47 LXMcap y6 mail

Đặc tr ng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non ch a biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít tế bào blast, nguồn gốc tại tuỷ x ơng.. Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính

L¬-xª-mi cÊp

Định nghĩa

• Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác

tính Đặc tr ng của bệnh là sự tăng sinh một loại

tế bào non ch a biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ x ơng Sự tăng sinh

và tích luỹ các tế bào các tế bào ác tính sẽ dẫn

đến hai hậu quả:

• Sinh máu bình th ờng bị giảm sút gây nên tình

trạng suy tuỷ x ơng dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu;

• Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm

vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan

nh gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau x ơng.

Nguyªn nh©n

• Tia x¹: Tia x¹ cã thÓ g©y tæn th ¬ng vËt liÖu di truyÒn hoÆc g©y suy gi¶m miÔn dÞch VÝ dô: tû

lÖ m¾c LXM cÊp cao h¬n sau c¸c vô næ h¹t

nh©n hoÆc ë nhãm ng êi ® îc ®iÒu trÞ b»ng tia x¹

• Ho¸ chÊt: nhãm Benzen, c¸c t¸c nh©n alkyl ho¸.

• Virus: Virus HTLV1, HTLV2 cã thÓ g©y LXM tÕ

bµo T ë ng êi

• YÕu tè di truyÒn: cã mét sè bÖnh di truyÒn

lµm t¨ng nguy c¬ m¾c LXM cÊp: bÖnh Down,

thiÕu m¸u Fanconi, c¸c bÖnh thiÕu hôt miÔn

dÞch bÈm sinh.

Triệu chứng lâm sàng

Hội chứng suy tuỷ x ơng

• Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần

với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh Th ờng không cân xứng với tình trạng xuất huyết.

• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay

gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng

…) có thể ở các tạng (xuất huyết đ ờng tiêu hoá, tiết niệu, tử cung, não - màng não )

• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng

họng, viêm phổi, nhiễm trùng da

Triệu chứng lâm sàng

• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to,

hạch to, phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau

x ơng

• Toàn trạng chung: mệt mỏi gày sút, suy

sụp nhanh

XÐt nghiÖm

M¸u ngo¹i vi

• ThiÕu m¸u b×nh s¾c, hång cÇu b×nh th

êng, hång cÇu l íi gi¶m

• B¹ch cÇu: sè l îng b¹ch cÇu th êng t¨ng, nh

ng cã thÓ b×nh th êng hoÆc gi¶m

• C«ng thøc b¹ch cÇu th êng gÆp mét tû lÖ

tÕ bµo blast Tuy nhiªn mét sè tr êng hîp sè

l îng b¹ch cÇu gi¶m nÆng cã thÓ kh«ng

gÆp tÕ bµo blast ë m¸u ngo¹i vi

• TiÓu cÇu: sè l îng gi¶m.

Xét nghiệm

Tuỷ đồ:

• Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán:

• Số l ợng tế bào tuỷ: th ờng tăng nh ng có thể

bình th ờng , rất ít khi giảm.

• Tăng sinh tế bào blast  20% tế bào có nhân

trong tuỷ x ơng.

• Các dòng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu tiểu

cầu bị lấn át.

Sinh thiết tuỷ x ơng:

• Chỉ định trong tr ờng hợp chọc hút tuỷ thấy tuỷ

nghèo tế bào.

Hoá học tế bào

Đặc điểm nhuộm

hoá học tế bào Dòng hạt Dòng mono Dòng lympho Dòng hồng

cầu

Peroxydase D ơng

tính D ơng tính yếu Âm tính Âm tính Soudan đen B D ơng

tính D ơng tính yếu Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc

hiệu D ơng tính D ơng tính Âm tính Âm tính

Esteraza không đặc

hiệu có chất ức chế

NaF

D ơng tính Âm tính Âm tính Âm tính

PAS (Periodic- Acid-

Schiff) Thay đổi

(+ / -)

Thay

đổi (+ / -)

D ơng tính (hạt cục)

Thay

đổi (+ / -)

Dấu ấn miễn dịch

• Sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho từng loại

kháng nguyên màng tế bào Phản ứng kháng

nguyên - kháng thể đ ợc phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang

• Đặc tr ng về miễn dịch của các dòng:

• Dòng hạt: CD13, CD15, CD 33: d ơng tính

CD14: âm tính.

• Dòng mono: CD13, CD15, CD33: d ơng tính

CD14: d ơng tính.

• Dòng lympho: B lympho CD10, CD19 d ơng

tính.

T lympho CD3, CD5 d ơng tính.

• Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61 d ơng tính.

Di truyÒn tÕ bµo

• Ph©n tÝch c«ng thøc nhiÔm s¾c thÓ gióp

cho chÈn ®o¸n vµ tiªn l îng

• Mét sè bÊt th êng nhiÔm s¾c thÓ hay gÆp

h¬n trong mét sè thÓ LXM cÊp nh sau:

– t(8;12) trong LXM cÊp M2;

– t(15;17) trong LXM cÊp M3;

– inv 16 trong LXM cÊp M4Eo;

– t(9;22) trong LXM cÊp dßng lympho.

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt

• Phản ứng giả LXM: trong th ơng hàn, lao,

nhiễm khuẩn huyết;

• Nhiễm trùng bạch cầu một nhân;

• K di căn tuỷ x ơng;

• Đa u tuỷ x ơng.

Chẩn đoán xác định

• Dựa vào triệu chứng lâm sàng;

• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét

nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast  20% tế bào có nhân trong tuỷ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thể bệnh

FAB (phân loại của nhóm các nhà huyết học Anh , Pháp , Mỹ) trong đó kết hợp các tiêu chuẩn về

hình thái, hoá học tế bào

LXM cấp dòng tuỷ (AML) và LXM cấp dòng lympho (ALL).

§iÒu trÞ AML

  Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngµy, ngµy 1 – 3.

  Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7.

  Daunorubicin 45 mg/m2/da/ngµy, ngµy 1 - 3.

– Ara-C 100 mg/m2da/ngµy, ngµy 1 - 7.

– Etoposide 100 mg/m2da/ngµy ngµy 1 - 5.

– Ara-C 3000 mg/m2da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5, 7.

Nguyên tắc điều trị ALL ng ời

lớn

• Đánh giá mức độ nguy cơ

• Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu

• Liệu trình điều trị: tấn công, củng cố, dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ơng,

điều trị duy trì

• Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn (CR):

90% Tỷ lệ khỏi bệnh: 25-40%

Điều trị tấn công

• Mục tiêu: đạt lui bệnh hoàn toàn (CR) về Mục tiêu: đạt lui bệnh hoàn toàn (CR) về

huyết học (không còn tế bào blast trong máu và tuỷ x ơng (<5% blast trong tuỷ), hồi phục sinh máu bình th ờng

• Thuốc hoá chất cơ sở: vincristin và Thuốc hoá chất cơ sở: vincristin và

prednisolon

• Các phác đồ hiện nay th ờng bổ sung Các phác đồ hiện nay th ờng bổ sung

thêm L-asparaginase và/hoặc

cyclophosphamid (vincristin, prednisolon, daunorubicin, asparaginase ±

cyclophosphamid)

Điều trị tấn công

• Asparaginase có cơ chế tác động t ơng đối đặc hiệu Asparaginase có cơ chế tác động t ơng đối đặc hiệu trong ALL: là men có nguồn gốc từ vi khuẩn, phân huỷ amino acid asparagin có trong tuần hoàn Tế bào ALL không có khả năng tổng hợp asparagin do đó cần

asparagin ngoại sinh để tổng hợp protein

• Phác đồ điều trị tấn công ALL liều tiêu chuẩn (theo Phác đồ điều trị tấn công ALL liều tiêu chuẩn (theo nghiên cứu ALL 05/93):

– Prednisolon 60 mg/m2 đ ờng uống ngày 1-7

– Vincristin 2 mg đ ờng tĩnh mạch ngày 1, 8, 15, 22

– Daunorubicin 45 mg/m2 đ ờng tĩnh mạch (truyền trong 30 phút) ngagy 1, 8, 15, 22

– L-asparaginase 5.000 IU/m2 đ ờng tĩnh mạch

(truyền trong 30 phút) ngày 15-28

Điều trị duy trì

• Phác đồ th ờng dùng bao gồm 6-Phác đồ th ờng dùng bao gồm

6-mercaptopurin hàng ngày và methotrexate hàng tuần, phối hợp với các đợt điều trị

bằng vincristin và prednisolon

• Cơ chế điều trị duy trì là làm tế bào ung Cơ chế điều trị duy trì là làm tế bào ung

th phơi nhiễm lâu dài với thuốc, do đó có thể tiêu diệt các dòng tế bào ALL kháng

thuốc phân chia chậm còn sót lại

Điều trị duy trì

Phác đồ điều trị duy trì (theo nghiên cứu ALL 05/93):

ngày

§iÒu trÞ dù phßng th©m nhiÔm

thÇn kinh trung ¬ng

tuû (methotrexate, cytarabin) vµ/hoÆc tia x¹ sä n·o, ngay khi b¾t ®Çu ho¸ trÞ liÖu tÊn c«ng

trung ¬ng (theo nghiªn cøu ALL 05/93):

§iÒu trÞ hç trî

• Chèng thiÕu m¸u, xuÊt huyÕt b»ng c¸c chÕ

phÈm m¸u (khèi hång cÇu, khèi tiÓu cÇu).

• Chèng nhiÔm trïng:

– BÖnh nh©n ® îc ®iÒu trÞ trong ®iÒu kiÖn v«

trïng;

– Dïng kh¸ng sinh phæ réng khi cã nhiÔm trïng; – Dïng c¸c yÕu tè m¸u nh GM-CSF, G-CSF;

• Chèng t¨ng acid uric: t¨ng c êng bµi niÖu, kiÒm

ho¸ n íc tiÓu kÕt hîp víi dïng thuèc Allopurinol;

• GhÐp tÕ bµo gèc t¹o m¸u