32 suy than man

có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không đợc thể hiện ở tổn thơng mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nớc tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh... Cờng cận giáp tr

Suy thận mạn tính ( Chronic renal failure ) hay bệnh thận giai đoạn cuối ( End-Stage –Renal –Disease- ESRD)

đợc coi là mọt vấn đề sức khỏe có tinh toàn cầu

-Mỹ các nhà khoa học ước tính rằng số người

mắc suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị lọc

máu hoặc ghép thận sẽ tăng từ 340.000

năm 1999 lên đến 651.000 vào năm 2010

-

thế nào là bệnh thận mạn tính

Bệnh thận đợc coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

1 Tổn thơng thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự

thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận.

có thể làm giảm mức lọc cầu thận hoặc không

đợc thể hiện ở tổn thơng mô bệnh học, biến đổi về

sinh hóa máu, nớc tiểu hoặc hình thái của

thận qua chẩn đoán hình ảnh

2 Mức lọc cầu thận dới 60ml/phút/1.73m2 liên tục

trên 3 tháng, có thể có tổn thơng cấu trúc thận

đi kèm hoặc không.

thế nào là suy thận mạn tính

GFR < 60 mL/min/1.73m2

≥ 3 tháng

và/ hoặc Tổn thơng thận trên > 3 tháng

Tổn thương thận gồm: Protein niệu, Trụ niệu, Biến đổi

hình ảnh thận, Biến loạn ure&creatinin, Dấu hiện sinh thiết

Một số yếu tố gợi ý tính chất mạn tính.

-Thời gian xuất hiện các triệu chứng

Không có dấu hiệu của các nguyên nhân cấp tính khác dẫn đến

-Khèi lîng nephron chøc n¨ng bÞ tæn th¬ng nhiÒu,

G©y c¸c biÕn lo¹n vÒ níc, tuÇn hoµn, h« hÊp, tiªu ho¸, thÇn kinh ®iÖn gi¶i

2.Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận rối

loạn

3 Cờng cận giáp trạng thứ phát :

-Giảm sản xuất 1,25 dihydroxycholecalciferol của ống thận

- Giảm canxi và tăng phosphor máu,

- Giảm khả năng đáp ứng của xơng với parathyroid hormone (PTH)-Thay đổi quá trình chuyển hóa Vit D và kháng với calcitriol

-Tăng sinh các tế bào của tuyến cận giáp

-Thay đổi quá trình giáng hóa PTH trong suy thận mạn

-Bất thờng trong quá trình điều hòa bài tiết PTH bởi canxi ion hóa

4 Loãng xơng trong suy thận mạn.

- Loãng xơng trong suy thận mạn chủ yếu là do

chậm quá trình tạo xơng và khiếm khuyết trong quá trình

muối khóang hóa của xơng

- Do ảnh hởngbởi nhiều yếu tố khác:

+ Giảm phospho máu

+ Thay đổi quá trình tổng hợp cũng nh trởng thành của collagen+Vai trò của toan chuyển hóa trong suy thận mạn

5 Thiếu máu

Thiếu máu là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá tính chất mạn tính

Các yếu tố gây nên tình trạng thiếu máu :

-Tổng hợp Erythropoietin tại thận giảm

-Đời sống hồng cầu giảm ở bệnh nhân suy thận mạn

cũng là một yếu tố làm nặng thêm tình trạng thiếu máu.-Xuất hiện trong máu một số yếu tố ức chế hoạt tính của Erythropoietin làm nặng thêm thiếu máu

6 Tăng tiết và tăng hoạt tính renin

Ngoài hâu quả của tăng nồng độ renin và hoát tính của

renin gây tăng huyết áp , quá trình tăng tiết rennin còn dẫn

đến:

- Tăng Angiotensin I và II trong máu tác động trực tiếp lêncầu thận , gian mạch thận và làm nặng thêm tình trang

tổn thơng nhu mô thận sẵn có

-Tăng Aldosterone máu gây giữ muối và nớc,

tăng aldosterone còn gây tăng nhanh xơ hóa cầu thận ,

phì đại thất trái

Gi¶i phÉu bÖnh häc trong suy thËn m¹n

Tuú theo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ giai ®o¹n suy thËn

mµ tæn th¬ng m« bÖnh häc sÏ kh¸c nhau.

2 nhãm nguyªn nh©n chÝnh g©y suy thËn m¹n ë ViÖt nam trong thêi ®iÓm hiÖn t¹i.

1 Suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn

- Có thể một bên, thận bệnh teo nhỏ Nếu không điều trị tốt sẽ

nhiễm khuẩn cả 2 thận do lây lan ngợc dòng

Khi bị cả 2 bên gây suy thận thì 2 thận teo nhỏ , không đều nhau Mặt thận gồ ghề, lồi lõm ứng với sẹo nhu mô

Cầu thận chứa đầy chất giống collagen hoặc bị hyalin hoá, ống thận

có nhiều bạch cầu Chỗ nhu mô sẹo hoá ống thận (ống góp)

thờng chứa chất dạng keo đồng nhất

-Tổ chức kẽ xơ hoá, có nhiều tế bào lympho, tơng bào

-Trờng hợp thận ứ mủ, thận to hơn bình thờng, nhu mô

có khi còn rất mỏng và bị huỷ hoại, thận không còn chức năng

2 Suy thận mạn do bệnh cầu thận mạn tính

-Khoảng 10 - 20% trờng hợp thận không teo nhỏ, có khi hơi to hơn bình thờng mặc dù bệnh đã kéo dài nhiều năm

và chết vì suy thận

- Đa số các trờng hợp thận bị teo nhỏ đều cả 2 bên,

ở giai đoạn cuối thận cân nặng khoảng 40 – 50 g

vỏ thận hẹp, màu xám hoặc có nốt đỏ trắng xen nhau

(trờng hợp có tăng huyết áp nặng)

Bệnh nhân có tiền sử hội chứng thận h, vỏ thận thờng

có các chấm màu vàng, đài thận bình thờng

biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn

-Là biểu hiện ngoài ra thờng gặp, do lắng đọng calci trong da.

Đây là triệu chứng gợi ý của cận giáp trạng thứ phát.

7 Chuột rút

-Thờng xuất hiện ban đêm có thể là do giảm natri và calci máu

8.Viêm thần kinh ngoại vi

-Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm (dới 40m/giây), bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân, kiến bò, các triệu chứng này là khó điều trị kể cả lọc

máu ngoài thận

9 Hôn mê

-Hôn mê do urê máu cao

Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê

Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn

1 Mức lọc cầu thận giảm

-Mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ theo thời gian , khi mức lọc càng

giảm nhiều suy thận càng nặng.

2 Nitơ phi protein máu cao

-Urê, Creatinin, Acid uric máu tăng, urê máu thờng phụ thuộc

chế độ ăn và quá trình giáng hoá của cơ thể

(nhiễm khuẩn, xuất huyết, mất nớc, thờng tăng nhanh)

3 Kali máu tăng

-Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc đợt cấp của

suy thận mạn tính thờng làm cho khả năng đào thải Kali kém dẫn tới

Kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải sử trí nhanh và kịp thời

4 PH máu giảm

5 Rối loạn canxi và phospho máu

-Khi calci máu tăng, phospho máu giảm cờng cận giáp trạng thứ phát.

- Có đái ít, vô niệu là có đợt cấp, hoặc là suy thận mạn giai đoạn cuối.

Protein niệu: ở suy thận mạn giai đoạn 3 -4 bao giờ cũng có nhng không cao Nếu là viêm thận bể thận thì chỉ trên dưới 1g/24h

- Nếu là viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường là 2 – 3 g/24h

Hồng cầu niệu: Nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu

- Trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nớc tiểu,

nhng khi đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu.

Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu:

- Có trong trờng hợp suy thận do viêm thận bể thận mạn.

Có thể gặp đái ra mủ

- Trụ niệu: Có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao

giờ cũng thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận.

- Urê và crêatinin niệu giảm: Càng suy thận nặng urê và crêatinin

niệu càng thấp

Chẩn đoán

Đợc phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu

mạn tính, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp

hoặc đến cơ sở y tế vì các biến chứng của suy thận mạn.

1 Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin

và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.

- Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng Cần lu ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết thanh mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng

- Chẩn đoán tính chất mạn tính: dựa vào một số biểu hiện sau:

Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan

tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết dới da, tăng huyết áp

Chẩn đoán xác định:

-Phải khẳng định đợc mức lọc cầu thận giảm hoặc qua chỉ số creatinin

và các yếu tố phản ánh tính chất mạn tính của bệnh.

1.Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự suy giảm mức lọc cầu thận

<60ml/phút

Creatinin máu > 110 Micromol/l là giảm MLCT trên thực hành lâm sàng Cần lu ý rằng khi mức lọc cầu thận giảm dới 50% creatinin huyết thanh mới bắt đầu tăng cao hơn giá trị bình thờng

2 Chẩn đoán tính chất mạn tính:

- Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan

tới thận tiết niệu, da và niêm mạc nhợt, có thể có xuất huyết dới da, tăng huyết áp

- Một số marker của tình trạng mạn tính: PTH, beta 2-M loãng xơng

- Xét nghiệm:

Số lợng hồng cầu giảm, suy thận càng tăng

thiếu máu càng nặng, thiếu máu bình sắc, đôi khi triệu

chứng thiếu máu bị lu mờ ( bệnh thận đa nang)

Siêu âm tùy theo nguyên nhân gây STM)

Giảm kích thớc thận :

-Trong viêm cầu thận mạn

-Nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nớc thận do sỏi.

Một số trờng hợp khác thấy kích thớc thận không

giảm mà ngợc lại tăng lên ( thận đa nang, bột thận,

thận ứ nớc, đái tháo đờng và tắc tĩnh mạch )

2 Chẩn đoán phân biệt

2.1.Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn:

-Đợt cấp của suy thận mạn tính:

+Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính , có thể có suy thận mạn,

tuy nhiên vì một lý do cấp tính náo đó nh: mất nớc,

nhiễm trùng, dùng các thuốc độc cho thận sẽ làm cho suy thận năng lên Dấu hiệu gợi ý cần cần dựa vào:

+Mức độ thiếu máu không tơng xứng với mức độ suy thận.

+Mặc dù suy thận nặng nhng trên siêu âm kích thớc thận

không teo nhỏ, không mất hoàn toàn gianh giới tủy và vỏ thận,

nhu mô thận không xơ hóa nhiều thể hiện bằng mức độ cản âm

( trong trờng hợp nguyên nhân suy thận mạn do viêm cầu thận.)

2.2.Chú ý phân biệt giữa độ suy thận và giai đoạn trong

suy thận mạn tính

-Dùng từ “độ” để diễn đạt mức độ nặng hay nhẹ của tình trạng suy thận vào thời điểm đợc kiểm tra Độ suy thận thờng

chỉ đơn thuần dựa trên nồng độ creatinin máu

Dùng cụm từ “giai đoạn” để nói lên tính chất mạn tính của bệnh -Chỉ có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự tiến triển của tình trạng suy thận mạn tính

3 ChÈn ®o¸n giai ®o¹n suy thËn

Héi ThËn häc Hoa kú (2002) bÖnh thËn m¹n tÝnh

- viêm thận kẽ do uống nhiều và lâu dài thuốc giảm đau

- do nhiễm độc, do tăng acid uric máu.

- Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng ure máu

- Phì đại thất trái và suy tim trái là một trong những nguyên

nhân tử vong của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ.

Suy mạch vành,bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim

do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch vành

5.2 Biến chứng ở phổi

-Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi là

những biến chứng cũng thờng gặp ở bệnh nhân suy thận mạn

5.3 Rối loạn nớc, điện giải và thăng bằng kiềm toan

- Rối loạn nớc - điện giải nh Natri, Kali, Canci rất thờng gặp trong suy thận mạn

- Hay gặp nhất và cũng là biến chứng nguy hiểm nhất là tăng kali máu

5.4 Thay đổi về huyết học

- Thiếu máu là một biểu hiện thờng xuyên của suy thận mạn

và là một trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim

5.5.Rối loạn lipid máu

-Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành phần

của apoprotein thay đổi Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglycerid

5.7.2 Tổn thơng thần kinh ngoại biên

5.8 Biến chứng tiêu hoá

-Vào giai đoạn cuối chán ăn là triệu chứng phổ biến,

nhất là đối với thức ăn chứa nhiều protein Có thể có biểu hiện đau bụng

do viêm hoặc loét dạ dày,viêm loét dạ dày có xuất huyết chiếm tỷ lệ khá cao

5.9 Rối loạn dinh dỡng

5.10 Rối loạn về nội tiết

- ở nam giới những rối loạn về chức năng sinh dục nh bất

thờng về tạo tinh trùng Nồng độ testosterone huyết tơng toàn phần hay

tự do giảm vừa phải ở bệnh nhân nữ bị suy thận, suy thận giai đoạn cuối

có thể gặp rong kinh hoặc mất kinh

§iÒu trÞ suy thËn m¹n

§ Ó ®iÒu trÞ suy thËn m¹n cã 2 biÖn ph¸p c¬ b¶n:

+ §iÒu trÞ b¶o tån : Khi MLCT >15 ml/phót

+ §iÒu trÞ thay thÕ: Khi MLCT <15 ml/phót

■ Bíc 1 - Lµm chËm sù tiÕn triÓn cña STM

■ Bíc 2– Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh ®i kÌm

■ Bíc 3 - Ph¸t hiÖn vµ ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng STM ( thiÕu m¸u, dinh dìng vv

■ Bíc 4 ChuÈn bÞ vÒ tinh thÇn vÒ thÓ lùc cho ®iÒu trÞ thay thÕ

Chế độ ăn

Tại sao phải quan tâm đến ăn

Một chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân suy thận mạn phải đảm

bảo đợc các nguyên tắc sau:

+ Hạn chế đạm, cho đủ protein tối thiểu cần thiết, đặc biệt các acidamin thiết yếu

+ Giàu nặng lợng bằng thức ăn ít đạm để giảm bớt quá

ttrình giáng hoá trong cơ thể.

+ Đủ vitamin và các yếu tố vi lợng

+ Đảm bảo cân bằng nớc, muối, ít toan ít phosphat

+ Chế độ biến hợp khẩu vị

b Năng lợng

+ Cần 35 – 40 kcal/ kg cân nặng mỗi ngày

+ Dùng các chất bột ít đạm nh khoai tây, khoai sọ, khoai lang, khoai sắn, bột sắn, miến dong

-Cơm nên ăn ít vì 1 lạng gạo cho trên 7 gam đạm.

+ Dùng dầu, mỡ, bơ, đờng, mật để đa thêm calo và chế

biến thức ăn

-Có xơ vữa động mạch hoạc tăng cholesterol máu

hạn chế mỡ và chất béo xuống khoảng 15 g/ngày

Chất đạm

■ Giúp cơ thể tăng trưởng, duy trì sự khỏe

mạnh của các tổ chức

■ Thay thế những tế bào mất mỗi ngày

■ Cung cấp năng lượng: 1g cho 4 Kcal

■ Chất đạm được ăn vào sẽ tạo ra urê, thận

suy không thải được urê nên urê tích tụ trong máu

Chất đạm

Từ động vật: thịt, cá, tôm, cua, trứng, sữa, phomát

Từ thực vật: gạo, bánh mì, ngũ cốc, rau, trái

cây, các loại hạt (các loại đậu, mè, hạt

điều)

Lượng đạm trong 100g thực phẩm

Thực

phẩm

Lượng đạm

Thức ăn Lượng

đạm

Thức ăn Lượng

đạm Thịt bò 23g Cá thu 18g Gạo tẻ 8g

Thịt heo

nạc

20g Cá trê 16g Bánh mỳ 8g Thịt gà 20g Cua 17g Mỳ sợi 11g

Chất béo

■ Là nguồn cung cấp năng lượng cao: 1g cho

9 kcal

■ Nên dùng dầu thực vật thay cho mỡ động

vật: dầu đậu nành, dầu đậu phộng, dầu mè, dầu oliu

Muối

■ Khi bệnh nhân suy thận ăn nhiều muối:

- Gây khát nước: uống nhiếu nước

- Có thể gây phù, cao huyết áp

- Có thể gây khó thở

■ Thức ăn có nhiều muối: thức ăn đã chế

biến, đóng hộp, cá khô, rau muối, bánh qui mặn, nước mắm

Kali

■ Là chất giúp cho thần kinh và cơ hoạt động

tốt

■ Khi thận suy không thải được kali, làm kali

máu tăng, có thể gây ngừng tim

■ Thiếu kali cũng có hại

■ Thức ăn nhiều kali: chuối, cam, bưởi, mít,

mãng cầu, đu đủ, nhãn, trái bơ, sầu riêng, kiwi, rau lá màu xanh đậm, nấm, khoai tây, khoai sọ, đậu

Canxi và phốt phát

■ Can-xi và phốt-phát là chất khoáng rất cần

thiết cho xương

■ Thận suy không thải được phốt phát làm

phốt phát máu tăng, giảm can xi làm cho

xương bị yếu, dễ gẫy

■ Thức ăn có nhiều phốt phát; sữa, phomát,

gan, óc, cá (cá ngừ, cá hồi, cá mòi), lòng đỏ trứng, các loại đậu, hạt

Nước

■ Là thành phần quan trọng trong cơ thể:

chiếm 60% trọng lượng cơ thể

■ Thận suy không thải được nước gây ứ

nước trong cơ thể, gây phù, cao huyết áp, khó thở

■ Nước có trong các loại nước uống và thức

ăn, các loại trái cây và rau chứa rất nhiều nước

c Vitamin

-Dùng rau quả ít đạm và không chua nh:

bầu, bí, da chuột, xà lách, rau cải , bắp cải, su hào, cà rốt, nhãn,

na, mía, đu đủ chín, quýt ngọt, mía, da hấu

-Khi có thiểu niệu, vô niệu thì bỏ rau quả

-Bổ sung viên đa sinh tố nh ;homtamin, belaf , Vitamin E

(chống gốc tự do), siderfol (chống thiếu máu)

Chế độ ăn cho bệnh nhân suy

thận mạn chưa lọc máu

■ Nguyên tắc

- Ít đạm, dùng đạm có giá trị cao (đạm động vật):

0,4 – 0,8g/kg/ngày

- Giàu năng lượng: 30-35 Kcal/kg/ngày

- Chất béo chiếm khoảng 25% năng lượng

- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải: ít muối, ít

kali, ít phốt phát, đủ can xi

- Đủ sinh tố và khoáng chất

Ví dụ 1: thực đơn cho bệnh nhân 40 tuổi, cân năng 50kg, suy thận mạn giai đoạn II

1. Đạm: 0,6g x 50(kg) = 30 đạm (120 Kcal): ăn 1

trong các thức ăn sau:

- 150g thịt bò hoặc thịt heo hoặc thịt gà

2. Năng lượng: 35 Kcal x 50(kg) = 1750 Kcal

3. Chất béo: dầu, bơ thực vật: 50g (450 Kcal)

-Lợi tiểu Lasix 40 mg viên hoặc Lasix 20 mg èng liều

lượng và đường dùng tùy theo lượng nứơc tiếu và tình trạng thừa nước và tim mạch

Môc tiªu HA

1 THA – STM-protein niÖu <1g/24 h: <130/80

2 THA -STM - protein niÖu >1g/24 h: <125/75

2)Thuèc chÑn dßng calci: Nifedipin (Retard hoÆc LP) 20 mg, Loxen, amlor

3)-Thuốc chẹn AT1:Aprovel- Micardis…

4.ChÑn Beta

Betalock- betalock zoc 50 mg

5.Thuốc giãn mạch :Minipress, Hydralazin…

6 -Nhãm thuèc øc chÕ men chuyÓn :cã t¸c dông gi·n m¹ch ®i ë cÇu

thËn nªn rÊt lîi cho sù tíi m¸u ë thËn chú ý g©y tăng Kali m¸u