NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM

NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM Xin gửi đến các BS và các em sinh viên ca bệnh thực tế và nội dung bài Ngộ độc chì ở trẻ em Mong các Bs sẽ tự tin tiếp cận một ca nghi ngờ ngộ độc chì sau bài trình bày này Các bậc phụ huynh chú ý không được dùng thuốc cam, thuốc lá không rõ nguồn gốc cho CON, CHÁU dù bất kỳ lý do gì nhé. Ngoài ra kẹo bánh, đồ chơi màu sắc sặc sỡ (đặc biệt của Trung Quốc) cũng tiềm ẩn nguy cơ ngộ độc chì đó nhé Hãy share nếu thấy có ích cho cộng đồng. Bs Danh xin chân thành cảm ơn

NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

CASE LÂM SÀNG

Lâm sàng

• Bệnh nhân nữ 4 tháng tuổi, quê Thạch Thất- Hà Nội , bệnh 2 ngày trước vào viện, trẻ xuất hiện nôn, bỏ bú, co giật, quấy khóc nhiều, không rõ sốt  BV Huyện, sơ cứu, ổn định BN, chẩn đoán TD viêm màng não  chuyển Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong tình trạng: trẻ hôn mê, da xanh, niêm mạc nhợt, không rõ sốt

 Các chẩn đoán sơ bộ có thể nghĩ tới?

Lâm sàng

 Các chẩn đoán sơ bộ có thể nghĩ tới?

1. Nhiễm trùng thần kinh TW như Viêm màng não, viêm não: Hay gặp nhất, cũng cần loại trừ đầu tiên

2. Xuất huyết não: Trẻ 3 tháng tuổi, có thể gặp

3. Về chuyển hóa: Hạ G máu, hạ Ca, tăng/hạ Na…

4. RLCH bẩm sinh: quan trọng nhất khai thác tiền sử gia đình

5. Ngộ độc: khai thác tiền sử phơi nhiễm là quan trọng nhất

6. U não, áp xe não: có thể gặp nhưng hiếm

7. Động kinh: Hỏi tiền sử, là chẩn đoán cuối cùng

 Đề xuất CLS?

1. Nhiễm trùng thần kinh TW: CTM, CRP, chọc DNT (nếu ko CCĐ)

2. Xuất huyết não: CTM (Hb), Đông máu cơ bản, siêu âm thóp CT sọ

3. Về chuyển hóa: Glucose máu, Điện giải đồ, Ca máu

4. RLCH bẩm sinh:G máu, NH3, lactat, LDH, khí máu (xem toan CH ko), ceton niệu (TPTNT)  MSMS

5. Ngộ độc: dựa vào tiền sử phơi nhiễm, định lượng độc chất nghi ngờ trong máu, nước tiểu

6. U não, áp xe não: CT sọ não

7. Động kinh: Điện não đồ, MRI nếu cần thiết

Bàn luận

1. Điểm mấu chốt trong chẩn đoán ở BN này là BS đã khai thác được tiền sử phơi nhiễm với độc chất (tuy phải hỏi đi hỏi lại mới khai thác

được) Cụ thể: 20 ngày nay trẻ bị tưa lưỡi, mẹ mua thuốc cam về đánh tưa cho cháu được 10 ngày, mỗi ngày 2-3 lần, dừng 5 ngày nay

 Vai trò hỏi bệnh rất quan trọng để chẩn đoán

2. Tuy nhiên cũng chưa loại trừ được các CĐ khác, đặc biệt nhiễm trùng TKTW  Cần dựa vào các KQ CLS

Kết quả CLS ở BV Xanh Pôn

Bàn luận

1. Đến lúc này: Xác định chẩn đoán Bệnh não do ngộ độc chì

2. Có loại trừ được Nhiễm trùng TKTW không? Chưa loại trừ được hoàn toàn nhưng không nghĩ đến nhiều vì BC 11.7 , CRP 0.2 và trong

ngộ độc chì XN DNT cũng có thể có tế bào lên đến 100, Protein DNT trong ngộ độc chì cũng tăng, và glucose ở đây không giảm

Kết quả CLS ở BV Nhi TW (tiếp)

• DNT : 105 tế bào, protein 3.8 g/L (tăng), G: 3.02 g/L (ko giảm)

• Dịch vàng trong (do tăng Protein)

• Áp lực bình thường

• PCR phế cầu, HI, EV, HSV, IgM JEV: Âm tính

• Nuôi cấy đang chờ KQ

 Phù hợp trong nhiễm độc chì

Kết quả CLS ở BV Nhi TW (tiếp): MRI sọ não

• Tăng tín hiệu lan tỏa chất trắng bán cầu đại não và tiểu não 2 bên

• Tăng tín hiệu các nhân xám trung ương

• Giãn nhẹ não thất

Chẩn đoán xác định

• Bệnh não do ngộ độc chì

Điều trị

• Điều trị tăng ALNS

• Chống co giật

• Dinh dưỡng: bổ sung thực phẩm giàu sắt, ca, vitamin C, chất xơ

• Đảm bảo bài niệu, bilan dịch vào ra

• Thuốc tăng thải chì đặc hiệu

Điều trị cụ thể xem trong nội dung bài

Tiên lượng

• Bệnh nhân đã qua được cơn nguy kịch nhưng nguy cơ di chứng thần kinh về sau vì các tổn thương trên MRI sọ

• Cần theo dõi, tái khám, xét nghiệm chì máu định kỳ để xử trí tiếp theo

• Tiếp cận, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân nghi ngờ ngộ độc chì như thế nào?

NGỘ ĐỘC CHÌ Ở TRẺ EM

BSNT PHAN DANH

Giới thiệu

• Trẻ em bị ngộ độc chì thường không có triệu chứng

• Chẩn đoán thường qua việc đo nồng độ chì trong máu tăng cao trong kiểm tra chì trong máu định kỳ

• Hoặc xét nghiệm khi trẻ có yếu tố nguy cơ như phơi nhiễm với thuốc lá, thuốc cam, sơn…

• Hoặc trong bệnh cảnh não cấp tính khi ngộ độc chì nặng

Yếu tố nguy cơ

• Trẻ dưới 6 tuổi (và đặc biệt là trẻ dưới 36 tháng) dễ bị ảnh hưởng độc hại của chì hơn người lớn vì hàng rào máu não chưa hoàn thiện cho phép chì xâm nhập vào hệ thần kinh đang phát triển

• Và bởi vì trẻ có tỷ lệ thiếu sắt cao hơn, gây tăng hấp thu chì qua đường tiêu hóa

• Ngoài ra, trẻ có nguy cơ tiếp xúc với bụi chì cao hơn do hành vi bò, nhịp thở nhanh hơn và hành vi tay - miệng

• Nhiễm độc chì phổ biến ở trẻ thành thị hơn nông thôn, thu nhập thấp hơn thu nhập trung bình và trẻ sống trong các khu nhà cũ

• Tiếp xúc với môi trường qua đường ăn uống hoặc hít phải

 Các nguồn phổ biến bao gồm:

• Vụn sơn hoặc bụi chì từ các bề mặt sơn chì

• Thực phẩm hoặc đồ uống được cất giữ trong đồ hộp hàn chì hoặc đồ gốm tráng men chì

• Thuốc cam, thuốc lá không rõ nguồn gốc

• Các loại đồ chơi màu sắc sặc sỡ của Tàu

• Nước từ ống nước hàn chì

• Khí thải ô tô; và ngành công nghiệp sử dụng chì

Cách phòng ngừa tốt nhất là cách ly bệnh nhi ra khỏi môi trường có chứa chì

Độc chất học

 Nồng độ ngộ độc

 Dược độc học

 Độc chất học phân tử

Nồng độ ngộ độc

• Giữa năm 1970 và 2012, nồng độ độc hại hoặc nồng độ "hành động" đã giảm dần từ 60 mcg / dL (2,9 micromol / L) xuống

10 mcg / dL (0,48 micromol / L)

• Tại Hoa Kỳ, ngưỡng an toàn tham khảo là 5 mcg / dL

• Nhưng năm 2012 Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa bệnh tật (CDC) thừa nhận rằng không tồn tại mức an toàn trong máu của nồng độ chì

• Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) và CDC tuyên bố rằng «Không tồn tại nồng độ chì trong máu không độc hại hoặc an toàn»

vì những bằng chứng về suy giảm nhận thức và hành vi ở nồng độ chì thấp trong máu

Dược độc học

• Chì vô cơ không được chuyển hóa mà được hấp thu, phân phối và đào thải trực tiếp

• Sự hấp thu chì phụ thuộc vào đường tiếp xúc, tuổi tác và tình trạng dinh dưỡng của người bị phơi nhiễm

• Chì hít vào có thể được đào thải bởi lông mao, dẫn đến nuốt vào, hoặc được phổi giữ lại (30 đến 50 %) để hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn

• Trẻ em hấp thu một tỷ lệ chì qua đường tiêu hóa nhiều hơn so với người lớn (lên đến 70% so với 20%)

• Nhịn ăn, thiếu sắt và thiếu canxi cũng có thể làm tăng hấp thu chì ở đường tiêu hóa

• Chì được hấp thu từ đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp được phân phối đến máu, mô mềm và xương

Dược độc học

 Thời gian bán hủy của chì thay đổi tùy theo thể tích và tuổi của trẻ, trung bình:

• Máu - 28 đến 36 ngày

• Mô mềm - 40 ngày

• Các mô khoáng hóa - Hơn 25 năm

 Chì không được giữ lại trong các mô sẽ được bài tiết qua thận hoặc qua đường mật vào đường tiêu hóa

 Trẻ em < 2 tuổi giữ lại khoảng 50% lượng chì hấp thụ, trong khi người lớn cuối cùng chỉ giữ lại 1%

 Hơn 70% tổng lượng chì ở trẻ em được giữ lại trong các mô khoáng

 Do đó, nồng độ chì trong máu không phản ánh tốt tổng lượng chì trong cơ thể

Dược độc học

 Nói chung, nồng độ chì trong các cơ quan khác tương đương trong máu

 Khoảng 99% chì trong máu liên kết với hồng cầu 1% còn lại là chì huyết tương, đóng vai trò là chất trung gian vận chuyển chì từ hồng cầu đến các khoang khác của cơ thể

 Chì trong các mô khoáng tích tụ trong hai ngăn : một ngăn không bền có thể dễ dàng trao đổi chì với máu và một bể chứa trơ

 Bể chì trơ có thể được huy động khi stress sinh lý (ví dụ: mang thai, cho con bú, gãy xương, bệnh mãn tính) và như nguồn chì nội sinh có thể duy trì nồng độ chì trong máu cao sau khi ngừng phơi nhiễm

 Vì cơ thể tích tụ chì trong suốt cuộc đời và thải ra từ từ, nên nhiễm độc chì có thể xảy ra mà không cần tiếp xúc nguồn cấp tính lớn

Độc chất học phân tử

 Chì là một chất độc mạnh không có ngưỡng rõ ràng

 Chì cản trợ sợ tương tác của các cation hóa trị 2 (như Ca++) và nhóm sulfhydryl  ngộ độc chì gây nhiều tác hại

 Trong cơ thể các sự kiện xuôi dòng (downstream events) dẫn đến chết tế bào và tổn thương không hồi phục, đặc biệt là ở

hệ thần kinh trung ương

 Chì có thể phá vỡ dẫn truyền tín hiệu bằng cách kích hoạt protein kinase C, cạnh tranh với magiê và ức chế sự thủy phân nucleotide theo chu kỳ bởi phosphodiesterase, hoặc ức chế chức năng thụ thể NMDA của glutamate

Độc chất học phân tử

 Chì cũng có thể tách quá trình phosphoryl oxy hóa ty thể trong hệ thần kinh trung ương

 Cộng hưởng từ quang phổ (MRS) ở những người có nồng độ chì máu tăng cao chứng tỏ giảm tỉ lệ

N-acetylaspartate/creatine và phosphocreatine, cho thấy nhiễm độc chì ảnh hưởng đến chuyển hóa não

 Chì cạnh tranh với canxi để xâm nhập vào các synaptosomes và tương tác với nhiều kênh cation kích hoạt thụ thể và kích hoạt điện thế

 Ngoài ra, chì làm tăng sự không tương thích của DNA và RNA polymerase, dẫn đến đột biến soma và dòng mầm

Độc chất học phân tử

 Các biến chứng huyết học của nhiễm độc chì là do chì ức chế trực tiếp axit delta-aminolevulinic (ALAD), các enzym cần thiết cho sinh tổng hợp heme và ferrochelatase, một enzym sulfhydryl của ty thể gây tăng axit delta-aminolevulinic (ALA) niệu, coproporphyrin niệu, và protoporphyrin kẽm trong hồng cầu

 Mặc dù có thể không thấy thiếu máu cho đến khi nồng độ chì trong máu tăng cao rõ rệt, nhưng tác động lên quá trình tổng hợp hemoglobin xảy ra ở mức thấp hơn

Biểu hiện lâm sàng

 Chì ảnh hưởng đến ít nhất 3 hệ thống cơ quan chính:

• Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi

• Con đường sinh tổng hợp Heme

• Hệ thống thận bị tổn thương liên quan mật thiết đến hệ thống tim mạch

 Ở trẻ, các triệu chứng nghiêm trọng nhất được tìm thấy ở hệ thần kinh trung ương với nồng độ thấp gây hậu quả tinh tế (ví dụ: giảm chỉ số IQ và nhận thức) và với nồng độ cao hơn ảnh hưởng nghiêm trọng (ví dụ, co giật, bệnh não)

 Đa số trẻ em có nồng độ chì trong máu tăng cao không có triệu chứng của ngộ độc chì

 Các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào mức độ tiếp xúc với chì và tuổi của người bị phơi nhiễm

Biểu hiện lâm sàng: Thần kinh

 Rối loạn hành vi thần kinh

• Nồng độ tham khảo do CDC đưa ra là 5 mcg/dL Nhưng không có mức độ chì an toàn và không có mức độ nào được coi là bình

thường

• Ngộ độc chì với nồng độ thấp vẫn có thể dẫn đến những tổn thương thần kinh vĩnh viễn

• Các nghiên cứu cho thấy ngộ độc chì trong 1 năm đầu có thể gây RL nhận thức vĩnh viễn

 Bệnh não cấp

• Khi nồng độ chì trong máu lớn hơn 100 đến 150 mcg / dL (4,8 đến 7,2 micromol / L) và được biểu hiện bằng nôn mửa liên tục, thay

đổi ý thức hoặc dao động, mất điều hòa, co giật hoặc hôn mê

• Phù não thường xuất hiện ở trẻ nhỏ hơn trẻ lớn

Biểu hiện lâm sàng: Thần kinh (tiếp)

 Giảm thính lực (điếc)

• Xảy ra với tần suất cao, gây vấn đề trong học tập và hành vi

 Bệnh thần kinh ngoại biên

• Hiếm gặp ở trẻ em bị nhiễm độc chì đơn độc, thường gặp hơn ở trẻ em mắc đồng thời thiếu máu hồng cầu hình liềm

• Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh ngay cả khi nồng độ chì máu là 20 mcg / dL

Biểu hiện lâm sàng: Thận

• Xảy ra ngay cả mức < 10 mcg / dL, đặc biệt nếu tiếp xúc với chì trong thời gian dài

• Bất thường chức năng ống thận nhẹ như glucose niệu, a.a niệu và protein niệu

• Bệnh thận do nhiễm chì, được đặc trưng về mặt mô học bởi viêm thận kẽ mãn tính, là một biến chứng tiềm ẩn của việc

phơi nhiễm chì nồng độ cao kéo dài

Biểu hiện lâm sàng: Huyết học

• Nhiễm độc chì gây thiếu máu, dù không hay gặp ở trẻ em

• Hai cơ chế chính gây thiếu máu: Giảm tổng hợp Hb và Tan máu

• Giảm TH Hb ghi nhận rõ ở nồng độ 40 mcg/dL (1.9 micromol/L)

• Nhiễm độc chì cấp, nồng độ cao > 70 mcg / dL (3,4 micromol / L) có liên quan đến thiếu máu tán huyết

• Mức độ tan máu thường không đủ gây vàng da

• Thiếu máu trong ngộ độc chì thường nhẹ, thể thích hồng cầu bình thường, có tan máu, HC lưới tăng

Biểu hiện lâm sàng: Khác

• Thiếu Vitamin D do chì cản trở sự hình thành Vitamin D

• Chuyển hóa vitamin D bị giảm ở nồng độ chì máu 30 mcg / dL  Giảm Ca máu

• Tăng hấp thu chì có thể giảm hấp thu Ca vì bản chất hóa học tương tự của 2 kim loại này  Giảm Ca máu

Chẩn đoán

• Chẩn đoán ngộ độc chì dựa vào Nồng độ chì trong máu tăng cao

• Các biện pháp can thiệp đối với ngộ độc chì bắt đầu khi nồng độ chì trong máu ≥5 mcg / dL (0,24 micromol / L), là mức tham chiếu

hiện tại theo Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật (CDC)

 Ở BN không có triệu chứng: Thường qua sàng lọc định kỳ

 Ở BN có triệu chứng:

• Xem phần Biểu hiện LS

• Khi một bệnh nhân có biểu hiện cấp tính phù hợp với bệnh não do nhiễm chì và không thể xét nghiệm chì máu ngay lập tức, nếu có bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán ngộ độc chì  cho phép bắt đầu khẩn cấp liệu pháp thải chì trong khi chờ xác nhận xét nghiệm chì trong máu

Đánh giá: Bệnh sử

• Xuất hiện triệu chứng: Lơ mơ, giảm ngon miệng (ăn kém), đau bụng cơn, nôn…

• Pica

• Tình trạng dinh dưỡng (đặc biệt sắt và Canxi)

• Tiền sử gia đình nhiễm độc chì

• Tiền sử dùng thuốc cam, thuốc nam, thuốc lá, đồ chơi nhiều màu sắc…không rõ nguồn gốc

Đánh giá: Thăm khám

 Các triệu chứng thường không đặc hiệu:

• Chậm phát triển ngôn ngữ và rối loạn chức năng hành vi thần kinh và cần chú ý ngộ độc chì nếu có

• Tình trạng giảm ý thức nếu có chỉ ra bệnh não

• Đường chì ở phần tiếp giáp giữa răng và nướu Ít gặp Nếu có, cho thấy tiếp xúc với chì nặng và kéo

dài

Đánh giá: Cận lâm sàng XN

 Chì máu tĩnh mạch định lượng là Tiêu chuẩn vàng để CĐ ngộ độc chì

 Erythrocyte protoporphyrin là tiền chất trong tổng hợp hem, tăng  gợi ý ngộ độc chì trung bình đến nặng

• Tổng phân tích nước tiểu

• G6PD nếu dự định điều trị bằng dimercaprol hoặc succimer

Đánh giá: Cận lâm sàng CĐHA

 Xquang bụng không chuẩn bị

 CDC không khuyến cáo chụp Xquang xương dài thường

quy trong ngộ độc chì ở trẻ em Cân nhắc chụp khi chì máu > 45 mcg/dL

 CT sọ não để đánh giá TALNS

 CHT sọ não cho thấy giảm myelin hóa và mất chất trắng

ĐIỀU TRỊ: Xử trí chung

 Biện pháp điều trị lâu dài có hiệu quả nhất là Cách ly bệnh nhi ra khỏi môi trường có chứa chì

 Trẻ em có nguy cơ nhiễm chì vì sự tiếp xúc với môi trường chứa chì thường chỉ nhận ra khi XN chì tăng cao trong máu

 Không may, khi phát hiện trẻ nhiễm độc chì thường đã có tác hại đến thần kinh

 Liệu pháp tăng thải chì có thể cần thiết tùy vào nồng độ chì trong máu Tuy nhiên, hiệu quả hạn chế khi nhiễm độc chì mạn

tính vì chì có thể đã kết hợp với hệ xương, như nguồn nội sinh không bị đào thải

 Vì ngưỡng an toàn không được xác định, cần hành động ở tất cả trẻ có nồng độ chì trong máu > 5 mcg/dL (ngưỡng của

AAP)

ĐIỀU TRỊ: Xử trí chung

 Cung cấp đủ dinh dưỡng, tránh nhịn ăn vì làm tăng hấp thu chì ở ruột

 Bổ sung thực phẩm giàu canxi, vitamin C và sắt cùng với các bữa ăn thông thường để giảm thiểu hấp thu chì

 Không bổ sung sắt trong khi đang điều trị tăng thải chì

 Lượng chì tăng cao có thể gây táo bón và giảm khả năng đào thải, nên khuyến khích một chế độ ăn uống với đầy đủ chất

xơ như trái cây tươi và rau xanh

 Giáo dục hiểu biết về chì cho gia đình, nguồn chứa chì, ngăn ngừa phơi nhiễm và cách để giảm hấp thu chì

 Kiểm tra các trẻ khác có nguy cơ

 Hẹn hám lại để XN chì từng đợt (khoảng thời gian tùy nồng độ)

ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CHÌ

ĐIỀU TRỊ: Ngộ độc chì có triệu chứng

 Ngộ độc chì có triệu chứng là một cấp cứu y tế

 Trẻ bị bệnh não do nhiễm chì nên được nhập khoa ICU

 Đánh giá, ổn định ban đầu theo ABCD và chỉ định cận lâm sàng cần thiết (xem CLS)

 Chọc DNT nên tránh ở trẻ em bị bệnh não trừ khi thực sự cần thiết để loại trừ viêm màng não vì nhiễm độc chì có thể gây

tăng áp lực nội sọ Chỉ lấy 1 lượng nhỏ dịch <1ml

ĐIỀU TRỊ: Ngộ độc chì có triệu chứng

 Bệnh não do nhiễm chì

• Trẻ có tăng áp lực nội sọ (ICP)  Điều trị theo phác đồ tăng ICP

• Bệnh nhân bị bệnh não do nhiễm chì có thể có thay đổi ý thức hoặc co giật kháng trị do tăng ICP  Tiếp cận theo ABCD, đặt NKQ,

thở máy khi có chỉ định, điều trị theo phác đồ co giật

• Cần dùng thuốc tăng thải chì ngay lập tức

 Co giật

• Dùng benzodiazepine (ví dụ, lorazepam) là liệu pháp đầu tay

• Nếu cần thêm thuốc, phenobarbital được ưu tiên sử dụng hơn là phenytoin vì nó có hiệu quả cao hơn đối với các cơn co giật do độc

tố

• Trạng thái động kinh có thể cần truyền liên tục pentobarbital, midazolam hoặc propofol , tùy thuộc vào sự ổn định huyết động

• Khi cơn co giật đã ngừng, dùng phenobarbital chống co giật duy trì