LXMcap y6 mail

Khái niệmSự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả: •Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng

LƠ-XÊ-MI CẤP

Khái niệm

Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn đến hai hậu quả:

•Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình

trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu;

•Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm

vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương.

Nguyên nhân

• Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di

truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch Ví dụ: tỷ

lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt

nhân hoặc ở nhóm người được điều trị bằng tia xạ

• Hoá chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl

hoá.

• Virus: Virus HTLV1, HTLV2 có thể gây LXM tế

bào T ở người

• Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền làm

tăng nguy cơ mắc LXM cấp: hội chứng Down, hội chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, các

bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh.

Nguyên nhân

• Enzyme chuyển hóa carcinogen, ví dụ

enzyme chuyển hóa dẫn chất benzene làm tăng nguy cơ AML

• LXM cấp thứ phát sau ung thứ khác: MDS,

MPD, u lympho

• LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất:

tác nhân alkyl hóa và topoisomerase-II

inhibitors

Bệnh sinh

• Hoạt hóa các gen kiểm soát sự sinh sản và

biệt hóa tế bào thông qua đột biến gen và

NST

• Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường

chức năng chết theo chương trình

(apoptosis) và suy tủy thứ phát

Giả thuyết đột biến kép gây lơ-xê-miĐột biến lớp I Đột biến lớp II

Bất thường biệt hóa và apoptosis

Bất thường sinh sản

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần

với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh Thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết.

• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay

gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng

xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng

…), nội tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết

niệu, sinh dục, não - màng não )

• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng

họng, viêm phổi, nhiễm trùng da

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch

to, phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương

• Toàn trạng: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh.

Xét nghiệm

Máu ngoại vi

•Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình

thường, hồng cầu lưới giảm.

•Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng,

nhưng có thể bình thường hoặc giảm

•Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế

bào blast Tiểu cầu: số lượng giảm.

Xét nghiệm

Tuỷ xương:

• Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán:

• Tăng sinh tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân trong tuỷ xương.

• Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng nhưng có

thể bình thường , rất ít khi giảm.

• Các dòng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu

tiểu cầu bị lấn át.

• Sinh thiết tủy: Chỉ định trong trường hợp

chọc hút tuỷ thấy tuỷ nghèo tế bào.

Hóa học tế bào

Đặc điểm nhuộm hoá học

tế bào Dòng hạt Dòng mono Dòng lympho Dòng hồng cầu Peroxydase Dương

tính Dương tính yếu Âm tính Âm tínhSoudan đen Dương

tính Dương tính yếu Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc hiệu Dương

tính yếu

Dương tính

Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc hiệu

có chất ức chế NaF

Dương tính

Âm tính Âm tính Âm tính

PAS Âm tính/

Dương tính nhẹ lan tỏa

Âm tính/

Dương tính nhẹ lan tỏa

Dương tính (hạt cục)

Âm tính/ Dương tính nhẹ lan tỏa

– Dòng mẫu tiểu cầu: CD41 (Platelet glycoprotein

IIb/IIIa complex), CD61 (Platelet glycoprotein IIIa).

– Dòng hồng cầu: Glycophorin A Dòng hồng cầu: Glycophorin A

Dấu ấn miễn dịch

(1) pro-B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (-), surface Ig (-);

(2) precursor B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (+),

surface Ig (-);

(3) mature B cell (Burkitt) ALL, TdT (-), surface Ig (+)

(1) T sớm surface CD3 (-), cytoplasmic CD3 (+), hoặc (CD4-, CD8-): hoặc (CD4+, CD8+)

(2) T muộn: surface CD3 (+), CD1a (-) hoặc CD4 hoặc CD8 (+), hoặc (-)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng;

• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét

nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ≥ 20% tế bào có nhân trong tuỷ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thể bệnh

hình thái, hoá học tế bào

AML: Phân loại WHO 2008

1 LXM cấp dòng tuỷ có bất thường vật chất di truyền tái diễn:

+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO

+ LXM cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11

+ LXM cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα

+ LXM cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL

AML: Phân loại WHO 2008

- LXM cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất di truyền tái diễn (tiếp):

+ LXM cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214

+ LXM cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1

+ LXM cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): Gen RBM15-MKL1

+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1

+ LXM cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA

AML: Phân loại WHO 2008

2 LXM cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS)

3 LXM cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị

4 LXM cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác (tương tự xếp loại theo FAB)

ghép tế bào gốc tạo máu.

Sơ đồ điều trị AML

Chẩn đoán • Mục tiêu — Lui bệnh hoàn

Điều trị AML

“3+7”, củng cố HIDAC 4 đợt

Điều trị APL

Phác đồ phối hợp ATRA (45 mg/m2) và hóa trị liệu bao gồm: tấn công, củng cố và duy trì:

daunorubicin đơn độc đối với nhóm nguy cơ không cao (thường bắt đầu trong vòng 3 ngày sau khi bắt đầu dùng ATRA)

mỗi 3 tháng, 6-MP 60 mg/m2 1 lần hàng ngày và

methotrexate 20 mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 năm

Nguyên tắc điều trị ALL người lớn

• Đánh giá mức độ nguy cơ

• Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu/điều trị nhắm đích

• Liệu trình điều trị: tấn công, củng cố, dự phòng thâm

nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì

• Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR): 90% Tỷ lệ

khỏi bệnh: 25-40%

• Mô hình đánh giá mức độ nguy cơ (theo CALGB):

– Dựa trên các tiêu chí: lâm sàng, miễn dịch, tế bào

di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công

– Chia làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ tiêu chuẩn và

nhóm nguy cơ cao

Điều trị tấn công

• Mục tiêu: đạt lui bệnh hoàn toàn (CR) về huyết học

(không còn tế bào blast trong máu và tuỷ xương (<5% blast trong tuỷ), hồi phục sinh máu bình

thường

• Thuốc hoá chất cơ sở: vincristin và prednisolon

• Thử nghiệm CALGB bổ sung anthracyclin

(daunorubicin) giúp tăng tỷ lệ CR lên 70-85%

Điều trị tấn công

• Các phác đồ hiện nay thường bổ sung thêm

L-asparaginase và/hoặc cyclophosphamid (vincristin, prednisolon, daunorubicin, asparaginase ±

cyclophosphamid)

• Đối với một số thể ALL, có thể áp dụng phương

pháp điều trị nhắm đích (ví dụ: imatinib trong ALL có NST Ph+ hoặc gen BCR/ABL+)

• Phác đồ thường dùng: CALGB 8811, GRAALL 2003

và 2005, HyperCVAD

Điều trị duy trì

hàng ngày và methotrexate hàng tuần, phối hợp với các đợt điều trị bằng vincristin và

prednisolon

nhiễm lâu dài với thuốc, do đó có thể tiêu diệt

các dòng tế bào ALL kháng thuốc phân chia

chậm còn sót lại Cũng vì vậy mà thường không điều trị duy trì với ALL tế bào B trưởng thành

đáp ứng điều trị tấn công tốt (là tế bào trưởng

thành có khả năng gian phân nhanh và mạnh)

Điều trị dự phòng thâm nhiễm TKTW

Là một phương pháp điều trị cơ bản trong ALL do

tỷ lệ thâm nhiễm thần kinh trung ương khá cao

(khoảng 1/3 số bệnh nhân)

Phác đồ điều trị thường bao gồm hoá chất nội tuỷ (methotrexate, cytarabin) và/hoặc tia xạ sọ não

Phác đồ dự phòng thâm nhiễm thần kinh trung

ương (theo nghiên cứu ALL 05/93):

Điều trị hỗ trợ

• Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế

phẩm máu (khối hồng cầu, khối tiểu cầu).

• Chống nhiễm trùng:

• Bệnh nhân được điều trị trong điều kiện vô

trùng;

• Dùng kháng sinh phổ rộng khi có nhiễm trùng

(imipenem, meropenem, cephalosporin thế hệ 3,4, phối hợp vancomycin, aminosid);

• Dùng các yếu tố máu như GM-CSF, G-CSF;

• Chống tăng acid uric: tăng cường bài niệu, kiềm

hoá nước tiểu kết hợp với dùng thuốc

Allopurinol;

Ghép tế bào gốc tạo máu

gốc từ: tủy xương, máu ngoại vi, máu dây rốn

không diệt tủy

ghép chống ung thư

Nhóm tiên

lượng(tế bào di

truyền)

Người hiến phù hợp HLA là anh chị em ruột

Người hiến phù hợp HLA không cùng huyết thống