1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đặc trưng bởi sự phát triển không bình thường của các loại tế bào ở thành đại trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về số lượng một cách không kiểm soát được. Đây là một bệnh lý ác tính thường gặp của ung thư đường tiêu hoá, nó đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở nam và đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư ở nữ. Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật. Điều trị bằng hoá chất, xạ trị, miễn dịch… chỉ có tác dụng hỗ trợ. Tuỳ vào giai đoạn bệnh, tình trạng người bệnh, điều kiện tại chỗ… mà có các lựa chọn về phương pháp phẫu thuật khác nhau. Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư đại trực tràng chủ yếu là lấy bỏ được tổ chức ung thư tới tiệt căn, tức là diện cắt trên và dưới khối u không có tổ chức ung thư và nạo vét hạch tận gốc. Ngoài yêu cầu điều trị tiệt căn trong ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật, chất lượng sống sau mổ (không biến chứng) của bệnh nhân là một yêu cầu ngày càng cần thiết, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về loại bệnh lý này. Trong đó, yếu tố miệng nối tốt phải đảm bảo kín, không căng, không thiếu máu (nuôi dưỡng tốt) và không chảy máu. Các biến chứng sau mổ như rò, bục miệng nối, viêm phúc mạc, áp xe sau mổ… là những biến chứng có thể gặp sau mổ ung thư đại trực tràng, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống sau mổ. Để đảm bảo được nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn trong ung thư cũng như tránh được các biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng và ứng dụng trong điều trị” nhằm 2 mục tiêu 1.Chỉ định điều trị và áp dụng từng phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng. 2.Các ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật và biến chứng. 2. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với ống hậu môn. Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người. - §¹i trµng s¾p xÕp như mét khung h×nh ch÷ U ngưîc vµ ®ưîc ph©n chia thµnh 2 phÇn: + §¹i trµng ph¶i bao gåm: manh trµng, ®¹i trµng lªn, ®¹i trµng gãc gan vµ nöa ph¶i cña ®¹i trµng ngang.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Thanh Long
Nghiên cứu sinh : Hoàng Minh Đức
Chuyên Ngành : Ngoại tiêu hoá
HÀ NỘI - 2018
Trang 2MỤC LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1
2 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG 1
3 DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 10
4 BỆNH SINH 12
5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 13
6 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TRONG ĐIỀU TRỊ CŨNG NHƯ TIÊN LƯỢNG SỰ TÁI PHÁT 16
6.1 Đại thể ung thư đại trực tràng 16
6.2 Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT 17
6.2.1 Ung thư biểu mô 17
6.2.2 Các loại u khác 18
6.3 Phân độ u 18
7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 20
7.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng 20
7.1.1 Phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng 21
7.1.2 Phẫu thuật tạm thời: khi PTV thấy không còn khả năng cắt được u, điều trị phẫu thuật tạm thời nhằm mục đích ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu 31
7.2 Ung thư trực tràng 31
7.3 Biến chứng sau mổ 37
7.3.1 Chảy máu sau mổ 37
7.3.2 Bục miệng nối 37
7.3.3 Biến chứng do làm HMNT 38
7.3.4 Nhiễm trùng vết mổ 38
7.4 Điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng 39
8 KẾT LUẬN 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO 41
Trang 3DANH MỤC BẢNG, HèNH BẢNG
Bảng 1 : Phõn loại Dukes cói tiến 14
Bảng 2 Phõn chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC – 1997 15
Bảng 3 Phõn độ ung thư biểu mụ tuyến đại trực tràng 19
Bảng 4: Liờn quan giữa số hạch nạo vột được với sống thờm toàn bộ 5 năm 26
HèNH Hỡnh 1 Hỡnh thể ngoài của đại trực tràng 2
Hỡnh 2 Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với cỏc thành phần liờn quan 3
Hỡnh 3: Động mạch cung cấp mỏu cho đại tràng 4
Hỡnh 4 Tĩnh mạch của đại tràng 5
Hỡnh 5 Động mạch cấp mỏu cho trực tràng 6
Hỡnh 6 Tĩnh mạch trực tràng 7
Hỡnh 7 Hệ thống bạch huyết trực tràng 9
Hỡnh 8 Thiết đồ mạc treo trực tràng 9
Hỡnh 9 Sơ đồ mụ tả mức độ cắt đại tràng theo vị trớ u 22
Hỡnh 10: Phẫu thuật cắt đại tràng phải 23
Hỡnh 11 Phẫu thuật cắt đại tràng Sigma 23
Hỡnh 12: Phẫu thuật cắt đại tràng trỏi
Hỡnh 13: Phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng 23
Hỡnh 14 Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trỏi kốm toàn bộ đại tràng ngang 23
Hỡnh 15 Phõn loại diện cắt mạc treo đại tràng 28
Hỡnh 16: Phõn loại vột hạch lymphụ Nhật Bản 29
Hỡnh 17: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt dọc) 32
Hỡnh 18: Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng (cắt ngang) 33
Hỡnh 19 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 34
Hỡnh 20: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 36
Trang 4Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật Điều trịbằng hoá chất, xạ trị, miễn dịch… chỉ có tác dụng hỗ trợ Tuỳ vào giai đoạn bệnh, tìnhtrạng người bệnh, điều kiện tại chỗ… mà có các lựa chọn về phương pháp phẫu thuậtkhác nhau Nguyên tắc phẫu thuật trong ung thư đại trực tràng chủ yếu là lấy bỏ được
tổ chức ung thư tới tiệt căn, tức là diện cắt trên và dưới khối u không có tổ chức ungthư và nạo vét hạch tận gốc
Ngoài yêu cầu điều trị tiệt căn trong ung thư đại trực tràng bằng phẫu thuật,chất lượng sống sau mổ (không biến chứng) của bệnh nhân là một yêu cầu ngày càngcần thiết, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về loại bệnh lý này Trong đó,yếu tố miệng nối tốt phải đảm bảo kín, không căng, không thiếu máu (nuôi dưỡng tốt)
và không chảy máu Các biến chứng sau mổ như rò, bục miệng nối, viêm phúc mạc, áp
xe sau mổ… là những biến chứng có thể gặp sau mổ ung thư đại trực tràng, ảnh hưởngđến kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống sau mổ
Để đảm bảo được nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn trong ung thư cũng như tránhđược các biến chứng sau mổ ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Các phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng và ứng dụng trong điều trị”
nhằm 2 mục tiêu
1.Chỉ định điều trị và áp dụng từng phương pháp phẫu thuật ung thư đại trực tràng 2.Các ưu nhược điểm của từng phương pháp phẫu thuật và biến chứng.
2 GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối vớiống hậu môn Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người
Trang 5- Đại tràng sắp xếp như một khung hình chữ U ngược và được phân chia thành
2 phần:
+ Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và nửa
phải của đại tràng ngang
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống và đại tràng sigma
Hỡnh 1 Hỡnh thể ngoài của đại trực tràng 2.1 [H.netter Frank (2004), Atlas giải
phẫu người (sỏch dịch) Nhà xuất bản Y học, p 312-318.]
Trực tràng là đoạn tiờu hoỏ tiếp theo sau đại tràng sigma, dài khoảng 15cm, chialàm ba đoạn: đoạn trực tràng thấp < 5cm so với rỡa hậu mụn, trực tràng giữa 5-10 cm,
Đối với trực tràng: Do nằm trong vựng tiểu khung khỏ chật hẹp lại gồm nhiều
Trang 6cơ quan, mạch máu nên phẫu thuật cắt trực tràng hết sức lưu ý đến các liên quan xungquanh trực tràng, như liên quan bộ phận tiết niệu – sinh dục, đám rối tĩnh mạch trướcxương cùng, thần kinh cương dương, đại tiểu tiện
Trực tràng được phủ phúc mạc một phần ở trên, đoạn dưới không có phúc mạcphủ Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên Ở chỗ 2 láphúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers
- Liên quan mặt trước:
+ Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan mặt sau bàng quang và cáctúi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ
+ Phần dưới phúc mạc: liên quan mặt sau dưới bàng quang, ống dẫn tinh, túitinh, tiền liệt tuyến ở nam Liên quan thành sau âm đạo ở nữ, thành này dính với trựctràng thành một vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách khi phẫu thuật cắt cụt trựctràng, gây thủng âm đạo
- Liên quan mặt sau của trực tràng với xương cùng và cụt, các thành phần trước
xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, khi bị rách thì chảy máu rấtkhó cầm
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, đó là hai động mạch trực
tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh này là một thì quan trọng trongphẫu thuật cắt cụt trực tràng
Hình 2 Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan
* Mạch máu cung cấp cho đại trực tràng
Trang 7Động mạch cung cấp đại tràng xuất phỏt từ động mạch mạc treo tràng trờn vàđộng mạch mạc treo tràng dưới Cũn trực tràng được cấp mỏu bởi nhỏnh tận của độngmạch mạc treo tràng dưới và động mạch chậu trong.
Hỡnh 3: Động mạch cung cấp mỏu cho đại tràng
Nguồn: theo Bullard (2010)
+ Đại tràng phải: được cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải giữa
(có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng
+ Đại tràng trái: được cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái giữa (có
khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma
Mỗi nhánh động mạch khi đi đến gần bờ mạc treo thì chia ra 2 nhánh lên vàxuống tiếp nối với nhau tạo nên các cung viền Từ các cung viền tách ra các mạchthẳng đi vào thành đại tràng
Tĩnh mạch:
Trang 8Hỡnh 4 Tĩnh mạch của đại tràng
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch dưới niêm mạc, đi kèm vớicác động mạch cùng tên và cuối cùng đổ về gan qua tĩnh mạch cửa
+ Các TM của ĐT phải đổ về TMMTTT: ở phía dưới TM hồi đại tràng đổ về
TMMTTT, ở phía trên TM đại tràng phải sẽ hợp nhất với TM vị mạc nối phải tạo thànhthân tĩnh mạch Henle đổ vào TMMTTT
+ Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phía trái động
mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng qua góc tá hỗng tràngrồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ
Sự phõn bố mạch mỏu vựng trực tràng rất phong phỳ Ba bú mạch trực tràng trờn,giữa và dưới cho cỏc nhỏnh bờn nối với nhau tạo thành vũng nối quanh búng trực tràng
và hậu mụn
* Động mạch trực tràng
- ĐM trực tràng trờn: là nhỏnh tận của ĐM mạc treo tràng dưới ĐM này đi từ trờn
xuống dưới, tới đầu trờn của trực tràng thỡ chia hai nhỏnh nằm hau bờn trực tràng và tậncựng ngay trờn đường lược Trờn đường đi, nú cho cỏc nhỏnh xuyờn qua cơ đến lớp niờm
Trang 9mạc của vùng trên đường lược ĐM trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng.
- ĐM trực tràng giữa: là một những nhánh trong chậu hông xuất phát từ ĐM
chậu trong ĐM này cho các nhánh nối với ĐM trực tràng trên và trực tràng dưới, cấpmáu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn
- ĐM trực tràng dưới: là một nhánh của ĐM thẹn trong ĐM thẹn trong là một
trong những nhánh ngoài chậu hông cùa ĐM chậu trong ĐM trực tràng dưới cho cácnhánh cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậumôn và da quanh hậu môn
Ba ĐM trực tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh nối với nhau, và có thể có
sự tiếp nối với ĐM trực tràng giữa phải và trái
- ĐM cùng giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai
ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng,xương cùng, xương cụt Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách trực tràngtrong phẫu thuật cắt đại trực tràng
Hình 5 Động mạch cấp máu cho trực tràng
* Tĩnh mạch trực tràng:Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu mônkhông nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này niêm mạcdính chặt vào cơ thắt trong
Trang 10Vựng trờn đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới niờm mạc, cú đỏm rối tĩnhmạch trĩ trong Mỏu từ đỏm rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràngtrờn Tĩnh mạch này dẫn mỏu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vựng dưới đường lược cú cỏc tĩnh mạch nằm dưới da, cú đỏm rối tĩnh mạch trĩngoại Mỏu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.Hai đỏm rối này được phõn cỏch nhau bởi dõy chằng Parks Khi dõy chằng nàythoỏi hoỏ, mất độ bền chắc sẽ chựng ra, hai đỏm rối sỏt liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp vớitrĩ ngoại tạo nờn trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, khụng nằm riờng lẻ nữa mà liờn kếtnhau, tạo nờn trĩ vũng
- Quanh khối cơ: mỏu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trờn vàtĩnh mạch trực tràng giữa
Hỡnh 6 Tĩnh mạch trực tràng
Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng:
Bạch huyết của đại tràng: gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở ngoài
thành đại tràng
Hệ ở thành đại tràng: các đám rối bạch huyết kết hợp với nhau ở dới niêm mạc
Trang 11và thanh mạc đại tràng, đường bạch huyết đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo, trên các
đường này có những hạch nhỏ
Hệ ở ngoài thành đại tràng: bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào những hạch ởsát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treo đại tràng tớinhững hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và đợc gọi là những hạch trunggian Từ những hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm trong mạc treo đại tràng)theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên ĐM chủ gần chỗ xuất phát của ĐMMTTT và ĐM MTTD, những hạch này đợc gọi là hạch trung tâm
Có thể phân chia đ ường dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng
+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng
Bạch huyết từ vựng hậu mụn phớa trờn đường lược thường được dẫn về cỏchạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trờn, sau đú dẫn về cỏc hạch cựng
và hạch chậu trong Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về cỏc hạch bẹn,nhưng cũng cú thể dẫn lưu về cỏc hạch trực tràng trờn và dưới
Trang 12Hình 7 Hệ thống bạch huyết trực tràng
Mạc treo trực tràng (mesorectal)
Hình 8 Thiết đồ mạc treo trực tràng
Trang 13Mạc treo trực tràng là một cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này
có các mạch bạch huyết của trực tràng, hạch lympho và các động tĩnh mạch trực tràngtrên và giữa Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanhtrực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria), trên nó
có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng được chia ra 3 đoạn:1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc treo trựctràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái
* Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng
- hậu môn
- Thần kinh vận động cơ tròn ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn là dây thầnkinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau Đó là các nhánh của đámrối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 và cùng 4
- Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từđám rối hạ vị
- Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phânđặc, nước hoặc hơi Đường đi cảm giác tự chủ chạy dọc theo các thần kinh hậu môn,thần kinh cơ tròn trước và sau Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị Người
ta xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơnâng hậu môn Vì thế khi cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việcgiữ phân vẫn được đảm bảo
3 DỊCH TỄ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Theo Tổ chức quốc tế phòng chống ung thư (UICC) ước tính mỗi năm trên thếgiới có khoảng 800.000 người mắc bệnh ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng rất hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada và Tây Âu Tỷ lệ trung gianvừa phải thấy ở miền nam và miền đông Châu Âu, tỷ lệ thấp thấy ở trong dân PhiChâu, Châu Á và một phần Mỹ La Tinh Ung thư đại tràng và trực tràng có sự liên
hệ chặt chẽ với nhau Nam giới hay mắc hơn nữ Ở những nước phát triển trên thếgiới có tỷ lệ mắc bệnh cao, không thấy có sự thay đổi về tần số mắc bệnh và về tỷ lệ
Trang 14tử vong, trong 20 năm qua ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống ở người da trắng trongkhi tỷ lệ này lại tăng lên ở người da đen trong 10 năm qua Ở Nhật Bản, khi chế độ
ăn uống kiểu phương tây được du nhập vào thì mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt
Về vị trí của UTĐTT, các nghiên cứu cho thấy trên 50% những khối u đạitrực tràng là nằm ở vị trí của trực tràng, 20% là ở đại tràng sigma, u đại tràng phảichỉ là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% số trường hợp
Về mô bệnh học các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết UTĐTT là ung thư biểu
mô tuyến xuất hiện dưới thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu hoặc thể loét nhưmiệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu mô tuyến cũng có thể làdạng u nhầy
Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm
1993 UICC đã xếp ung thư đại tràng vào một trong tám ung thư thường gặp để đề
ra chiến lược và hướng ưu tiên giải quyết
Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú,vòm và xu hướng ngày càng tăng Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ungthư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư Theo ghi nhận ung thư Hà Nội,
1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại tràng là 7,5/100.000 người, vàtại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 12,9/100.000 người Ghi nhận ung thư trênquần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2001 cho thấy UTĐTT đứng
vị trí thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới Nghiên cứu của Lê Huy Hoà tại CầnThơ cho thấy UTĐTT thường gặp ở tuổi > 40 và nam giới nhiều hơn nữ giới vớixuất độ nam/nữ là 1,56 Kết quả nghiên cứu của Trần Thắng và Đoàn Hữu Nghịcũng cho thấy UTĐTT thường gặp trên 40 tuổi Lê Đình Roanh và Ngô ThuThoa cũng đưa ra tuổi trung bình của ung thư đại tràng là 51.8, nhưng tỷ lệ giữanam và nữ là ngang nhau Nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và cộng sự về tìnhhình dịch tễ bệnh ung thư tai Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004 cũng cho thấy ungthư đại tràng đứng hàng thứ 6 trong tổng số các loại ung thư Nghiên cứu củaLại Phú Thưởng, Đặng Tiến Hoạt và cộng sự tại khu vực Thái Nguyên cho thấyung thư đại tràng đứng hàng thứ 7 trong tổng số các loại ung thư
Trang 154 BỆNH SINH
Không có sự khác biệt về giới tính trong nhóm các bệnh
nhân bị ung thư đại trực tràng, nhưng đối với người bị ung thư
đại trực tràng, nam giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới Độ
tuổi bị phổ biến nhất là >50 tuổi, hầu hết có liên quan đến các
yếu tố ngoại cảnh, chỉ một số ít do di truyền Các yếu tố thuận
lợi để mắc bệnh như sau:
- Chế độ ăn uống cũng đóng vai trò quan trọng: ăn nhiều
thịt, nhiều mỡ, ít chất xơ gây táo bón, ứ đọng phân, niêm mạc
đại trực tràng thường xuyên tiếp xúc với các chất ung thư như
nitrosamin, indol, scatol … đều tạo điều kiện cho ung thư đại
trực tràng phát triển
- Yếu tố di truyền (15% bệnh nhân)
+ Hội chứng Lynch: Còn gọi là ung thư đại trực tràng do
Di Truyền Không Phải Đa Polyp (HNPCC-Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer) Chiếm 5% các trường hợp ung thư trực tràng.Người có HNPCC có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính của đại trực tràng (70-80%trong suốt cuộc đời)
+ Hội chứng đa polyp tuyến có tính cách gia đình (FAP): Tần suất 1/30000 (Mỹ) Nguyên nhân của hội chứng FAP là do có sự đột biến gene APC, mộtloại gene có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại tràng Ngoài hộichứng FAP, sự đột biến của gene APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner và hộichứng Turcot Độ tuổi bắt đầu xuất hiện triệu chứng của hội chứng FAP là 16 BNđược chẩn đoán hội chứng FAP trung bình ở độ tuổi 36
1/6000-+ Hội chứng Peutz-Jegher: Tần suất 1/60.000 - 1/300.000 Nguyên nhân hộichứng Peutz-Jegher là do có sự đột biến gene STK11 Độ tuổi bắt đầu xuất hiện cáctriệu chứng của hội chứng Peutz-Jegher là 25 Chẩn đoán hội chứng Peutz-Jegher dựavào: đa polyp rải rác trong ống tiêu hoá, các rối loạn sắc tố ở da và niêm mạc
- Liên quan của polyp với ung thư: Có 2 loại polyp có cuống và không cócuống Tính ác tính của polyp dựa vào tính chất mô học của polyp (tăng theo tỷ lệ :
Trang 1641% u tuyến nhánh , 22.5% u tuyến ống nhánh , 5% u tuyến ống) Kích thước polyp >2cm dễ bị ung thư hơn polyp < 1cm Số lượng : số polyp càng nhiều thì nguy cơ ungthư hóa càng cao Mức độ dị sản: dị sản càng cao thì tỷ lệ ung thư càng nhiều.
- Những tổn thương tiền ung thư: UTTT có nguồn gốc từ một số thương tổn củađại trực tràng: bệnh viêm loét đại trực tràng xuất huyết và bệnh Crohn
5 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng bao gồm chẩn đoán xác định bệnh, chẩnđoán giai đoạn bệnh, chẩn đoán các yếu tố tiên lượng đến sự tái phát Từ đó mới đưa
ra được phác đồ điều trị: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, miễn dịch hỗ trợ
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Gồm các dấu hiệu như đau bụng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn tính
chất của phân như phân không thành khuôn, phân sệt, lỏng, có máu trong phân (ỉamáu đỏ tươi), mót ỉa, bí trung đại tiện, thậm chí là nôn nếu u đại trực tràng gây tắcruột lâu ngày hoặc xâm lấn phần khác của ống tiêu hoá Về toàn thân bệnh nhân códấu hiệu mệt mỏi, gầy sút Thăm trực tràng là một động tác bắt buộc nhằm phát hiệnnhững tổn thương của trực tràng và ống hậu môn
Cận lâm sàng:
Soi đại trực tràng là phương pháp tốt nhất phát hiện các khối u xuất phát từ
niêm mạc đại trực tràng Từ đó sinh thiết trong soi để xác định mức độ ác tính củakhối u
Siêu âm, chụp CT- Scan, MRI, chụp XQ khung đại tràng có thuốc cản quang Baryte: có độ chính xác không bằng nội soi đại trực tràng (50-70%) Tuy nhiên với
những máy móc công nghệ hiện đại bây giờ (CT- Scan 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy códựng hình khung đại tràng) có thể xác định được vị trí u chính xác hơn
Các phương pháp cận lâm sàng khác giúp phát hiện di căn gan, phổi,xương, não… như chụp Xquang, siêu âm, CT, MRI, thậm chí xạ hình xương vàchụp PET CT
Chẩn đoán giai đoạn UTĐTT
Xếp giai đoạn trong ung thư đại tràng giúp cho phẫu thuật viên phẫuthuật hợp lý nhất cho cuộc mổ, đồng thời có vai trò vạch kế hoạch điều trị tiếp theo
Trang 17và tiên lượng bệnh Giai đoạn thật sự của bệnh chỉ được đánh giá chính xác bằngthăm khám các tạng trong khi mổ, và sau khi xét nghiệm các bệnh phẩm cắt bỏ nhưkhối u, hạch nạo vét [14].
Phân loại của Dukes và Astler - Coller
Năm 1972 Lockhart - Mummery J.P đề xuất đánh giá tiến triển của ungthư đại tràng dựa vào mức độ xâm lấn trong thành ruột Năm 1932, DukesC.E lần đầu tiên chính thức mô tả hệ thống thực hành phân loại giai đoạn trongung thư đại trực tràng Hệ thống phân loại của Dukes được áp dụng rộng rãi
và luôn được cải tiến bởi nhiều tác giả như Gabriel W.B., Bussey H.J.R.(1935) ; Kirklin J.W (1949) Năm 1967 Turnbull R.B.D cải tiên phân loại Dukesthành 4 giai đoạn, áp dụng cho cả ung thư trực tràng và đại tràng
Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A cải tiến Hệ thống phân loại Dukes chitiết hơn, hiện nay, hệ thống này rất thông dụng trong lâm sàng và trao đổi thông tingiai đoạn bệnh AJCC, và các tác giả Mỹ - Anh
Bảng 1 : Phân loại Dukes cãi tiến Dukes A stler – Coller Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn cơKhối u xâm lấn sát thanh mạc Khối u xâm lấn vượt thanh mạc Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràngKhối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng
Có di căn xa
Hệ thống phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giaiđoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn(Metastasis) Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, làphương tiện hữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung thư trao đổi thông tin Hệ thống
Trang 18phân loại TNM luôn được cải tiến bởi UICC và AJCC.
Phân loại TNM ung thư đại tràng (UICC-1997)
T - u nguyên phát ( Primary tumor)
Tx: không xác định được u nguyên phát To: không có dấu hiệu u nguyên phát.Tis: ung thư biểu mô tiền xâm lấn
T1: u xâm lấn lớp dưới niêm T2: u xâm lấn lớp cơ
T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc hoặc vào tới phúc mạcquanh đại tràng hay tổ chức quanh đại tràng
T4: u đã chọc thủng lớp dưới phúc mạc tạng hay xâm lấn trực tiếp vào cơquan hoặc cấu trúc khác
N- hạch vùng
Nx: không xác định được hạch vùng No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn vào 1 đến 3 hạch bạch huyết quanh đại tràng hoặc quanh trựctràng
N2: di căn vào từ 4 hạch quanh đại tràng trở lên
N3: di căn vào bất cứ một hạch nào ở dọc theo đường đi của thân độngmạch đại tràng
M- di căn xa
Mx: không xác định được di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: di căn xa
Bảng 2 Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC – 1997
Trang 19Giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt về hình thái học giữaung thư biểu mô của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu về giải phẫubệnh đều xếp hai loại này chung làm một
6.1 Đại thể ung thư đại trực tràng
a Hình ảnh đại thể UTĐTT
Thể sùi Khối u lồi vào trong lòng đại tràng Mặt U không đều, có thể chia
thành nhiều thùy, múi Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Mật độ mủn bở, dễ rụng
vỡ chảy máu Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõmxuống tạo ổ loét Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thểkhác
Thể loét Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu
vào thành đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn
Bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u
rõ ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một “núi lửa” Khối u thể loét gặp ởđại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theochu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theocao hơn
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai Tổn thương lan tỏa, không rõ
ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,mất bóng Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theochu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống
U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng
sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩukính đại tràng, gây tắc ruột Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vànhkhăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm Những ung thư thể chít hẹp thường đếnviện trong tình trạng muộn, gây tắc ruột và thường phải mổ cấp cứu
U thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường Vi thể thường là sarcoma cơ trơn (GIST) hoặc u lympho ác
Trang 20tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng
6.2 Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT
Phần lớn ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ 95% đến98%
* Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y tế Thếgiới (1989) gồm các typ sau: Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn Ung thư biểu mô tếbào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến - vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
** Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư đại trực trànggồm các loại sau
6.2.1 Ung thư biểu mô: Trong ung thư đại trực tràng, ung thư biểu mô chiếm
tỷ lệ cao, theo tác giả Đặng Trần Tiến tỉ lệ này là 97% , trong đó ung thư biểu môtuyến chiếm tỷ lệ cao nhất 84%, sau đó là ung thư tế bào chế nhày, ung thư không biệthoá ít gặp Nghiên cứu của Trần Văn Hợp ung thư biểu mô chiếm 96%, ung thư biểu
mô tuyến chiếm 79%, ung thư chế nhày chiếm 7,4%, ung thư tế bào nhẫn chiếm tỷ lệ2,9%, ung thư biểu mô không biệt hoá thì rất hiếm (0,7%)
- Ung thư biểu mô tuyến: hầu hết ung thư biểu mô tuyến là biệt hoá trung
gian, thông thường, u có các tuyến trung bình đến lớn với sự thay đổi vừa phải của kíchthước và hình dạng tuyến và chỉ có một số lượng vừa phải của mô đệm Các lòng tuyếnchứa chất nhầy ưa kiềm cô đặc và những mảnh vụn nhân tế bào (cái gọi là hoại tử bẩn)
Vì vậy với một hoại tử bẩn xuất hiện trong một di căn của u nguyên phát chưa rõ nguồngốc, hình thái này có lợi cho việc hướng tới một ung thư đại trực tràng nguyên phat.Một số u có thành phần nhú chiếm ưu thế, đặc biệt ở bề mặt Phản ứng sinh xơ cóthể nổi bật, giống ung thư của tụy và đường mật Trong một số trường hợp, sựxuất hiện của xơ hóa một phần là do hoại tử u lan rộng và kính hóa Cùng với các tếbào tuyến, một số lượng thay đổi các tế bào Paneth, các tế bào thần kinh nội tiết, các
tế bào vảy, tế bào hắc tố và các nguyên bào nuôi có thể được tìm thấy trong các ung
Trang 21thư biểu mô tuyến “thông thường” Thông thường, sự có mặt của các typ tế bào ukhác này không có ý nghĩa tiên lượng.
- Các thứ typ của ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến nhày: các tế bào u sản xuất nhiều chất nhầy ra
ngoài tế bào tạo thành các nốt hay các hồ chứa đầy chất nhầy Một số tác giả cũngcoi tất cả các typ của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao Thực ra, xếp độ nhữngung thư biểu mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào họccũng là vấn đề đáng ngờ về lợi ích thực hành Các u không có hoặc chỉ có hìnhthành tuyến tối thiểu được xếp loại như “không biệt hóa” Độ này của u đượccoi bởi nhiều tác giả là một ung thư biểu mô rất kém biệt hóa trong hầuhết các trường hợp
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: các tế bào có dạng hình vòng nhẫn chứa
nhiều chất nhầy, ít có khuynh hướng tạo thành tuyến hay ống
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu mô tế bào đượcphân độ vào ung thư biểu mô kém biệt hoá (độ thấp) có tiên lượng kém hơn các độ ungthư khác
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy.
+ Ung thư biểu mô tuỷ.
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
6.2.2 Các loại u khác: carcinoide, ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, ung thư
cơ trơn, ung thư hạch, u lympho ác tính
6.3 Phân độ u
Phân độ là một trong những yếu tố bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất,nhưng nó cũng là một trong những yếu tố khó xác định một cách chính xác nhất.Hơn nữa, vẫn còn có những ý kiến trái ngược là liệu độ u có là một yếu tố tiên lượngđộc lập , mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ rõ nó là một yếu tố tiên lượng độc lập,đặc biệt khi hệ thống xếp độ hai loại được sử dụng (độ thấp và độ cao)
P h â n độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với những
Trang 22vùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến Hệ thống xếp độđược sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) và AJCC Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thư biểu môtuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là kém biệt hóa
Tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyếnđược chia ra các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến
lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô trở nên cao hơn dạng hình trụ
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u
là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệthoá thấp
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng
với các tế bào biểu mô hình vuông hơn và đa diện hơn
Bảng 3 Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
Độ Danh pháp mô tả Các tiêu chuẩn* Đề nghị của AJCC
GX Độ không thể xác định
> 95% hình thành tuyến
Phần lớn (> 75%) các tuyếnnhẵn và đều
Không có thành phần nhân
độ cao có ý nghĩa
Độ thấp
*Tất cả các tiêu chuẩn phải đầy đủ
**Các u không biệt hóa là một thứ typ riêng
Nói chung, kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là mộtyếu tố dự báo nhiều nhất về sống thêm xấu Nhiều nghiên cứu chứng minh độ môhọc là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u biệt hóa cao và biệt hóa vừathành một loại trong nghiên cứu của họ Do đó, một hệ thống xếp độ gồm hai độ đãđược đề nghị (theo AJCC – bảng trên) Trong hệ thống này, ung thư biểu mô tuyếnđại trực tràng được xếp loại thành 2 độ:
Trang 23+ Độ thấp (gồm biệt hóa cao và vừa; ≥50% hình thành tuyến) và
+ Độ cao (gồm kém biệt hoá và không biệt hoá, < 50% hình thành tuyến)
Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh độcuối cùng của u trên bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng
Phân độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biểu mô tuyếntyp thông thường Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu
mô tế bào nhỏ được coi là kém biệt hóa (độ cao) Một số tác giả cũng coi tất cả cáctyp của ung thư biểu mô nhầy cũng là độ cao Thực ra, xếp độ những ung thư biểu
mô nhầy trên cơ sở của độ hình thành tuyến và hình ảnh tế bào học cũng là vấn đềđáng ngờ về lợi ích thực hành Các u không có hoặc chỉ có hình thành tuyến tốithiểu được xếp loại như “không biệt hóa” Độ này của u được coi bởi nhiều tácgiả là một ung thư biểu mô rất kém biệt hóa trong hầu hết các trường hợp.Điều quan trọng nhất là ung thư biểu mô tủy không được xếp loại “kém biệt hóa”
và “không biệt hóa” vì thực ra chúng kết hợp với một kết cục chung tốt hơn những
u này Một số tác giả khuyên ung thư biểu mô tủy không nên xếp độ theo nhữngphương pháp thông thường đã nêu trên Những ổ nhỏ hoặc những dây tế bào ở mépdẫn đầu của u (nẩy chồi u) không nên sử dụng trong đánh giá chung độ u vì trongmột số nghiên cứu, hình thái này của phát triển u là một chỉ điểm tiên lượng xấuđộc lập
7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
7.1 Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng
Phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn cho đến nay vẫn là phương pháp hiệu quả nhất
để điều trị khỏi UTĐT Năm 1844, Reybard đã báo cáo trường hợp cắt đại tràng sigmađầu tiên và Maydl công bố cắt đại tràng phải vào năm 1883 Kể từ năm 1931, Cheever,Grinnell (1950) và Mayo (1951) đã nhấn mạnh tầm quan trọng và sự cần thiết phải véthạch hệ thống trong UTĐT Tuy nhiên, cho đến nay phẫu thuật UTĐT vẫn chưa đượctiêu chuẩn hóa quốc tế, không giống như ung thư trực tràng, cắt toàn bộ mạc treo trựctràng (Total Mesorectal Excision - TME) được xem là phẫu thuật tối ưu nhất
7.1.1 Phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng
Cho đến nay phẫu thuật cắt đại tràng vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất
Trang 24để điều trị khỏi UTĐT Mặc dù đã được “cắt đại tràng triệt căn” nhưng vẫn có khoảng50% trường hợp sẽ bị tái phát và di căn sau phẫu thuật Một số chi tiết về kỹ thuật mổgần đây đã được ghi nhận và mức độ cắt đại tràng là một trong những yếu tố có thểảnh hưởng đến tình trạng tái phát cũng như thời gian sống thêm sau mổ
Mức độ cắt đại tràng
Cuộc mổ nên bắt đầu bằng việc thám sát toàn bộ ổ bụng, đặc biệt là: gan, buồngtrứng, mạc nối lớn, mạc treo ruột, bề mặt phúc mạc… để tìm xem ung thư đã di cănđến các cơ quan trên hay chưa Sau đó mới đánh giá đến tình trạng khối u (độ xâm lấnsâu, dính cơ quan lân cận…) và hạch vùng Xuất phát từ một nghiên cứu thực hiệnnăm 1954 ghi nhận UTĐTT hiếm khi lan tràn theo chiều dọc của ruột quá khối u trên 4
cm, do vậy tiêu chuẩn cắt đoạn ruột mang u phải cách u cả về hai đầu gần và xa tốithiểu là 5 cm Tuy nhiên điều quan trọng trong mổ UTĐT không phải là mức độ cắtđoạn ruột mà là cắt rộng mạc treo ruột để lấy được những hạch lymphô nằm dọc theocác mạch máu chi phối đoạn ruột mang u Kỹ thuật cắt UTĐT còn đòi hỏi phải bóctách chính xác các lớp giải phẫu học để không phá vỡ các lớp cân bao bọc đại tràng vàmạc treo đại tràng để tránh khả năng tái phát tại chỗ do bỏ xót các mô bị tế bào ungthư xâm lấn Nhóm nghiên cứu UTĐTT của Đức (The German Colorectal CancerStudy Group) đã thực hiện một khảo sát tiền cứu lớn và đi đến kết luận: kỹ thuật mổ làmột yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát cũng như thời gian bệnh nhân sốngthêm sau mổ
Mức độ cắt đại tràng và vị trí khâu nối ruột được xác định dựa trên hệ thốngmạch máu nuôi đại tràng Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải dùng để điều trị các khối u
ở manh tràng và đại tràng lên sẽ gồm việc cắt thắt tại gốc các mạch máu hồi - đại tràng
và đại tràng phải, sau đó khâu nối hồi tràng với phần giữa của đại tràng ngang Cáckhối u ở đại tràng góc gan nên được làm phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải mở rộng(cắt thắt các mạch máu hồi - đại tràng, đại tràng phải và đại tràng giữa), sau đó khâunối hồi tràng với phần cuối của đại tràng ngang Để xử lý các khối u ở đại tràng ngang
và đại tràng góc lách lại có nhiều lựa chọn khác nhau Mặc dù đã có phẫu thuật cắtđoạn đại tràng ngang (cắt thắt mạch máu đại tràng giữa) thường dùng để cắt UTĐTngang nhưng các phẫu thuật viên vẫn không yên tâm vì miệng nối ruột bị căng và máu
Trang 25nuôi không đủ Do vậy, các phẫu thuật cắt gần toàn bộ đại tràng (cắt thắt các mạchmáu hồi - đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa và đại tràng trái) hoặc cắt nửa đạitràng phải mở rộng đã được đề xuất thay thế Đối với u ở đại tràng góc lách, các phẫuthuật được dùng có thể là: cắt gần toàn bộ đại tràng hoặc cắt nửa đại tràng trái mở rộng(cắt cột động mạch mạc treo tràng dưới) Các u ở đại tràng xuống hoặc đại tràng sigmađược điều trị bằng phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái và khâu nối đại tràng ngang vớitrực tràng Việc cắt đại tràng dựa vào mạch máu nuôi đại tràng (cắt theo giải phẫu)đảm bảo vừa có được một diện cắt an toàn về mặt ung thư lẫn một miệng nối có máunuôi tốt
Hình 9 Sơ đồ mô tả mức độ cắt đại tràng theo vị trí u
A-A’: u manh tràng; A-B: góc gan; C-C’: góc lách; C-D: đại tràng xuống.
Nguồn: theo Rodriguez-Bigas (2003)