HÓA SINH lâm SÀNG nội TIẾT (hóa SINH lâm SÀNG)

TUYẾN NỘI TIẾT KHÁC, CHỨC NĂNG SINH DỤC VAI TRÒ HORMON TUYẾN GIÁP TRONG TỔ CHỨC TẾ BÀO...  Sao chép nhân của một số lớn gen. Các thụ thể H giáp gắn với chuỗi gen của DNA Khi nó kết hợ

HÓA SINH LÂM SÀNG NỘI TIẾT - TUYẾN GIÁP

1. Chức năng sinh lý tuyến giáp :

a Cấu trúc tuyến giáp

b Sự tạo thành hormon giáp

c Các tác dụng của hormon giáp trong tổ chức tế bào

d Điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp

2. Rối loạn chức năng tuyến giáp :

a Cường chức năng tuyến giáp

b Suy chức năng tuyến giáp

3. Những xét nghiệm chức năng tuyến giáp :

a TT4 , FT4

b TT3 , FT3

c rT3 , FTI

NỘI DUNG

CHỨC NĂNG SINH LÝ

CỦA TUYẾN GIÁP

 Là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, Vị trí:

 Tuyến giáp nằm ngay dưới

thanh quản, ở hai bên và phía trước của khí quản

CẤU TẠO MƠ HỌC :

 Tuyến giáp : tạo thành từ các nang tuyến

 Đường kính mỗi nang : 100 –

 Thành của nang tuyến là

những tế bào biểu mơ hình trụ

Nĩ bài tiết chất tiết vào trong lịng nang

 (H) được hấp thụ trở lại qua tế bào biểu mơ vào máu, phân

phối khắp cơ thể

 TG tổng hợp hai (H) quan trọng từ iod + tyrosin và bài tiết trong

cơ thể :Thyroxin (T4): 93%, Triiodothyronin (T3): 7%

 TG bài tiết calcitonin: tăng hấp thu ca 2+ từ máu vào xương.

 Khi tới các mơ (gan, thận), phần lớn T4 được chuyển thành

T3.

 Hai (H) giáp này cĩ chức năng giống nhau, nhưng khác nhau

về cường độ và thời gian tác dụng.

 Trong máu : T3: mạnh hơn T4 (khoảng 4 lần).

T3: số lượng ít, thời gian tác dụng ngắn hơn T4

CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TUYẾN GIÁP

 Ở người trưởng thành cần 1mg iod / tuần để tạo (H) giáp.

 Iod ăn vào được hấp thu qua ống tiêu hĩa vào máu :

- Phần lớn iod được thải nhanh qua thận.

- Khoảng 1% đến tế bào TG để tổng hợp (H) giáp.

 Iod được vận chuyển từ máu vào tế bào giáp  các nang nhờ

bơm iod ở màng đáy tế bào giáp.

 TG bình thường : nồng độ iod / TG gấp 30 lần / máu

 TG hoạt động tối đa, nồng độ iod / TG cĩ thể tăng 250 lần.

NHU CẦU IOD

1. Sự tạo thành và bài tiết thyroglobulin.

2. Sự oxid hóa iod

3. Sự iod hóa tyrosin và sự tạo thành (H) giáp

4. Sự giải phóng thyroxin và triiodothyronin từ TG

5. Sự vận chuyển thyroxin và triiodothyronin tới các mô

SỰ TẠO THÀNH HORMON GIÁP

 Thyroglobulin: phân tử glycoprotein lớn, TLPT: 335.000

 Tổng hợp ở lưới nội bào tương và bộ Golgi tế bào TG

 Mỗi phân tử thyroglobulin chứa 70 aa là tyrosin, đây là chất chính kết hợp với iod tạo (H) giáp

SỰ TẠO THÀNH VÀ BÀI TIẾT

THYROGLOBULIN

 Iod : gắn trực tiếp với aa tyrosin phải ở dạng oxid hóa.

 Sự oxid hóa iod nhờ (E) peroxidase và hydro peroxid

 Peroxidase ở trong màng đỉnh tế bào biểu mô TG

 Khi hệ thống (E) bị ức chế hoặc không có (do di truyền

tế bào) : (H) giáp không được tạo thành

SỰ OXID HÓA IOD

 Khi thyroglobulin vào nang giáp, iod oxid hóa gắn khoảng 1⁄6

lượng aa tyrosin, nhờ men iodinase

 1Tyrosin + 1 iod oxid hóa → Monoiodotyrosin (MIT)

1Tyrosin + 2 iod oxid hóa → Diiodotyrosin (DIT)

 Sau đó ít phút, hàng giờ, có thể hàng ngày:

1 MIT + 1 DIT → T3 (Triiodothyronin) : 1⁄15 (H) dự trữ

1 DIT + 1 DIT → T4 (Thyroxin) : (H) chính

 (H) giáp dự trữ ở các nang, đủ dùng 2 – 3 tháng (bình thường)

SỰ IOD HÓA TYROSIN VÀ SỰ TẠO THÀNH HORMON GIÁP

 T4 và T3 tách khỏi phân tử thyroglobulin và giải phóng vào máu nhờ enzym protease trong men tiêu hóa từ lysosom.

 ¾ Tyrosin iod hóa không tạo (H) giáp chỉ ở dạng MIT và DIT.

 (H) giáp được tạo thành : 93% là T 4 , 7% là T 3

 Khi thoái hóa thyroglobulin, các tyrosin iod hóa được giải phóng

nhưng không vào máu, phần iod bị tách rời nhờ men deiodinase, tái

THYROGLOBULIN VÀ SỰ TẠO THÀNH

THYROXIN, TRIIODOTHYRONIN

 Khi vào máu: T3,T4 + globulin tạo thyroxine binding globulin

(TBG), prealbumin và albumin (raát ít)

 Ái lực của protein với (H) giáp cao (đặc biệt :T4): T4 giải phóng vào mô rất chậm

½ T4 từ máu vào mô: 6 ngày; ½ T3 : 1 ngày

 Trong tế bào: T3,T4 gắn với protein của mô nên được dự trữlại trong tế bào

 Phần (H) giáp tự do rất ít: 0,4% T3 và 0,02% T4

VẬN CHUYỂN THYROXIN VÀ TRIIODOTHYRONIN TỚI CÁC MÔ

 T4 : Thời gian tiềm tàng dài, Khi có tác dụng, mức độ tăng dần, đạt tối đa: 10 – 15 ngày

Thời gian bán hủy: 15 ngày, hoặc 6 tuần, hoặc sau 2 tháng

 T3 : Tác dụng nhanh hơn T4 (4 lần)

Tiềm tàng ngắn: 6 -12 giờ, Tác dụng tối đa: 2 – 3 ngày

Chỉ có hormon T 3 và T 4 tự do mới có tác dụng sinh học lên

tế bào đích

VẬN CHUYỂN THYROXIN VÀ TRIIODOTHYRONIN TỚI CÁC MÔ

1. TĂNG SAO CHÉP GEN

2. TĂNG HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA TẾ BÀO

3. PHÁT TRIỂN CƠ THỂ

4. CHUYỂN HÓA GLUCID, LIPID

5. NHU CẦU VITAMIN, TRỌNG LƯỢNG CƠ THỂ

6. HỆ TUẦN HOÀN, HỆ HÔ HẤP, TIÊU HÓA, TKTW, CƠ

7. TUYẾN NỘI TIẾT KHÁC, CHỨC NĂNG SINH DỤC

VAI TRÒ HORMON TUYẾN GIÁP

TRONG TỔ CHỨC TẾ BÀO

 Sao chép nhân của một số lớn gen.

 Các thụ thể (H) giáp gắn với chuỗi gen của DNA

Khi nó kết hợp với (H) giáp (90% T3, 10% T4), các thụ thể được hoạt hóa và khởi đầu sao chép

 Các RNAtt được tạo thành dịch mã RNA ở ribosom

 Tạo hàng trăm loại protein khác nhau trong tế bào: protein (E), protein cấu trúc, protein vận chuyển và các chất khác hoạt động chức năng toàn bộ cơ thể tăng

 Trên ty thể: làm tăng số lượng và hoạt động, để tăng tạo năng lượng dự trữ ở dạng ATP

Khi (H) giáp/máu tăng: tạo lượng lớn nhiệt, ATP: dự trữ ít

 Tăng vận chuyển ion Na+ và K+ qua màng tế bào do hoạt hóa men Na,K-ATPase Sử dụng nhiều năng lượng và sinh nhiều nhiệt

Vậy (H) giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào

 (H) giáp làm phát triển cơ thể ở trẻ em

- Suy giáp: xương phát triển chậm

- Cường giáp: phát triển nhanh, trưởng thành nhanh

 (H) giáp: phát triển bộ não ở thời kỳ bào thai và những năm đầu sau sinh

Số lượng T4 ở bào thai không đủ phát triển và trưởng thành của não trước và sau sinh chậm lại , ảnh hưởng đến trí tuệ

(H) giáp làm tăng các (E) chuyển hóa trong tế bào

nên kích thích tất cả các dạng của chuyển hóa glucid:

 Đưa nhanh glucose vào tế bào

 Tăng tiêu thụ glucose

 Tăng sinh đường mới

 Tăng hấp thu glucose từ hệ tiêu hóa

 Tăng bài tiết insulin do tăng đường huyết

 Làm tăng sự huy động lipid từ các mô mỡ

tăng A.béo tự do trong huyết tương

 Thúc đẩy sự oxid hóa các A.béo tự do trong tế bào

 Làm giảm: cholesterol, phospholipid, triglycerid trong huyết tương

 Suy giáp: tăng lipid máu bệnh xơ vữa ĐM

 Làm tăng nhu cầu các vitamin Vậy tăng bài tiết (H) giáp gây thiếu tương đối các loại vitamin.

 Tăng (H) giáp làm giảm trọng lượng cơ thể

 Suy giáp làm tăng trọng lượng cơ thể

 Dòng máu và lưu lượng tim:

- Làm tăng dòng máu, đặc biệt: da (tăng nhu cầu thải nhiệt)

- Lưu lượng tim tăng

- Suy giáp: lưu lượng tim giảm

 Nhịp tim: tăng nhịp tim

 Áp suất động mạch trung bình thường không thay đổi

- Áp suất tâm thu tăng (do tăng nhịp tim)

- Áp suất tâm trương giảm (do giãn mạch ngoại biên)

 Hô hấp: Tăng nhịp, độ sâu thông qua trung tâm điều hòa.

 Tiêu hóa: Tăng bài tiết dịch và cử động đường tiêu hóa

 TKTW: Tăng hoạt động của não và hệ TK

Cường giáp: hệ TK bị kích thích mạnh (lo lắng…)

 Chức năng của cơ:

- (H) giáp tăng nhẹ cơ hoạt động mạnh, tăng cao

cơ yếu Suy giáp: cơ chậm chạp và giãn chậm sau co

- Cường giáp: run cơ (run cơ nhanh)

Tăng mức bài tiết các tuyến nội tiết khác:

 Cường giáp: tăng glucose máu tụy tiết nhiều insulin

 Tăng hoạt động chuyển hóa liên quan tạo xương

tăng nhu cầu (H) cận giáp (PTH: parathyroidhormon)

 Tăng lượng glucocorticoid của tuyến thượng thận:

bài tiết nhiều ACTH và (+) vỏ thượng thận bài tiết nhiều

glucocorticoid

 Nam giới :

- Thiếu (H) giáp: mất khả năng sinh dục

- Cường giáp: bất lực sinh dục

MÔ ĐÍCH TÁC DỤNG CƠ CHẾ

Tim Tăng nhịp,

tăng co bóp Tăng số lượng và ái lực với tụ thể β - adrenergicTăng đáp ứng với catecholamine

Tăng tỉ lệ myosin α chuỗi nặng (hoạt tính ATPase cao)

Mô mỡ Dị hóa Kích thích thủy phân lipid

Cơ Dị hóa Tăng thoái hóa protein

Xương Phát triển Kích thích sự tăng trưởng bình thường và phát triển

của xương

Hệ thần

kinh Phát triển Kích thích sự phát triển bình thường của tế bào nãoRuột Chuyển hóa Tăng hấp thu carbonhydrate

Lipoprotein Chuyển hóa Kích thích sự tổng hợp thụ thể LDL

Khác Sinh nhiệt Tăng sự tiêu thụ oxy bởi các mô hoạt động Tăng tốc

độ chuyển hóa

TÓM TẮT TÁC DỤNG CỦA HORMON GIÁP

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON GIÁP

 TSH được điều hòa bài tiết bởi TRH ở vùng dưới đồi.

 TRH (+) tuyến yên trước → tieát TSH

 (H) giáp được điều hòa bài tiết bởi TSH ở tuyến yên trước

 TSH (+) tuyến giáp: tăng kích thước và số lượng tế bào giáp → tăng giải phóng T3, T4 → máu

 T3, T4 cao trong máu gây (-) tuyến yên trước, vùng dưới đồi →

↓ TRH, TSH

SỰ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMON GIÁP

Là các thuốc ức chế (-) bài tiết (H) giáp như:

 Các ion thiocyanat: giảm bắt giữ iod của tuyến giáp

 Propylthiouracil (ức chế enzym peroxidase): giảm sự tạo thành (H) giáp

 Nồng độ iod rất cao (gấp 100 lần bình thường): giảm hoạt

động tuyến giáp (chỉ trong vài tuần)

Vậy thiếu (H) giáp tăng bài tiết TSH TG nở to

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

1 CƯỜNG GIÁP :

 Tăng kích thước tuyến giáp gấp 2 – 3 lần

 Tế bào tăng sinh và tăng bài tiết gấp 5 – 15 lần

 Bệnh tự miễn:

o Cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch do yếu tố môi trường

(nhiễm khuẩn)

o Rối loạn miễn dịch:

- Rối loạn miễn dịch tế bào: vai trò chủ yếu ban đầu

- Rối loạn miễn dịch thể dịch: có KT kháng TG/máu

o Tế bào giáp tiết quá nhiều KN KT chống lại TG

o Là KT globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp; kích thích

kéo dài, gấp 12 lần so với TSH

o Nó gắn lên thụ thể màng của TSH (+) liên tục cAMP

của tế bào cường giáp

o (H) giáp cao ức chế tuyến yên, bài tiết TSH ↓

 Do iod :

o Sử dụng iod quá liều mặc dù TG bình thường hoặc

đã có bệnh trước đó

o Do thuốc: iod vô cơ hoặc hữu cơ

o Do điều trị bằng iod ở vùng có bướu cổ địa phương

o Phát hiện sớm, sẽ khỏi nếu ngưng dùng iod quá liều.

o XN theo dõi bệnh: ĐL iod máu + iod niệu/24h

Triệu chứng:

- Tăng sản nhiệt, khơng chịu được nĩng

- Chuyển hĩa cơ sở tăng cao, giảm cân nặng

- Thần kinh bị kích thích, tăng tiết mồ hơi, yếu cơ

- Rối loạn TK và tâm thần Mệt mỏi, khĩ ngủ, run tay

- Lồi mắt (do phù tổ chức sau nhãn cầu, thối hĩa cơ ngồi mắt)

Chẩn đốn sinh học: định lượng (H) giáp và TSH bằng kỹ

thuật MD enzym

- FT3 và FT4( quan trọng)

- TSH siêu nhạy khơng định lượng được hoặc rất thấp

- Ngồi ra: iod máu, thyroglobulin … tìm nguyên nhân

CHẨN ĐỐN SINH HỌC CƯỜNG GIÁP

Các thơng số hĩa sinh

đốn

phân biệt

Cường giáp giả

TT3 , TT4 , FT3 , FT4 và TSH siêu nhạy: bình thường

2 SUY GIÁP :

 Phân biệt suy giáp tiên phát và thứ phát:

- Về lâm sàng: tiên phát có phù niêm , thứ phát không có.

- Về XN: Tiên phát: TSH tăng Thứ phát: TSH giảm.

 Suy giáp tiên phát: cĩ nhiều nguyên nhân

- Bệnh tự miễn (KT kháng TG): chủ yếu ở phụ nữ mãn kinh Viêm giáp → hủy hoại tuyến → xơ hĩa tuyến → giảm hoặc ngừng bài tiết (H) giáp.

- Sau phẩu thuật: ung thư giáp , basedow …

- Dùng thuốc kháng giáp tổng hợp: Propylthiouracil…

 Triệu chứng suy giáp :

- Mệt mỏi, buồn ngủ, cơ yếu Lông, tóc, móng kém phát triển

- Nhịp tim chậm, giảm lưu lượng tim, giảm thể tích máu

- Tăng trọng, táo bón, tinh thần chậm chạp

- Nặng: phù niêm dịch, mặt phù (phù cứng, ấn không lõm)

- Tăng cholesterol/máu xơ vữa động mạch

 Chẩn đoán sinh học: Định lượng T3 ,T4 , FT3 ,FT4 ,TSH

- Tiên phát: Chẩn đoán dựa vào TSH: tăng

FT3 , FT4 , TT3 và TT4 : giảm

- Thứ phát :

Chẩn đoán dựa vào TSH: thấp hoặc không định lượng được

TSH: rất nhạy với sự thay đổi rất nhỏ của (H) giáp.

CHẨN ĐỐN SINH HỌC SUY GIÁP

Các thơng số hĩa sinhChẩn đốn

xác định

Suy giáp TT4 , FT4 : giảm

TT3 ,, FT3 : giảmChẩn đốn

phân biệt

Suy giáp tiên phát

TSH siêu nhạy tăng (loại trừ suy giáp nguồn gốc tuyến yên)

Suy giáp thứ phát

TSH siêu nhạy giảm (nghiệm pháp TRH âm tính)

 Nguyên nhân: thiếu (H) giáp bẩm sinh

- Khiếm khuyết về di truyền tuyến giáp

- Thiếu iod trong khẩu phần ăn

 Suy tuyến giáp bào thai, sau khi sinh, tuổi thơ ấu

 Cơ thể không phát triển, đặc biệt : não tinh thần chậm: bệnh đần

 Sự trầm trọng của bệnh do mức độ thiếu iod và (H) giáp

XÉT NGHIỆM VỀ CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP

1 Định lượng hormon giáp.

2 Khảo sát sự kiểm soát vùng dưới đồi – tuyến yên -

tuyến giáp

CÁC XÉT NGHIỆM VỀ NỘI TIẾT TUYẾN GIÁP

 Chỉ định :

- T4: phản ánh sự sản xuất (H) giáp trực tiếp hơn là T3 .

- FT4: không phụ thuộc vào nồng độ protein nên có ý nghĩa hơn về mặt lâm sàng so với TT4

- FT4: đại diện cho tỉ lệ T4 hoạt động

- Tuy nhiên: một số trường hợp không có nguyên nhân tại TG

có thể làm tăng FT4 → làm TT4 và FT4

TOTAL T4 (TT4) VÀ FREE T4 (FT4)

FT4 ± TT4 Đánh giá lâm sàng

Trong giới hạn

bình thường - Bình thường- Phình giáp do thiếu iod

- Điều trị hormon giáp

- Bệnh lý giáp tiềm ẩn

Tăng - Cường giáp do tự miễn

- Bướu giáp Basedow

- Cường giáp giả

 Chỉ định :

◦ Độc TG do T3 (T3 thyrotoxicosis) : TT4 và FT4 bình thường.

◦ Độ nặng của cường giáp.

◦ Cường giáp dưới LS [TSH bị (-), FT4, FT3 bình thường].

◦ Đánh giá độ nặng của suy giáp nguyên phát…

◦ TT3 : 0,9 – 1,8 µg/L (1,4 – 2,8 nmol/L)

◦ FT3 : 3,5 – 8,0 pg/mL (5,4 – 12,3 pmol/L)

TOTAL T3 (TT3) VÀ FREE T3 (FT3)

 Khi nhu cầu (H) giáp thấp, T4 sẽ được chuyển thành

XÉT NGHIỆM TSH ĐỘ NHẠY (mIU/L)

II 0.1 – 0.2III 0.01 – 0.002

IV 0.001 – 0.002

KHẢO SÁT SỰ KIỂM SOÁT VÙNG DƯỚI ĐỒI ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

 TSH :

◦ XN cơ bản chẩn đoán chức năng tuyến giáp : cường giáp, suy giáp (tiên phát và thứ phát), bình giáp

◦ Kết hợp với FT4 và T3 khi nghi ngờ đề kháng (H) giáp

◦ Kết hợp với FT4 khi nghi ngờ suy giáp thứ phát

◦ Sàng lọc suy giáp sơ sinh

KHẢO SÁT SỰ KIỂM SOÁT VÙNG DƯỚI ĐỒI ĐỐI VỚI CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP

 TSH :

◦ Giá trị bình thường của TSH siêu nhạy:

- Trẻ sơ sinh : < 20 mU/L (hoặc µU/ml)

- Trẻ em và người lớn : 0.49 – 4.67 mU/L

◦ Cường giáp : TSH < 0,15 mU/L

◦ Suy giáp : TSH > 7 mU/L

◦ Nồng độ TSH trở lại bình thường điều trị bệnh về tuyến giáp cĩ hiệu quả

 Thực hiện ở bệnh nhân nội trú nghi ngờ có rối loạn chức năng tuyến giáp.

 Rối loạn chức năng tuyến yên trước hoặc vùng dưới đồi

 Phương pháp : định lượng TSH trước khi dùng TRH

◦ 200 µgTRH IV → LẤY MÁU SAU 30 PHÚT → ĐL :TSH

◦ 200 mgTRH xit mũi → LẤY MÁU SAU 2 h→ ĐL : TSH

◦ Uống 40 mgTRH → LẤY MÁU SAU 3 – 4 h→ ĐL :

TSH

TEST TRH

TEST TRH

Bình thường Tăng

CƯỜNG GIÁP

 Được định lượng bằng PP miễn dịch phóng xạ, enzym…

 Trị số bình thường : < 10ng/mL (< 10µg/L)

 Trị số bệnh lý : 50 – 500ng/mL

 Tăng : K TG, viêm TG, basedow, u độc

 Có mối tương quan giữa lượng khối u và nồng độ

thyroglobulin

Việc định lượng thyroglobulin chỉ có giá trị trong việc theo

dõi ung thư tuyến giáp.

 Bệnh lý tự miễn.

 Hội chứng cường giáp

 Bướu giáp độ II, III và những triệu chứng lâm sàng khác

 Yếu tố khởi phát bệnh :

◦ HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DQA1*0501

◦ Tự kháng thể (IgG) chống lại thụ thể TSH →(+) kéo dài trên TG → TG to ra, tăng tiêt (H) giáp

BỆNH BASEDOW (BỆNH GRAVES)

 Dấu hiệu cận lâm sàng :

 BN : Vũ T.T nhập viện vì tê tay, chân Chẩn đoán lúc nhập

viện: hạ kali máu/cường giáp Khám lâm sàng: sốt 38 – 39oC

 Cấy máu (-); Sốt rét (-); Widal (-); IgG Dengue (+); ANA (-); ASO: 200 UI/ml , PCT: 0.49, CRP: 162

 Chức năng tuyến giáp :

◦ TSH siêu nhậy: < 0.01 mU/l (0.49 – 4.67 mU/l) ↓

◦ FT3: 4.5 pg/ml (3.5 – 8.0 pg/ml)

◦ FT4: 15.2 pg/ml (8 – 20 pg/ml)

Làm thêm XN tìm nguyên nhân cường giáp: định lượng iod, tìm kháng thể LATS, siêu âm tuyến giáp…

 BN Đặng T B, nữ NV vì nhức đầu, ói 5 ngày Khám lâm sàng: Mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút, nhiệt độ: 39 – 40oC