gen chỉ chiếm 5 - 15% trong số bệnh nhân ĐTĐ [37] Thường là một gen trội Ví dụ: Đột biến gen của insulin hay gen của receptor tiếp nhận insulin, những đột biến gen này có liên quan đến tình trạng kháng insulin Một số đột biến khác gây nên một số thể bệnh ĐTĐ typ 2

ở người trẻ tuổi - MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young):

MODY 2- Đột biến gen quy định sự tổng hợp enzym glucokinase;

Loại ĐTĐ đột biến nhiều gen là thể bệnh thường gặp chiếm 85 – 95%

bệnh ĐTĐ typ 2 Kiểu hình thường gặp nhất là “Hội chứng X” Nhiều tác giả

cho rằng, gen kháng insulin cùng tồn tại với các gen khác như tăng huyết áp, tăng lipid, ĐTĐ typ 2 có trong hội chứng này Một loại kiểu hình đa gen khác

là ĐTĐ typ 2 xuất hiện muộn ở những người > 65-70 tuổi Bệnh nhân thường gầy, thiếu insulin trầm trọng, không hoặc rất ít có tình trạng kháng insulin Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi tình trạng phá huỷ

typ 2 như: Đột biến gen thụ thể glucagon, gen thụ thể sulfamid hạ đường

xuất hiện ĐTĐ typ 2 ở những người mang gen này Một số gen khác liên quan đến chuyển hóa glucose là một trong những mắt xích quan trọng của bệnh sinh ĐTĐ typ 2, các gen IRS1 (Insulin Receptor Substrate 1, PI-3 kinase (Phophatidylinositol- 3) kinase cũng đã được nhận dạng

1.5 Đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường typ 2

Triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường rất đa dạng Các triệu chứng thường gặp là: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, khô mồm, khô da, mệt mỏi, gầy sút cân[35] Ngoài ra, người ĐTĐ đến khám vì các triệu chứng khác như:

- Triệu chứng về da: biểu hiện ngứa ngoài da, khô da, mụn nhọt, hoại tử

mỡ da, u vàng (xanthoma), viêm mủ da, nấm da

- Triệu chứng tim mạch: đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu

cơ tim

- Triệu chứng về hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn

- Triệu chứng ở cơ quan tiêu hoá: biểu hiện viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêu hoá

- Triệu chứng về tiết niệu: viêm bể thận cấp hoặc mạn

Nhiều người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là người cao tuổi không có triệu chứng Nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình ở người cao tuổi bị bỏ sót

do không có triệu chứng hoặc triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc và bệnh

nhân đều coi đó là biểu hiện của “sự lão hóa bình thường” Triệu chứng đái

nhiều đôi khi được l giải nhầm là đái dầm hoặc không nhịn được tiểu do các vấn đề cơ học của bàng quang theo tuổi tác Khát nước, uống nhiều thường nhẹ và không rõ do tăng ngưỡng của thận với glucose và giảm cơ chế khát với tuổi già Ăn nhiều thường khó nhận thấy vì người có tuổi thường chán ăn khi mắc bệnh

1.5.2 Biến chứngcủa bệnh đái tháo đường typ 2

Biến chứng bệnh đái tháo đường có thể gặp bao gồm các biến chứng cấp tính và mạn tính

* Biến chứng chuyển hóa cấp như: nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê hạ đường huyết

* Biến chứng mạn tính bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ (microvascular)

và mạch máu lớn (macrovascular):

- Biến chứng mạch máu nhỏ hay biến chứng vi mạch tác động tới tất cả

các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm do màng đáy dày lên [7] Nó liên quan đến tăng đường huyết bất kể loại và nguyên nhân nào Biến chứng vi mạch bao gồm:

+ Biến chứng võng mạc: chia làm 3 giai đoạn

Bệnh võng mạc chưa tăng sinh gồm: giãn các tĩnh mạch nhỏ; các vi phình mạch; xuất huyết; phù nề võng mạc; phù hoàng điểm

Bệnh võng mạc tiền tăng sinh gồm giãn tĩnh mạch; xuất tiết bông; thiếu máu võng mạc chu biên; biến đổi vi mạch vùng hậu cực; xuất huyết rộng trong võng mạc

Bệnh võng mạc tăng sinh chiếm 20% các bệnh võng mạc ĐTĐ bao gồm các triệu chứng: các tân mạch trước võng mạc; tân mạch trước điểm vàng; xuất tiết trong dịch kính; bong võng mạc co kéo [7]

+ Biến chứng thận do ĐTĐ: tổn thương cuộn mạch cầu thận do màng đáy mao mạch dày và xuất hiện các lắng cặn dạng màng nhuộm PAS dương tính Các cặn có thể là các hạt (tạo ra sự xơ cuộn mạch cầu thận trong hội chứng Kimmelstiel Wilson hoặc các cặn lan tỏa Sau một thời gian dài không triệu chứng có thể phát hiện albumin siêu nhỏ với lượng > 30µg/phút Độ lọc cầu thận giảm Xuất hiện hội chứng thận hư Creatinin máu tăng cao

- Biến chứng mạch máu lớn: bao gồm nhiều tổn thương trong đó thường

có và nặng là suy vành và bệnh động mạch chi dưới

+ Suy vành: nhồi máu cơ tim điển hình hoặc yên lặng là một nguyên nhân suy tim ở người ĐTĐ Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của ĐTĐ, gấp 3 lần so với người không ĐTĐ

+ Bệnh động mạch chi dưới: người ĐTĐ có nguy cơ viêm động mạch chi dưới gấp 40 lần người không ĐTĐ Tắc mạch chi có thể gây hoại tử các ngón chân, loét bàn chân

+ Tai biến mạch máu não: tỷ lệ nhồi máu não và xuất huyết não ở người ĐTĐ nhiều gấp 3 lần so với người bình thường [7]

+ Cơn huyết áp: 30% người bệnh ĐTĐ thường bị cơn HA, có thể liên quan đến kháng insulin hoặc béo phì

+ Xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa lipid: thường gặp ở người ĐTĐ hơn người không ĐTĐ với tỷ lệ từ 1,5-2% với cholesterol toàn phần cao, LDL-C cao, triglycerid cao và HDL-C hạ nhưng thành phần rối loạn nặng nhất là triglycerid

co cứng cơ Dupuytren; viêm quanh khớp bả vai-cánh tay [7]

1.5.3 Rối loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Rối loạn chuyển hoá lipid là tình trạng rối loạn và/ hoặc tăng nồng độ thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác [2]

Giảm HDL-C, tỷ lệ LDL-C/HDL-C cao được xác định có liên quan chặt chẽ với bệnh mạch vành ở bệnh nhân mạch vành

Người bệnh đái tháo đường t p 2 thường có tăng LDL-C, tăng triglycerid, giảm HDL-C Nồng độ LDL-C như người bình thường thậm chí hơi thấp Tăng triglycerid ở mức độ nhẹ hoặc vừa, gấp 1,5 - 3 lần bình thường

so với nhóm không bị ĐTĐ cùng lứa tuổi, giới tính và chỉ số khối cơ thể Một

số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có huyết thanh trắng đục như sữa và triglycerid rất cao (50-100mml/l) Những bệnh nhân này thường có tăng triglycerid máu có tính di truyền hoặc có thêm một bệnh khác gây rối loạn chuyển hoá lipid Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, HDL giảm khoảng 10-20% và sự khác biệt nam

nữ của nồng độ này không rõ như ở người không bị ĐTĐ Ngày nay nhiều tác

giả cho rằng khái niệm “ cholesterol không HDL” phản ánh nguy cơ bệnh

mạch vành [2]

LDL gồm nhiều loại tiểu phân khác nhau về tỷ trọng, kích thước, thành phần hóa học và khả năng sinh xơ vữa Austin và cộng sự đã ghi nhận: LDL nhỏ, đặc là yếu tố nguy cơ xuất hiện ĐTĐ về sau, độc lập với tình trạng

không dung nạp glucose, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, tăng HA và tỷ số eo/mông, nhưng không độc lập với nồng độ triglycerid khi đói và nồng độ insulin Người ta cũng nhận thấy khi nồng độ triglycerid trong khoảng từ 1,5 – 1,7mmol/l thì tỷ lệ xuất hiện của LDL nhỏ đậm đặc tăng dần, vì đa số bệnh nhân ĐTĐ có triglycerid lớn hơn 1,5mmol/l nên LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố thường có của bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2:

Trong nghiên cứu PROCAM, tăng triglycerid (>2,3 mmol/l) xảy ra trên 39% ĐTĐ so sánh với 21% người không ĐTĐ, tỷ lệ số người bị giảm HDL (< 0,9 mml/l) lần lượt là 27% và 17% Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ tăng triglycerid máu (>2,7 mmol/l) là 19% trên nam giới bị ĐTĐ và 9% ở nam giới không ĐTĐ, tỷ lệ này trên nữ giới lần lượt là 17% và 8% Nghiên cứu San Antonio Heart Study: 5% nữ giới bị ĐTĐ và 15% nam giới bị ĐTĐ

có nồng độ triglycerid máu lớn hơn 4,5 mmol/l Trong nghiên cứu Điều tra

Cơ bản về Sức khoẻ và Dinh dưỡng, nồng độ Cholesterol toàn phần và LDL cholesterol ở mức độ cao và cao giới hạn xảy ra với tỷ lệ 70% và 60% ở người trưởng thành được chẩn đoán là ĐTĐ Rối loạn chuyển hóa glucose và lipid thường kéo dài, tăng dần dẫn đến các biến chứng về mạch máu làm ảnh hưởng tới chức năng nhiều cơ quan trong cơ thể [17]

Quản l tốt glucose máu đã góp phần làm bình thường hóa chuyể hóa lipid, tuy nhiên trong thực tế bình thường hóa các rối loạn chuyể hóa lipid nhiều khi không phải là điều rễ ràng [2]

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

Cho đến nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản l và điều trị đúng đắn, bệnh nhân có cuộc sống gần như bình thường Nếu bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị tốt thì bệnh sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề [28]

Điều trị bệnh ĐTĐ tiến hành theo từng nấc trong bậc thang điều trị như sau:

- Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid

- Bổ sung với thuốc hạ đường huyết

- Hoặc insulin khi cần thiết

Tuy vậy, đa số bệnh ĐTĐ đòi hỏi sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập

1.6.1 Chế độ ăn của bệnh nhân đái tháo đường

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất

để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng Sụt cân cho phép giảm tình trạng kháng insulin do đó cải thiện cân bằng chuyển hóa [7]

- Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng và chất xơ Người ta chia chất đường làm 2 loại; đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh Chế độ ăn của người ĐTĐ nên:

+ Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12-15%, chất đường 55%, chất béo ≤ 30%

+ Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên là tốt nhất, không nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ gây hại cho thận

Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể có trong thực vật, ăn ít các chất béo dễ gây xơ vữa động mạch (bơ, pho mát, các loại mỡ động vật trừ mỡ cá) Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol

+ Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều chất xơ, đủ sinh tố, đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa để tránh tăng glucose máu quá cao sau ăn và hạn chế hạ đường huyết khi xa bữa ăn Thực tế không có một công thức cụ thể tính chế độ ăn cho mỗi bệnh nhân vì chế độ cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng gầy, béo

+ Có lao động thể lực hay không?

+ Tập quán ăn uống

+ Kinh tế gia đình

Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế

độ ăn hợp l cho người bệnh [trích từ 28]

1.6.2 Chế độ luyện tập của bệnh nhân đái tháo đường

Tập luyện thường xuyên làm gia tăng nồng độ HDL-C (loại cholestorol tốt), gia tăng sự tiêu hao năng lượng, giúp giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì Quá trình tập luyện còn giúp người ta tăng sự hưng phấn, giảm được áp lực bệnh tật và công việc, hạn chế tình trạng stress Hoạt động thể lực điều đặn ở người bệnh ĐTĐ có thể giảm nồng độ glucose máu cả trong và sau khi tập luyện Người ta thấy rằng nếu tập điều đặn có thể cải thiện mức cân bằng lượng đường trong máu một thời gian dài và kiểm soát mức đường hàng ngày Tập luyện còn giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầu insulin bổ sung hằng ngày có thể được giảm đi Đây là tác dụng rất quan trọng với bệnh nhân ĐTĐ t p 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là nguyên nhân chính gây tăng đường huyết ở người bệnh Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập 30-45 phút, 4-5 ngày/tuần [2]

Tuy nhiên, nếu tập luyện quá mức không phù hợp với sức khỏe sẽ dẫn đến hậu quả nguy hiểm Đó là cơn hạ đường huyết có thể xuất hiện ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập Các cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim thậm chí là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện Bện cạnh đó, các biến chứng khác cũng có thể trầm trọng thêm như gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mặt giai đoạn sự tiêu hao năng lượng trong luyện tập làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu và làm trầm trọng bệnh l thận do ĐTĐ gây ra Vận động thể lực sẽ được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng tim mạch [7]

Những nguy cơ xẩy ra là do người bệnh tập luyện quá mức sức khỏe của mình, trong số đó có người còn dùng quá liều thuốc hạ đường huyết hay ăn uống kiêng khem quá mức, dẫn đến cơ thể bị mất sức khi tập luyện Một số người lại vận dụng một cách quá máy móc các bài tập, không kể lúc khỏe, lúc mệt Do vậy bài tập phù hợp nhất cho người ĐTĐ là đi bộ hằng ngày, vào buổi sáng và chiều mát, mỗi lần đi khoảng 30 phút Người bệnh phải chọn giầy vải mềm Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức, đặc biệt chú đối với người già, người có các bệnh mãn tính đi kèm khác Hằng ngày nên định lượng glucose máu mao mạch để

có sự điều trị và tập luyện phù hợp Những bệnh nhân mới mắc bệnh hay bệnh được kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức như đá bóng, chạy việt dã, tập tạ Vì vậy, nên tham khảo kiến của bác sĩ trước khi tập luyện

1.6.3 Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường huyết

* Nhóm sulfonylurea: trong công thức chung của sulfamid hạ đường

huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ được một hợp chất mới Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không hạn chế: R1- sulfonylure – R2 Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất, kích thích tế bào bê - ta của tụy tiết insulin và làm tăng hiệu lực của insulin [28]

- Thế hệ I: Clopropamid viên 100mg, 250mg; Tolazamid viên 100mg, 250mg và 500mg

Các thuốc này ngày nay ít dùng vì độc với thận

- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I gồm

+ Nhóm Glibenclamid: biệt dược Daonil 5mg, Glibelhexal 3,5mg liều dùng từ 1- 4 viên/ ngày, uống trước bữa ăn chính

+ Nhóm Glimepirid: biệt dược Amyryl viên nén 2mg, 4mg Liều dùng từ

1-8mg/ngày, uống trước bữa ăn 1 lần duy nhất trong ngày

+ Nhóm Glipizid: biệt dược Minidiab 5mg liều dùng 1- 4 viên/ngày uống trước bữa ăn

+ Nhóm glyburid: biệt dược Diabeta 5mg; Micronase 5mg, liều dùng từ 1- 4 viên/ ngày, uống trước các bữa ăn

+ nhóm gliclazid: biệt dược Diamicron 80mg; Pedian 80mg; Diamicron

MR 30mg Liều dùng từ 1- 4 viên/ ngày, uống trước bữa ăn

Lưu là khi sử dụng Sulfonylurea là làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu Để hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với Biguanid như Glucovance gồm Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn, tùy theo nồng độ glucose huyết có thể tăng 1-2v/ngày sau 1-2 tuần điều trị

Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đó thay đổi dạng bào chế là loại giải phóng chậm MR (Modified Release) như: Diamicron MR 30mg 1 viên/ngày Nghiên cứu của tác giả Holmkvist (2008) cho thấy sau 9

50% bệnh nhân đạt mức < 7% và 25% bệnh nhân đạt mức < 6,5% [51]

* Nhóm biguanid: Có tác dụng gây chán ăn nên tốt đối với bệnh nhân

ĐTĐ có béo phì Vì thuốc không kích thích tụy tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc, Biguanid gồm 3 nhóm:

- Phenethybiguaid

- Buthylbiguanid

- Metformin: Hiện nay chỉ còn nhóm này đang được sử dụng (biệt dược: Glucophage viên 500mg, 850mg, 1000mg, liều thông thường từ 500mg đến 2500mg/ngày, uống sau các bữa ăn

Nghiên cứu của Saenz và cộng sự (2005) với 29 thử nghiệm cho thấy

chỉ số BMI

* Nhóm ức chế anpha-glucosidase: Cơ chế tác dụng của thuốc không

liên quan đến sự bài tiết insulin của tế bào beta tụy đảo mà thông qua quá trình ức chế anpha-glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột Ngoài ra, thuốc còn ức chế saccarase, glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu glucose, gây giảm glucose máu sau ăn Các thuốc thuộc nhóm anpha - glucosidase hiện đang sử dụng là:

- Thế hệ I: Nhóm Acarbose (Glucobay) 50-100mg, ngày nay ít dùng vì thuốc thường gây tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa, ợ hơi, đầy bụng

- Thế hệ II: Các Voglibose (basen) 2 - 3mg Loại này ngày nay được sử dụng rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong muốn của Glucobay Loại thuốc này được đưa vào cơ thể cùng với thức ăn trong bữa chính Ngày uống

3 lần, mỗi lần 1 viên

* Nhóm glitazon: Pioglitazone 50mg thuốc có tác dụng làm nhạy cảm

insulin ở ngoại biên, cải thiện tình trạng đề kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường t p 2 Thuốc thường được kết hợp với các nhóm thuốc hạ glucose máu khác Liều dùng 50mg/ lần, ngày uống 2-3 lần, uống sau bữa ăn

Việc lựa chọn các thuốc điều trị ban đầu rất quan trọng, khi dùng thuốc phải có thời gian theo dõi tác dụng của thuốc, thường 3- 4 ngày Tuyệt đối không sử dụng cho một người bệnh đồng thời các loại thuốc viên trong cùng một nhóm [trích từ 28]

1.6.4 Insulin trong điều trị đái tháo đường

Đối với bệnh nhân ĐTĐ t p 1 thì việc sử dụng insulin là biện pháp điều trị thay thế Nhưng đối với bệnh nhân ĐTĐ t p 2 sự tăng glucose huyết là do giảm tiết hay do kháng insulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc hạ glucose huyết bằng đường uống Tuy nhiên bệnh

nhân bị bệnh ĐTĐ tuy 2 kéo dài tuy có thể mất dần khả năng bài tiết insulin

và thiếu hụt insulin, do đó người bệnh ĐTĐ t p 2 lúc này cũng cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa glucose Trường hợp bệnh nhân ĐTĐ t p 2 mắc các bệnh nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật cũng được chỉ định dùng insulin

Trong quá trình điều trị insulin có thể xẩy ra hiện tượng kháng insulin do

cơ chế miễn dịch, để đề phòng tình trạng này cần thực hiện nghiêm túc chế độ

ăn, chọn đúng insulin thích hợp để điều trị có kết quả [28]

Từ trước đến nay có rất nhiều phác đồ điều trị ĐTĐ đã được áp dụng tùy từng trường hợp bệnh nhân như:

- Không dùng thuốc áp dụng cho người mới ĐTĐ có đường huyết tăng nhẹ, thực hiện dinh dưỡng hợp l , tập luyện hoạt động thể lực, thay đổi lối sống vẫn điều chỉnh được glucose máu về mức bình thường

- Đơn trị liệu bằng thuốc: bằng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea, biguanid, ức chế anpha-glucosidase, insulin

Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp không dùng thuốc và đơn trị liệu bằng thuốc mà không có kết quả cần phải điều trị bằng một trong các phác đồ sau:

+ Sulfonylurea + Biguanid

+ Sulfonylurea + Insulin

+ Sulfonylurea + ức chế anpha - glucosidase

+ Ức chế anpha - glucosidase + Insulin

+ Sulfonylurea + Biguanid + Insulin

Các phác đồ trên cần phối hợp với chế độ ăn và tập luyện

Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam hai loại thuốc viên hạ đường huyết được sử dụng phối hợp đã mạng lại kết quả cao là metformin và diamicron

MR Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Khang (2009) tại Bệnh viện C Thái

Nguyên cho thấy sau sáu tháng điều trị bằng Metformin kết hợp với Diamicron MR cho kết quả tốt giá trị trung bình glucose 6,76±0,97 mmol/1,

Tại phòng khám ngoại trú bệnh ĐTĐ Bệnh viện A Thái Nguyên bệnh nhân được điều trị bằng một trong các phác đồ:

Hoặc bằng đơn trị liệu Metformin, Diamicron, Insulin

Hoặc phối hợp Metformin với Diamicron MR

Hoặc insulin phối hợp với một trong hai loại thuốc trên Tất cả các phác

đồ trên đều được kết hợp với chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực [26]

1.6.5 Một số nghiên cứu sử dụng Biguanide, Sulfonylureas đơn thuần hoặc phối hợp cả hai

Tác giả Nguyễn Thị Thu Minh (2011) đã nghiên cứu 418 bệnh nhân ĐTĐ t p 2 trên 60 tuổi bằng việc sử dụng Gliclazid đơn thuần hoặc phối hợp với Metformin, kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng lâm sàng được cải thiện, nhóm bệnh nhân dùng phối hợp thuốc có tỷ lệ kiểm soát glucose máu cũng như kiểm soát lipid tốt hơn rõ rệt so với nhóm dùng Gliclazid đơn thuần [29] Tác giả Boussgeon (2012) đã phân tích tổng hợp 13110 bệnh nhân ĐTĐ

t p 2 với 9560 bệnh nhân dùng Metformin, số còn lại dùng thuốc thông thường hoặc giả dược Qua phân tích, tác giả cho biết Metformin không có nghĩa ảnh hưởng tới tất cả nguyên nhân gây tử vong và tử vong do biến chứng tim mạch Có nghĩa rõ rệt hơn với nguy cơ biến chứng tim mạch khi dùng đồng thời Metformin với Sulfonylureas Do đó, tác giả kết luận mặc dù Metformin là tiêu chuẩn vàng điều trị ĐTĐ, song lưu các biến chứng nguy hiểm và cần có những nghiên cứu tiếp theo khằng nhận vấn đề này [42]

Tác giả Monami (2008) cũng có phân tích tổng hợp từ 27 thử nghiệm lâm sàng Các phương thức phối hợp được sử dụng là giả dược-nhóm chứng, Sulfolylureas, ức chế Alpha-Glucosidase và Thiazolidinediones thấy giảm

HbA1C lần lượt là 0,85; 0,61 và 0,42, tương ứng Khi so sánh trực tiếp, Sulfolylureas làm giảm HbA1C mạnh hơn rõ rệt với Thiazolidinediones và tương tự như dùng insulin [55]

Tác giả Cook (2005) qua nghiên cứu 2200 bệnh nhân ĐTĐ t p 2 dùng đơn Metformin trên 90 ngày trước khi kết hợp với Sulfonylureas, thấy kiểm soát HbA1C tốt hơn rõ rệt sau 6 tháng dùng phối hợp và tác giả gợi bổ xung insulin với các trường hợp dùng phối hợp quá 6 tháng mà HbA1C vẫn trên 8% [44] Tác giả DeFronzo (1995) cũng ủng hộ quan điểm sử dụng phối hợp hai thuốc trên trong việc kiểm soát glucose máu và lipid máu, đặc biệt với các trường hợp kém đáp ứng với chế độ ăn kiêng và dùng đơn Sulfonylureas [45] Tác giả Garber (2003) cũng có kết luận ủng hộ việc phối hợp thuốc khi so sánh điều trị 486 bệnh nhân ĐTĐ t p 2 với từng loại thuốc đơn thuần và thậm chí khi dùng phối hợp các bệnh nhân sẽ nhận liều thuốc ít hơn từ đó giảm độc tính cũng như hậu quả lâu dài Tác giả còn khuyến cáo ADA hướng dẫn dùng liều Glyburide/Metformin là 3,7/735 mg thấp hơn so với liều 7,6 mg Glyburide đơn thuần hoặc 1796 mg Metformin đơn thuần [49] Tác giả Lewin (2007) cũng đồng tình với việc sử dụng phối hợp thuốc, đặc biệt với các bệnh nhân thất bại khi dùng Sulfonylureas qua nghiên cứu 741 bệnh nhân, tuy nhiên tác giả cũng khuyến cáo tỷ lệ hạ glucose máu khi sử dụng phác đồ phối hợp này [52]

Từ năm 1994, Hermann qua nghiên cứu đã phát hiện thấy nồng độ glucose máu lúc đói giảm từ 9,1 xuống còn 7,0 khi dùng phối hợp thuốc so với dùng một loại [50]

Năm 2011, Pareek qua nghiên cứu tiến cứu, mở nhãn, đa trung tâm 12 tuần sử dụng Glimepiride cùng với Metformin giải phóng chậm với liều tăng dần của cả hai loại từ 1mg Glimepiride lên tới 8 mg và từ 500 mg Metformin

lên 2000 mg Sau 12 tuần đánh giá lai, nhóm nghiên cứu thấy phức hợp phối hợp hai thuốc này có tỷ lệ kiểm soát glucose máu và dung nạp tốt [56]

Tuy nhiên, tác giả Evants (2006) lại thấy tăng nguy cơ biến chứng tim mạch với các bệnh nhân ĐTĐ t p 2 khi sử dụng phối hợp hai loại thuốc này

có nghĩa thống kê so với nhóm dùng Metformin đơn thuần qua nghiên cứu

400000 trường hợp [46] Gần đây, tác giả Roumie (2012) qua nghiên cứu

2057 bệnh nhân ĐTĐ t p 2 sử dụng đơn Metformin và 1494 trường hợp dùng Sulfonylureas đơn thuần từ 2000-2007 Qua phân tích kết quả, tác giả thấy nhóm sử dụng Sulfonylureas làm tăng nguy cơ tăng huyết áp tại thời điểm 12 tháng và dường như cũng có ảnh hưởng đáng kể tới chỉ số BMI với các mức

độ khác nhau khi sử dụng các loại thuốc này [59]

Tác giả Rao (2008) qua phân tích tổng hợp từ 299 báo cáo từ 1966 -2007 thấy phối hợp Metformin và Sulfonylureas cũng làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh với đơn trị liệu từng loại thuốc, tuy nhiên sự khác biệt này không có nghĩa thống kê [57] Năm 2010, Rodriguez nghiên cứu 2294 bệnh nhân ĐTĐ t p 2 đã thất bại trọng kiểm soát glucose máu sau khi dùng đơn trị liệu Metformin hoặc Sulfonylureas, các bệnh nhân này được dùng bổ xung Pioglitazone thấy rằng cải thiện có nghĩa với các tổn thương mạch máu lớn và tổn thương vi mạch

Từ đó, tác giả đề xuất các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm quy mô lớn để khẳng định vấn đề này [58]

1.7 Giá trị của HbA1C trong điều trị và hiệu quả kiểm soát glucose máu với biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2

1.7.1 Giá trị của HbA1C trong điều trị bệnh đái tháo đường

HbA1C là sản phẩm glycosyl hóa của hemoglobin (Hb) Trong hồng cầu người trưởng thành, chủ yếu là HbA, một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hóa tạo thành HbA1C Ở người bình thường tỷ lệ HbA1C trên Hb toàn phần <5,8%

Tỷ lệ này tăng ở bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ HbA1Cphản ánh nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong thời gian 4-8 tuần lễ trước thời điểm xét nghiệm Người bình thường HbAlc chiếm 4-6% tổng số hemoglobin huyết thanh Ở bệnh nhân ĐTĐ, HbA1C tăng cao là biểu hiện của mất cân bằng glucose máu kéo dài [23]

máu trước thời điểm xét nghiệm 2-3 tháng, phát hiện bệnh nhân để điều trị, đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1-2 tháng, dự báo trước tình trạng thai sản, dự báo trước nguy cơ biến chứng

Tỷ lệ HbA1C ở bệnh nhân ĐTĐ từ 5-7% cho biết bệnh nhân đã được ổn định glucose máu tốt trong 2-3 tháng trước, nếu HbA1C >9% tức là glucose máu của bệnh nhân không được kiểm soát tốt Trên bệnh nhân có glucose máu cao, nếu điều trị tích cực giảm được glucose máu thì hàm lượng HbA1C

sẽ chỉ thay đổi sớm nhất là sau 4 tuần điều trị Qua nghiên cứu, các tác giả cho thấy, đối với bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị 2-3 tháng nên định lượng

nghiệm thường quy và được xem là một chỉ điểm chẩn để đánh giá cân bằng glucose máu ở bệnh nhân đáo tháo đường

Tuy nhiên, kết quả định lượng HbA1C sẽ bị ảnh hưởng bời một số yếu tố: mất máu, thiếu máu do các nguyên nhân và các bệnh về huyết sắc tố

Ở Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về tỷ lệ HbA1C, Hoàng Trung Vinh(2008) Tại Thái Nguyên, Nguyễn Thị Thu Minh đã nghiên cứu

glucose máu lúc đói, sự kiểm soát glucose máu kém thông qua tỷ lệ HbA1C

có liên quan tới tuổi, thời gian mắc bệnh, tỷ lệ các biến chứng [29], [41]

1.7.2 Hiệu quả của việc kiểm soát glucose máu với biến chứng của bệnh đái tháo đường typ 2

Ở bệnh nhân t p 2 do bản chất của bệnh rất phức tạp với tình trạng đề kháng insulin và suy tế bào beta kết hợp ở nhiều mức độ khác nhau trên từng bệnh nhân Biểu hiện rất đa dạng, trong đa số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng gì, một số bệnh nhân có biến chứng mạch máu nhỏ khi mới được phát hiện [1]

Ngoài ra vì thiếu bằng chứng thuyết phục nên bác sĩ điều trị các thể thông thường của bệnh ĐTĐ typ 2 không biết phải chọn mục tiêu điều trị đến mức độ nào là tốt nhất cho bệnh nhân, liệu đưa hẳn nồng độ glucose máu về mức bình thường có thể ngăn ngừa biến chứng thực nghiệm này đã được chứng minh qua nghiên cứu của UKDPS (UK Prospective diabetes study) [61] Trong một nghiên cứu 5102 bệnh nhân có tuổi trung bình 53 ( 25-65) BMI trung bình 28, glucose máu lúc đói trung bình là 11,5 mmol/l.HbA1C trung bình 9,1%.với thời gian theo dõi 10 năm, được điều trị tích cực Kết quả cho thấy glucose máu lúc đói giảm 1,8mmol/l và HbA1C giảm 0,9% nên giảm biến chứng liên quan đến ĐTĐ typ 2 được 12%, giảm nhồi máu cơ tim 16%, biến chứng mạch máu nhỏ 25% [1]

1.8 Một số nghiên cứu về bệnh đái tháo đường týp 2 trên thế giới, Việt Nam và Thái Nguyên

Theo một thông báo của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế, năm 2006 ước tính khoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó bệnh ĐTĐ t p 2 chiếm khoảng 85 - 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ ở các nước phát triển và thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [28]

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa l khác nhau Trong đó, nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải

và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [1]

Tỷ lệ ĐTĐ ở Châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) [1] Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng do mức

độ đô thị hóa nhanh chóng, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều,

sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, ăn nhiều mỡ

1.8.2 Tại Việt Nam và tỉnh Thái Nguyên

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc ĐTĐ chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4% [1], vùng đồng bằng ven biển 2,2% và ven miền núi 2,1% Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30-64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố

Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6%- 4,9% [trich từ 29] Đa số bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc, Đỗ Trung Quân tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ ĐTĐ t p 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ t p 1 chiếm 18,5%; tỷ lệ

nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8% [29]

Nghiên cứu của Lê Minh Sử tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình;

Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [9], [20], [36]

Năm 2007, Tạ Văn Bình và cộng sự tiến hành nghiên cứu bệnh ĐTĐ tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc bệnh qua sàng lọc là 6,8%, Thanh Hóa 7,7%, Phú Thọ 4,1%, Sơn La 7,5%, Nam Định 12,3% [3], [4] Cũng trong năm đó Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La kết luận ĐTĐ là bệnh gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có đời sống vật chất và địa vị trong xã hội [15], [40] Đó là một thách thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khỏe cộng đồng

Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cũng cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [8], [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 161 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa huyện Đại Từ

Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn theo ADA và WHO 2010 [28]

- Tiêu chuẩn 1: HbA1C ≥ 6,5%

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6-8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

- Tiêu chuẩn 4: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ t p 2 của IDF năm 2005 [2]: Âp dụng theo điều kiện thực tiễn lâm sàng nhận thấy:

- Bệnh khởi phát chậm, thường không rõ triệu chứng: bắt đầu từ từ, các dấu hiệu ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy sút cân không rõ rệt

- Thể trạng thường béo, tiền sử gia đình thường có người mắc ĐTĐ týp 2

- Điều trị: bệnh nhân được sử dụng các thuốc hạ glucose huyết bằng đường uống có hiệu quả Trên thực tế thấy tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được chỉ định điều trị bằng thuốc uống

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân ĐTĐ t p 1 và ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết hoặc do thuốc

- Bệnh nhân có bệnh Basedow, suy giáp, bệnh l tuyến yên

- Bệnh nhân ĐTĐ t p 2 có các bệnh l rối loạn tế bào máu, bệnh ác tính, suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú hoặc bệnh nhân đang có các viêm nhiễm, bệnh l cấp tính khác

- Địa điểm: Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Huyện Đại Từ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: có chủ đích

- Cỡ mẫu: Thuận tiện

Hiện tại chỉ có 161 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vì vậy tiến hành lấy cỡ mẫu toàn bộ

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Thông tin chung:

- Tiền sử sinh con ≥ 4kg (đối với nữ)

- Tiền sử gia đình liên quan đến ĐTĐ: Bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột đã phát hiện bệnh ĐTĐ

- Thói quen uống rượu, hút thuốc lá

- Thói quen tập thể dục, thể thao

* Chỉ tiêu lâm sàng

- Huyết áp

- Đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể

- Đo vòng bụng, vòng mông, tính chỉ số bụng mông

- Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh:

+ Định lượng glucose máu lúc đói, HbA1C

+ Định lượng các thành phần lipid máu lúc đói: Cholesterol TP, triglycerid, HDL-C, LDL-C

+ Xác định hoạt độ enzym AST, ALT

+ Định lượng creatinin máu

* Phương pháp sử dụng thuốc hạ glucose máu

Sau khi chọn đối tượng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn Trước khi cấp thuốc điều trị, bệnh nhân được giải thích về tác dụng của thuốc, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị, được tư vấn chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện Bệnh nhân được điều trị theo một trong ba phương thức

- Đơn trị liệu bằng Biguanid hoặc Sulfonylurea

- Phối hợp cả hai loại thuốc trên với các trường hợp khó kiểm soát glucose máu

* Tình trạng tuân thủ điều trị bao gồm

- Tuân thủ chế độ ăn: Mỗi bệnh nhân được bác sĩ hướng dẫn một chế độ

ăn phù hợp, bao gồm về lựa chọn thực phẩm và khối lượng thực phẩm, cách chia các bữa ăn trong ngày Nếu bệnh nhân thực hiện liên tục thường xuyên thì gọi là tuân thủ chế độ ăn

- Tuân thủ chế độ luyện tập: Được xác định bằng các hình thức đi bộ nhanh, tập thể dục buổi sáng, tập dưỡng sinh Nếu bệnh nhân tập đều đặn mỗi ngày 2 lần, mỗi lần 30 phút và thực hiện 5 ngày trong một tuần thì gọi là tuân thủ chế độ luyện tập

- Tuân thủ chế độ thuốc: Được xác định bằng bệnh nhân uống thuốc đều không bỏ ngày nào

Bệnh nhân được gọi là tuân thủ điều trị khi tuân thủ cả chế độ ăn, chế độ luyện tập hoạt động thể lực và chế độ thuốc Bệnh nhân không tuân thủ một trong ba chế độ trên được gọi là không tuân thủ điều trị [trich dẫn từ 26]

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu khi đi khám định kỳ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố liên quan đến bệnh theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5.1 Khám lâm sàng

* Đo huyết áp: sử dụng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản Đo

huyết áp theo phương pháp Korotkoft

Cách đo: buổi sáng khi bệnh nhân đến khám bệnh, bệnh nhân không sử dụng các chất ảnh hưởng đến huyết áp như bia, rượu, cà phê, thuốc lá… Bệnh