THĂNG BẰNG KIỀM TOAN (hóa SINH lâm SÀNG)

TÁI HẤP THU HCO 3 − Ở ỐNG THẬN GẦNLÒNG ỐNG TẾ BÀO ỐNG HUYẾT TƯƠNG VÀ THẬN THẬN GẦN DỊCH GIAN BÀO... TÂN TẠO BICARBONAT CỦA TẾ BÀO ỐNG THẬNVÀ ĐÀO THẢI CÁC ACID KHÔNG BAY HƠI RH HUYẾT TƯƠ

THĂNG BẰNG

KIỀM TOAN

MỤC TIÊU

TRÌNH BÀY CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ CÂN BẰNG KIỀM TOAN :pH, PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON-HASSELBALCH, DUNG DỊCH ĐỆM VÀ HỆ THỐNG ĐỆM

NẮM VỮNG 3 CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

TRÌNH BÀY CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

ĐẠI CƯƠNG

-Các quá trình Ch thường tạo các sản

phẩm có tính acid hoặc baz, làm phá vỡ trạng thái cân bằng kiềm toan của cơ thể, vì vậy cơ thể phải tự điều chỉnh.

-Các cơ chế điều chỉnh :

+ Các hệ đệm

+ Phổi

+ thận

Acid có khả năng cho ion H +

[ H + ] = [ OH − ] = 10 − 7

DẠNG TỔNG QUÁT CỦA PHÂN LY ACID YẾU

PHƯƠNG TRÌNH

HENDERSON-HASSELBALCH

pH = pK + log [ A − ]

[ HA ]

[ HA ] [ A − ]

pH = − log [ K ]

pH = − log K – log

[ HA ] [ A − ]

PHƯƠNG TRÌNH HASSELBALCH

PHƯƠNG TRÌNH

HENDERSON-HASSELBALCH

PT cho thấy pH của 1 dung dịch phụ thuộc vào nồng độ acid yếu và muối của nó

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG pH MÁU

CƠ CHẾ ĐỆM CỦA MỘT

SỐ HỆ ĐỆM

DUNG DỊCH ĐỆM VÀ HỆ THỐNG

ĐỆM

Dung dịch có chứa acid yếu và muối

của nó (hoặc acid yếu và baz có nguồn gốc từ acid yếu đó) gọi là dd đệm Có vai trò làm giảm hoặc hủy bỏ sự thay đổi pH khi ta thêm vào dd chứa nó 1

acid mạnh hoặc baz mạnh.

Acid yếu và baz có nguồn gốc từ acid yếu đó tạo thành 1 hệ thống đệm

DUNG DỊCH ĐỆM VÀ HỆ THỐNG

ĐỆM

BT, pH máu động mạch từ 7,38 – 7,42

pH máu thay đổi sẽ làm thay đổi rất

nhiều sự chuyển hóa trong cơ thể

Hàng ngày, sự chuyển hóa trong cơ thể tạo ra các sp có tính acid Tổng lượng ion H sinh ra rất lớn.

Do đó các hệ đệm trong máu và trong các dịch tham gia điều hòa giúp pH

máu và các dịch ổn định

[H + ] = K ×

CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3

-[ H + ] [ HCO 3 − ]

[ H 2 CO 3 ] = K

Khi cơ thể nhận 1 lượng acid mạnh :

- 53% H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O

- 47% H+ + hệ đệm khác

Khi cơ thể nhận 1 lượng baz mạnh :

- 53% BOH + H2CO3 H2O + BHCO3

- 47% BOH + H+ của các hệ đệm khác

Na 2 HPO 4 /NaH 2 PO 4

Có vai trò quan trọng trong dịch nội bào và trong dịch ống thậnKhi thêm H+

H+ + HPO42- H2PO4-

Khi thêm OH-

OH- + H2PO4- HPO42- + H2O

HỆ ĐỆM PROTEIN

Có nhiều trong tế bào và huyết tương

Do protein có 2 nhóm

Nhóm –NH2 + H+ -NH3+

Nhóm –COOH + OH- H2O + -COO-

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA HỆ ĐỆM HEMOGLOBIN

HCO 3 −

HHb

HỆ ĐỆM HEMOGLOBIN

Như vậy, vai trò của hệ đệm Hb là tham gia quá trình đào thải CO2

Tóm lại: các hệ đệm điều hòa nhanh nhưng không triệt để vì sau khi đệm : làm giảm 1 lượng ion đệm , và những chất sinh ra cần phải được đào thải ra ngoài Do đó cần phải phối hợp vai trò của phổi và thận

VAI TRÒ CỦA PHỔI

Làm cho cơ thể là 1 hệ thống mở thông qua tác dụng của hệ bicarbonat và HbTác dụng :

- Tăng thải CO2 trường hợp nhiễm toan

- Giảm thải CO2 trường hợp nhiễm kiềm

TÁI HẤP THU HCO 3 − Ở ỐNG THẬN GẦN

LÒNG ỐNG TẾ BÀO ỐNG HUYẾT TƯƠNG VÀ THẬN THẬN GẦN DỊCH GIAN BÀO

TÂN TẠO BICARBONAT CỦA TẾ BÀO ỐNG THẬN

VÀ ĐÀO THẢI CÁC ACID KHÔNG BAY HƠI (RH)

HUYẾT TƯƠNG VÀ DỊCH NGOÀI TẾ BÀO

TẾ BÀO ỐNG THẬN XA LÒNG ỐNG THẬN

CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ THĂNG BẰNG KIỀM

TOAN

pH: 7,38 – 7,42

PCO2: CO2 hòa tan = PCO2 x α BT = 40 mmHg

Bicarbonat thực (AB: Actual bicarbonat = 24mmol/L kiềm thực)

tình trạng bệnh nhân lúc lấy máu

Bicarbonat chuẩn (SB:Standard bicarbonat=24 mmol/L)

PCO2 =40mmHg, thân nhiệt = 370C

Base đệm (BB: Buffer base)

Toàn bộ base của các hệ đệm trong máu: HCO3-, Pr-, KHb , HPO

42-NBB (normal buffer base = 46mmol/L)

Toàn bộ base của các hệ đệm đo trong điều kiện bình thường: PCO2

=40mmHg, thân nhiệt = 370C

EB (Excess base) = BB – NBB (+/- 1)

BE ecf (Base excess of extracellular fluid)

Total CO2

3-BE(ecf) SB

TCO2

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG

KIỀM TOAN

LƯU Ý KHI LẤY MÁU

Loại ống chích: thủy tinh, nhựa thông thường, nhựa đặc biệt để lấy máu pt khí Vì vậy, để đảm bảo kết quả xn ta cần lấy máu ĐM bằng bơm kim chuyên biệt

Lẫn không khí

Lưu giữ lâu (>15 phút)

Quá nhiều Heparin

Máu bị đông

RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM

TOAN

Hô hấp PCO2

Chuyển hóa

HCO3-Nhiễm Acid hay Base hô hấp

Nhiễm Acid hay Base chuyển hóa

Bù hay mất bù

CÁC RỐI LOẠN KIỀM TOAN ĐƠN

THUẦN

Thường đánh giá thông qua khí máu động mạch

Các chỉ số phải tính toán từ giá trị trung bình

pH 7.38 – 7.42 7.40

PaCO 2 (mmHg) 36 – 42 40

HCO 3 - (mEq/L) 22 – 26 24

CÁC RỐI LOẠN KIỀM TOAN HÔ HẤP

TIÊN PHÁT ĐƠN THUẦN

NGUYÊN NHÂN KIỀM HÔ HẤP

Tăng thở do rối loạn hệ thống TKTW

Do tâm thần: lo lắng, hysteria

Do sinh lý: có thai

Bệnh lý: giảm oxy máu, não: nhiễm khuẩn, chấn

thương hoặc khối u, bệnh não do gan, dùng quá liều salicylat

Tăng thở do bệnh phổi

Phù (suy tim xung huyết)

Hen

Viêm phổi

Tăng thở do thông khí cơ học

Ức chế TK TW

Chấn thương, nhiễm khuẩn Tai biến mạch máu não

Dùng thuốc quá liều

Bệnh thần kinh cơ

Bại liệt, bệnh cơ (Mastin Gravis)

NHIỄM TOAN HÔ HẤP

↓ HCO3- ↓

CÁC RỐI LOẠN KIỀM TOAN CHUYỂN HÓA

TIÊN PHÁT ĐƠN THUẦN

ANION GAP

AG= (Na+) – (HCO3-) – (Cl-)

AG = 12 +/-2

AG ↑: do ↑H+ từ nội/ ngoại sinh → HCO3- của cơ thể trung hòa nên ↓ HCO3- →↑ AG

AG không tăng: HCO3- bị mất đi → Cl- tăng bù trừ

NGUYÊN NHÂN TOAN CHUYỂN

HÓA

TĂNG AG

TOAN LACTIC: choáng, ↓ O2

máu nặng, ĐTĐ, ngộ độc

CO, ethanol

TOAN CETON: ĐTĐ, đói,

cường giáp, ngộ độc

HÓA: tiêu chảy, dẫn lưu dịch tụy, dịch mật

MẤT HCO3 QUA THẬN: toan máu ống thận gần(type2) sau điều trị ĐTĐ nhiễm toan ceton bằng insulin

GIẢM TIẾT ACID QUA THẬN: toan máu ống thận

xa(type1), do aldosteron (type4)

NGUYÊN NHÂN KIỀM CHUYỂN

HÓA

MẤT H+

QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA: ói, hút dịch dạ dày, điều trị ANTACID

QUA THẬN: điều trị lợi tiểu quai, thiazide, tăng Calci

H+ DI CHUYỂN VÀO TB: hạ K+ máu

DƯ

HCO3-ĐIỀU TRỊ NaHCO3, TRUYỀN MÁU LƯỢNG LỚN

KIỀM MÁU DO GIẢM THỂ TÍCH

DO ĐIỀU TRỊ LỢI TIỂU QUAI, THIAZIDE, ÓI MỬA, TIÊU CHẢY

NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

EB (+)

XÉT NGHIỆM

KHI CÓ ≥ 2 RỐI LOẠN TIÊN PHÁT

CÙNG XẢY RA

CÁC RỐI LOẠN KIỀM TOAN HỔN HỢP

CÁCH NHẬN BIẾT

1 PaCO2 và HCO3- thay đổi ngược chiều: TOAN HH + TOAN CH / KIỀM HH + KIỀM

CH → pH thay đổi rất nặng

2 PaCO2 và HCO3- thay đổi cùng chiều nhưng vượt quá giới hạn bù trừ của cơ

thể: TOAN HH + KIỀN CH/ KIỀM HH + TOAN CH → pH có thể hoàn toàn trở về bình thường

3 PaCO2 và HCO3- thay đổi rất nhiều nhưng pH hoàn toàn bình thường 1 cách…

bất thường!!!

4 ANION GAP > 30 → chắc chắn TOAN CH TĂNG AG dù pH bằng bao nhiêu

NGUYÊN NHÂN RỐI LOẠN TOAN KIỀM HỖN HỢP

TOAN CH+TOAN

HH

Ngưng tim ngưng thở

Suy hô hấp có thiếu oxy mô

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN

TIẾP CẬN KHÍ MÁU

ĐỘNG MẠCH TRÊN LÂM

SÀNG

pH thấp

PCO2cao TOAN HH Y= ∆pH/∆PCO2x

100

PCO2 thấp, bình

thường TOAN CH X=1,5.HCO3- +8( ± 2)

PCO2>X

+TOAN HH

PCO2=X

bù trừ

PCO2<X

+KIỀM HH

+KIỀM

CH TOAN HH ĐỢT CẤP

MÃN

+TOAN CH

NGUYÊN NHÂN:

•Ưc TT HH

•Hen, COPD, OAP

•Tắc đường thở trên, Bệnh

+TOAN CH ĐỢT CẤP

KIỀM HH MÃN

X=0,7.HCO3

-+20( ± 1,5)

PCO2>X

+TOAN HH

PCO2=X

bù trừ

PCO2<X

+KIỀM HH

NGUYÊN NHÂN:

•Nhiễm khuẩn, chấn thương

hoặc khối u, bệnh não do

gan.

•Dùng quá liều salicylat

•Hen, Viêm phổi

NGUYÊN NHÂN:

•Mất H+

•Dư HCO3-: điều trị NaHCO3

•Giảm V: nôn ói, tiêu chảy

CÁC BỆNH ÁN MẪU

1. Tên BN: Luân Trạch Nam Sinh năm: 1937

2. VV ngày: 16/10/2007

3. LD: BV An Sinh chuyển với chẩn đoán “Shock nhiễm trùng từ viêm mô tế bào bàn

chân P”

4. Bệnh sử: 1 tuần trước nhập viện: phù 2 cẳng chân đến bàn chân, BN bó thuốc nam→

viêm tấy đỏ, hoại tử mu bàn chân, mệt nhiều → nhập viện

5. Tiền sử: HTA>10 năm + ĐTĐ type 2> 5 năm

6. TT lúc nhập viện: HA: kẹp; Nhịp tim: 166 l/p

Nhịp thở: 30 l/p, thở nhanh, khó thở

Nhiệt độ: 39-39,90C

7. CĐ lúc vv: Shock nhiễm trùng từ viêm mô TB bàn chân (T)/ ĐTĐ type 2

AG: 21,7 (12 ± 2)

Na+ K+ Ca2+ Cl- Đơn vị

135 3,1 3,6 98 mmol/L

Bạch cầu

1. Tên BN: Nguyễn Đăng Mạnh Nam Sinh năm: 1987

2. VV ngày: 21/10/2007

3. LD: BV QĐ 4 chuyển với chẩn đoán “Shock SXH có tràn dịch đa màng”

4. Bệnh sử: bệnh 5 ngày, 3 ngày đầu sốt cao mua thuốc tự uống thấy giảm sốt; ngày 4,5

sốt cao trở lại kèm tiêu phân máu đỏ tươi→ nhập viện

5. TT lúc nhập viện: HA:110/60mmHg; Nhịp tim: 166 l/p

Nhịp thở: 22 l/p

Nhiệt độ: 39 - 39,90C

6. CĐ lúc vv: Viêm gan tối cấp + SXH ngày 5

BỆNH ÁN 2 (1)

± 2) SBC: 22,5 mmol/L (24 ± 2)

1. Tên BN: Trần Thị Ngọc Nữ Sinh năm: 1960

2. VV ngày: 8/7/2008

3. LD: BV Đồng Nai chuyển với chẩn đoán “Nhiễm trùng huyết”

4. Bệnh sử: bệnh 5 ngày, BN đau khắp bụng kèm nôn ói nhiều, sốt uống htuốc không giảm→

BV Long Thành 4 ngày, xuất hiện co giật, tử ban→BVCR

5. TT lúc nhập viện: BN hôn mê

HA: 90/60mmHg; Nhịp tim: 100 l/p Thở qua máy, Nhịp thở: 36 l/p

Nhiệt độ: 38 – 38,50C

6 CĐ lúc vv:TD nhiễm trùng huyết biến chứng suy đa cơ quan

7 HT chẩn đoán: Dengue (+) IgM, IgG.

X=15,95 <PCO 2 TOAN CH + TOAN HH

pH thấp

PCO2cao TOAN HH Y= ∆pH/∆PCO2x

100

PCO2 thấp, bình

thường TOAN CH X=1,5.HCO3- +8( ± 2)

PCO2>X

+TOAN HH

PCO2=X

bù trừ

PCO2<X

+KIỀM HH

+KIỀM

CH TOAN HH ĐỢT CẤP

MÃN

+TOAN CH

NGUYÊN NHÂN:

•Ưc TT HH

•Hen, COPD, OAP

•Tắc đường thở trên, Bệnh

1. Tên BN: Lê Thanh Hưng Nam Sinh năm: 1975

2. VV ngày: 11/8/2008

3. LD: BV NDGĐ chuyển với chẩn đoán “Nhiễm trùng huyết suy đa cơ quan”

4. Bệnh sử: 10 ngày nay sốt lạnh run, có mua thuốc uống 3 ngày thì bắt đầu vàng da, bụng

chướng, đau kèm tiểu vàng sậm→ nhập viện

5. TT lúc nhập viện:

• Tri giác: bứt rứt

• HA: 130/70 mmHg; Nhịp tim:98l/p

• Nhịp thở: 22 l/p; Nhiệt độ: 38-38,90C

6. CĐ lúc vv: NTH biến chứng suy gan, suy thận

1. Tên BN: Nguyễn An Thanh Nam Sinh năm: 1948

2. VV ngày: 14/9/2008

3. LD: Đau bụng, tiêu chảy

4. Bệnh sử: Buổi sáng ăn cơm canh khoai cùng gia đình, sau đó đau bụng, tiêu chảy nhiều

lần phân lỏng→ nhập viện

5. TT lúc nhập viện:

• Tri giác: bứt rứt

• HA: 70/40 mmHg; Nhịp tim:80l/p

• Nhịp thở: 30 l/p; Nhiệt độ: 37-37,90C

6. CĐ lúc vv: Choáng giảm thể tích – Nhiễm trùng đường tiêu hóa

SBC: 15 mmol/L (24 ± 2) AG: 22,2 (12 ± 2)

Na+ K+ Ca2+ Cl- Đơn vị

131 4,3 4,1 99 mmol/L

Bạch cầu

1. Tên BN: Phan Thị Nga Nữ Sinh năm: 1956

2. VV ngày: 27/7/2008

3. LD: BV ĐT chuyển “Choáng NT từ đường TH TD viêm phổi

4. Bệnh sử: 3 ngày nay sốt kèm tiêu phân lỏng máu vàng, không đàm máu, 2 lần/ngày, đau

bụng, mệt nhiều → vào BV ĐT ngày 3, BN hôn mê→ chuyển BVCR

5. TT lúc nhập viện:

• Tri giác: tỉnh

• HA: 120/70 mmHg; Nhịp tim: 126l/p

• Nhịp thở: 25 l/p; Nhiệt độ: 37-37,90C

6. CĐ lúc vv: Choáng nhiễm trùng từ đường tiêu hóa + viêm phổi + NMCT

SaO2: 86,8%

Na+ K+ Ca2+ Cl- Đơn vị

142 3,9 3,8 109 mmol/L

Bạch cầu