LXMcap y6 mail

Khái niệmSự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả: •Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng

LƠ-XÊ-MI CẤP

Khái niệm

• Lơ-xê-mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác

tính Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xương

Khái niệm

Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác

tính sẽ dẫn đến hai hậu quả:

•Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình

trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm

trùng và chảy máu;

•Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm

vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương

Nguyên nhân

• Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di

truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch Ví dụ: tỷ lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt nhân

hoặc ở nhóm người được điều trị bằng tia xạ

• Hoá chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl hoá.

• Virus: Virus HTLV1, HTLV2 có thể gây LXM tế

bào T ở người

• Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền làm

tăng nguy cơ mắc LXM cấp: hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, các bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh

Nguyên nhân

• Enzyme chuyển hóa carcinogen, ví dụ enzyme

chuyển hóa dẫn chất benzene làm tăng nguy cơ AML

• LXM cấp thứ phát sau ung thứ khác: MDS,

MPD, u lympho

• LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác

nhân alkyl hóa và topoisomerase-II inhibitors.topoisomerase-II inhibitors

Bệnh sinh

• Hoạt hóa các gen kiểm soát sự sinh sản và biệt

hóa tế bào thông qua đột biến gen và NST

• Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường

chức năng chết theo chương trình (apoptosis) và suy tủy thứ phát

Giả thuyết đột biến kép gây lơ-xê-mi

Đột biến lớp I Đột biến lớp II

Bất thường biệt hóa và apoptosis

Bất thường sinh sản

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần

với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt

chóng mặt, nhịp tim nhanh Thường không cân

xứng với tình trạng xuất huyết.

• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay

gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng …),

nội tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu,

sinh dục, não - màng não )

• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng

họng, viêm phổi, nhiễm trùng da

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to,

phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương

• Toàn trạng: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh.

Xét nghiệm

Xét nghiệm

Máu ngoại vi

•Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình

thường, hồng cầu lưới giảm

•Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng

có thể bình thường hoặc giảm

•Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào

blast Tiểu cầu: số lượng giảm

Xét nghiệm

Tuỷ xương:

• Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán:

• Tăng sinh tế bào blast  20% tế bào có nhân

trong tuỷ xương

• Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng nhưng có thể bình thường , rất ít khi giảm

• Các dòng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu tiểu

cầu bị lấn át

• Sinh thiết tủy: Chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ thấy tuỷ nghèo tế bào

Hóa học tế bào

Đặc điểm nhuộm hoá học

tế bào Dòng hạt Dòng mono Dòng lympho Dòng hồng cầu

tính Dương tính yếu Âm tính Âm tính

tính Dương tính yếu Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc hiệu Dương

tính yếu

Dương tính

Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc hiệu

có chất ức chế NaF

Dương tính

Âm tính Âm tính Âm tính

Dương tính nhẹ lan tỏa

Âm tính/

Dương tính nhẹ lan tỏa

Dương tính (hạt cục)

Âm tính/ Dương tính nhẹ lan tỏa

IIb/IIIa complex), CD61 (Platelet glycoprotein IIIa).

Dấu ấn miễn dịch

(1) pro-B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (-), surface Ig (-); (2) precursor B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (+),

surface Ig (-);

(3) mature B cell (Burkitt) ALL, TdT (-), surface Ig (+)

(1) T sớm surface CD3 (-), cytoplasmic CD3 (+), hoặc (CD4-, CD8-): hoặc (CD4+, CD8+)

(2) T muộn: surface CD3 (+), CD1a (-) hoặc CD4 hoặc CD8 (+), hoặc (-).

CD8 (+), hoặc (-)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng;

• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét

nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast  20% tế bào có nhân trong tuỷ

Chẩn đoánChẩn đoán thể bệnh

• Bảng xếp loại FAB kết hợp các tiêu chuẩn về hình thái, hoá học tế bào

• Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn

AML: Phân loại WHO 2008

1 LXM cấp dòng tuỷ có bất thường vật chất di

truyền tái diễn:

+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen

AML: Phân loại WHO 2008

- LXM cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất

di truyền tái diễn (tiếp):

+ LXM cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen

+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1

+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA

AML: Phân loại WHO 2008

2 LXM cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS)

3 LXM cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị

4 LXM cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác (tương tự xếp loại theo FAB)

• Dùng phác đồ đa hoá trị liệu.

• Điều trị làm nhiều đợt: tấn công, củng cố, duy trì.

• Trong điều kiện có thể: phối hợp hoá trị liệu với

ghép tế bào gốc tạo máu.

• Điều trị tuỳ theo nhóm nguy cơ

Sơ đồ điều trị AML

Chẩn đoán • Mục tiêu — Lui bệnh hoàn

– Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 3.

– Ara-C 100 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 7.

– Etoposide 100 mg/m2 da/ngày ngày 1 - 5.

• Phác đồ cytarabin liều cao:

– Ara-C 3000 mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5.

Điều trị APL

Phác đồ phối hợp ATRA (45 mg/m2) và hóa trị liệu bao gồm: tấn công, củng cố và duy trì:

• ATRA: ATRA (45 mg/m2)

• Hóa trị liệu: daunorubicin và cytarabin hoặc

daunorubicin đơn độc đối với nhóm nguy cơ không cao (thường bắt đầu trong vòng 3 ngày sau khi bắt đầu dùng ATRA)

• Duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 hàng ngày trong 15

mỗi 3 tháng, 6-MP 60 mg/m2 1 lần hàng ngày và

methotrexate 20 mg/m2 1 lần hàng tuần

methotrexate 20 mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 năm

Nguyên tắc điều trị ALL người lớn

Nguyên tắc điều trị ALL người lớn

nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì

khỏi bệnh: 25-40%

di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công

nhóm nguy cơ cao

Điều trị tấn công

(không còn tế bào blast trong máu và tuỷ xương (<5% blast trong tuỷ), hồi phục sinh máu bình

thường

(daunorubicin) giúp tăng tỷ lệ CR lên 70-85%

Điều trị tấn công

L-asparaginase và/hoặc cyclophosphamid (vincristin, prednisolon, daunorubicin, asparaginase ±

cyclophosphamid)

pháp điều trị nhắm đích (ví dụ: imatinib trong ALL có NST Ph+ hoặc gen BCR/ABL+)

và 2005, HyperCVAD

Điều trị duy trì

• Phác đồ thường dùng bao gồm 6-mercaptopurin

hàng ngày và methotrexate hàng tuần, phối hợp với các đợt điều trị bằng vincristin và

prednisolon

• Cơ chế điều trị duy trì là làm tế bào ung thư phơi

nhiễm lâu dài với thuốc, do đó có thể tiêu diệt

các dòng tế bào ALL kháng thuốc phân chia

chậm còn sót lại Cũng vì vậy mà thường không điều trị duy trì với ALL tế bào B trưởng thành

đáp ứng điều trị tấn công tốt (là tế bào trưởng

thành có khả năng gian phân nhanh và mạnh)

Điều trị dự phòng thâm nhiễm TKTW

Là một phương pháp điều trị cơ bản trong ALL do

tỷ lệ thâm nhiễm thần kinh trung ương khá cao

(khoảng 1/3 số bệnh nhân)

Phác đồ điều trị thường bao gồm hoá chất nội tuỷ (methotrexate, cytarabin) và/hoặc tia xạ sọ não

Phác đồ dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung

ương (theo nghiên cứu ALL 05/93):

– Methotrexate 15 mg tiêm tuỷ sống ngày 1

– Cytarabin 40 mg tiêm tuỷ sống ngày 1

– Dexamethason 4 mg tiêm tuỷ sống ngày 1

Điều trị hỗ trợ

• Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm

máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu)

• Chống nhiễm trùng:

• Bệnh nhân được điều trị trong điều kiện vô trùng;

• Dùng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng

(imipenem, meropenem, cephalosporin thế hệ 3,4, phối hợp vancomycin, aminosid);

• Dùng các yếu tố máu như GM-CSF, G-CSF;

• Chống tăng acid uric: tăng cường bài niệu, kiềm

hoá nước tiểu kết hợp với dùng thuốc Allopurinol;

Ghép tế bào gốc tạo máu

• Ghép tế bào

gốc từ: tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn

• Ghép: diệt tủy,

không diệt tủy

• Hiệu ứng mảnh

ghép chống ung thư

Nhóm tiên

lượng(tế bào di

truyền)

Người hiến phù hợp HLA là anh chị em ruột

Người hiến phù hợp HLA không cùng huyết thống