Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện a thái nguyên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể Body Mass Index ĐTĐ : Đái tháo đường ECG : Điện tim đồ Electro Cardio Graphy THA : Tăng huyết áp HbA1c : Hemoglobin gắn đường Gly

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên; Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên

đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp cùng toàn thể anh chị em lớp Cao học Nội K13 đã giúp đỡ, động viên tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn

Thái nguyên, tháng 11 năm 2011

Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Lan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường 3

1.2 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường 4

1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 7

1.4 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường 12

1.5 Vai trò của HbA1c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ 15

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường 17

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6 Vật liệu nghiên cứu 30

2.7 Xử lý số liệu 30

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 36

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ 40

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 50

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ 54

KẾT LUẬN 58

KHUYẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Điện tim đồ (Electro Cardio Graphy)

THA : Tăng huyết áp

HbA1c : Hemoglobin gắn đường (Glycosylated Hemoglobin)

JNC : Ủy ban phòng chống, phát hiện, đánh giá,

điều trị tăng huyết áp (Joint National Committee on detection) WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

WHR : Tỷ lệ vòng eo/vòng hông (Waist Hips Ratio)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI 27

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của người bệnh ĐTĐ Theo WHO 29

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu 29

theo WHO năm 1998 29

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và tuổi trung bình theo giới 31

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp ở đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi 33

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh 34

Bảng 3.5 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể 35

Bảng 3.6 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông 35

Bảng 3.7 Các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ tại thời điểm nghiên cứu 36

Bảng 3.8 Kiểm soát đường huyết ở đối tượng nghiên cứu theo các mức HbA1c và glucose máu 37

Bảng 3.9 Kết quả điều trị dựa vào đồng thời nồng độ glucose và hàm lượng HbA1c của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Hàm lượng HbA1c trung bình ở đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.11 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có biến chứng của bệnh ĐTĐ 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có chỉ số lipid ở giới hạn bệnh lý 39

Bảng 3.13 Các chỉ số enzym SGOT, SGPT và Creatinin máu 40

Bảng 3.14 Tình trạng tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ tuân thủ điều trị 41

Bảng 3.16 Liên quan giữa kiểm soát đường huyết theo HbA1c và nhóm tuổi 41

Bảng 3.17 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với thời gian phát hiện bệnh 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với nghề nghiệp 42

Bảng 3.19 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với BMI 43

Bảng 3.20 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với chỉ số eo/hông 43

Bảng 3.21 Liên quan hàm lượng HbA1c tiền sử THA 44

Bảng 3.22 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với việc tuân thủ chế độ ăn 44

Bảng 3.23 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với việc tuân thủ chế độ luyện tập 45

Bảng 3.24 Liên quan hàm lượng HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị 45

Bảng 3.25 Liên quan giữa hàm lượng HbA1c với một số biến chứngcủa bệnh ĐTĐ ở đối tượng nghiên cứu 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo giới 31Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nghề nghiệp 32Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi 33Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh 34Biểu đồ 3.5 Kiểm soát đường huyết ở đối tượng nghiên cứu theo các mức

HbA1c và glucose máu 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết mạn tính, biểu hiện của bệnh

là tình trạng tăng Glucose máu thường xuyên, bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh do các biến chứng cấp và mạn tính, nhất là khi phát hiện và điều trị muộn Về phương diện xã hội, bệnh ĐTĐ là một gánh nặng cho xã hội, sự điều trị và chăm sóc khá phức tạp và tốn kém Mỗi năm thế giới phải chi số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống và điều trị [6] Hiện nay, ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) quan tâm hàng đầu trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng trong thế kỉ 21 [5], [6]

Theo tính toán của Hội người giáo dục bệnh ĐTĐ Việt Nam cho thấy:

Tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% đến năm 2008 đã tăng lên 5,7% dân số, tỷ lệ người ĐTĐ ở các thành phố lớn và khu công nghiệp chiếm 7,2% dân số Năm 2008 có khoảng 4,8 triệu bệnh nhân và dự tính đến năm

2025 sẽ có 7 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Điều đáng ngại là đối tượng mắc bệnh ngày càng trẻ hóa [5], [34]

Với số lượng bệnh nhân lớn và thời gian điều trị cho bệnh nhân bắt buộc phải liên tục suốt đời, cho nên việc điều trị ngoại trú cho người bệnh ĐTĐ là hết sức cần thiết để giảm tải cho các cơ sở y tế và giúp người bệnh có cuộc sống lao động bình thường, đồng thời giảm bớt gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và xã hội Hiện nay, đã có rất nhiều bệnh viện và trung tâm y tế trong nước thành lập phòng khám ngoại trú ĐTĐ, đã có một số nơi nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của các phòng khám này

Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Năm 2006, Hoàng Thị Đợi đã nghiên cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị tại phòng khám ngoại trú

Năm 2009, Đào Thị Dừa nghiên cứu về kiểm soát chuyển hóa ở bệnh

nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Huế

Tháng 3/2010, Bệnh viện A Thái Nguyên thành lập phòng khám ĐTĐ

với nhiệm vụ theo dõi điều trị ngoại trú cho bệnh nhân ĐTĐ trong tỉnh Số

lượng bệnh nhân điều trị ở đây ngày một đông Việc nghiên cứu đánh giá kết

quả điều trị và xác định các yếu tố liên quan là hết sức cần thiết, là cơ sở khoa

học để có thể phát huy những ưu điểm đồng thời khắc phục những tồn tại, xây

dựng các giải pháp dự phòng và điều trị thích hợp làm hạn chế những biến

chứng cho bệnh nhân giúp họ có cuộc sống thoải mái chung sống “ hòa bình”

với bệnh

Từ mong muốn đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá t

quả i u trị ngo i tr bệnh nhân ái tháo ường t i Bệnh viện A Thái Nguyên”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân đái tháo đường tại

Bệnh viện A Thái Nguyên

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả kiểm soát glucose máu

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [4], [7], [34], [52]

Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đường gia tăng mạnh mẽ trên toàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thế giới

Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ước tính có khoảng 2 triệu người đái tháo đường týp 2

Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đường tăng 14% trong hai năm từ 18,2 triệu người (năm 2003) lên 20,8 triệu người (năm 2005)

Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, năm 2006 ước tính khoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước phát triển và thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [5]

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệp phát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau

Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [5]

Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á (5,3%) [5] Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng

do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sự tăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ

Tại Việt Nam, năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi

từ 30 - 64 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là 2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2%

tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng

Tại Bệnh viện A Thái Nguyên số bệnh nhân ĐTĐ ngày một tăng Bệnh viện đã điều trị nội trú, ngoại trú cho nhiều bệnh nhân ĐTĐ, nhưng nghiên cứu về thực trạng bệnh nhân ĐTĐ và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại đây thì chưa có

1.2 Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

1.2.1 Chẩn oán

* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Theo ADA năm 1997 và được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm

1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, đái tháo đường được chẩn đoán xác

định khi có bất kỳ một trong ba tiêu chuẩn sau [4], [38], [52]:

- Tiêu chuẩn 1: Glucose máu bất kỳ ≥11,1 mmol/l Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, sút cân

- Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói sau 6 - 8 giờ không ăn

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu ≥11,1 mmol/l

Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1-2 lần trong những ngày sau đó

1.2.2 Phân lo i, bệnh sinh của bệnh ái tháo ường

Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường, hiện nay theo WHO (1997) thống nhất phân loại ĐTĐ như sau [3], [6], [9], [11], [32], [40], [54]:

1.2.2.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mối liên quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường týp 1 [32], [39], [40]

Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niên biểu hiện nhiễm toan ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợp được chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuy nhiên người béo cũng không loại trừ Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn

Có thể có các dưới nhóm:

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân

1.2.2.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thế

giới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng

dần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói

quen ăn uống, đái tháo đường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt

tiết insulin tương đối Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rất muộn

vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệu chứng

Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác về chuyển

hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều khi các

biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sự

tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Người

mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen,

kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này

thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

[5], [32]

1.2.2.3 Đái tháo đường thai nghén

Đái đường thai nghén thường gặp ở phụ nữ có thai, có glucose máu tăng,

gặp khi có thai lần đầu Sự tiến triển của đái tháo đường thai nghén sau đẻ

theo 3 khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [7]

1.2.2.4 Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp)

Nguyên nhân liên quan đến một số bệnh, thuốc, hoá chất:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bê - ta

- Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin

- Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy…

- Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường năng tuyến giáp…

- Thuốc hoặc hóa chất

- Các thể ít gặp qua trung gian miễn dịch

Qua các công trình nghiên cứu các tác giả đều thống nhất cho rằng các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh ĐTĐ bao gồm:

1.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh

sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này

1.3.1 Bi n chứng cấp tính

Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị không thích hợp Hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu và hạ đường huyết là những biến chứng nặng nề

Nhiễm toan ceton là biểu hiện nặng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học hiện đại đã có nhiều tiến bộ về trang thiết

bị, điều trị và chăm sóc, tỷ lệ tử vong vẫn cao 5-10%

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50% [11], [20] Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn chưa được phổ biến trong cộng đồng

Hạ đường huyết cũng là một biến chứng nguy hiểm gặp ở bệnh nhân ĐTĐ

sử dụng insulin hoặc sulfamid hạ đường huyết và thường để lại thường để lại những hậu quả nghiêm trọng về cả thể lực lẫn tinh thần cho người bệnh [20]

Nguyên nhân của hạ đường huyết thường có liên quan đến sử dụng insulin như chế độ ăn không tương xứng, quên bữa, hoạt động thể lực quá sức, quá liều insulin, stress, suy vỏ thượng thận, bệnh lý dạ dày đái tháo đường, suy thận, thai nghén Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu cũng có thể xảy ra biến chứng hạ đường huyết

Trường hợp hạ đường huyết nếu nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi cả thể lực và tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, có thể nôn hoặc ỉa chảy Trường hợp nặng có thể xảy ra bất ngờ hoặc từ từ trên nền các triệu chứng trên biểu hiện chủ yếu là tâm thần kinh như mất ý thức thoáng qua, chóng mặt Hôn mê hạ đường huyết thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật bệnh nhân sẽ hồi phục khi truyền glucose sớm Nếu hạ glucose máu kéo dài thương tổn não không hồi phục và có thể tử vong, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 hạ đường huyết là 3-7% [20]

1.3.2 Bi n chứng m n tính

Biến chứng mạn tính là những biến chứng về mạch máu mà người ta phân làm hai nhóm [11], [39], [53]:

+ Biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu ở mao mạch biểu hiện ở mắt, thận, thần kinh

+ Biến chứng mạch máu lớn gồm các biến chứng tim, mạch não, hoại tử

do sự thúc đẩy của quá trình xơ vữa động mạch và tăng hiện tượng tắc mạch

do huyết khối ở bệnh nhân ĐTĐ

Những yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ:

+ Rối loạn chuyển hóa lipid

+ Tăng kết dính tiểu cầu do tăng tổng hợp Thromboxan A2, giảm tổng hợp Prostaglandin (PG12)

+ Tăng tiết Endothelin, giảm tổng hợp nitric oxid

+ Tăng yếu tố VIII và Volt Willezbrand

+ Giảm thủy phân Fibrin ở thành mạch, có sự tham gia của PAII

Bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thường gặp

và nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nhưng các nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch gấp 2 - 4 lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chung chiếm khoảng

75% tử vong ở người bệnh đái tháo đường, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất Một nghiên cứu được tiến hành trên 353 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong

8 năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong và 60% là do bệnh mạch vành

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung của tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường gấp đôi so với người bình thường Trong đái tháo đường týp 2, 50% đái tháo đường mới được chẩn đoán có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người đái tháo đường týp 2 thường kèm theo các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [9], [20]

Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não ở bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5

- 2 lần, viêm động mạch chi dưới gấp 5 - 10 lần so với người bình thường

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [5], [7]

1.3.2.2 Biến chứng thận

Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do đái tháo đường khởi phát bằng protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Bệnh thận do đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối, được đặc trưng bởi sự suất hiện protein niệu và giảm mức lọc cầu thận ở người bình thường bài tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20 µg/phút, khi albumin bài tiết từ 20-200 µg/ph được gọi là mcroalbumin niệu (+) Nếu xuất hiện albumin niệu >50 mg/ngày chứng tỏ đã có bệnh ở màng nền cuộn mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11 mol/phút/năm, sự xuất hiện THA thúc đẩy quá trình suy thận [1], [28], [53]

Với người đái tháo đường týp 1, mười năm sau khi biểu hiện bệnh thận

rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối và sau 20 năm sẽ

có khoảng 75% số bệnh nhân trên cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả năng diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ít hơn so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnh nhân đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ rất lớn nên thực sự số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu là bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [20]

Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường có thể định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 giờ Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm

1.3.2.3 Bệnh lý mắt ở bệnh nhân đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường,

có vẻ tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể ở người đái tháo đường cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không đái tháo đường

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của mù ở người 20-60 tuổi Bệnh biểu hiện nhẹ bằng tăng tính thấm mao mạch, ở giai đoạn muộn hơn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2

có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường [11]

1.3.2.4 Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do đái tháo đường gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện biến chứng này Người bệnh đái tháo đường týp 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do đái tháo đường thường được phân chia thành các hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [6], [11]

1.3.3 Một số bi n chứng khác

1.3.3.1 Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường [5], [7]

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm do tính phổ biến của bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do glucose máu tăng cao

Theo các số liệu nước ngoài tỷ lệ tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi từ 5-10%, có khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ sẽ phẫu thuật cát cụt chi tại một thời điểm nào đó trong cuộc đời [Trích dẫn từ 20]

1.3.3.2 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan như: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm …

1.4 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường

1.4.1 Các thành phần lipid máu

Lipid là sự kết hợp giữa một alcol và một acid béo nhờ liên kết este, lipid không hoà tan trong nước, chỉ tan trong dung môi hữu cơ

Phân loại lipid gồm:

- Lipid đơn giản: là este của các acid béo với các alcol khác nhau thường thấy trong cơ thể glycerid và cholesterid mà alcol là cholesterol

- Lipid phức tạp: trong thành phần cấu tạo ngoài Alcol và acid béo có các chất khác chứa nitơ, phospho, lưu huỳnh là những lipid có vai trò trong thành phần cấu trúc tế bào

Trong cơ thể lipid ở ba dạng chính: lipid dự trữ là thành phần cấu trúc tế bào; lipid huyết tương thường kết hợp với protid dưới dạng lipoprotein mỗi lipoprotein đều có lõi triglycerid và cholesterol este, phần vỏ có phospho lipid, cholesterol tự do và apopretein

Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân được các lipoprotein:

- Chymomicron là loại lipoprotein có kích thước lớn nhất và có tỷ trọng nhẹ nhất, chymomicron được tạo ra trong quá trình tiêu hoá ở ruột nhờ enzym lipase, có tác dụng vận chuyển triglycerid và được thanh thải rất nhanh ở gan

- VLDL (Very Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất là tiền chất của LDL sinh vữa xơ động mạch

- IDL (Intermediate Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng trung bình, có hàm lượng rất phức tạp trong huyết tương, IDL được tạo thành từ VLDL rồi chịu hai khả năng: một số giữ lại ở gan, số còn lại chịu sự phân huỷ tiếp tục các triglycerid để chuyển thành LDL

- LDL (Low Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng thấp nhất là chất chủ yếu vận chuyển cholesterol và chất sinh vữa xơ động mạch, LDL chuyên trở 70% cholesterol trong huyết tương tới các tế bào nội biên, chính tỷ

lệ cholesterol tự do ở LDL là chất vận chuyển và phân phối cholesterol cho các tế bào và các tổ chức, số phận LDL sẽ được thoái hoá ở gan là chủ yếu, tuy nhiên các mô khác cũng có khả năng này, quá trình thoái hoá của LDL được thực hiện qua nhiều bước, song cuối cùng là sự giải phóng ra cholesterol tự do, sự tăng quá mức cholesterol tự do là một Alcol sẽ gây độc cho tế bào nội mạc, cùng với các yếu tố khác (các yếu tố đông máu, kết tập tiểu cầu, thay đổi tốc độ dòng chảy của tuần hoàn) dẫn đến tình trạng vữa xơ động mạch mà hậu quả của nó là thiếu máu cơ tim, nhồi máu

cơ tim hay tai biến mạch máu não

- HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao là yếu

tố bảo vệ tim mạch HLD được tổng hợp từ gan một phần ở ruột và một phần còn do chuyển hoá của VLDL trong máu ngoại vi HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan hoặc tới những tế bào cần cholesterol làm giảm cholesterol trong máu

1.4.2 Rối lo n lipid máu ở bệnh nhân ái tháo ường

Ngày nay qua nghiên cứu người ta thấy đã có rối loạn lipid máu ngay từ khi tỷ lệ các thành phần lipid trong máu có sự thay đổi Khái niệm này chỉ rõ rối loạn lipid có thể xảy ra từ rất sớm, ngay cả khi chưa có tăng nồng độ của các thành phần lipid trong máu Rất hiếm khi tìm được triệu chứng đặc thù của rối loạn lipid máu

- Người ta thường chỉ phát hiện được khi kiểm tra máu định kỳ hoặc có các biến chứng buộc phải vào viện như: Đột quỵ, bệnh mạch vành hoặc bệnh

lý mạch ngoại biên [1]

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mặc dù kiểm soát glucose máu tốt, rối loạn chuyển hoá lipid có hạn chế, nhưng không trở về bình thường, rối loạn chuyển hoá lipid thường liên quan đến tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu

Tác động của ĐTĐ typ 2 đối với lipid và lipoprotein khó được đánh giá hơn vì sự không đồng nhất của các yếu tố tham gia vào chu trình sinh bệnh học như: kiểm soát đường máu, béo phì, tình trạng sử dụng thuốc Bệnh ĐTĐ typ 2 chưa được dùng insulin hoặc thuốc uống hạ glucose máu thường có tăng

TG máu Khi bắt đầu sử dụng insulin hoặc sulfamid làm hạ glucose máu dẫn đến giảm mức VLDL và tăng HDL-C, còn nếu điều trị bằng metformin thì sẽ giảm VLDL

Hiệu quả điều trị các rối loạn chuyển hoá lipid lớn hơn nhiều nếu ngay

từ đầu đã được điều trị đúng, kiểm soát đường máu tốt Tăng triglycerid máu

và giảm HDL- C thường tồn tại ở người bệnh ĐTĐ typ 2 đôi khi không phụ

thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu Những bất thường còn lại này được gọi là rối loạn lipid trong ĐTĐ Tăng triglycerid là kết quả của tăng bài tiết VLDL do quá trình dị hoá VLDL có thể bị tổn thương Mặc dù lipoprotein lipase vẫn bình thường Phần nhiều do hoạt tính của lipoprotein lepase bị giảm Trong trường hợp này thiếu hụt insulin thường chiếm ưu thế

Nếu ĐTĐ typ 2 nhẹ không được điều trị, tốc độ tổng hợp và loại bỏ LDL cũng tăng lên đồng thời dẫn đến mức LDL-C bình thường Ở người bệnh có glucose máu tăng trung bình không được điều trị, tổn thương dị hoá LDL-C

có thể dẫn đến tăng nhẹ mức LDL-C Nhưng trong trường hợp này quan tâm hàng đầu là sự hiển diện của LDL-C hạt nhỏ đậm đặc LDL-C có thể được tái cấu trúc thành hạt nhỏ hơn, đậm đặc hơn bởi lipase gan có thể tăng lên trong ĐTĐ typ 2

Mức HDL-C giảm đi trong ĐTĐ typ 2 và tăng lên cùng với giảm cân Sử dụng insulin và sulfonylurea uống để làm giảm glucose máu, mức HDL- C sẽ tăng nếu mức triglycerid giảm trong điều trị, do sự đảo ngược của hiệu ứng này [1] Theo một ssó tác giả cho biết rối loại chuyển hoá lipid có liên quan đến bệnh tổn thương mạch vành đặc biệt làm rõ nhất HDL-C giảm và tăng triglyecrid Nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang cho kết quả đa số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng hàm lượng triglycerid và giảm hàm lượng HDL-C là yếu tố tham gia vào quá trình gây ra vữa xơ động mạch [26], [28] Rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được ghi nhận ngay từ lúc bệnh nhân mới được phát hiện và độc lập với các kiểu điều trị trong các nghiên cứu cắt ngang Sự kết hợp tăng triglycerid và giảm HDL với kháng insulin được tìm thấy trước khi chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 [25]

1.5 Vai trò của HbA 1 c trong theo dõi điều trị bệnh ĐTĐ

HbA1c là một phân nhánh của HbA1c đại diện cho một số các hemoglobin khác nhau xuất hiện trong máu, là kết quả của việc gắn glucose

hoặc sự chuyển hoá glucose vào hemoglobin Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu của bệnh nhân trong thời gian 4-8 tuần lễ trước thời điểm xét nghiệm Người bình thường HbA1c chiếm 4-6% tổng số hemoglobin huyết thanh Ở bệnh nhân đái tháo đường, HbA1c được coi là một tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị HbA1c tăng cao là biểu hiện của mất cân bằng đường huyết kéo dài [22], [32], [43]

Tỷ lệ HbA1c phản ánh nồng độ glucose máu ở thời gian 1-2 tháng trước

đó Vì vậy việc xác định tỷ lệ HbA1c có ý nghĩa đánh giá nồng độ glucose máu trước thời điểm xét nghiệm 2-3 tháng, phát hiện bệnh nhân để điều trị, đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1-2 tháng, dự báo trước tình trạng thai sản, dự báo trước nguy cơ biến chứng

Tỷ lệ HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường từ 5-7% cho biết bệnh nhân đã được ổn định glucose máu tốt trong 2-3 tháng trước, nếu HbA1c >9% tức là glucose máu của bệnh nhân không được kiểm soát tốt Trên bệnh nhân có glucose máu cao, nếu điều trị tích cực giảm được glucose máu thì hàm lượng HbA1c sẽ chỉ thay đổi sớm nhất là sau 4 tuần điều trị Qua nghiên cứu, các tác giả cho thấy, đối với bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị thì 2-3 tháng nên định lượng HbA1c một lần Ngày nay, ở các nước tiên tiến HbA1c đã trở thành một xét nghiệm thường quy và được xem là một chỉ điểm chuẩn để đánh giá cân bằng glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường [31]

Tuy nhiên, kết quả định lượng HbA1c sẽ bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: mất máu, thiếu máu do các nguyên nhân và các bệnh về huyết sắc tố [22]

Ở Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về tỷ lệ HbA1c, như Trần Đức Thọ, Lê Thị Thu Hà (1999), Hoàng Trung Vinh (2004, 2006) Tại Thái Nguyên Vũ Tiến Thăng đã nghiên cứu cho thấy có sự tương quan thuận chặt chẽ giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu lúc đói, sự kiểm soát glucose máu kém thông qua tỷ lệ HbA1c có liên quan tới tuổi, thời gian mắc bệnh, tỷ

lệ các biến chứng [36], [37], [47]

1.6 Các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

Cho đến nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ, tuy nhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ có cuộc sống gần như bình thường Nếu bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị tốt thì bệnh sẽ gây những biến chứng nặng nề [7]

Điều trị bệnh ĐTĐ tiến hành theo từng nấc trong bậc thang điều trị như sau [9], [11]:

- Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid

- Bổ sung với thuốc hạ đường huyết

- Hoặc insulin khi cần thiết

Tuy vậy, đa số bệnh nhân ĐTĐ đòi hỏi sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống kéo dài phối hợp với chế độ ăn uống và luyện tập

1.6.1 Ch ộ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất

để có thể điều chỉnh đường huyết duy trì cân nặng đảm bảo cho người bệnh

có đủ sức khoẻ để hoạt động, công tác [3]

- Thực phẩm cung cấp: chất đạm, chất béo, chất đường, muối khoáng và chất xơ Người ta chia chất đường làm 2 loại: đường hấp thu chậm và đường hấp thu nhanh Chế độ ăn của người ĐTĐ nên:

+ Đảm bảo tỷ lệ năng lượng cung cấp do: chất đạm 12-15%, chất đường 55%, chất béo  30%

+ Trong mỗi bữa ăn nên có đủ các thành phần nêu trên là tốt nhất, không nên chỉ ăn toàn thức ăn chứa nhiều đạm sẽ gây hại cho thận

Cần sử dụng chất béo có lợi cho cơ thể có trong thực vật, ăn ít các chất béo dễ gây xơ vữa động mạch (bơ, pho mát, các loại mỡ động vật trừ mỡ cá) Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol

+ Nên dùng những thức ăn chứa đường hấp thu chậm, thức ăn có nhiều chất xơ, đủ sinh tố, đặc biệt vitamin nhóm B, nên chia thành nhiều bữa để tránh tăng đường máu quá cao sau ăn và hạn chế hạ đường huyết khi xa bữa ăn

Thực tế không có một công thức cụ thể tính chế độ ăn cho mỗi bệnh nhân vì chế độ ăn cụ thể phục thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng gầy, béo

+ Có lao động thể lực hay không ?

+ Tập quán ăn uống

+ Kinh tế gia đình

Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế

độ ăn hợp lý cho người bệnh [9], [11], [21]

1.6.2 Ch ộ luyện tập của bệnh nhân ĐTĐ

Tập luyện thường xuyên làm gia tăng nồng độ HDL (loại cholesterol tốt), gia tăng sự tiêu hao năng lượng, giúp giảm trọng lượng cơ thể ở bệnh nhân béo phì Quá trình tập luyện còn giúp người ta tăng sự hưng phấn, giảm được

áp lực bệnh tật và công việc, hạn chế tình trạng stress Hoạt động thể lực đều đặn ở người bệnh đái tháo đường có thể giảm nồng độ đường máu cả trong và sau khi tập luyện Người ta thấy rằng nếu tập đều đặn có thể cải thiện mức cân bằng lượng đường trong máu một thời gian dài và kiểm soát mức đường hằng ngày Tập luyện còn giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầu insulin bổ sung hằng ngày có thể được giảm đi Đây là tác dụng rất quan trọng với bệnh nhân đái tháo đường týp 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là nguyên nhân chính gây tăng đường huyết ở người bệnh Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luỵện tập 30 -45 phút, và 4-5 ngày /tuần [3], [9] Tuy nhiên, nếu tập luyện quá mức không phù hợp với sức khỏe sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hiểm Đó là cơn hạ đường huyết có thể xuất hiện ngay trong lúc tập hoặc sau khi kết thúc bài tập Các cơn đau thắt ngực, loạn

nhịp tim thậm chí là nhồi máu cơ tim cũng có thể xuất hiện Bên cạnh đó, các biến chứng khác cũng có thể trầm trọng thêm như gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn Sự tiêu hao năng lượng trong luyện tập làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu và làm trầm trọng bệnh lý thận do đái tháo đường gây ra Đối với những người bị thoái hóa khớp, việc tập luyện quá mức có thể làm tổn thương khớp [3]

Những nguy cơ xảy ra là do người bệnh tập luyện quá mức sức khỏe của mình, trong số đó có người còn dùng quá liều thuốc hạ đường huyết hay ăn uống kiêng khem quá mức, dẫn đến cơ thể bị mất sức khi tập luyện Một số người lại vận dụng một cách quá máy móc các bài tập, không kể lúc khỏe, lúc mệt Do vậy bài tập phù hợp nhất cho người đái tháo đường là đi bộ hằng ngày, vào buổi sáng và chiều mát, mỗi lần đi khoảng 30 phút Người bệnh phải chọn giày vải mềm Trong khi tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập ngay lập tức, đặc biệt chú ý đối với người già, người

có các bệnh mạn tính đi kèm khác Hằng ngày nên đo đường huyết để có sự điều trị và tập luyện phù hợp Những người mới mắc bệnh hay bệnh được kiểm soát tốt cũng không nên tham gia những môn thể thao đòi hỏi nhiều sức như đá bóng, chạy việt dã, tập tạ Vì vậy nên hỏi ý kiến của bác sĩ trước khi tập luyện

1.6.3 Phương pháp i u trị dùng thuốc viên h ường huy t [34], [39]

Các loại sulfonylurea: Trong công thức chung của sulfamid hạ đường huyết (tức là sulfonylurea) có 2 gốc R1 và R2 tự do, nên khi thay thế các gốc này sẽ được một hợp chất mới Vì vậy, khả năng tạo ra các chất mới sẽ không

- Thế hệ II: tác dụng nhanh hơn thế hệ I, gồm:

+ Glibenclamid: BD Maninil viên 5mg, Daonil viên nén 1,25mg, 2,5mg, 5mg + Gliclazide: BD Diamicron viên nén 80mg, Diamicron MR 30 mg, Predian viên nén 80mg

+ Glimepirid: BD Amaryl viên nén 2mg, 4mg

Khi sử dụng sulfonylurea có thể làm tăng cân và dễ gây hạ glucose máu

Để hạn chế tác dụng phụ này người ta phối hợp Sulfonylurea với biguanid như Glucovance gồm Metformin 500mg + Glibenclamid 2,5mg hoặc 5mg, liều khởi đầu 1viên/24h uống cùng bữa ăn, tuỳ theo đường huyết có thể tăng 1-2v /ngày sau 1-2 tuần điều trị

Đồng thời cũng để hạn chế tác dụng phụ này người ta đã thay đổi dạng bào chế là loại giải phóng chậm MR (Modified Release): Diamicron MR 30

mg 1viên/ngày [7], [11], [12],[29] Nghiên cứu của tác giả G.Schernthaner

(8/2004): sau 9 tuần điều trị bằng Gliclazid MR HbA1c giảm từ 8,4% xuống 7,2%, gần 50% bệnh nhân đạt mức dưới 7,00% và 25% bệnh nhân đạt mức

<6,5% [50]

* Nhóm biguanid: Có tác dụng gây chán ăn nên tốt đối với bệnh nhân

ĐTĐ có béo phì Vì nó không kích thích tuỵ tiết insulin nên không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc

Nhóm Biguanid được sử dụng hiện nay là Methylbiguanid: Metformin(BD: Glucophage viên 500mg, 850mg, 1000mg, Panfor 500mg [7], [20], [32], [33]

Nghiên cứu của Saenz.A và cộng sự (2005) với 29 thử nghiệm cho thấy Metformin có tác dụng mạnh đối với việc kiểm soát HbA1c, LDL-C, BMI [56]

* Nhóm ức chế -glucosidase: Cơ chế tác dụng của thuốc không liên

quan đến sự bài tiết insulin ở tế bào beta của tụy mà thông qua sự ức chế glucosidase ở bờ bàn chải niêm mạc ruột Ngoài ra thuốc còn ức chế sacchase, Glucoamylase, maltase ở ruột và làm giảm hấp thu đường, gây giảm glucose máu sau ăn Các thuốc thuộc nhóm - glucosidase hiện đang sử dụng là: Acarbose (Glucobay) 50-100 mg,Voglibose (Basen) 0,2 - 0,3 mg

-1.6.4 Insulin trong i u trị ĐTĐ

ĐTĐ typ 1 thì dùng insulin là liệu pháp thay thế, với ĐTĐ typ 2 sự tăng đường huyết là do giảm tiết hay đề kháng inssulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùng thuốc hạ đường huyết đường uống Tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài tuỵ có thể mất dần khả năng bài tiết insulin là thiếu hụt insulin, do đó người bệnh ĐTĐ typ 2 lúc này cũng cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá đường Trường hợp bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mắc các bệnh nhiễm trùng nặng, nhồi máu

cơ tim, tai biến mạch máu não, cần phẫu thuật cũng được chỉ định dùng insulin

Trong quá trình điều trị insulin có thể xảy ra hiện tượng kháng insulin do

cơ chế miễn dịch, để đề phòng tình trạng này cần thực hiện nghiêm túc chế độ

ăn, chọn đúng inssulin thích hợp để điều trị có kết quả [7], [11], [12]

Từ trước đến nay có rất nhiều phác đồ điều trị đái tháo đường đã được áp

dụng tùy từng trường hợp bệnh nhân như:

- Không dùng thuốc áp dụng cho người mới ĐTĐ có đường huyết tăng nhẹ, thực hiện dinh dưỡng hợp lý, tập luyện hoạt động thể lực, thay đổi lối sống vẫn điều chỉnh được glucose máu về mức bình thường

- Đơn trị liệu bằng thuốc: bằng các thuốc thuộc nhóm sulfonylurea, biguanid, ức chế -glucosidase, insulin

Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp không dùng thuốc và đơn trị liệu bằng thuốc mà không có kết quả cần phải điều trị bằng một trong các phác đồ sau:

+ Sulfonylurea + Biguanid

+ Sulfonylurea + Insulin

+ Sulfonylurea + ức chế - glucosidase

+ Ức chế - glucosidase + Insulin

+ Sulfonylurea + Biguanid + Insulin

Các phác đồ trên cần phối hợp với chế độ ăn và luyện tập [7], [20], [32], [33], [39], [40]

Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam hai loại thuốc viên hạ đường huyết được sử dụng phối hợp đã mang lại kết quả cao là Metformin và Diamicron

MR Nghiên của tác giả Nguyễn Thị Khang (2009) tại Bệnh viện C Thái Nguyên cho thấy sau sáu tháng điều trị bằng Metformin kết hợp với Diamicron MR cho kết quả tốt: giá trị trung bình glucose còn 6,760,97 mmol/l, HbA1c kiểm soát ở mức độ tốt, trung bình, kém là 35%; 31,1%; 33,6% [20] Tại phòng khám ngoại trú bệnh ĐTĐ Bệnh viện A Thái Nguyên bệnh nhân được điều trị bằng một trong các phác đồ:

Hoặc bằng đơn trị liệu Metformin, Diamicron MR, Insulin

Hoặc phối hợp Metformin với Diamicron MR

Hoặc insulin phối hợp với một trong hai loại thuốc trên Tất cả các phác

đồ trên đều được kết hợp với chế độ ăn kiêng và hoạt động thể lực

1.6.5 Vấn tuân thủ trong i u trị ĐTĐ

"Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầy thuốc Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc cách điều trị và thái độ của bệnh nhân [3]

Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ đƣợc thầy thuốc xây dựng cho một chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt, luyện tập cũng nhƣ chế độ thuốc hàng ngày

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 180 bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ typ 1 và 2 đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám Đái tháo đường Bệnh viện A Thái Nguyên từ 3 tháng trở lên, theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân týp đái tháo đường của ADA (American Diabetes Association) năm 1997 [4], [38], [52]

- Glucose máu 11,1 mmol/l ở bất kỳ thời điểm nào kèm theo các triệu chúng: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, giảm cân, đường niệu (+) và có thể có ceton niệu

- Hoặc: Nồng độ glucose máu lúc đói 7 mmol/l sau khi bệnh nhân nhịn đói 6 - 8 giờ

Loại khỏi đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân mắc các bệnh về máu như suy tuỷ, bệnh bạch cầu cấp, huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu, bệnh nhân thiếu máu huyết sắc tố <11g/dl đối với nữ và 12g/dl đối với nam [22]

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ 2 /2011 đến 9/2011

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phòng khám - Bệnh viện A Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Chọn mẫu: Chọn có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

* Các thông tin chung:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp

- Thời gian bị bệnh

+ Tê bì rối loạn cảm giác

- Một số biến chứng: Mắt, tim mạch, da, răng miệng

- Xét nghiệm ure, creatinin máu

- Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, huyết sắc tố

- Định lƣợng glucose máu tĩnh mạch lúc đói

- Điện tim đồ, soi đáy mắt

* Tình trạng tuân thủ điều trị của bệnh nhân bao gồm:

- Tuân thủ chế độ ăn: Mỗi bệnh nhân được bác sĩ hướng dẫn một chế độ

ăn phù hợp bao gồm về lựa chọn thực phẩm và khối lượng thực phẩm, cách chia các bữa ăn trong ngày (thực đơn ở phần phụ lục) [21] Nếu bệnh nhân thực hiện đúng theo hướng dẫn thường xuyên liên tục thì được gọi là tuân thủ chế độ ăn

- Tuân thủ chế độ luyện tập: được xác định bằng các hình thức như đi bộ nhanh, tập thể dục buổi sáng, tập dưỡng sinh và hình thức khác như làm vườn Nếu bệnh nhân tập đều đặn mỗi ngày hai lần, mỗi lần 30 phút và thực hiện 5 ngày trong một tuần thì được gọi là tập đều [3]

- Tuân thủ chế độ thuốc: được xác định bằng bệnh nhân sử dụng thuốc chống đái tháo đường theo đơn của bác sĩ, không bỏ thuốc ngày nào

Bệnh nhân được gọi là tuân thủ điều trị khi tuân thủ cả chế độ ăn, chế độ luyện tập hoạt động thể lực và chế độ thuốc Nếu bệnh nhân không thủ một trong ba chế độ trên được gọi là không tuân thủ điều trị

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Hỏi bệnh và thăm hám lâm sàng

- Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng tỷ mỉ theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu

- Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản Thời gian

đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tư thế nằm, đã được nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương xác định theo phương pháp Korotkoff

- Đo chỉ số khối cơ thể:

2

P BMI

h



Trong đó: P: Cân nặng (kg)

h: Chiều cao (m)

+ Cân: Sử dụng cân bàn Trung Quốc đã được chỉnh lý, có gắn thước đo chiều cao Khi cân bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy, dép, cân chính xác đến 0,1 kg

+ Đo chiều cao: bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chạm nhau, mắt nhìn thẳng

về phía trước Kéo thước thẳng đứng hết tầm, sau đó từ từ kéo xuống đến khi chạm đỉnh đầu và đọc kết quả ghi trên thước Kết quả chính xác đến 1cm

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo BMI

Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO - 2000) [5]

BMI Gầy Trung bình Quá cân Béo độ I Béo độ II

< 18,5 18,5 - 22,9 23,0 - 24,9 25,0 - 29,9  30

- Đo chỉ số eo/hông WHR (Waist Hips Ratio) như sau: Bệnh nhân đứng thẳng hai bàn chân dạng 10 cm, thở đều dùng thước dây đo vòng quanh thân người ở hai mức:

Vòng eo: đo ngang rốn và qua điểm cong nhất của cột sống thắt lưng Vòng hông: đo ngang chỗ nhô ra của hai mấu chuyển lớn

+ Số đo vòng eo: nam  90 cm; nữ  80 cm

+ Chỉ số eo/hông = Vòng eo (cm)

Vòng hông (cm) Cách đánh giá: Nếu eo/hông  0,80 ở nữ và  0,90 ở nam được xem như

là phân bố nhiều mỡ ở bụng, nội tạng (béo trung tâm hay béo phì dạng nam)

2.5.2 Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Định lượng HbA1c bằng phương pháp đo độ đục miễn dịch trên máy AU

640 thực hiện tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Các xét nghiệm còn lại được làm bằng máy sinh hóa tự động Hitachi

717 thực hiện tại khoa Sinh hoá - Bệnh viện A Thái Nguyên

- Điện tâm đồ được làm tại khoa thăm dò chức năng Bệnh viện A Thái

Nguyên do bác sĩ chuyên khoa I Nông Liên Nga đọc kết quả

* Cách lấy máu:

- Các mẫu máu lấy làm xét nghiệm được lấy từ máu tĩnh mạch, thời gian vào buổi sáng và bảo quản trong 10 giờ Trước khi lấy máu 6-8 giờ bệnh nhân không ăn gì

- Lấy 6 ml máu tĩnh mạch chia vào 2 ống nghiệm: ống 5 ml, 1ml Ống nghiệm được đánh số thứ tự theo danh sách bệnh nhân

- Ống thứ nhất ly tâm lấy huyết thanh để làm các xét nghiệm sinh hóa

- Ống thứ hai có chống đông được lắc kỹ để định lượng HbA1c

2.5.3 Một số tiêu chuẩn chẩn oán

* Tăng huyết áp [21]: đo huyết áp tại phòng khám hoặc tại bệnh viện khi:

- Huyết áp tâm thu 140 mmHg

- Huyết áp tâm trương 90 mmHg

* Biến chứng tim mạch: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả điện tâm đồ:

- Thiếu máu cơ tim

+ Đau ngực thường xuyên hoặc không thường xuyên

+ Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh, sóng T cao, nhọn, đối xứng hoặc sóng T dẹt hay âm

- Suy tim:

+ Bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khó thở thường xuyên + Phù, gan to

+ Điện tâm đồ có dày thất

+ Tim to trên lâm sàng và cận lâm sàng

- Nhồi máu cơ tim:

+ Đau ngực, khó thở hoặc không

+ Điện tâm đồ: ST chênh, sóng vòm Pardee, có thể dạng QS

+ Xét nghiệm enzym CK-MB, SGOT tăng cao

* Biến chứng mắt: Chẩn đoán dựa vào kết quả khám chuyên khoa soi

2.5.4 Tiêu chuẩn ánh giá t quả i u trị

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của người bệnh ĐTĐ

Theo WHO (2002) [5]

Đánh giá

HbA1c (%) <6.5 6,5 - 7,5 >7,5 Glucose máu lúc đói (mmol/l) 4,4 - 6,1 <7,0 ≥7 Huyết áp (mmHg) <130/80 >130/80 - <140/90 >140/90

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu

theo WHO năm 1998 [5]

Cholesterol toàn phần mmol/l >5,2

2.6 Vật liệu nghiên cứu

- Bơm tiêm lấy máu 10 ml

- Typ đựng máu

- Cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao

- Huyết áp kế, đồng hồ Nhật Bản

- Ống nghe Trung Quốc

- Thước dây Trung Quốc dài 1,5m, mềm

- Máy điện tim 3 cần của Nhật Bản

- Máy xét nghiệm sinh hoá HITACHI 717 của Nhật Bản và máy AU 640 của Mỹ

2.7 Xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê trong y học, sử dụng phần mềm FPI INFO 6.04 trên máy vi tính

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU

Qua nghiên cứu kết quả điều trị của 180 bệnh nhân ĐTĐ điều ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ bệnh viện A Thái Nguyên, kết quả nghiên cứu được trình bày bằng các bảng sau:

- Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ không có sự khác biệt

- Tuổi trung bình ở đối tượng nghiên cứu là 59,62  11,50

- Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nữ (60,80  11,35) không cao hơn

so với tuổi trung bình ở nhóm nam (58,45  11,59)

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp ở đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo nhóm tuổi

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh Thời gian phát hiện bệnh

Biểu ồ 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ theo thời gian phát hiện bệnh

Nhận xét:

Đối tƣợng nghiên cứu có thời gian mắc bệnh từ 1 - 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất (76,67%), thứ hai là đối tƣợng mắc bệnh trên 5 năm (17,78%), thấp nhất

là đối tƣợng mắc bệnh <1 năm (5,00%)