HỘI CHỨNG CHẢY máu TRONG (NGOẠI cơ sở)

Chảy máu trong ổ bụng là hội chứng bệnh ngoại khoa tối cấp có thể làm chết người bệnh nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bằng phẫu thuật... Chấn thương bụng mở vết

HỘI CHỨNG CHẢY

MÁU TRONG

MỤC TIÊU

1 Mô tả được khái niệm hội chứng chảy máu trong

2 Nêu được các nguyên nhân gây nên hội

chứng chảy máu trong

3 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng chảy máu trong.

4 Trình bày được nguyên tắc điều trị

5 Nêu được các biện pháp sơ cứu ban đầu, phòng chống sốc ở tuyến cơ sở.

Đại Cương

Cụm từ "hội chứng chảy máu trong" dùng

để chỉ hội chứng lâm sàng gây nên bởi

chảy máu vào ổ bụng

Chảy máu trong ở đây bao gồm tất cả các trường hợp máu chảy từ các tạng, từ các mạch máu vào khoang ổ bụng

Chẩn đoán sớm chảy máu trong có thể gặp khó

khăn do lúc đầu các t/c ở vùng bụng chưa đầy đủ hoặc trên BN đa thương.

Chảy máu trong ổ bụng biểu hiện bằng HC mất

máu và tại chỗ là đau bụng, cảm ứng PM và phản ứng thành bụng.

Đại Cương

Các trường hợp chảy máu trong nội tạng như chảy máu dạ dày, chảy máu đường mật không gọi là hội chứng chảy máu trong

Chảy máu trong ổ bụng là hội chứng

bệnh ngoại khoa tối cấp có thể làm chết người bệnh nhanh chóng nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời bằng phẫu

thuật

Nguyên nhân

Tụ máu sau phúc mạc: 13 % các trường hợp

Thận: Chấn thương trực tiếp từ phía sau

thường gây tụ máu sau phúc mạc hoặc vỡ vào ổ bụng.

Mạch máu: 3% các trường hợp

Chấn thương bụng mở (vết thương bụng)

Vết thương bụng thường gây nên thủng

tạng rỗng như ruột, dạ dày, các tổn

thương này chủ yếu gây nên hội chứng

viêm phúc mạc hơn là hội chứng chảy

máu trong

Vết thương bụng gây tổn thương tạng

đặc, các mạch máu, gây chảy máu trong ổ bụng, có thể phối hợp nhiều tạng bị tổn

thương

Triệu chứng toàn thân

Tuỳ theo mức độ tổn thương, thời gian đến

bệnh viện mà triệu chứng toàn thân cụ thể ở

những hình thái khác nhau:

– Không có biểu hiện sốc, khám chỉ thấy da xanh tái,

mạch nhanh hơn, huyết áp bình thường hoặc giảm ít.

– Tình trạng sốc: Vẻ mặt lo sợ, hốt hoảng, niêm mạc

nhợt, da tái, vả mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mũi lạnh, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, mạch nhanh nhỏ khó bắt có trường hợp không có mạch.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng toàn thân:

- Da xanh, niêm mạc nhợt

- Hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế.

- Nặng hơn BN vật vã, giãy dụa, hoảng hốt hoặc nằm

im, thờ ơ, đáp ứng chậm Tứ chi lạnh, có thể nổi vân

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Huyết áp hạ và kẹp, có khi không đo được, tuỳ từng trường hợp mà trạng thái sốc ở mức độ

nặng hay nhẹ nhưng cũng có khi cường độ sốc không thể hiện chính xác mức độ tổn thương.

Có trường hợp, sau khi hồi sức, sốc có thể giảm hoặc trở lại bình thường những cũng không loại trừ được chảy máu trong ổ bụng.

Bệnh nhân không có sốc hay chỉ sốc thoáng qua cũng không loại trừ chảy máu trong ổ bụng.

- Ít gặp co cứng thật sự như trong thủng DD hay VPM

- Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng Douglas căng đau

- Dấu hiệu kehr: đau ở vai trái

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

– Ban đầu, bệnh nhân đau khu trú ở vùng bụng tương

ứng với tạng bị tổn thương, đau liên tục, không giảm, sau đau lan ra khắp bụng.

– Đau tăng lên khi ho hay thở mạnh, khi thay đổi tư thế

hoặc khi sờ nắn vào bụng Ví dụ đau ở đáy ngực và

hạ sườn trái, đau lan lên vai trái và ra sau lưng, đau tăng lên khi bệnh nhõn nằm ngửa (dấu hiệu Kehr)

trong vỡ lách.

– Buồn nôn hoặc nôn

– Bí trung và đại tiện (không thường xuyên)

Lâm sàng

Triệu chứng thực thể

Với các bệnh nhân bị vết thương bụng thì triệu chứng thực thể rõ ràng.

– Vị trí và hướng đi của tác nhân có thể hướng tới xác

định tổn thương tạng đặc hay không.

– Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ trong ổ bụng ra

qua vết thương hay không

– Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ trong ổ bụng ra

qua vết thương ứng thàng bụng tương ứng với vùng tạng bị tổn thương.

– Gõ đục ở vùng thấp: Mạng sườn, hố chậu

Lâm sàng

Triệu chứng thực thể

Với các bệnh nhân chạm thương bụng

– Nhìn thấy vết xay sát, bầm tím trên thành bụng

tương ứng với vùng tạng tổn bị thương.

– Thăm trực tràng: Túi cựng Douglas phồng và đau

– Chọc dò ổ bụng: Hút được máu không đông

Ví dụ: Ung thư gan vỡ bệnh nhân có triệu chứng của mất máu cấp Thể trang

thường suy kiệt, da xạm Khám bụng thấy gan to cứng và đau

Cận lâm sàng

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán hình ảnh:

1 XQ bụng không sửa soạn: Bụng mờ đều, vành quai ruột dày, có dịch máu nằm dọc rãnh thành đại tràng

2 SÂ bụng: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng

3 Chụp CT: phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và mức độ thương tổn của gan, lách, thận…

4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán: có thể đánh giá các thương tổn.

5 Chọc dò và chọc rửa ổ bụng: có thể phát hiện dịch máu trong ổ bụng

– Máu đọng ở vùng thấp như: khoang Morisson Rãnh

thành đại tràng phải, trái, túi cùng Douglas.

– Tổn thương nhu mô các tạng đặc trong ổ bụng :

Đường gan vỡ, lách, tụ máu dưới vỏ gan, lách…

– Tụ máu sau phúc mạc, tràn máu màng phổi, màng

tim

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng

Chọc dò ổ bụng:

đường nối gai trước chậu trên - rốn Điểm giữa đường nối đầu sụn sườn X - rốn hoặc điểm nằm trên đường trắng giữa dưới rốn, cách bờ dưới rốn 2 cm.

Chọc rửa ổ bụng:

thành bụng hướng xuống dưới chếch 45 độ.

vào ổ bụng,

>100.000 hồng cầu /ml nước chọc rửa là có chảy máu trong ổ bụng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định:

- BN bị CT bụng đơn thuần, còn tỉnh táo, thăm

khám thực thể và hỏi bệnh sử sẽ giúp biết được thời điểm, cơ chế CT… và các t/c giúp chẩn đoán chính xác HC chảy máu trong ổ bụng và tổn

thương các tạng.

- Cận lâm sàng ít có vai trò hơn so với khám thực thể.

- Ở BN đa thương không đủ tỉnh táo thì các

phương tiện chẩn đoán trên rất có lợi trong chẩn đoán xuất huyết trong ổ bụng.

- Chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng

không chờ đến khi có tình trạng sốc mất máu mà phải căn cứ vào các triệu chứng tại chỗ kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác SÂ, CT scan, nội soi ổ bụng

- Chấn thương chỉ làm vỡ nhu mô gan,

lách, không làm rách bao, máu tụ dưới

bao Có thể 5-10 ngày sau, sau một gắng sức vỡ bao gây nên chảy máu trong ổ

bụng (vỡ 2 thì)

Các hình thái lâm sàng

Chảy máu trong ổ bụng ở bệnh

nhân đa chấn thương

Triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi dấu hiệu sốc chấn thương hoặc bệnh nhân bị hôn mê,

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán xác định

Các thể không điển hình cần được theo dõi sát trên lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng

- Xét nghiệm VS, tỉ lệ prothrombin, men

transaminase có thể thay đổi.

gan.

- SÂ, CT giúp ích chẩn đoán.

- Chụp ĐM được chỉ định khi chấn thương gan

có kèm chảy máu trong đường mật.

CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN

NHÂN THƯỜNG GẶP

- Dấu hiệu kehr.

- Chấn thương dưới sườn trái.

- XQ bụng không sửa soạn thấy cơ hoành trái dày và bị đẩy lên cao.

- DD giãn chướng đầy hơi và bị đẩy vào trong.

- Góc lách của đại tràng bị đẩy xuống thấp và vào trong làm bóng mờ lách to ra

- SÂ, CT giúp ích chẩn đoán.

CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN

NHÂN THƯỜNG GẶP

3 Thai ngoài tử cung vỡ:

- Có TC trễ kinh

- Các xét nghiệm que thử thai có thể (+)

- Rong huyết đau hạ vị

- SÂ có dịch trong ổ bụng

4 Khối ung thư gan phải: có thể sờ thấy gan to, có u

Điều trị

Nguyên tắc

Khi đã chẩn đóan xác định là chảy máu

trong ổ bụng cần phẫu thuật cấp cứu ngay dưới sự hồi sức tích cực bằng truyền

máu

Mục đích của phẫu thuật là để cầm máu

và giải quyết các tổn thương:

Khâu cầm máu vết vỡ gan trong nứt vỡ

gan Cắt lách trong vỡ, đứt cuống lách

Khâu buộc các mạch máu đứt, rách

Các biện pháp sơ cứu ban đầu

Các bệnh nhân ở tuyến cơ sở nghi ngờ là có hội chứng chảy máu trong

Việc đầu tiên cần xác định ngay bệnh nhân xem có dấu hiệu sốc hay không, nếu có phải hồi sức ngay bằng

truyền dịch, tốt nhất là dựng dịch cao phân tử như

haesteril và gọi cấp cứu hỗ trợ ngay.

Nếu tình trạng bệnh nhân không có sốc có thể khám tỷ

mỷ hơn để xác định đúng bệnh nhân và chuyển tuyến phẫu thuật kịp thời.

Tóm lại: Hội chứng chảy máu trong là một cấp cứu phẩn cấp của ngoại khoa đòi hỏi phải khẩn trương chẩn đoán và xử trí Khi chưa xác định được chẩn đoán cần theo dõi sát, làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết để có chẩn đoán sớm và xử trớ kịp thời.

HƯỚNG XỬ TRÍ

Khi tiếp nhận BN có dấu hiệu chảy máu trong do CTBK hay bệnh lý, cần tiến hành:– Đánh giá mạch, HA, hô hấp, tri giác.

– Phát hiện các thương tổn kết hợp.

– Đặt thông tiểu, tube Levin, thở oxy.

– Khám bụng và làm các xét nghiệm CLS

– Hồi sức, phục hồi lại khối lượng máu mất

bằng truyền máu và các dịch thay thế.

HƯỚNG XỬ TRÍ

Có 2 khả năng có thể xảy ra:

– Tình trạng sốc hay huyết động học không

ổn định: chẩn đoán xác định chảy máu

trong ổ bụng sẽ dựa vào SÂ và chọc dò ổ bụng, BN sẽ được chuyển ngay đến

phòng mổ để vừa hồi sức vừa mổ bụng thăm dò

– Tình trạng huyết động học ổn định:

 SÂ chẩn đoán ghi nhận không có dịch

trong ổ bụng, BN được theo dõi thêm

 Nếu SÂ phát hiện dịch trong ổ bụng và không có dấu hiệu của VPM, CT scan sẽ được thực hiện để xác định chẩn đoán.

 Nếu CT cho thấy thương tổn ở gan hoặc lách thì có thể mổ để cầm máu hoặc điều trị bảo tồn tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của thương tổn.

 Nếu CT không phát hiện thương tổn nhưng

có dịch trong ổ bụng lượng ít BN cần được làm thêm chọc rửa ổ bụng hoặc nội soi ổ bụng chẩn đoán.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2003

2 Ngoại khoa cơ sở, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1999.

3 Bài giảng ngoại khoa cơ sở, triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học chi nhánh

Thành phố Hồ Chớ Minh, 2001.

4 Bệnh học ngoại khoa tập I, NXB Y học 2001

5 Bài giảng bệnh học ngoại khoa - Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chớ Minh 1998.