HỘI CHỨNG CHẢY máu TRONG ổ BỤNG (NGOẠI cơ sở)

 Chẩn đoán sớm có thể khó: chảy máu lượng ít, bệnh cảnh đa chấn thương, hôn mê,.. Các mạch máu lớn: Tổn thương giập vỡ do chấn thương hay do vết thương..  Độ lớn, vị trí, cơ chế và

1 Nêu cách khám và theo dõi một Bệnh nhân chảy máu

trong ổ bụng.

2 Chẩn đoán các tạng thương tổn.

3 Trình bày được các nguyên tắc xử trí chảy máu trong ổ

bụng

 Hiện tượng chảy máu trong khoang phúc mạc do chấn

thương hay do bệnh lý.

 Lượng máu chảy có thể ít hoặc nhiều, sớm hay muộn

sau 5 – 10 ngày.

 Chẩn đoán sớm có thể khó: chảy máu lượng ít, bệnh

cảnh đa chấn thương, hôn mê,

 Biểu hiện toàn thân (hội chứng mất máu) và tại chỗ

(đau bụng, cảm ứng phúc mạc, phản ứng thành bụng)

1 Chấn thương, vết thương bụng.

2 Nguyên nhân không do chấn thương

1. GAN:

Cơ chế gây ra tổn thương thường do lực quán tính: dừng đột ngột, va chạm trực tiếp vào vùng bụng.

Gan có thể bị vỡ dưới bao, nứt rộng, vỡ nát, đứt dây chằng.

Mô gan bị vỡ, hoại tử → chảy máu ồ ạt, rò mật, nhiễm trùng.

Vết thương gan:

 Đường rách, được bít bởi cục máu đông.

 Vỡ nát, bờ nham nhở (do hỏa khí)

4 Các mạch máu lớn:

 Tổn thương giập vỡ do chấn thương hay do vết

thương.

 Tỷ lệ tử vong cao: 30 – 60%.

 Độ lớn, vị trí, cơ chế và số lượng mạch máu bị tổn

thương → ảnh hưởng tiên lượng.

Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, có khi chỉ bắt được mạch ở các

động mạch lớn (động mạch cảnh gốc, đùi) hoặc không có.

Huyết áp hạ thấp, kẹt.

Nhu động ruột (-) do liệt ruột,

Bí trung và đại tiện

Ấn rất đau (dấu hiệu cảm ứng phúc mạc)

Phản ứng thành bụng rất có giá trị nếu phản ứng và đau ở hố chậu phải hoặc ở hố chậu trái sau khi bị chấn thương ở nửa trên của bụng

Ít khi gặp co cứng thực sự như trong viêm phúc mạc

Ở những bênh nhân đang trong tình trạng sốc, có thể không có phản ứng thành bụng nhưng cảm ứng phúc mạc thì bao giờ cũng có

5 Thăm trực tràng-âm đạo

Túi cùng Douglas căng, đau → có máu trong túi cùng Douglas

Thăm âm đạo cùng đồ sau căng, đau

6 Dấu hiệu Kehr (đau ở vai trái)

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường, đầu thấp, nếu trong ổ bụng có máu thì máu → dưới cơ hoành và kích thích cơ này, qua thần kinh hoành làm đau vai trái

A XÉT NGHIệM SINH HÓA

B CHẩN ĐOÁN HÌNH ảNH

Siêu âm bụng

Là phương tiện đầu tay để chẩn đoán chảy

máu trong ổ bụng (kết hợp với lâm sàng)

Phát hiện dịch tự do ở rãnh Morison, cùng đồ

Douglas

Nếu được thực hiện tốt, siêu âm có thể thay

thế cho biện pháp chọc rửa ổ bụng trong chẩn

đoán chảy máu trong ổ bụng

Siêu âm khó đánh giá mức độ thương tổn

tạng đặc

B CHẩN ĐOÁN HÌNH ảNH

Chụp cắt lớp

Có giá trị cao trong chẩn đoán các thương tổn

tạng đặc

Giúp phát hiện dịch trong ổ bụng và mức độ

thương tổn của gan, lách, thận…

Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Đánh giá các thương tổn ở gan, cơ hoành và

các tạng khác

Đòi hỏi phải gây mê, khó triển khai trong cấp

cứu nhất là ở bệnh nhân đa thương

B CHẩN ĐOÁN HÌNH ảNH

Chọc dò và chọc rửa ổ bụng

Chỉ định trong những trường hợp chẩn đoán khó

Vị trí chọc dò: trên phải, trên trái, dưới phải, dưới trái

Chọc dò được gọi là dương tính khi hút ra được máu không

đông,

Chọc hút không ra máu → không loại trừ thương tổn trong ổ bụng

Phương pháp này có thể cho kết quả đúng đến 90%

Trường hợp ổ bụng có ít máu, chọc hút có thể không ra, ta có thể sử dụng phương pháp chọc rửa ổ bụng: hồng cầu > 100.000/mm3, bạch cầu

> 1.000/mm3 Phương pháp này có giá trị khoảng 95% trường hợp

Hỏi bệnh sử, khám thực thể → xác định thời điểm, cơ chế chấn

thương, dự đoán nguyên nhân

 Xét nghiệm, siêu âm, X quang, CT scanner , … → xác định chẩn đoán, nguyên nhân, mức độ tổn thương; đặc biệt ở bệnh nhân đa thương, hôn mê

Mạch, huyết áp, số lượng hồng cầu và dung tích hồng cầu thay đổi

→ giúp theo dõi, đánh giá

Trường hợp chấn thương chỉ làm vỡ nhu mô gan, nhu mô lách

nhưng không làm rách bao, máu từ nhu mô chảy ra tụ lại dưới bao Có thể 5-10 ngày sau, tự nhiên hay sau một gắng sức như cử động mạnh, một cơn ho, vỡ bao gây nên chảy máu trong ổ bụng (vỡ hai thì)

Vỡ gan do chấn thương

Có chấn thương mạnh vùng ngực thấp hay vùng dưới sườn phải

Có triệu chứng mất máu nhiều, ấn đau hạ sườn phải, co cứng thành bụng…

Kết quả các xét nghiệm tốc độ lắng máu, tỷ lệ prothrombin, men transaminaze có thể thay đổi Tăng bạch cầu > 15.000/mm3 thường thấy trong vỡ gan do chấn thương bụng kín

Siêu âm và chụp cắt lớp: dịch tự do trong ổ bụng, đường rách vỏ gan, khối máu tụ trong gan hay dưới bao gan

CT scanner: mức độ tổn thương gan và ước lượng số máu mất

Chụp động mạch được chỉ định khi chấn thương gan có kèm theo chảy máu đường mật

PHÂN ĐỘ THƯƠNG TỔN

Độ 1 •Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

•Rách bao gan và nhu mô < 1cm bề sâu

Độ 2 •Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hay trong nhu mô < 5cm đường kính.

•Vỡ gan 1-3cm bề sâu và < 10cm chiều dài.

Độ 3 •Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10cm đường kính.

•Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu.

Độ 4 •Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy gan trong một thùy gan.

Độ 5 •Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan.

•Có tổn thương mạch máu (TM chủ sau gan, các TM gan lớn).

Độ 6 •Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan

Vỡ lách

Lâm sàng có dấu hiệu Kehr

Chấn thương vùng dưới sườn (T), có thể kèm gãy các xương sườn thấp bên trái

X quang bụng không sửa soạn: cơ hoành (T) dầy và bị đẩy lên

cao, dạ dày giãn chướng đầy hơi, nhìn rõ và bị đẩy vào trong, góc lách của đại tràng bị đẩy xuống thấp và vào trong, làm cho bóng mờ của

PHÂN ĐỘ THƯƠNG TỔN

Độ 1 •Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

•Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm bề sâu

Độ 2 •Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích, tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâu

•Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng mạch máu bè.

Độ 3 •Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong

nhu mô > 5cm bề sâu.

•Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè

Độ 4 •Vỡ thúy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách

Độ 5 •Vỡ nát

•Đứt cuống lách

PHÂN ĐỘ THƯƠNG TỔN

Độ 1 Dập, vỡ tụy không tổn thương ống tụy

Độ 2 Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có kèm

Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân: mạch, huyết áp, hô hấp, tri giác.

Phát hiện các thương tổn kết hợp.

Đặt thông tiểu, đặt thông mũi-dạ dày, thở oxy…

Khám bụng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng.

Hồi sức, phục hồi lại khối lượng máu mất bằng

truyền máu và các loại dịch thay thế.

1 Sốc hay huyết động học không ổn định:

Chẩn đoán xác định chảy máu ổ bụng sẽ dựa vào siêu âm và chọc

dò ổ bụng,

Bệnh nhân sẽ được chuyển ngay đến phòng mổ để vừa hồi sức vừa

mở bụng thăm dò

2 Huyết động học ổn định

Siêu âm không có dịch trong ổ bụng →theo dõi thêm

Siêu âm phát hiện dịch trong ổ bụng và không có dấu hiệu của viêm phúc mạc → chụp CT scanner:

Thương tổn ở gan hoặc lách → mổ để cầm máu hoặc điều trị bảo tồn

Không phát hiện thương tổn, có dịch trong ổ bụng lượng ít → theo dõi