Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại trung tâm y tế thành phố bắc ninh

lý, điều trị và phòng bệnh kịp thời thì bệnh nhân đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng như: 44 người bệnh đái tháo đường bị biến chứng thần kinh, 71 biến chứng về thận, 8 bị biến chứn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THẾ BẮC

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 T¹I TRUNG T¢M Y TÕ THµNH PHè B¾C NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

Tôi xin cam đoan: Luận văn tốt nghiệp này là công trình nghiên cứu của tôi Kết quả trong luận văn là trung thực, xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu, chưa từng được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước khi trình, bảo

vệ và công nhận bởi “Hội Đồng đánh giá luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II ” Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Thái Nguyên, năm 2015

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Thế Bắc

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận sau đại học, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy

và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện

đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y tế Bắc Ninh, Ban Giám đốc TTYT Thành phố Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS - Tiến sỹ Dương Hồng Thái, người Thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận văn được hoàn thiện hơn

Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Thái Nguyên, năm 2015

Nguyễn Thế Bắc

ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

(American diabetes Association)

BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

B/M Chỉ số bụng mông

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL- C Cholesterol tỷ trọng cao

(High Density Lipoprotein - Cholesterol)

IDF Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế

(International Diabetes Federation)

JNC Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ

(United States Joint National Committee)

THA Tăng huyết áp

UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh

(United Kingdom Prospective Diabetes Study)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization)

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường 20 1.3 Một số nghiên cứu về quản lý, điều trị đái tháo đường 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu 32

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Trung

tâm y tế thành phố Bắc Ninh

40

3.2 Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tup 2 tại

Trung tâm Y tế Thành phố Bắc Ninh

43

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường tup 2 điều trị tại

trung tâm y tế TP Bắc Ninh

54

4.2 Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại

trung tâm y tế TP Bắc Ninh 57 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân

đái tháo đường tup 2 tại trung tâm y tế TP Bắc Ninh

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì 33

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới, dân tộc 40 Bảng 3.3 Đặc điểm tiểu sử của đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.4 Thay đổi Glucose máu lúc đói sau điều trị 43 Bảng 3.5 Thay đổi Cholesterol sau điều trị 44 Bảng 3.6 Thay đổi Triglycerid sau điều trị 44 Bảng 3.7 Thay đổi HDL-c sau điều trị 45 Bảng 3.8 Thay đổi LDL-c sau điều trị 45 Bảng 3.9 Thay đổi Ure sau điều trị 46 Bảng 3.10 Thay đổi Creatinin sau điều trị 46 Bảng 3.11 Thay đổi huyết áp sau điều trị 47 Bảng 3.12 Thay đổi BMI sau điều trị 47 Bảng 3.13 Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau điều trị 48 Bảng 3.14 Thay đổi các thói quen sau điều trị 48 Bảng 3.15 Thay đổi hành vi nguy cơ và bệnh kèm theo sau điều trị 49 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tuổi với kết quả điều trị 49 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị 50 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nghề nghiệp với kết quả điều trị 50 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa BMI trước với kết quả điều trị 51 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả điều trị 51 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tập thể dục thể thao với kết quả điều trị 52 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả điều trị 52 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kết quả điều trị 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 41 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI lúc vào 42 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá gây tăng đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tụy Nếu không được kiểm soát tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng [46] Bệnh đã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanh chóng, mức độ nguy hại và thậm ch được coi là dịch [43], [59], [65]

Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường tăng nhanh chóng trên toàn thế giới trong những năm gần đây Theo thống kê, tỉ lệ bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 2,8 với 171 triệu người mắc năm 2000 [62], đã tăng lên 8,3 với

366 triệu người mắc năm 2011 và dự đoán tỉ lệ bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới s tăng lên 9,9 với hơn 552 triệu người mắc vào năm 2030 [45], [60] Trong số các bệnh nhân bị đái tháo đường thì 90 bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 [64] Nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã và đang tăng lên một cách nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là

ở các nước đang phát triển [63] Theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế thì dự kiến đến năm 2030 s có khoảng 439 triệu bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên toàn thế giới [44] Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 rất khác nhau ở các nước trên thế giới phụ thuộc vào các yếu tố môi trường, văn hóa và thói quen sinh hoạt [68] Một nghiên cứu ở khu vực châu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng gấp 3 - 5 lần trong vòng 30 năm qua ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan và In đô nê xia [65]

Việt Nam là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường rất nhanh Theo báo cáo của Bộ Y tế thì tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đang tăng mạnh từ 2,7 (năm 2001) lên tới 5,7 (năm 2008) [8], [11] Đối với bệnh đái tháo đường thì ảnh hưởng hậu quả của bệnh lại là do ch nh các biến chứng của bệnh gây ra Nghiên cứu cho thấy, nếu không được quản

lý, điều trị và phòng bệnh kịp thời thì bệnh nhân đái tháo đường rất dễ bị các biến chứng như: 44 người bệnh đái tháo đường bị biến chứng thần kinh,

71 biến chứng về thận, 8 bị biến chứng mắt [4], [24] Đối với bệnh nhân đái tháo đường, mục tiêu đặt ra là thực hiện tốt việc quản lý và điều trị bệnh

nh m làm giảm hoặc chậm các biến chứng, di chứng của bệnh dẫn đến nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm giảm chi ph của xã hội [12] Đó là lý

do mà Đảng và Nhà nước đã thực hiện xây dựng chương trình quản lý, phòng chống bệnh đái tháo đường tại cộng đồng [10]

Thành phố Bắc Ninh là một thành phố công nghiệp; trong những năm gần đây, bên cạnh sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân là sự thay đổi thói quen sinh hoạt và làm cho tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường ngày một gia tăng Thực hiện chủ trương của Bộ Y tế, Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh

đã và đang triển khai chương trình khám, quản lý và điều trị cho các bệnh nhân đái tháo đường tại cộng đồng Tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh đang quản lý, điều trị trên 1000 bệnh nhân đái tháo đường Tuy nhiên, bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại cộng đồng thường bị ảnh hưởng bởi một số thói quen sống, sinh hoạt, ăn uống bất lợi cho việc kiểm soát đường huyết Câu hỏi đặt ra là kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường ngoại trú hiện nay ra sao và yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả này? Đó

ch nh là lý do chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả điều trị ngoại trú bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh” nh m

mục tiêu:

1 Đánh giá ết qu đi u tr ngo i tr bệnh nhân đái tháo đường typ 2

t i Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh

2 Phân t ch một số yếu tố nh hưởng tới kết qu đi u tr ngo i trú bệnh nhân đái tháo đường typ 2 t i Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1 1 1 Dịch t h c ệnh đái tháo đường

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh đã và đang b ng phát nhanh chóng trên toàn thế giới trong những năm gần đây Bệnh đã trở thành một trong những vấn đề y tế hàng đầu cho tất cả các quốc gia Theo thống kê,

tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới là 2,8 với 171 triệu người mắc năm

2000 [62], đã tăng lên 8,3 với 366 triệu người mắc năm 2011 và dự đoán tỉ

lệ bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới s tăng lên 9,9 với hơn 552 triệu người mắc vào năm 2030 [45], [60] Trong số các bệnh nhân bị ĐTĐ thì 90 bệnh nhân

tr em và thanh thiếu niên [67] Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được phát hiện chỉ đại diện cho những trường hợp đến bệnh viện và được chẩn đoán mà thôi, trên thực tế có rất nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 vẫn chưa được chẩn đoán phát hiện bệnh và điều trị [67]

Bệnh ĐTĐ typ 2 được gây ra bởi gen, yếu tố môi trường và hành vi lối sống [42] Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 rất khác nhau từ v ng này đến v ng khác [68], tỉ lệ này thậm ch khác nhau ngay trong c ng 1 v ng hoặc 1 nhóm dân tộc [65] Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) (2011) thì có khoảng 25,8 triệu bệnh nhân ĐTĐ trên

toàn nước Mỹ với khoảng 90 - 95,0 bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2; và có khoảng 7 triệu bệnh nhân ĐTĐ chưa được chẩn đoán [40] Một nghiên cứu khác ở Thụy Sỹ cho tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dao động từ 5,7 - 7,0 ; và tỉ

lệ ĐTĐ typ 2 ở nam cao hơn ở nữ, tỉ lệ này cũng tăng dần theo tuổi [48] Hiện nay có rất nhiều nước châu đang phải đối mặt với nhu cầu chăm sóc y tế và những gánh nặng xã hội do ĐTĐ gây ra, đặc biệt là ở Trung Quốc

và Ấn Độ Tỉ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 ở các nước châu , đặc biệt là v ng châu - Thái Bình Dương, hiện đang chiếm tỉ lệ cao và dự đoán là còn tăng nhanh hơn các v ng khác trên toàn thế giới Một nghiên cứu ở khu vực châu cho thấy

tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tăng gấp 3 - 5 lần trong vòng 30 năm qua

ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Hàn Quốc, Thái Lan và In đô nê xia [65]

Sự tăng nhanh của tỉ lệ bệnh ĐTĐ typ 2 tại châu là hậu quả của việc tăng đô thị hóa, hiện đại hóa và chế độ sống t vận động trong quần thể cộng đồng dân cư Tỉ lệ này tăng cũng là kết quả của việc tồn tại gen có xu hướng mạnh m trong việc gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 ở quần thể người châu [55] Trong nghiên cứu tổng quan của Zimmet và (cs) cho thấy v ng Đông Nam châu là một trong những v ng có tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao nhất trên toàn thế giới [67] Tỉ số bệnh nhân ĐTĐ giữa v ng thành thị so với nông thôn

là 1,5 1 ở thời điểm hiện tại và dự đoán tỉ số này s tăng lên nhiều hơn 3 1 vào năm 2025 ở các nước đang phát triển Một yếu tố nguy cơ khác làm tăng ĐTĐ typ 2 ở các nước đang phát triển ch nh là yếu tố nguy cơ về kinh tế xã hội, đặc biệt là ở v ng nghèo đói [67]

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự phát triển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa Năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ cho kết quả tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,2%, thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% [4] Năm 2002 theo Nguyễn Huy Cường

và cộng sự (cs) điều tra trên 3508 người trên 16 tuổi ở Hà Nội, tỷ lệ ĐTĐ

là 2,45% [15] Năm 2002 điều tra trên phạm vi toàn quốc của viện nội tiết,

tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là 2,7%, ở các thành phố là 4,4 ,

v ng đồng b ng ven biển là 2,2 và miền núi là 2,1 [4] Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh thấy r ng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,1 Đa số bệnh nhân ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị [3], [4] Tỉ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng lên nhanh chóng lên 5,7 năm 2008 [8], [11]

ĐTĐ typ 2 gây ra một gánh nặng y tế đối với không chỉ cá nhân người bệnh mà còn đối với cả xã hội ở tất cả các quốc gia Chi ph y tế toàn cầu dành cho ĐTĐ là 376 tỉ đô la năm 2010 và dự kiến con số này s tăng lên 490

tỉ đô la vào năm 2030 [66] Ở châu u, chi ph y tế dành cho ĐTĐ typ 2 là 29

tỉ Eu rô với chi ph trung bình là 2834 Eu rô 1 bệnh nhân năm và thời gian

n m viện ước t nh trung bình cho m i bệnh nhân là 23 ngày [47] ĐTĐ typ 2

s làm giảm chất lượng sống và dẫn đến nhiều biến chứng cũng như giảm tuổi thọ Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở độ tuổi trung niên (40 - 49 tuổi) s bị giảm mất 10 năm tuổi thọ khi mắc bệnh này [53] Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho bệnh ĐTĐ là 606.251 đôla, dự kiến đến năm

2025 tăng lên 1.114.430 [17] Gánh nặng chi trả, gánh nặng giảm chất lượng sống và giảm tuổi thọ của bệnh ĐTĐ chủ yếu do các biến chứng của bệnh gây nên Do đó vấn đề cấp bách đặt ra là phải quản lý tốt bệnh nhân ĐTĐ để giảm

tỷ lệ các biến chứng

1 1 2 Định ngh đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) “Đái tháo đường là một hội chứng có

đặc t nh biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu qu của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc ho t động của insulin" [4], [38]

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một định nghĩa mới về đái tháo

đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc

điểm là tăng glucose máu, hậu qu của sự thiếu hụt bài tiết insulin; hiếm huyết trong ho t động của insulin hoặc c hai Tăng glucose máu

m n t nh thường ết hợp với sự hủy ho i, sự rối lo n chức năng của nhi u cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần inh, tim và m ch máu” [1]

1.1.3 Chẩn đoán ệnh đái tháo đường

* Tiêu chu n ch n đoán theo iệp hội đái tháo đường oa merican Diabetes ssociation D và O xác đ nh năm 1999

Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm

1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol l Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân không có nguyên nhân

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l [38]

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó [4]

* Theo D - 2012 th đái tháo đường được ch n đoán hi thỏa m n 1 trong

4 đi u iện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói ( t nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol l (126 mg/dl); hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol l (200 mg dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân; hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl); hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose máu bất kỳ) chỉ cần xét nghiệm

1 lần [39]

1.1.4 Phân loại ệnh đái tháo đường

1.1.4.1 Đái tháo đường typ 1

ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10 tổng số bệnh nhân ĐTĐ thế giới Nguyên nhân do tế bào β bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt ch với sự phát triển của ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là tr em và tr vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh ĐTĐ typ 1 s có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn

Có thể có các dưới nhóm:

- ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

- ĐTĐ typ 1 không rõ nguyên nhân

1 1 4 2 Đái tháo đường typ 2

ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ trên thế giới, thường gặp

ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi

Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi tr đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối ĐTĐ typ 2 thường được chẩn đoán rất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 có thể điều trị b ng cách thay đổi thói quen, kết hợp d ng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng s phải điều trị b ng cách d ng insulin

1 1 4 3 Đái tháo đường thai nghén

Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của ĐTĐ thai nghén sau đ theo 3 khả năng: Bị ĐTĐ, giảm dung nạp glucose, bình thường [5], [6]

1.1.4.4 Các thể đái tháo đường hác hiếm gặp

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất

- Khiếm khuyết chức năng tế bào β

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

1 1 5 Biến chứng ệnh đái tháo đường

Bệnh ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh s

tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn t nh Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này

bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5 - 10% Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30 - 50% [14]

Hạ đường huyết cũng là một biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đường huyết và thường để lại những hậu quả nghiêm trọng về cả thể lực lẫn tinh thần cho người bệnh [14] Nguyên nhân của hạ đường huyết thường có liên quan đến chế độ ăn không tương xứng, quên bữa, hoạt động thể lực quá sức, quá liều insulin, stress, suy vỏ thượng thận, bệnh lý dạ dày đái tháo đường, suy thận, thai nghén Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu cũng có thể xảy ra biến chứng hạ đường huyết

Trường hợp hạ đường huyết nếu nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi cả thể lực và tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể nôn hoặc ỉa chảy Trường hợp nặng có thể xảy ra bất ngờ hoặc từ từ trên nền các triệu chứng trên biểu hiện chủ yếu là tâm thần kinh như mất ý thức thoáng qua, chóng mặt Hôn mê hạ đường huyết thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật bệnh nhân s hồi phục khi truyền glucose sớm Nếu hạ glucose máu kéo

dài thương tổn não không hồi phục và có thể tử vong, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hạ đường huyết là 3-7% [5], [14]

1 1 5 2 Biến chứng m n tính

* Biến chứng tim - m ch

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là biến chứng thường gặp và nguy hiểm Mặc d có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người ĐTĐ có bệnh tim mạch là 45 , nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75%

tử vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong ĐTĐ typ 2, 50 ĐTĐ mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người ĐTĐ typ 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [1], [5], [14] Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân ĐTĐ gấp 1,5 - 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80 bệnh nhân ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [1], [3]

* Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát b ng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin s t ch

tụ trong máu Bệnh thận do ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy

thận giai đoạn cuối Với người ĐTĐ typ 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận rõ ràng, khoảng 50 tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm s có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân ĐTĐ typ 2

ít hơn so với bệnh nhân ĐTĐ typ 1, song số lượng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu 24 giờ Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2013) về khảo sát tỉ lệ, đặc điểm biến chứng thận ở 299 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cho kết quả:

tỉ lệ biến chứng thận nói chung gặp ở 41,5 , trong đó microalbumin niệu (+) 22,7 , protein niệu (+) 11,4 , suy thận mạn t nh các giai đoạn 7,4 [24]

* Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, có v tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người ĐTĐ cao tuổi s tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ Bệnh lý võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20 -

60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ b ng tăng t nh thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và khoảng 60 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh lý võng mạc do ĐTĐ [1], [5], [14]

* Bệnh thần inh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước t nh khoảng 30 bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ typ 2 thường có

biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [1], [5], [14]

* Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao Một thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân Bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70 tổng số các trường hợp cắt cụt chân [1], [5], [14]

* Nhiễm hu n ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn

do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … [1], [5], [14]

* Rối lo n chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Rối loạn lipid máu là tình trạng rối loạn và hoặc tăng nồng độ các thành phần lipid trong máu, hậu quả là sự tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ, tăng các biến chứng mạch máu khác Rối loạn lipid máu xảy ra ngay từ khi tỷ lệ các thành phần của lipid trong máu có sự thay đổi [1], [5], [14]

Rối loạn lipid máu chủ yếu ở người ĐTĐ typ 1 là lượng lipoprotein huyết tương thấp, tăng mức LDC - C hạt nhỏ, đậm đặc Các bất thường này

s được cải thiện song hành với mức kiểm soát glucose máu Người ĐTĐ typ

2 thường có tăng triglycerid máu và giảm HDL - C (loại lipoprotein được

xem là có chức năng bảo vệ thành mạch), đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường máu Người bệnh mới mắc ĐTĐ typ 2 thường có mức HDL- C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoá LDL- C cũng bị rối loạn ở người ĐTĐ typ 2, chỉ cần LDL - C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt [1], [5], [14]

1 1 6 Điều trị ệnh đái tháo đường typ 2

Cho đến nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi h n bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân s có cuộc sống gần như bình thường Nếu bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị, quản lý tốt thì bệnh s gây những biến chứng nặng nề [1], [5], [14] Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 tiến hành theo các nguyên tắc sau [9]:

1 1 6 1 Nguyên tắc chung

* Mục đ ch

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nh m giảm các biến chứng

có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

1 1 7 Chế đ ăn c ệnh nhân đái tháo đường

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đ ch nh m đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân b ng đầy đủ về lượng và chất để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho người bệnh có đủ sức kho để hoạt động, công tác [1], [2]

- Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng

và chất xơ Người ta chia chất đường làm 2 loại: đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh Chế độ ăn của người ĐTĐ nên:

 Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12-15 , chất đường

mỡ cá) Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol

 Nên d ng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều chất xơ, đủ sinh tố, đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa

để tránh tăng đường máu quá cao sau ăn và hạn chế hạ đường huyết khi

xa bữa ăn

Thực tế không có một công thức cụ thể t nh chế độ ăn cho m i bệnh nhân vì chế độ ăn cụ thể phục thuộc vào nhiều yếu tố như: Thể trạng gầy, béo; lao động thể lực; tập quán ăn uống; kinh tế gia đình Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế độ ăn hợp lý cho người bệnh [13], [14], [26]

1 1 8 Chế đ uyện t p c ệnh nhân đái tháo đường

Tập luyện thường xuyên làm gia tăng nồng độ HDL - C, gia tăng sự tiêu hao năng lượng, giúp giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì Quá

trình tập luyện còn giúp tăng sự hưng phấn, giảm được áp lực bệnh tật và công việc, hạn chế tình trạng stress Hoạt động thể lực đều đặn ở người bệnh ĐTĐ có thể giảm nồng độ đường máu cả trong và sau khi tập luyện Nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân b ng lượng đường trong máu một thời gian dài và kiểm soát mức đường h ng ngày Tập luyện còn giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầu insulin bổ sung h ng ngày có thể được giảm đi Đây là tác dụng rất quan trọng với bệnh nhân ĐTĐ typ 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là nguyên nhân ch nh gây tăng đường huyết ở người bệnh Để đạt được mục đ ch này hàng ngày phải luyện tập 30 -45 phút,

và 4-5 ngày tuần [2], [5], [13]

Tuy nhiên, nếu tập luyện quá mức không ph hợp với sức khỏe s dẫn đến những hậu quả nguy hiểm: cơn hạ đường huyết có thể xuất hiện ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập; cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim thậm ch là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện Do vậy bài tập ph hợp nhất cho người ĐTĐ là đi bộ h ng ngày, vào buổi sáng và chiều mát, m i lần đi khoảng 30 phút Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức, đặc biệt chú ý đối với người già, người có các bệnh mạn t nh đi kèm khác H ng ngày nên đo đường huyết để có sự điều trị và tập luyện ph hợp Những người mới mắc bệnh hay bệnh được kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức như đá bóng, chạy việt dã, tập tạ Vì vậy nên hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi tập luyện

1 1 9 hác đ điều trị ệnh đái tháo đường typ 2

Theo khuyến cáo của IDF (2012) [45] và của Bộ Y tế Việt Nam (2015) [9] thì điều trị ĐTĐ týp 2 được tiến hành như sau:

- Không d ng thuốc, áp dụng cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới phát hiện lượng Glucose máu tăng nhẹ Thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý, chế độ luyện tập

hợp lý, vẫn giữ được Glucose máu ở mức bình thường Nếu không kiểm soát được glucose máu thì,

- Sử dụng Metformin (hay d ng) hoặc Sulfonylurea α - glucosidase inhibitor Nếu không kiểm soát được glucose máu thì,

- Sử dụng Sulfonylurea (hay d ng) hoặc Metformin (nếu bước 2 chưa d ng) hoặc α - glucosidase inhibitor / DPP-4 inhibitor / Thiazolidinedione Nếu không kiểm soát được glucose máu thì,

- Insuline (nền) phối hợp Metformine + Insulin (nền) hoặc α - glucosidase inhibitor DPP-4 inhibitor Thiazolidinedione hoặc GLP-1 agonist Nếu không kiểm soát được glucose máu thì,

- Thuốc nền + Insuline hoặc Insulin (nền) Insulin kết hợp Insulin (multiple injections) Chi tiết cụ thể theo phác đồ sau [45]:

Ngu n: ướng d n đi u tr ĐTĐ typ 2 - IDF 2012)

1 1 10 hương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường huyết

* Nhóm Biguanid (Metformin)

Là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia Trước đây 30 năm là thuốc điều trị ch nh của ĐTĐ týp 2 Nhóm Biguanid được sử dụng hiện nay là Methylbiguanid (Metformin) [3], [25], [32] Nghiên cứu của Saenz.A và cs (2005) với 29 thử nghiệm cho thấy Metformin có tác dụng mạnh đối với việc kiểm soát HbA1c, LDL-C, BMI [57]

Các loại viên Metformin 500mg, 850mg, 1000 mg Liều khởi đầu viên

500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (1 viên ngày), thường uống vào buổi chiều, trước hoặc sau ăn Hiện nay liều tối đa khuyến cáo là 2000mg ngày hoặc 850mg x 3 lần ngày Tăng liều hơn nữa không tăng thêm hiệu quả nhưng

s tăng tác dụng phụ Metformin tác động chủ yếu là ức chế sản xuất glucose

từ gan nhưng cũng làm tăng t nh nhạy của insulin ở mô đ ch ngoại vi Tác động hạ glucose trong khoảng 2-4 mmol l và có thể giảm HbA1c đến 2 Vì

nó không k ch th ch tuỵ chế tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc Metformin còn là thuốc được khuyến cáo lựa chọn d ng điều trị người đái tháo đường thừa cân, béo phì, để duy trì hoặc làm giảm cân nặng, thuốc còn có tác động có lợi đến giảm lipid máu Metformin có thể gây

ra tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hoá, nên d ng c ng bữa ăn và bắt

đầu b ng liều thấp (500 mg ngày) [9]

* Các lo i Sulfonylurea

Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này s được một hợp chất mới Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới s không hạn chế: R1 - sulfonylure - R2

Sulfonylurea được chia làm 2 nhóm tuỳ theo thời gian xuất hiện của

nó trong danh mục thuốc:

- Thế hệ I: Tolbutamid, Acetohexamid, Clopropamid

- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm: Glibenclamid, Gliclazide,Glimepirid…

Khi sử dụng sulfonylurea có thể làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu Để hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid như Glucovance gồm Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi đầu 1viên 24h uống c ng bữa ăn, tuỳ theo đường huyết có thể tăng 1-2v /ngày sau 1-2 tuần điều trị

Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đã thay đổi dạng bào chế là loại giải phóng chậm MR (Modified Release): Diamicron MR 30

mg 1viên/ngày [3], [5], [14] Nghiên cứu của tác giả Schernthaner G (2004): sau 9 tuần điều trị b ng Gliclazid MR HbA1c giảm từ 8,4 xuống 7,2 , gần

50 bệnh nhân đạt mức dưới 7,00 và 25 bệnh nhân đạt mức <6,5 [58]

* Nhóm ức chế α - glucosidase:

Cơ chế tác dụng của thuốc không liên quan đến sự bài tiết insulin ở tế bào β của tụy mà thông qua sự ức chế α - glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột Ngoài ra thuốc cũng ức chế Sacchase, Glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu đường, gây giảm glucose máu sau ăn Các thuốc thuộc nhóm α - glucosidase hiện đang sử dụng là: Acarbose (Glucobay) 50 - 100 mg (liều có thể tăng từ 25-100mg m i bữa ăn),Voglibose (Basen) 0,2 - 0,3 mg

Chú ý khi sử dụng thuốc: (1) Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại

hạ glucose máu khác (2) Thuốc uống ngay trong khi ăn, tốt nhất là ngay sau miếng cơm đầu tiên Trong bữa ăn phải có carbohydrat để thuốc tác dụng [9]

* Thiazolidinedion (Glitazone)

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin b ng cách hoạt hoá PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, mô mỡ

đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan

Thuốc hiện có: Pioglitazon, có thể d ng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nước và mất xương, tăng nguy cơ suy tim Nên lưu ý kiểm tra chức năng gan Trước kia có khuyến cáo khi d ng troglitazon cần xét nghiệm chức năng gan 2 tháng một lần, hiện nay thuốc này đã bị cấm lưu hành

Liều d ng: Pioglitazon liều từ 15 đến 45 mg ngày

Chống chỉ định của nhóm thuốc này: người có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thương gan Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazon với insulin

Hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm glitazone do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư nhất

là ung thư bàng quang (pioglitazon)

* Gliptin

Gliptin là nhóm thuốc ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidylpeptidase-4) để làm tăng nồng độ GLP1 nội sinh, GLP1 có tác dụng k ch th ch bài tiết insulin,

và ức chế sự tiết glucagon khi có tăng glucose máu sau khi ăn

Các thuốc ức chế enzym DPP-4 hiện đã có tại Việt Nam như sau:

- Sitagliptin liều 50-100 mg/ngày

- Vildagliptin liều 2×50 mg ngày

- Saxagliptin–liều 2,5 – 5 mg/ ngày

- Linagliptin- liều 5 mg ngày

1 1 11 Insu in trong điều trị đái tháo đường

ĐTĐ typ 1 thì d ng insulin là liệu pháp thay thế, với ĐTĐ typ 2 sự tăng đường huyết là do giảm tiết hay đề kháng inssulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và d ng thuốc hạ đường huyết đường uống Tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài, tuỵ có thể mất dần khả năng bài tiết insulin làm thiếu hụt insulin, do đó người bệnh ĐTĐ typ 2 lúc này cũng cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá

đường Trường hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc các bệnh nhiễm tr ng nặng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật cũng được chỉ định

d ng insulin Trong quá trình điều trị insulin có thể xảy ra hiện tượng kháng insulin do cơ chế miễn dịch, để đề phòng tình trạng này cần thực hiện nghiêm túc chế độ ăn, chọn đúng liều inssulin th ch hợp để điều trị có kết quả [5], [14]

Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 trên cần phối hợp với chế độ ăn và luyện tập [5], [14], [46] Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam hai loại thuốc viên hạ đường huyết được sử dụng phối hợp đã mang lại kết quả cao là Metformin và Diamicron MR Nghiên của tác giả Nguyễn Thị Khang (2009) tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho thấy sau sáu tháng điều trị b ng Metformin kết hợp với Diamicron MR cho kết quả tốt: giá trị trung bình glucose còn 6,76

 0,97 mmol/l, HbA1c kiểm soát ở mức độ tốt, trung bình, kém là 35 ; 31,1%; 33,6% [25]

1 1 12 V n đề tuân th trong điều trị đái tháo đường

"Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầy thuốc Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc cách điều trị và thái độ của bệnh nhân [2] Trong quá trình điều trị m i bệnh nhân s được thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập cũng như chế độ thuốc hàng ngày

1.2 Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường

Có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐTĐ typ 2, các yếu tố nguy cơ này được chia làm 2 nhóm: những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và những yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được Trong số những yếu

tố nguy cơ có thể thay đổi được, thì những yếu tố liên quan có ý nghĩa thống

kê nhất là thừa cân, béo phì và t vận động [37] Một nghiên cứu năm 2007

công bố r ng 90 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có chỉ số khối cơ thể (body mass index (BMI)) > 23 [49] Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, tuổi, giới cũng liên quan có ý nghĩa thống kê với ĐTĐ typ 2 Nếu bệnh nhân có bố mẹ hoặc anh chị em ruột bị ĐTĐ typ 2, thì bệnh nhân có nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 cao hơn 2,4 lần so với người bình thường [54] Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐTĐ typ 2 được trình bày trong bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2 1 Các yếu tố nguy cơ c ệnh đái tháo đường typ 2

Những yếu tố nguy cơ c thể thay

đổi đƣ c

Những yếu tố nguy cơ h ng thể

thay đổi đƣ c

Thừa cân và béo phì Dân tộc

t vận động (ngồi nhiều) Tiền sử gia đình ĐTĐ typ 2

Tiền sử rối loạn dung nạp đường

Hội chứng rối loạn chuyển hóa Giới

Tăng huyết áp Tiền sử đái tháo đường thai nghén Giảm HDL-C Hội chứng buồng trứng đa nang

Tăng Triglycerides

Thói quen ăn uống

Viêm nhiễm (nhiễm khuẩn)

Source: IDF: a consensus on Type 2 diabetes prevention [37]

1 2 1 Tuổi

Qua nhiều nghiên cứu thấy tuổi có sự liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 Tuổi càng tăng, tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ càng cao Ở châu Á, ĐTĐ typ

2 có tỷ lệ cao ở những người trên 30 tuổi Ở châu u, thường xảy ra sau tuổi

50 chiếm 85 - 90 các trường hợp ĐTĐ [4] Từ 65 tuổi trở lên, tỉ lệ bệnh ĐTĐ lên tới 16 [30] Sự gia tăng ĐTĐ typ 2 theo tuổi có nhiều yếu tố tham gia, các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải th ch

tại sao nhiều người mang gen di truyền ĐTĐ mà lại không bị ĐTĐ từ lúc còn

tr đến khi về già mới bị bệnh Tuy nhiên với tốc độ phát triển cuộc sống hiện nay, ngày càng có nhiều người tr tuổi mắc ĐTĐ typ 2 Quan sát sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 trong gia đình có yếu tố di truyền rõ ràng, người ta thấy

r ng ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 tuổi và ngày nay người được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm

1 2 2 Giới tính

Tỉ lệ mắc ĐTĐ ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ thuộc vào các vùng dân cư khác nhau Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh ĐTĐ không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì

Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia, Ấn Độ, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở cả hai giới tương đương nhau Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ

lệ mắc ĐTĐ ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [35]

1 2 3 Đị dư

Các nghiên cứu tỉ lệ mắc ĐTĐ đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng gấp 2 - 3 lần ở những người nội thành so với những người sống ở ngoại thành Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6% [15] Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1 có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [16] Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ĐTĐ thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra

1.2.4 Béo phì

Theo các chuyên gia của WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh m nhất tác động lên khả năng mắc ĐTĐ typ 2 Có nhiều phương pháp chẩn đoán và phân loại béo phì, trong đó chẩn đoán béo phì b ng chỉ số khối cơ thể

và chỉ số bụng mông được áp dụng khá rộng rãi Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì đã được WHO thống nhất nhưng tiêu chuẩn này là khác nhau cho các

v ng địa lý Ở người béo phì, ĐTĐ lâm sàng thường xuất hiện sau khi 50 -

70 tiểu đảo Langerhans bị tổn thương Béo bụng là một thuật ngữ chỉ những người mà phân bố mỡ ở bụng, nội tạng và phần trên cơ thể chiếm

tỷ trọng đáng kể Béo bụng, ngay cả với những người cân nặng không thực sự xếp vào loại béo phì hoặc chỉ béo vừa phải là một yếu tố nguy cơ độc lập gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường

Nhiều nghiên cứu đã kết luận r ng béo phì là nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến sự kháng insulin [49] Nghiên cứu của Colditz G.A và cs (1994) kết luận béo phì và tăng cân đột ngột làm tăng nguy cơ của ĐTĐ [41] Kết quả nghiên cứu của Hoàng Kim Ước (2007) cho thấy những người có BMI > 23

có nguy cơ ĐTĐ typ 2 gấp 2,89 lần so với người bình thường [35] Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng do sự thay đổi về chế độ ăn và lối sống, kéo theo sự gia tăng của bệnh ĐTĐ typ 2 và bệnh tim mạch

1 2 4 Thuốc á và i rượu

Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân ĐTĐ khá cao, có nhiều v ng trên 50 [51] Bên cạnh

đó, những người hút thuốc có xu hướng hình thành những thói quen không

có lợi khác, ch ng hạn như không tập thể dục thể thao hoặc ăn những thực phẩm không có lợi cho sức khỏe Rượu có tác động rất xấu đến sức khỏe con người, gây ảnh hưởng đến toàn bộ các cơ quan trong cơ thể Những người

bệnh ĐTĐ nếu uống nhiều rượu thì hậu quả thường nặng hơn so với người bình thường Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải, bệnh nhân nam ĐTĐ

có tỷ lệ uống bia rượu 22,3 và hút thuốc lá 16,8% [21]

1.3 Một số nghiên cứu về quản l điều trị đái tháo đường

Nghiên cứu về thực trạng bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn của tác giả Bế Thu Hà (2009) cho thấy một số kết quả sau: (i) Triệu chứng lâm sàng thường gặp: uống nhiều 76,1 , đái nhiều 75,4 , gầy sút cân 54,7 , ăn nhiều 41,5 (ii) 69,2 đối tượng nghiên cứu có biến chứng; tỷ lệ một số biến chứng: tim mạch 42,8 , thận 39,6 , thần kinh 13,8 ; (iii) 76,7 bệnh nhân có rối loạn lipid máu; 49,7 tăng cholesterol máu toàn phần; 38,4 tăng triglycerid; 37,7 tăng LDL - C; 11,9 giảm HDL - C; (iv) Hình thái rối loạn lipid máu thường gặp nhất là tăng phối hợp cholesterol và triglycerid 25,2 , tăng cholesterol đơn thuần 22,6 ; (v) Kiểm soát glucose máu ở mức tốt 23,9 , chấp nhận 21,4 , kém 54,7 , mức kiểm soát kém cao

ở đối tượng nghiên cứu làm ruộng (31,4 ) (vi) 61 bệnh nhân được sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu, 28,3 có sử dụng insulin, 10,7

sử dụng một loại thuốc uống đơn độc; (vii) và Một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường, bao gồm: tiền sử gia đình liên quan ĐTĐ, thói quen uống rượu 31,4 ; thói quen hút thuốc lá 30,8 ; thể trạng thừa cân và béo phì chiếm 49,1 ; 67,9 béo dạng nam 67,9 đối tượng nghiên cứu không có thói quen tập thể dục thể thao [18]

Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Thái Nguyên của Nguyễn Thị Ngọc Lan (2011) cho kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân điều trị ngoại trú có hiệu quả điều trị thông qua các mức HbA1C có: 29,44 đạt mức kiểm soát tốt; 40,56 đạt mức kiểm soát trung bình; 30,00 đạt mức kiểm soát kém Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn thành phần lipid máu còn cao: 42,22% bệnh nhân có chỉ số Cholesterol TP ở giới hạn bệnh lý, 76,67% bệnh nhân có chỉ số

triglycerid ở giới hạn bệnh lý Các yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú: không tuân thủ chế độ ăn cao (85%); nghề nghiệp, thời gian mắc bệnh, chỉ số BMI cao; tỷ số vòng eo/ vòng hông cao [28]

Nghiên cứu thực hiện trên 330 bệnh nhân ĐTĐ typ2, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa trung ương năm 2012 của tác giả B i Nam Trung và

cs cho thấy: 98,8 bệnh nhân có kiến thức đúng nên ăn các loại rau, tỷ lệ bệnh nhân thực hành không đúng về chế độ ăn rau củ quả với mức < 5 đơn vị chuẩn (tương đương 400g rau) chiếm 44,8% [34]

Nghiên cứu về kiểm soát ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc của tác giả Lê Xuân Khởi (2012) cho kết quả: Hàm lượng glucose trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,96 ± 2,44 mmol l, kiểm soát glucose máu lúc đói ở mức

độ tốt là 20,6 , chấp nhận là 27,5 và mức độ kém là 51,9 Hàm lượng trung bình của HbA1C là 6,80 ± 0,87 , kiểm soát HbA1C ở mức tốt là 19,5 , chấp nhận là 25,2 và mức kém là 55,3 Có 122 bệnh nhân (chiếm 46,6 ) có rối loại t nhất một thành phần lipid máu, kiểm soát tốt nhất là HDL-C 29,8 ; kém nhất là tryglycerid 45,4 Tỷ lệ tăng huyết áp là 34 trong tổng số đối tượng nghiên cứu, trong đó tăng huyết áp độ I 42,7 và độ

II 44,9 , độ III là 12,4 Có 120 bệnh nhân (45,8 ) mắc t nhất một biến chứng nhóm mắc biến chứng cao nhất là nhóm trên 70 tuổi 71,7 , thấp nhất

là nhóm dưới 40 tuổi 22,2 Tỷ lệ biến chứng tim mạch 18,7 ; biến chứng mắt 18,3 ; tổn thương thận 16,4 ; biến chứng thần kinh 11,8 Một số yếu

tố ảnh hưởng: Kiểm soát HbA1c kém nhất ở nhóm đối tượng trên 70 tuổi 67,4 ; tốt nhất ở nhóm dưới 40 tuổi 33,3 Kiểm soát HbA1c kém nhất ở nhóm có nghề nghiệp làm ruộng 71,1 và tốt nhất ở nhóm có nghề nghiệp là cán bộ hưu 41,8 Thời gian mắc bệnh: ở đối tượng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh trên 5 năm thì kiểm soát HbA1c kém nhất 77,5 ; ở đối tượng có

thời gian mắc bệnh dưới 1 năm kiểm soát HbA1c tốt nhất 48,2 Các đối tượng tăng huyết áp kiểm soát HbA1c kém hơn đối tượng không tăng huyết

áp Các đối tượng điều trị phối hợp thuốc hạ glucose máu kiểm soát HbA1c tốt hơn nhóm điều trị đơn trị liệu Các bệnh nhân có biến chứng tim mạch, mắt, thận, thần kinh kiểm soát HbA1c đều rất kém [27]

Nghiên cứu trên 170 bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương của Nguyễn Hoàng Hải (2012) cho kết quả: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng thường gặp: uống nhiều 76,1 , đái nhiều 75,4 , gầy sút cân 54,7 , ăn nhiều 41,5 69,2 đối tượng nghiên cứu có biến chứng; 76,7 bệnh nhân có rối loạn lipid máu; 49,7 tăng cholesterol máu toàn phần; 38,4 tăng triglycerid; 37,7 tăng LDL - C; 11,9 giảm HDL - C Kiểm soát glucose máu ở mức tốt 23,9 , chấp nhận 21,4 , kém 54,7 , mức kiểm soát kém cao

ở đối tượng nghiên cứu làm ruộng (31,4 ) 61 bệnh nhân được sử dụng phối hợp 2 loại thuốc uống hạ glucose máu, 28,3 có sử dụng insulin, 10,7

sử dụng một loại thuốc uống đơn độc Một số yếu tố liên quan đến bênh đái tháo đường bao gồm: tiền sử gia đình liên quan là 7,5 ; thói quen uống rượu 31,4 ; thói quen hút thuốc lá 30,8 ; thể trạng thừa cân và béo phì chiếm 49,1% và không có thói quen tập thể dục thể thao [20]

Nghiên cứu về điều trị ĐTĐ typ 2 của Trần Văn Phượng (2012) tại huyện Đại Từ tỉnh Thái Nguyên cho kết quả: Nồng độ glucose máu trung bình

là 9,2 ± 3,7 mmol l Nồng độ glucose máu lúc đói ở nhóm dùng Biguanid, nhóm d ng Sulfonylureas và nhóm phối hợp cả hai thuốc lần lượtlà 9,4; 8,3

và 9,3 mmol l (p > 0,05) Hàm lượng HbA1C trung bình là 6,3 ± 1,0 Tỷ lệ HbA1C ở nhóm d ng Biguanid, nhóm d ng Sulfonylureas và nhóm phối hợp

cả hai thuốc điều trị lần lượt là 5,8 , 5,9 và 6,4 Nhóm phối hợp thuốc có

tỷ lệ HbA1C cao hơn có ý nghĩa ở nhóm đơn trị liệu (p < 0,05) Tỷ lệ các bệnh nhân rối loạn cholesterol TP, triglycerid các chỉ số này

lần lượt là 52,8 và 51,6 Mức độ kiểm soát cholesterol TP và triglycerid ở nhóm d ng Biguanid có xu hướng tốt hơn so với hai nhóm còn lại (p > 0,05) Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm: chế độ ăn nhiều dầu mỡ, chế độ luyện tập thường xuyên; chế độ ăn kiêng, ăn nhiều rau quả, ăn ngọt; thói quen uống rượu, hút thuốc lá, tuân thủ điều trị [31]

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị 300 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai của Trần Thanh Hòa (2013) cho thấy: điều trị ngoại trú ĐTĐ typ 2 thu được một số kết quả rõ rệt: Nồng độ glucose máu trung bình giảm có ý nghĩa từ 9,99 ± 3,4 xuống còn 7,0 ± 1,28 mmol l Tỷ lệ kiểm soát đường máu chưa đạt tại thời điểm bắt đầu

là 80,7 giảm xuống còn 32,8 Nồng độ HbA1c trung bình giảm có ý nghĩa

từ 8,4 ± 1,84 xuống 7,1 ± 3,68 Tỷ lệ kiểm soát HbA1c đạt tăng từ 20,7 lên tới 65,7 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết gồm: nhóm tuổi, chế độ ăn và tập và nghề nghiệp [23]

C ng với sự phát triển của kinh tế xã hội, sự thay đổi lối sống mà số bệnh nhân ĐTĐ tại thành phố Bắc Ninh ngày một tăng Bên cạnh đó là sự tăng nhận thức của người dân và sự phát triển của hệ thống y tế mà số bệnh nhân ĐTĐ được phát hiện sớm ngày càng nhiều; số bệnh nhân thực hiện việc khám và điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh rất đông Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú luôn đối mặt với việc tuân thủ chế độ ăn uống, phong tục tập quán, thói quen… s dẫn đến việc khó kiểm soát đường huyết, dễ dẫn đến các biến chứng Tại thành phố Bắc Ninh chưa

có nghiên cứu nào đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường nh m nâng cao chất lượng khám, điều trị, quản lý cho người bệnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tư ng nghiên cứu

Là 423 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khám và điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh, được chẩn đoán ĐTĐ theo phân loại của ADA 2012

* Tiêu chu n ch n đoán

Theo ADA - 2012 thì đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau:

- Glucose huyết tương lúc đói ( t nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol l (126 mg/dl); hoặc:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol l (200 mg/dl), kèm theo triệu chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân; hoặc:

- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 200 ml nước) ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl); hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5

Chẩn đoán chỉ được xác định với xét nghiệm lần thứ 2 (ngày sau) có kết quả thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn trên (không bắt buộc phải đúng với xét nghiệm lần đầu), trừ tiêu chuẩn 2 (glucose máu bất kỳ) chỉ cần xét nghiệm 1 lần [39] Nghiên cứu không sử dụng chỉ số HbA1c vì cơ sở chưa định lượng được chỉ số này

* Tiêu chu n lựa ch n

- Bệnh nhân ĐTĐ đến khám bệnh có glucose máu lúc đói > 7 mmol L

và/hoặc glucose máu sau ăn 2 tiếng > 11,1 mmol/L; và

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở cơ sở y tế khác được chuyển đến điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành

phố Bắc Ninh b ng Metformin hoặc Sulfonylurea hoặc Insulin hoặc kết hợp

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chu n lo i tr

- Bệnh nhân phải điều trị cấp cứu vì tình trạng đường huyết quá cao;

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị xơ gan hoặc viêm gan cấp;

- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị suy thận từ độ 2 trở lên;

- Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng nặng

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ hoặc đái tháo đường typ khác

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 9 2013 đến tháng 6/2015

- Địa điểm: Khoa khám bệnh Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2 3 1 Thiết ế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2 3 2 C m u

p dụng công thức t nh cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả (ước lượng tỉ lệ) [22], [50]

Trong đó:

n: Số lượng bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

Z1-  /2: Giá trị điểm Z tại mức ý nghĩa , với  = 0,05  Z1-  /2 = 1,96 d: Độ sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ thực của quần thể, chọn d = 0,05

p = 0,672 Theo nghiên cứu của Trần Thanh Hòa (2013) cho tỉ lệ kiểm soát đường máu tốt ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa yêu cầu

2

2 α/2 1

d

p)p(

z

bệnh viện Bạch Mai là 67,2 [23]; lấy thêm 10 đề phòng sai số n = 373 Trên thực tế, trong thời gian nghiên cứu, tổng số bệnh nhân được lấy là 423 Như vậy, cỡ mẫu trong nghiên cứu là 423 bệnh nhân

2.3.3 Kỹ thu t ch n m u

Chọn tất cả bệnh nhân vào khám, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở cơ sở y tế khác chuyển đến, bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại Khoa khám bệnh Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2 4 1 Các ch tiêu về đ c đi m và ết quả điều trị c đối tượng nghiên cứu

* Thông tin chung

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Thời gian mắc bệnh

- Tiền sử của người bệnh

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ

- Tiền sử sinh con 4 kg (nữ)

- Các thói quen

 n nhiều rau quả

 n nhiều mỡ

 n mặn

 n nhiều tinh bột (ăn ngọt)

- Một số thói quen v à yếu tố ảnh hưởng đến điều trị

 Hút thuốc lá

 Uống rượu

 Sử dụng corticoid thường xuyên

 Bệnh nội tiết khác kèm theo

+ Định lượng glucose máu lúc đói

+ Định lượng Cholesterol toàn phần

+ Định lượng triglyceride

+ Định lượng HDL - C

+ Định lượng LDL - C

+ Định lượng ure máu

+ Định lượng creatinin máu

2 4 2 M t số yếu tố ảnh hư ng đến ết quả điều trị ệnh đái tháo đường

- Liên quan với tuổi

- Liên quan với giới

- Liên quan với nghề nghiệp

- Liên quan với BMI

- Liên quan với thời gian mắc bệnh

- Liên quan với triệu chứng lâm sàng lúc vào

- Liên quan với tập thể dục thể thao

- Liên quan với tuân thủ điều trị

2.5 Phương pháp thu th p số liệu

Tất cả đối tượng nghiên cứu khi đến khám bệnh lần đầu và khám định

kỳ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và phỏng vấn khai thác kỹ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị trước Các kết quả được ghi vào phiếu bệnh án nghiên cứu thống nhất và được đánh giá vào các thời điểm trước điều trị, sau 6 tháng điều trị (Sơ đồ 2.1)

2.6 Tiêu chu n đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu

- Tuổi: tuổi được t nh b ng năm, chia thánh các nhóm < 40, 41 - 50; 51 -

1 năm, 1 - 5 năm và trên 5 năm

- Tiền sử của người bệnh: đánh giá tiền sử mắc bệnh đái tháo đường, không đánh giá các tiền sử bệnh khác, trong đó hỏi về tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ hay không, tiền sử gia đình chỉ tình bố mẹ, anh chị em ruột, con đ , Hỏi tiền sử sinh con 4 kg nếu bệnh nhân là nữ

- Chỉ số khối cơ thể – BMI:

BMI = cân nặng (kg) chiều cao2

(m) + Cân bệnh nhân: Sử dụng cân Trung Quốc có thước đo chiều cao Bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy dép, không đội mũ Kết quả được ghi b ng kg, sai số không quá 100g

+ Đo chiều cao: Được đo b ng thước đo chiều cao gắn liền với cân Bệnh nhân đứng th ng đứng, 2 gót chân sát mặt sau của bàn cân, đầu

th ng, mắt nhìn th ng Kéo thước đo th ng đứng đến hết tầm, sau đó kéo từ

từ xuống đến khi chạm đứng đỉnh đầu, đọc kết quả trên vạch thước đo Kết