Suy thận mạn thuốc gây mê trên suy thận mạn

Trên lâm sàng, RSI được áp dụng cho những bệnh nhân nhịn ăn không đủ hoặc có triệu chứng trào ngược và có K+ máu bình thường.. Liều tải của thuốc thường không đổi, nhưng giảm liều duy tr

Nguồn: Oxford handbook of anaesthesia 4 th edition

Dịch: Bs Phan Hoàng Uyển Dung

Group: Cập nhật kiến thức Y khoa

Suy Thận Mạn

Suy thận mạn (CRF) ( Box 6.1) là một bệnh lí đa hệ thống Những bệnh nhân thường

có tiền căn bệnh lí phức tạp, dùng nhiều thuốc, và có thể có những biến chứng toàn thân nặng Lọc máu thường cần khi GFR < 15mL/min

Box 6.1 Những nguyên nhân chính gây suy thận mạn

Phân loại bệnh thận mạn

 Giai đoạn 1, GFR bình thường - bằng chứng tổn thương thận khác

 Giai đoạn 2, GFR 60-90mL/ph - bằng chứng tổn thương thận khác

 Giai đoạn 3, GFR 30-60mL/ph- CRF trung bình

 Giai đoạn 4, GFR 15-30mL/ph - CFR nặng

 Giai đoạn 5, GFR <15mL/ph - suy thận giai đoạn cuối: lệ thuộc lọc máu

Tiền phẫu

 Đối với những bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt là bệnh thận đái tháo đường

 Xác định những nguyên nhân nền, tiền căn phẫu thuật, bao gồm ghép thận, thuốc

 Kiểm tra tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu Bệnh tim thiếu máu rất hay gặp và thường im lặng, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường Tỉ lệ bị vôi hóa van tim và lớn thất trái thường tăng Bệnh thần kinh tự động thường gặp Tràn dịch màn tim thường hiếm nếu lọc máu hiệu quả

 Kiểm tra loại lọc máu: lọc qua màng bụng hay thẩm tách máu - đường truyền hoặc thông nối động - tĩnh mạch

 Xác định lượng nước tiểu còn lại mỗi ngày

 Khám dấu quá tải dịch ( phù vùng thấp, ran đáy phổi, thông tin lọc máu, cân nặng) hoặc giảm thể tích ( hạ huyết áp tư thế, JVP thấp, khát, da nổi bông, thể tích nước tiểu)

 Cho phép phẫu thuật sau thẩm tách máu 4-6 giờ Điều đó giúp cân bằng dịch và chuyển hóa heparin tồn dư Những chỉ định cho lọc máu khẩn gồm tăng kali máu, quá tải dịch, toan cấp, và ure máu có triệu chứng Nếu quá tải thể tích diễn ra ở hậu phẫu, bệnh nhân cần lọc máu thêm

 Nếu phẫu thuật lớn, lập kế hoạch chăm sóc hậu phẫu với đội ngũ thận học/ICU

Xét nghiệm

 CTM: thường thiếu máu đẳng sắc đẳng bào bù trừ tốt vì giảm tạo hồng cầu và thời gian sống hồng cầu và mất qua đường tiêu hóa Hb mục tiêu: 8-10g/dL; truyền máu có thể làm tình trạng tăng huyết áp xấu hơn và suy tim đột ngột

 Điện giải: K+ máu gần đây là có giá trị - nếu >6.0mml/L, cần lọc máu Những thuốc gây tăng K+ bao gồm suxamethonium, NSAIDs, ức chế beta, UCMC, spironolactone, tacrolimus, ciclosporin Na+ có thể thấp do thừa nước Hạ canxi

máu và tăng phospho máu thường gặp, nhưng hiếm khi có triệu chứng Toan chuyển hóa mức độ nhẹ thường gặp, và khả năng bù trừ toan kém

 Đông máu: INR, APTT, số lượng tiểu cầu thường bình thường; ure máu ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và gây kéo dài thời gian chảy máu Lọc máu cải thiện tình trạng đông máu khi heparin hết tác dụng Bệnh lý giảm tiểu cầu không cải thiện bằng truyền tiểu cầu nhưng có thể cải thiện bởi kết tủa lạnh hoặc desmopressin ( 0.3 microgeams/ kg trong 30mL nước nuối truyền trong 30 phút) Huyết khối ở thông động tĩnh mạch có xu hướng hình thành ở CRF giai đoạn khi thẩm tách máu

Chăm sóc chu phẫu

 Đánh giá tĩnh mạch và thông động tĩnh mạch: nhiều bệnh nhân có thông động tĩnh mạch ở chi trên Tránh đặt đường truyền và đo HA không xâm lấn ở tay đó Giữ ấm thông động tĩnh mạch bằng bao đệm Những nơi có thể, đặt đường truyền

ở mu bàn tay để tránh làm tổn thương tĩnh mạch cẳng tay và hố trụ để làm thông động tĩnh mạch lần tiếp theo Chỉ sử dụng catheter lọc máu để làm đường truyền tĩnh mạch là biện pháp cuối cùng, và hãy nhớ rằng khoảng chết có thể chứa heparin liều cao (ít nhất 1000IU / mL) Hút ngược và loại bỏ

 Cân bằng dịch và điện giải phải được quản lí cẩn thận Nhiều bệnh nhân vẫn còn

có chức năng thận và nước tiểu Đẳng tích là lí tưởng Nhanh chóng bù dịch bị mất Tránh hạ huyết áp

 Nếu có sự thay đổi lớn về lượng dịch, theo dõi CVP hoặc doppler thực quản là hiệu quả Những bệnh nhân đó có thể đặt nhiều đường truyển CVP - sử dụng siêu

âm Tránh tĩnh mạch đùi ở những bệnh nhân thích hợp ghép thận, và tĩnh mạch dưới đòn ở những bệnh nhân cần lọc máu, vì tỉ lệ xơ hóa cao

 Tránh loại dịch chứa K+; nhìn chung sử dụng NaCl 0.% hoặc Gelofusine Truyền máu nếu có mất máu đáng kể

 Suxamethonium làm tăng K+ máu lên 0.5mmol/L Tăng K+ máu sẽ xấu hơn nếu

có toan, do đó tránh giảm thông khí và tăng CO2

 Chậm làm trống dạ dày ( bệnh thần kinh tự chủ) và tăng acid dạ dày gây trào ngược dại dày Phần lớn những bệnh nhân được dùng kháng H2/ PPI ( cimetidine

có thế gây lơ mơ và nên tránh dùng) Trên lâm sàng, RSI được áp dụng cho những bệnh nhân nhịn ăn không đủ hoặc có triệu chứng trào ngược và có K+ máu bình thường

 Miễn dịch: nhiễm trùng huyết là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong CRF Sự ức chế của miễn dịch xảy ra qua trung gian dịch thể và tế bào Chú ý cẩn thận đến vô khuẩn là cần thiết cho tất cả các thủ tục xâm lấn

 Viêm gan siêu vi B và C là phổ biến

Hậu phẫu

 Trao đổi cẩn thận với đơn vị thận về thời gian / nhu cầu lọc máu sau mổ Sử dụng gây tê ngoài màng cứng một cách thận trọng

 Kê thuốc giảm đau cẩn thận

 Chú ý cân bằng dịch Ở thiểu niệu, để duy trì dịch mỗi giờ nên bù lượng dịch mất

và thêm 30mL/h cho dịch mất không đoán được Tránh thuốc độc thận và những đợt tụt huyết áp

Thuốc gây mê ở suy thận mạn

Phần lớn thuốc gây mê được đào thải qua thận, dưới dạng không hoặc chuyển hóa Liều tải của thuốc thường không đổi, nhưng giảm liều duy trì hoặc kéo dài thời gian thời gian dùng thuốc Giảm albumin máu và toan acid làm tăng lượng thuốc tự do của những thuốc gắn với protein ( ví dụ thuốc khởi mê) Phần lớn thuốc mê và kĩ thuật mê làm giảm tưới máu thận, GFR, thể tích nước tiểu ( Bảng 6.1)

Bảng 6.1 Thuốc gây mê và suy thận mạn

Thuốc an toàn suy thận mạn Thuốc cần giới hạnhoặc giảm liều Thuốc chống chỉđịnh Thuốc tiền mê Lormetazepam,

midazolam, temazepam

Thuốc khởi mê Propofol Ketamine,

etomidate, thiopental

Thuốc duy trì mê Isoflurane,

desflurane, halothane, propofol

Thuốc dãn cơ Suxamethonium,

atracurium, cisatracurium

Vecuronium,

Opioids Alfentanil,

oxycodone

Pethidine, codeine, tramadol

Thuốc tê Bupivacaine,

lidocaine (reduce dose by 25%)

 Thuốc giảm đau: phần lớn các thuốc opioid được đào thải qua thận và có kéo dài thời gian tác dụng ở suy thận mạn Sản phẩn chuyển hóa của morphine là morphine-6-glucoronide có thời gian tác dụng dài hơn chính bản thân morphine Tránh pethidine, như norpethidine có thể gây co giật Fentanyl có sản phẩn chuyển hóa không có tác dụng nhưng tích lũy nếu thời gian sử dụng dài Afentanil và remifentanil có thể dùng liều bình thường Thời gian bán hủy của codein và dihydrocodeine kéo dài gấp 5 lần - nên tránh Oxycodone có sản phẩm chuyển hóa hoạt động - giảm liều, và tăng thời gian dùng ngắt quãng Tramadol

và sản phẩm chuyển hóa có hoạt động của nó được đào thải qua thận Nhà sản xuất không khuyến cáo việc dùng thuốc ở suy thận giai đoạn cuối

 PCA morphine hoặc fentanyl ( bolus 10 micrograms, thời gian khóa 5 phút) có thể được sử dụng, nhưng phải chú ý Về mặt lí thuyết, sự giảm bài thiết làm tăng nồng độ thuốc trong máu, gây ra feedback ngược và do đó giảm nhu cầu tiếp theo

 Paracetamol an toàn với liều bình thường Tránh NSAID, ngay cả bệnh nhân vô niệu

 Thuốc khởi mê: giảm ~ 30% liều benzodiazepines, thiopental, etomidate do sự thay đổi việc gắn protein của thuốc, thể tích phân bố, và chức năng tim Tuy nhiên, liều của propofol cần cho độ sâu gây mê (BIS) phải giảm 50% Tỉnh mê nhanh hơn

 Độ thanh thải thuốc mê hơi không phụ thuộc vào chức năng thận Isoflurane, halothane và desflurane đều an toàn Sevoflurane an toàn cho khỏi mê nhưng tạo

ra ion fluoride với thời gian tác dụng kéo dài ( tránh MAC >4 trong tổng thời gian gây mê) Enflurane thì không tốt

 Thuốc dãn cơ: suxamethonium sẽ được thảo luận ở chương khác; hoạt động của cholinesterase trong máu không đổi ở suy thận mạn Atracurium và cisatracurium

là thuốc lựa chọn lý tưởng Vecuronium và rocurronium có thể được dùng với liều đơn độc, với thời gian tác dụng kéo dài Độ thanh thảo mivacurium giảm Luôn luôn sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi Sugammadex được bài tiết qua thận dưới dạng không đổi, nhưng tác dụng của nó không phụ thuộc vào độ thanh thải thận Thuốc an toàn khi dùng cho suy thận mạn nhưng không được khuyến cáo cho GFR < 30mL/ph Thuốc không thải được bẳng lọc máu

 Sự bài tiết của neostigmine và glycopyrronium bị kéo dài ở suy thận mạn

 Thời gian tác dụng của thuốc tê bị giảm Giảm 25% liều tối đa vì giảm khả năng gắn protein và ngưỡng co giật CNS thấp Tê ngoài màng cứng và tê tủy sống hoạt động tốt, nhưng cân nhắc nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn sau lọc máu, xuất huyết, huyết khối tủy sống

 Vô cảm trong tạo thông nối A-V: hỏi phẫu thuật viên nơi sẽ tạo cầu nối Tê tại chỗ tốt hơn với cầu nối tại cánh tay Tê đám rối thần kinh nách hoặc dưới đòn được khuyến cáo với cầu nối mặt sau cánh tay, chứng cứ cho thấy tiên lượng cầu nối tốt hơn Bệnh nhân cần thêm thuốc tê tại chỗ ở vùng nách Tránh tụt huyết áp

để ngừa việc tạo huyết khối cầu nối Cầu nối có thể sử dụng chạy thận sau 3-4 tuần Ghép tổng hợp có thể được sử dụng ngay lập tức nhưng không kéo dài

 Thẩm phân phúc mạc sử dụng diện tích bề mặt lớn của phúc mạc để trao đổi chất lỏng và chất chuyển hóa thông qua tạm thời (cứng) hoặc vĩnh viễn Ống thông Tenckhoff (mềm) ở bụng dưới Loại lọc máu này không hiệu quả nhưng có thể chạy liên tục Đặt hoặc loại bỏ ống thông thường yêu cầu phẫu thuật nội soi nhỏ

tổn thương chức năng hô hấp Người bệnh thường có thể không lọc máu trong 24-48 giờ, nhưng một đợt chạy thận nhân tạo có thể cần thiết nếu trải qua phẫu thuật ruột

 Hầu hết các kháng sinh được bài tiết qua thận Người ta thường sử dụng một liều tải bình thường, với liều duy trì giảm và / hoặc chậm Nếu nghi ngờ, hãy kiểm tra Danh mục Quốc gia của Anh (BNF) hoặc với nhà vi sinh vật học