THĂNG BẰNG KIỀM TOAN (hóa SINH lâm SÀNG)

Trình bày được các kiến thức cơ bản về thăng bằng kiềm toan : pH, phương trình Henderson - Hasselbalch, khái niệm dung dịch đệm và hệ thống đệm 2.. Mô tả 3 cơ chế hoạt động phối hợp để

Trang 1

THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

Trang 2

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các kiến thức cơ bản về thăng bằng kiềm toan :

pH, phương trình Henderson - Hasselbalch, khái niệm dung dịch đệm và hệ thống đệm

2 Mô tả 3 cơ chế hoạt động phối hợp để giữ thăng bằng kiềm toan : Các hệ đệm chính, vai trò của phổi, vai trò của thận

3 Trình bày các thông số cơ bản thường dùng để đánh giá tình

trạng thăng bằng kiềm toan của cơ thể

Trang 3

THĂNG BẰNG KiỀM TOAN

Các hệ đệm, phổi, thận

1 ĐẠI CƯƠNG

Trang 5

Collect by www.thuonghieuso.net

2 CƠ SỞ LÝ HÓA

2.1 Khái niệm về pH

Dung dịch trung tính (H 2 O) pH = - log 10 -7 = 7

Dung dịch acid pH = - log >10 -7 < 7 Dung dịch kiềm pH = - log <10 -7 > 7

Trang 6

Dung dịch đệm và hệ thống đệm

- Dung Dịch đệm : là dung dịch chứa acid yếu và muối của nó

(hoặc acid yếu và base có nguồn gốc từ acid yếu đó), có vai trò làm

giảm hoặc hủy bỏ sự thay đổi của pH khi ta thêm vào DD

chứa nó 1 acid mạnh hoặc 1 base mạnh

- Acid yếu và base có nguồn gốc từ acid yếu đó tạo thành 1

- Hệ thống đệm : Các hệ thống đệm thực hiện hoạt động đệm :

nhằm giới hạn sự thay đổi pH của môi trường chứa nó

Ký hiệu A-/HA

Trang 10

Hệ đệm phosphat

- Ký hiệu : HPO42- : base yếu

H2PO42- : acid yếu

- Khi thêm acid : H+ + HPO42-  H2PO4- - -

Khi thêm base : OH- + H2PO4-  HPO42- + HOH

3.1 Sự điều hòa của các hệ đệm

Trang 11

Hệ đệm Protein

Là 1 chất lưỡng tính:

- NH2 biểu hiện tính base : + H+  - NH3+

- COOH biểu hiện tính acid : - COOH  - COO- + H+

- Khi thêm acid mạnh : - NH2 + H+  - NH3+

- Khi thêm base mạnh : - COOH + OH-  - COO- + HOH

3.1 Sự điều hòa của các hệ đệm

Trang 13

3.2 Điều hòa do phổi

Khi có 1 acid mạnh xâm nhập: hệ bicarbonat (tăng tạo CO2 )

Khi có 1 base mạnh xâm nhập : CO2 (giảm CO2)

Trang 14

-• Bài tiết NH 3

Trang 15

1 BÀI TiẾT ACID Ở ỐNG THẬN GẦN

HUYẾT TƯƠNG VÀ DỊCH NGOÀI TẾ BÀO

TẾ BÀO ỐNG THẬN GẦN (điện thế

- Bơm H+- Na+ATPase cung cấp năng lượng, đảm bảo nồng độ

Na thấp trong tế bào tạo điện thế âm

-

1 H-Na ATPase

Trang 16

1 BÀI TiẾT ACID Ở ỐNG THẬN XA

TẾ BÀO ỐNG

THẬN LÒNG ỐNG THẬN

1 H + -K ATPase

Trang 18

2 TÂN TẠO BICARBONAT CỦA TẾ BÀO ỐNG THẬN

TẾ BÀO ỐNG

H 2 O OH - + CO 2

AC

1 Na-K ATPase

Trang 19

3 BÀI TiẾT NH3

TẾ BÀO ỐNG

Na + Na + Na +

H + H +

NH 3 NH 3 NH 3 Glutaminase

a.glutamic

NH 4 + 3 Glutamin Glutamin

Điều hòa bài tiết

- pH nước tiểu:

1 Na-K ATPase

Trang 20

4 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

 pH: 7,38 – 7,42

 PCO2: CO2 hòa tan = PCO2 x 

 Bicarbonat chuẩn (SB:Standard bicarbonat=24 mmol/L)

P CO2 =40mmHg, thân nhiệt = 37 0 C

 Bicarbonat thực (AB: Actual bicarbonat = 24mmol/L)

tình trạng bệnh nhân lúc lấy máu

 Base đệm (BB: Buffer base)

Toàn bộ base của các hệ đệm trong máu: HCO3-, Pr-, KHb , HPO

42- NBB (normal buffer base = 46mmol/L)

Toàn bộ base của các hệ đệm đo trong điều kiện bình thường: P CO2

=40mmHg, thân nhiệt = 37 0 C

 EB (Excess base) = BB – NBB (+/- 1)

 BE ecf (Base excess of extracellular fluid)

 Total CO2

Trang 23

4.3 Bicarbonat chuẩn ( SB : standard bicarbonat )

 Là HCO3- huyết tương hoặc máu toàn phần ở điều

kiện tiêu chuẩn : PaCO2 = 40 mmHg ; T0 = 370 C ;

SaO2 = 100%

 Bình thường SB = 25 mEq/L (24 ± 2)

Trang 24

4.4 Bicarbonat thực (AB = actual bicarbonat ) *

 Là bicarbonat được đo trong điều kiện tình trạng

bệnh nhân lúc lấy máu trong điều kiện không tiếp

xúc không khí Thông số này phụ thuộc PaCO2, khi PaCO2 tăng thì AB tăng

Bình thường AB ≈ 25mmol/L

Dùng để chẩn đoán, phân loại nguyên nhân

RLTBKT

Trang 25

4.5 Kiềm đệm ( BB : buffer base ) = RA + Buf

 Là toàn bộ kiềm của các hệ đệm trong máu như HCO3-, Pr-, KHb, HPO42- Trong đó quan trọng là

hệ Hb.

Buf = Proteinat + Phosphat + Hemoglobinat +

Oxyhemoglobinat + phosphat hữu cơ và vô cơ

 Bình thường BB = 45 mEq/L

Trang 26

4.6 Kiềm đệm trong trường hợp bình thường

(NBB = normal buffer base)

 Là toàn bộ kiềm của các hệ đệm được đo trong điều kiện bình thường (PaCO2 = 40mmHg, T0

370C) Bình thường NBB ≈ 46mmol/L.

Trang 27

4.7 Kiềm dư ( EB : Excess Base)

 Phản ánh tình trạng thừa, thiếu acid hoặc base trong máu

 EB giúp nhiều cho lâm sàng trong điều trị rối loạn kiềm

toan Căn cứ vào EB để tính ra số ml dung dịch bicarbonat cần dùng cho bệnh nhân bị nhiễm toan chuyển hóa

Trang 28

4.8 KiỀM DƯ DỊCH NGOẠI BÀO*

Base Extracellular fluid = BEecf

Giới hạn bình thường ± 3mmol/L

Dùng để tính lượng acid hoặc kiềm cần bù:

BEecf x BW (kg)

=

2

Trang 29

4.9 Dự trữ kiềm ( RA : reserve alcaline)

 Là lượng Bicarbonat có ở huyết tương để trung hòa tức khắc các acid xâm nhập vào máu và

chính là HCO3- trong máu

Bình thường : HCO3- = 24 mEq/L

Trang 30

Thông số trong nước tiểu

Đo sự đào thải ion H+

Thử nghiệm acid hóa nước tiểu

Thử nghiệm chịu đựng bicarbonat

Trang 31

- Nhiễm toan hô hấp

- Nhiễm toan chuyển hóa

- Nhiễm kiềm hô hấp

- Nhiễm kiềm chuyển hóa

Trang 33

CHỈ ĐỊNH

Đánh giá tình trạng PaCO2, toan kiềm (pH,

PaCO2), oxy hóa máu (PaO2, SaO2) và khả năng vận chuyển oxy của máu (PaO2, HbO2 và tHb)

Đánh giá đáp ứng điều trị của BN sau thở oxy,

Trang 34

CCĐ LÀM KMĐM

Không có CCĐ tuyệt đối

Cẩn trọng: RLĐM, đang dùng các thuốc chống

đông hoặc tiêu sợi huyết

CCĐ vị trí lấy mẫu máu XN:

- Test Allen (-) thì chọc vị trí ĐM khác

- Không chọc ĐM sau nơi có shunt GP (BN TNT chu kì).

Trang 35

Trang 36

Logo

Trang 37

Trang 38

Logo

Trang 39

Trang 40

VỊ TRÍ LẤY MẪU – tai biến

Co thắt ĐM

Tắc mạch do huyết khối hoặc tắc mạch khí

Phản vệ với thuốc gây tê tại chỗ

Nhiễm khuẩn vijtris chọc, NK huyết

Máu tụ nơi chọc ĐM (người già)

Chảy máu, tổn thương mm

Tắc ĐM

PX phó giao cảm

Đau, tổn thương TK ngoại vi

Trang 41

SAI LẦM KHI LẤY MẪU XN

Khí lẫn trong máu

Ảnh hưởng của chuyển hóa

Quá thừa chất chống đông

Lấy nhầm máu tĩnh mạch

Thay đổi nhiệt độ

Trang 42

- PaCO2 thấp không tương ứng với lâm sàng

- Bỏ mẫu khi thấy nhiều bọt khí

- Đuổi toàn bộ khí còn lại trong mẫu

- Đậy nhanh ống nghiệm sau khi lấy

Ảnh hưởng của KHÍ lẫn trong máu

Trang 44

Ảnh hưởng của chuyển hóa đến KQ KMĐM

Trang 45

- BN không có triệu chứng của thiếu oxy máu

- Hạn chế lấy mẫu ở

ĐM cánh tay hoặc đùi

- Không nên hút máu khi lấy mẫu

- Dùng kim tiêm có

độ vát ngắn

- Tránh chọc kim xuyên ĐM

- So sánh SaO2 với SpO2

Trang 46

- Chỉ tráng heparin

- Nên dùng heparin loại khô lithium tốt hơn sodium

Trang 47

Ức chế TK

TW Chấn thương, nhiễm khuẩn

Tai biến mạch máu não Dùng thuốc quá liều

Tăng thở do rối loạn hệ thống TKTW

Do tâm thần: lo lắng, hysteria

Do sinh lý: có thai Bệnh lý: giảm oxy máu, não: nhiễm khuẩn, chấn thương hoặc khối u, bệnh não do gan, dùng quá liều salicylat

Phù (suy tim xung huyết)

Hen Viêm phổi

Giảm thở do Vật lạ, hen nhiễm khuẩn

COPD Phù phổi nặng

Tăng thở do thông khí cơ học

Trang 48

CƠ CHẾ BÙ TRỪ CỦA CƠ THỂ

Giảm tái hấp thu HCO3-

Trang 50

TIÊU HÓA: tiêu chảy, dẫn lưu dịch tụy, dịch mật

máu ống thận gần (type 2) sau điều trị ĐTĐ nhiễm toan ceton bằng insulin, cường cận giáp

toan máu ống thận xa(type1),

do aldosteron tăng (type4),

thận gần (type 2).

Trang 51

NGUYÊN NHÂN KIỀM CHUYỂN HÓA

DO ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU QUAI, THIAZIDE (gây ức chế tái hấp thu

Trang 52

KIỀM CHUYỂN HÓA

Chẩn đoán xác định:

– Lâm sàng: ít đặc hiệu

+ Lẫn lộn, u ám, hôn mê, co giật

+ Nôn, dẫn lưu dịch dạ dày, lợi tiểu

+ Yếu cơ, co cơ (chuột rút, máy cơ), cơn tetani,

tăng PXGX

+ KiỀM CH nặng (pH >7,6) có thể gây RLNT nặng.– CLS:

Trang 53

Giảm thông khí

HỆ ĐỆM Hb và

PROTEIN

Tăng nhẹ HCO3- Tăng HCO3

-Thận Tăng trao đổi Na H,

Tăng tổng hợp NH, Tăng THT HCO3-

giảm sự trao đổi Na + - H + , giảm hình thành NH3 và giảm tái hấp thu HCO3-

PCO2 , CO2  

HCO3-   >28

Trang 56

* CÁC RỐI LOẠN KIỀM TOAN HỖN HỢP

KHI CÓ ≥ 2 RỐI LOẠN TIÊN PHÁT

CÙNG XẢY RA

Trang 57

Nhiễm khuẩn/ Stim xung huyết+ suy thận

TOAN CH + KIỀM

CH

Suy thận + nôn ĐTĐ nhiễm ceton + nôn

ĐT thuốc lợi tiểu và toan do ceton

Trang 58

CÁCH NHẬN BIẾT

1 PaCO2 và HCO3- thay đổi ngược chiều: TOAN HH +

TOAN CH / KIỀM HH + KIỀM CH  pH thay đổi rất nặng

2 PaCO2 và HCO3- thay đổi cùng chiều nhưng vượt

quá giới hạn bù trừ của cơ thể: TOAN HH + KiỀM CH/ KIỀM HH + TOAN CH  pH có thể hoàn toàn trở về bình thường

3 PaCO2 và HCO3- thay đổi rất nhiều nhưng pH hoàn

toàn bình thường 1 cách… bất thường!!!

4 ANION GAP > 30  chắc chắn TOAN CH TĂNG

AG dù pH bằng bao nhiêu

Trang 59

TIẾP CẬN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH TRÊN

LÂM SÀNG

Trang 60

CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH

KẾT QUẢ KHÍ MÁU

1 Hỏi bệnh, khám LS

2 Kiểm tra tính chính xác của kết quả KMĐM:

HCO3- máu TM (đo từ total CO2 ) = HCO3- máu ĐM

(đo từ pt Henderson Hasselbach) ± 3 mmol/L

3 Xem PaO2, PaCO2

4 Phân tích KMĐM, xác định nguyên nhân (cần có

anion gap, Cl- NT, K+ máu)

Trang 61

– Nếu (-): lựa chọn vị trí khác hoặc pp khác

Tiến hành lấy mẫu BP

Trang 62

CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH KMĐM

B1: KM toan hay kiềm?

B2: RL đó có phải do hô hấp không?

B3: RL đó có phải do CH không?

B4: RL còn bù hay mất bù, mức độ bù thế nào?

RL cấp hay mạn tính?

Trang 63

+TOAN CH

NGUYÊN NHÂN:

•Ưc TT HH

•Hen, COPD, OAP

•Tắc đường thở trên, Bệnh TK cơ

Trang 64

1 pH ↓

TOAN HH Cấp hay mạn?

GS Lan

Trang 65

•Nhiễm khuẩn, chấn thương

hoặc khối u, bệnh não do gan.

•Dùng quá liều salicylat

•Hen, Viêm phổi

NGUYÊN NHÂN:

•Mất H +

•Dư HCO3- : điều trị NaHCO3

•Giảm V: nôn ói, tiêu chảy

Trang 66

1 pH ↑

3 KIỀM HH Cấp hay mạn?

Trang 68

KẾT LuẬN KQ KMĐM

Toan hô hấp mất bù Toan CH mất bù

Toan hô hấp bù 1 phần Toan CH bù 1 phần

Toan hô hấp bù hoàn toàn Toan CH bù hoàn toàn

Kiềm hô hấp mất bù Kiềm CH mất bù

Kiềm hô hấp bù 1 phần Kiềm Ch bù 1 phần

Kiềm hô hấp bù hoàn toàn Kiềm CH bù hoàn toàn

Bình thường KQ phân tích sai

Toan HH CH hỗn hợp Kiềm HH CH hỗn hợp

Trang 69

CÁC BỆNH ÁN

Trang 70

1 Tên BN: nam Sinh năm: 1937

2

3 LD: BV An Sinh chuyển với chẩn đoán “Shock nhiễm trùng từ

viêm mô tế bào bàn chân P”

4 Bệnh sử: 1 tuần trước nhập viện: phù 2 cẳng chân đến bàn

chân, BN bó thuốc nam viêm tấy đỏ, hoại tử mu bàn chân, mệt nhiều  nhập viện

5 Tiền sử: HTA>10 năm + ĐTĐ type 2> 5 năm

6 TT lúc nhập viện: HA: kẹp; Nhịp tim: 166 l/p

Trang 71

AG: 21,7 (122)

135 3,1 3,6 98 mmol/L

Bạch cầu

Định dạng
Số trang	72
Dung lượng	3,04 MB