Hội Tim mạch học Việt Nam

• Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớ[r]

MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU TRONG

BỆNH SỬ

• BN nam 66 tuổi Vào Viện tim mạch 18/4/2010

• TS THA và ĐTĐ typ2 hai năm, điều trị thường xuyên bằng Diamicron MR

30mg 2 viên / ngày, ĐT thuốc HA và RL lipid máu đều ( ko nhớ tên),

Vastaren 2v/ngày

• TS gia đình: 3 anh chị em bị THA

• ĐM mao mạch trước vào viện ko kiểm tra thường xuyên : ĐM đói dao

• Tim đều 85 CK/phút Không có tiếng thổi

• HA: 140/90 mmHg, đều 2 tay

• Phổi RRPN rõ, không rale

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN

Hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng:

ST chênh cao từ V1 đến V6

KẾT QUẢ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tắc hoàn toàn từ đoạn 1 ĐM liên thất trước

Xơ vữa gây hẹp 40% thân chung ĐMV trái

Xơ vữa gây hẹp lan tỏa 30-40% ĐM mũ

Xơ vữa gây hẹp 50% đoạn 1 ĐMV phải

BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 KSĐM kém có biến chứng THA - Nhồi máu cơ tim trước rộng

Take Steps to Reduce Risk Factors for Heart Disease

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng tim

Hậu quả của tăng ĐM cao và kéo dài

Cơ chế của tổn thương

Source: Antonio Ceriello, Univ of Udine, Italy Diabetes 54: 1-7, 2005

Nghiên cứu EPIC-Norfolk : nguy cơ của các biến

Biến cố TM Tất cả các

nguyên nhân TV

Nguy cơ tương đối của tăng tử vong của ĐM

sau 2 giờ và ĐM lúc đói

11.1 7.8–11.0

<7.8 Glucose huyết tương đói (mmol/l)

Adjusted for age, center, sex

DECODE Study Group Lancet 1999;354:617–621

UKPDS: Giảm 1% HbA 1c giảm các BC do ĐTĐ

ADA 1 ACE 2 IDF 3

<110 mg/dL (<6.0 mmol/L)

<110 mg/dL (<6.0 mmol/L) Đường máu

sau ăn

<180 mg/dL (<10.0 mmol/L)

<140 mg/dL (<7.7 mmol/L)

<145 mg/dL (<8.0 mmol/L)

ACE=American College of Endocrinology; ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c; IDF=International Diabetes Federation Adapted from: 1ADA / EASD consensus statement: Nathan DM, et al Diabetes Care 32:193–203;

2American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology Endocr Pract 2002; 8 (Suppl 1): 5–11;

3International Diabetes Federation Global Guideline for Type 2 Diabetes Brussels: International Diabetes Federation; 2005

Mục tiêu đánh giá mức độ kiểm soát ĐM

hiện nay

Nghiên cứu ADVANCE, ACCORD và VADT: Hàm

ý trên các mục tiêu kiểm soát đường huyết

• ADA, AHA và ACC đưa ra các luận điểm quan trọng sau khi xem xét

– Nói chung, mức HbA1c thích hợp <7%

– Mục tiêu kiểm soát theo từng cá nhân có thể thích hợp trong vài

trường hợp sau:

• Bệnh nhân có thời gian mắc ĐTĐ týp 2 ngắn, tuổi thọ kéo dài vàviệc đạt mục tiêu HbA1c < 7% đạt lợi ích trên bệnh mạch máu nhỏ hơn là bệnh mạch máu lớn

• Bệnh nhân đã từng bị hạ ĐM năng, tuổi thọ ngắn,việc đạt mục tiêu HbA1c ít chặt chẽ hơn (VD > 7%) có thể có lợi ích ở bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 đã lâu với các biến chứng mạch máu lớn hoặc mạch máu nhỏ

– Việc cân bằng lợi ích – nguy cơ của việc kiểm soát ĐM nên

được xem xét khi đặt mục tiêu ĐH đạt được trên từng bệnh nhân cụ thể

Skyler J, et al Diabetes Care 2009;32:187–192.

ADA: American Diabetes Association

AHA: American Heart Association

ACC: American College of Cardiology

Ngoài việc lựa chọn mục tiêu của đường máu sau ăn, trước ăn, hoặc lúc đói, thì

câu hỏi được đặt ra là

TẠI SAO, KHI NÀO, LÀM THẾ NÀO ĐỂ

ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU ?

BN được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 KSĐM kém có biến chứng THA Nhồi máu cơ tim trước rộng

dao động 6,5-7 mmol/l nhưng

• Vậy

– Tại sao ĐM đói của BN kiểm soát được nhưng HbA1c lại không đạt được mục tiêu điều trị.?

– Những yếu tố nào ảnh hưởng đến nồng độ HbA1c ?

•Bình thường Insulin tiết tùy theo nồng độ Glucose vào các bữa ăn.

• Đỉnh ĐH càng cao Insulin được tiết ra càng nhiều

Insulin trở lại nồng độ nền sau 2-3 giờ

• Nồng độ ĐM cao nhất sau

ăn 1h sau đó trở về bt sau 2-3h (ĐM sau ăn bt <6,5 hiếm >8 mmol/l).

Tiết insulin sinh lý

Horm Metab Res 1994;26:591–8

Tiết insulin sinh lý

• Tụy phóng thích insulin

có 2 pha:

 Pha sớm khởi phát nhanh trong 10 phút đầu tiên sau ăn

 Pha thứ 2 đạt đến bình nguyên trong 2- 3h

Insulin giúp điều hòa nồng độ đường máu

giúp ức chế sản xuất Glucose tại gan

giúp tăng sử dụng Glucose ở ngoại

vi

Insulin secretion

Ở BN ĐTĐ týp 2 mất tiết Ins pha sớm giảm tiết Ins pha muộn → tăng ĐM sau ăn trong suốt cả ngày

• Rối loạn ĐM ở BN ĐTĐ typ 2 bao gồm cả rối loạn

ĐM đói và ĐM sau ăn.

• HbA1c của BN cao trong khi ĐM đói được KS tốt phải chăng là do tăng ĐM sau ăn.?

• ĐM đói và sau ăn có mối liên quan thế nào với

HbA1c ?

• Khi nào cần kiểm soát ĐM đói, sau ăn hoặc cả 2 ?

• Độ nhạy của gan với Insulin

Glucose huyết tương lúc đói phản ánh

sự sản xuất glucose nội sinh

Dinneen S, Gerich J, Rizza R N Engl J Med 1992;327:707-713

0246810121416

Nghiên cứu thay đổi ĐM đói và sau ăn với

HbA1c

Van Haeften T et al Metabolism 2000

NC trên 175 người có dung nạp Glu bt, giảm dung nạp glu và ĐTĐ typ 2

Nghiên cứu kiểm soát ĐM đói và sau

ăn với HbA1c

• Nghiên cứu tiến cứu trên 164 BN ĐTĐ týp 2 (90nam,74 nữ)có HbA1c >7,5%

• BN đc ĐT tích cực cho đến khi đạt mục tiêu ĐM đói < 100mg/dl hay ĐM 90 phút sau ăn < 140 mg/dL

• Kết quả:HbA1C giảm từ 8.7 % đến 6.5%

– Chỉ có 64% BN có ĐM đói < 100mg/dl, đạt HbA1C < 7%

trong khi 94% BN có ĐM sau ăn < 140/dl đạt HbA1C < 7%

– Giảm ĐM sau ăn góp phần giảm HbA1C gần gấp 2 lần giảm

ĐM lúc đói

– Nếu HbA1C < 6.2% , ĐM sau ăn góp phần tới 90%

– Nếu HbA1C > 8.9%, ĐM sau ăn góp phần chỉ 40%

Kết luận: KS tăng ĐM đói là cần thiết nhưng chưa đủ đạt mục tiêu HbA1c <7% mà cần KS cả tăng ĐM sau ăn

Woerle Hans J Diabetes research and clinical practice 2007;77(2):280-5

Woerle HJ et al Arch Intern Med 2004;164:1627-1632

Thay đổi tương đối ĐM đói và ĐM

sau ăn 2h khi HbA 1c tăng

70 160 250

BN ĐTĐ thường trong tình trạng tăng ĐM

sau ăn 12 h mỗi ngày

Ăn sáng

23h 0:00 4h

sáng

Ăn sáng 8h

Monnier L Diabetes Metab 2004;:113–19

Ăn trưa12h 16h Ăn tối 7h19h

8h

Trước ngủ

5h

So sánh ĐM sau ăn trong ngày

So sánh ĐM đói qua đêm

So sánh ĐM TB buổi sáng

ĐM sau ăn

cả ngày

ĐM đói qua đêm

Ăn sáng

Morning period

Mất kiểm soát ĐM sau ăn xuất hiện trước ĐM đói

HbA1c=hemoglobin A1c; T2DM=type 2 diabetes mellitus

Monnier L, et al Diabetes Care 2007; 30: 263–269.

5

Nhóm

Ở bệnh nhân càng gần mục tiêu càng cần kiểm

soát tốt ĐM sau ăn

Adapted from Monnier L, Lapinski H, Collette C Contributions of fasting and

postprandial plasnma glucose increments to the overall diurnal hyper glycemia

of Type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HBA(1c).

Diabetes Care 2003;26:881-885.

• Cả đường máu lúc đói và sau ăn đều liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1c.

• Nồng độ ĐM lúc đói ảnh hưởng nhiều tới nồng độ HbA1c khi A1c > 8,5%

• Nồng độ ĐM sau ăn ảnh hưởng nhiều tới nồng độ HbA1c khi A1c< 8,5%

• Khi nào ….?

hay lúc đói trước ?

Kiểm soát ĐM đói trước ĐM sau ăn?

Kiểm soát ĐM đói trước sẽ làm giảm tất cả các trị

số ĐM trong ngày và do đó sẽ giảm cả ĐM sau ăn

và có thể sẽ giúp kiểm soát ĐM tốt hơn.

An toàn hơn Đơn giản hơn

Kiểm soát ĐM sau ăn trước sau khi kiểm

soát ĐM đói sẽ phải điều chỉnh laị mức ĐM sau

ăn nếu không sẽ có nguy cơ hạ ĐM.

ĐM tăng cao 24h ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Adapted from Polonsky K N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al Clin Diabetes 2005;23:78–86.

Time of day (hours)

‘KS ĐM lúc đói ’ ở BN ĐTĐ týp 2 – giảm ĐM trong ngày

Adapted from Riddle et al Diabetes Care 1990;13:676-686.

Các thuốc có TD giảm ĐM đói và sau ăn

Các thuốc có TD trên tăng ĐM

Repaglinide Nateglinide

UC DDP IV Dẫn chất GLP1 Acarbose

Davies M et al Tt.Lantus study group; ADA 2006 Abstract

Thêm Insulin trước bữa ăn vào Insulin nền

giúp cải thiện tốt hơn HbA 1C

Acarbose có hiệu quả trong ĐT đơn

trị ở BN ĐTĐ typ 2

Cochrane Review:

30 randomised, placebo- controlled trials

Van de Laar F, et al Diabetes Care 2005;28:154–75.

2.30.8

Acarbose (Glucobay )hiệu quả trong việc phối

Rosak C, et al Diabetes Nutr Metab 2002;15:143–51.

Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong phối hợp

Metformin + Glucobay ®

Metformin + Glucobay ®

–0.7

+1.1

–1.4

Acarbose (Glucobay) hiệu quả trong việc phối

hợp với Insulin

p=0.033

HbA1c: glycosylated haemoglobin Schnell O, et al Diab Obes Metabol 2007;9:853–8.

Phác đồ điều trị đạt mục tiêu ĐM 1

ĐT phối hợp:

Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD, exenatide, insulin hỗn hợp, insulin TD nhanh hoặc insulin nền

ĐT phối hợp

Đơn trị liệu:

Meglitinide, SU, AGI, metformin, TZD,

Ins hỗn hợp hoặc insulin nền

Đơn trị liệu hoặc

*ACE glycaemic goals: ≤6.5% HbA1c, <110 mg/dL FPG, <140 mg/dL 2 h PPG

† For selected patients presenting with HbA1c>10%, certain oral agent combinations may be effective

AACE Roadmap for prevention and treatment of type 2 diabetes, 2005

ĐM sau ăn

Khuyến cáo dành cho BN ĐTĐ týp 2

chưa điều trị

ĐM sau ăn)

sau ăn ( thuốc TD ĐM nền)

(Đạt mục tiêu GH đói trước tiên)

Hoặc………

Nếu HbA1C > 7.5%, dùng 2 loại thuốc để kiểm soát

cả tăng ĐM đói và ĐM sau ăn

Dibetes care,Vol 32, suplement 2, November 2009

Kết luận

• Tăng ĐM thông qua chỉ số HbA1c là một yếu tố nguy cơ liên tục gây biến chứng ở BN ĐTĐ đặc biệt BC mạch máu

• KSĐM có vai trò quan trọng trong thực hành LS : kiểm soát

ĐM đói, sau ăn để đạt được mục tiêu ĐT là chỉ số HbA1c

• Khi chỉ số HbA1c >7,5% cần kiểm soát đồng thời cả ĐM đói