Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do van tim của hội tim mạch học việt nam và phân hội nhịp tim việt nam năm 2014

Nguy cơ đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van tim theo thang điểm CHA2DS2-VASc C: suy tim ứ huyết/rối loạn chức năng thất trái* +1 S: đột quỵ có trước đây/TIA/thuyên tắc huyết khối +2 V:

Khuyến cáo phòng ngừa đột quỵ ở bệnh

nhân rung nhĩ không do van tim của Hội Tim mạch Học Việt nam và Phân hội

Nhịp tim Việt nam năm 2014

TS BS Phạm Quốc Khánh,FHRS

Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

Nội dung

Đột quỵ ở bệnh nhân Rung nhĩ không do van tim

tượng bệnh nhân cụ thể

Đặt vấn đề

thường gặp nhất

tuổi Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC 2006, 48; 149-246

Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study Stroke 2 1991:22(8);983-8 Lin HJ, Wolf PA, Kelly-Hayes M, et al Stroke severity in atrial fibrillation: the Framingham study Stroke 1996;27:1760-4

3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3

50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm

Hậu quả của rung nhĩ

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tăng xấp xỉ gấp năm lần

Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)

Wolf PA et al Stroke 1991;22:983–988

*Patients were untreated with antithrombotic therapy when this study was performed in line with clinical practice at the time

• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ

• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:

• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối

• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu

ESC guidelines: Camm J et al Eur Heart J 2010;31:2369–429;

ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98

Rung nhĩ ở BN không do van tim

• Rung nhĩ ở bệnh nhân có bệnh van tim gồm:

• có liên quan đến van tim do thấp (chủ yếu hẹp van hai lá)

• hoặc van tim nhân tạo

• Và Rung nhĩ ở bệnh nhân không có bệnh van áp dụng cho tất cả các hình thức khác của Rung nhĩ (Camm et al 2012)

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47

Nguy cơ đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van

tim theo thang điểm CHA2DS2-VASc

C: suy tim ứ huyết/rối loạn chức năng thất trái* +1

S: đột quỵ có trước đây/TIA/thuyên tắc huyết khối +2

V: bệnh mạch máu (NMCT, mảng xơ vữa động mạch

*Left ventricular ejection fraction <40%; # Including prior revascularization, amputation due to peripheral artery disease, or angiographic evidence of peripheral artery disease

Lip GY et al Chest 2010;137:263–272; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Thang điểm CHA2DS2-VASc và nguy cơ đột quỵ

trên bệnh nhân Rung nhĩ

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)

Olesen JB et al BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al Eur Heart J 2010;31:2369–2429

Cộng điểm lại với nhau

CHA2DS 2-VASc score

Patients

(n =

7329)

Adjusted stroke rate (%/year)

Khuyến cáo về việc sử dụng kháng đông

phòng ngừa đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van

dựa trên phân tầng nguy cơ

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47

Thuốc chống huyết khối để phòng thuyên tắc được

khuyến cáo cho mọi BN bị RN, trừ những người (cả nam

lẫn nữ) có nguy cơ thấp (tuổi <65 và RN đơn độc), hoặc

có chống chỉ định

Chọn lựa thuốc chống huyết khối nên dựa trên nguy cơ

đột quị/thuyên tắc huyết khối và chảy máu cũng như lợi

ích lâm sàng chung cuộc cho từng BN

Điểm CHA2DS2-VASc được khuyến cáo sử dụng để đánh

giá nguy cơ đột quị trong RN không do van tim I A

Ở BN với CHA2DS2-VASc = 0 (tuổi <65 và RN đơn độc)

có nguy cơ thấp, không có yếu tố nguy cơ, không có chỉ

định chống huyết khối

Khuyến cáo về việc sử dụng kháng đông

phòng ngừa đột quỵ ở bn rung nhĩ không do van

dựa trên phân tầng nguy cơ

*chưa được chấp thuận; VKA = vitamin K antagonist

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47

•Một VKA chỉnh liều (INR 2–3); hoặc

•Một ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc

•Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban)

, liệu pháp chống đông đường uống với:

•Một VKA chỉnh liều (INR 2–3); hoặc

•Một ức chế thrombin trực tiếp (dabigatran); hoặc

•Một thuốc ức chế FXa đường uống (rivaroxaban)

chứng xuất huyết và lựa chọn của BN

Thang điểm nguy cơ chảy máu HAS-BLED

Pisters R et al Chest 2010;138:1093–1100

Khuyến cáo về chảy máu

ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant; NSAIDs = non-steroidal anti-inflammatory drugs;

OAC = oral anticoagulation; VKA = vitamin K antagonist

Camm AJ et al Eur Heart J 2012;33:2719-47

Đánh giá về nguy cơ chảy máu được khuyến cáo khi kê đơn 1 thuốc

Điểm HAS-BLED nên được dùng để đánh giá nguy cơ chảy máu, với

HAS-BLED≥3 cho thấy “nguy cơ cao” và do đó cần thận trọng và thường

kháng tiểu cầu

huyết áp không kiểm soát, INRs không ổn định nếu BN dùng VKA, các

thuốc sử dụng đồng thời [ASA, NSAIDs, v.v.], rượu, )

Nên dùng điểm HAS-BLED để xác định các yếu tố chảy máu có thể điều

chỉnh, nhưng không nên sử dụng nó đơn thuần để lọai bỏ liệu pháp OAC

IIa

A

B

B

tương tự như với OAC

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

Kháng tiểu cầu với ASA + clopidogrel, hoặc kém hiệu quả hơn là chỉ có ASA, nên được cân nhắc trên BN từ chối mọi OAC hoặc không thể dung nạp thuốc kháng đông

vì những lý do không liên quan đến xuất huyết Nếu có chống chỉ định OAC hoặc liệu pháp kháng tiểu cầu, nên cân nhắc bít hoặc cắt tiểu nhĩ trái

* Gồm bệnh van tim hậu thấp và van tim nhân tạo; ASA = acetylsalicylic acid; NOAC = novel oral anticoagulant;

VKA = vitamin K antagonist

Không dùng chống huyết khối

Liệu pháp kháng đông đường uống

Cơ chế tác động của các thuốc kháng đông

Va

II

Fibrin Fibrinogen

Rivaroxaban Apixaban

Kháng VK ức chế tổng hợp các

yếu tố đông máu tại gan 3

Kháng đông mới đường uống được khẳng định

Gia tăng tuân thủ điều trị

Tăng lợi ích so nguy cơ

Ít tác động lên cuộc sống thường nhật

Nâng cao chất lượng cuộc sống

ăn

Ansell J et al Chest 2004;126:204S–33S; Mueck W et al Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:335–344;

Mueck W et al Clin Pharmacokinet 2008;47:203–216; Mueck W et al Thromb Haemost 2008;100:453–461;

Raghavan N et al Drug Metab Dispos 2009;37:74–81; Shantsila E and Lip GY Curr Opin Investig Drugs 2008;9:1020–1033

Chế độ dùng thuốc đơn giản, không tiết chế ăn uống, khả năng kháng đông tiên đoán được và không cần theo dõi XN đông máu thường xuyên Có thể dùng với

liều cố định

NOACs _ các loại kháng đông đường uống mới trong

dự phòng thuyên tắc huyết khối hoặc đột quỵ ở

những bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

1 Connolly et al, N Engl J Med 2009; 361:1139-51 4 Ruff et al, Am Heart J 2010; 160:635-41

2 Granger et al, N Engl J Med 2011; 365:981-92 5 Patel et al, N Engl J Med 2011;365:883-91

3 Connolly et al , N Engl J Med 2011; 364:806-17

* not yet approved by EMA

Hấp thu & chuyển hóa NOAC

Dabigatran Rivaroxaban Sinh khả dụng 3-7% 66% (không dùng kèm thức ăn)

~100% (dùng với thức ăn) Tiền chất Dạng tiền chất Không phải tiền chất

Chuyển hóa ở gan:

Hấp thu với thức ăn Không ảnh hưởng +39%

Nên dùng với thức ăn? Không nên Khuyên dùng

Hấp thu với H2B/PPI tương giảm -12 to -30% Nồng độ trong huyết Không ảnh hưởng

Ảnh hưởng bởi sắc tộc

châu Á

Nồng độ thuốc trong huyết tương tăng +25% Không ảnh hưởng Rối loạn tiêu hóa Tỷ lệ rối loạn tiêu hóa

5-10% Không vấn đề

16

www.escardio.org/EHRA

Thử nghiệm thuốc mới so với warfarin trong RN

Vai trò của thuốc trong Rung nhĩ

không do bệnh van tim

Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk

factors for stroke or thromboembolism Circulation 2012;125: 159-164

Hiệu quả dự phòng đột quỵ thiếu máu

hoặc thuyên tắc hệ thống/ RN

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425

Độ an toàn

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425

Làm sao để đo hiệu lực kháng đông của NOACs?

Không cần phải kiểm soát chỉ số đông máu thường xuyên ,

tuy nhiên, cần thiết phải định lượng mức độ tác động của

thuốc kháng đông trong những trường hợp sau:

10

www.escardio.org/EHRA

Dabigatran Rivaroxaban

Nồng độ đỉnh trong huyết tương 2h sau khi uống 2-4h sau khi uống

Hàm lượng cực tiểu trong huyết

tương

12-24h sau khi uống 16-24h sau khi uống

PT Không thể sử dụng Tùy trường hợp: có thể giúp

dự đoán nguy cơ xuất huyết nhưng cần chuẩn độ phù hợp

INR Không thể sử dụng Không thể sử dụng

aPTT Điểm cực tiểu>2x ULN cho

phép dự đoán nguy cơ chảy máu

Không thể sử dụng

dTT Ở điểm cực tiểu >200ng/ml ≥

65s: nguy cơ xuất huyết cao

Không thể sử dụng

Anti-FXa assays Không có Định tính; không có dự liệu

về giá trị ngưỡng của xuất huyết hoặc huyết khối

Ecarin clotting time Tại điểm cực tiểu>2x ULN:

nguy cơ xuất huyết

Không ảnh hưởng, không thể sử dụng

12

Đo lường hiệu quả kháng đông của NOACs

www.escardio.org/EHRA

Tương tác thuốc của NOACs

 P-glycoprotein liên quan đến quá trình hấp thu & thải trừ tại thận- nồng độ thuốc trong huyết tương bị ảnh hưởng bởi P-gp1

 Cytochrome P450 CYP3A4 tham gia vào quá trình đào thải qua gan của rivaroxaban– nồng độ thuốc trong huyết

tương bị ảnh hưởng bởi CYP3A4 2

17

1 Gnoth et al, J Pharmacol Exp Ther 2011;338:372-80 2 Mueck et al, Br J Clin Pharmacol 2013

Cần làm gì khi có tương tác thuốc

3 mức độ cảnh báo:

– dabigatran: 150 mg tới 110 mg x 2 lần/ngày

– rivaroxaban: 20 mg tới 15 mg/lần/ngày

khuyến cáo

18

Những tương tác thuốc có thể xảy ra– phần 1

Dabigatran Rivaroxaban Atorvastatin P-gp/ CYP3A4 +18% no effect

Verapamil P-gp/ wk CYP3A4 +12–180%

minor effect Diltiazem P-gp/ wk CYP3A4 no effect minor effect

Amiodarone P-gp +12–60% minor effect Dronedarone P-gp/CYP3A4 +70–100% no data yet Ketoconazole;

Red – contraindicated; orange – reduce dose; yellow – consider dose reduction if another yellow factor present;

hatching – no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations

Những tương tác thuốc có thể xảy ra - phần 2

Tương tác Dabigatran Rivaroxaban

Red – contraindicated; orange – reduce dose; yellow – consider dose reduction if another yellow factor present;

hatching – no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations

Những tương tác thuốc có thể xảy ra- phần 3

Dabigatran Rivaroxaban Tuổi ≥ 80 Tăng nồng độ thuốc trong

huyết tương Tuổi ≥ 75 Tăng nồng độ thuốc trong huyết tương

Cân nặng ≤ 60 kg Tăng nồng độ thuốc trong

huyết tương Chức năng thận Tăng nồng độ thuốc trong

Bệnh nhân mới phẫu thuật những cơ quan quan trọng (não, mắt)

Giảm tiểu cầu (Vd: hóa trị) HAS-BLED ≥ 3

Orange – reduce dose; yellow – consider dose reduction if another yellow factor present;

hatching – no data available; recommendation made from pharmacokinetic considerations

Việc chuyển đổi giữa các thuốc kháng đông

INR 2.0–2.5: dùng ngay hoặc ngày hôm sau INR >2.5: dùng INR và VKA bán thời gian hủy để ước tính thời gian đạt INR <2.5

Những kháng đông tiêm sang

Đo INR trước khi dùng liều tiếp theo của NOAC Kiểm tra lại trong vòng 24h sau viên NOAC gần nhất Kiểm soát INR trong tháng đầu cho tới khi đạt chuẩn độ (2.0–3.0)

huyết tương tăng cao (nhất là ở nhóm BN suy thận)

Aspirin hoặc clodiprogel sang

NOAC

Chuyển thuốc ngay , trừ khi cần điều trị phối hợp

22

Làm gì khi dùng sai liều

Quên liều: 2 lần/ngày: uống liều đã quên trong vòng 6 giờ (tính

từ giờ lẽ ra đã uống) Nếu không, phải bỏ liều đã quên & dùng liều tiếp theo như kế hoạch ban đầu

1 lần/ngày: uống ngay, nếu phát hiện quên liều trong vòng 12 giờ Nếu không , phải bỏ liều đã quên & dùng liều tiếp theo theo kế hoạch ban đầu

Dùng liều gấp đôi: 2 lần/ngày: bỏ liều kế tiếp & bắt đầu lại sau 24 giờ (2

lần/ngày)

1 lần/ngày: tiếp tục dùng như bình thường

Không nhớ chính xác

thời gian uống thuốc:

2 lần/ngày: tiếp tục uống như bình thường

1 lần/ngày: uống viên khác & tiếp tục uống như bình thường

Quá liều: Nhập viện để bác sỹ tư vấn

25

www.escardio.org/EHRA

CKD Stage III

~ 18 h 1 ~ 9 h 3

(+52%) CrCl 15–30 ml/min

CKD Stage IV

~ 28 h 1 ~ 9.5 h 3

(+64%) CrCl ≤ 15 ml/min

1 Stangier et al, Clinical pharmacokinetics 2010;49:259-68 2 Ridout et al, J Clin Pharmacol 2009:49:1124

3 Kubitza et al, Br J Clin Pharmacol 2010:70:703-2

Dùng NOACs ở bệnh nhân suy thận–

liều khuyến cáo

khi CrCl 30-49 ml/min, 150 mg x 2 lần/ngày

(SmPC) nhưng 110 mg x 2 lần/ngày nếu

“nguy cơ chảy máu cao” hoặc “được

khuyến cáo đặc biệt” 1

Lưu ý: 75 mg x 2 lần/ngày được phê duyệt

28

Dùng NOACs ở bệnh nhân suy thận mạn–

đề xuất trong thực hành lâm sàng

 Dabigatran không nên là chọn lựa đầu tay cho suy thận khởi phát, nhưng

có thể dùng cho bệnh nhân khi tình trạng bệnh đã ổn định

 Thuốc ức chế yếu tố Xa đào thải qua thận 25-50%  có thể được cân nhắc

sử dụng

 Giảm liều cho bệnh nhân có CrCl <50 ml/min: rivaroxaban 15 mg/day 2

 Tránh dùng NOACs cho bệnh nhân rung nhĩ đang phải chạy thận: nên

chọn VKA

31

1 Fox et al, Eur Heart J 2011;32:2387-94 2 Connolly et al N Engl J Med 2011; 364:806-17

Dùng NOACs ở bệnh nhân suy thận mạn

đề xuất trong thực hành lâm sàng

 Đánh giá lại chức năng thận thường xuyên và điều chỉnh liều dùng phù hợp

 Đánh giá chức năng thận vào những thời điểm :

Mỗi 3 tháng Suy thận GĐ IV (CrCl ≤ 30 ml/min)

Biện pháp xử lý quá liều nhưng chưa xuất huyết hoặc xét

nghiệm đông máu thấy có nguy cơ xuất huyết

thu (liều chuẩn cho người trưởng thành là 30 đến 50 g)

33

1 Xem xét việc trì hoãn liều tiếp theo

Đánh giá lại những thuốc sử dụng đồng thời

2 Xử trí toàn thân và tại chỗ

Ép cơ học Phẫu thuật/cầm máu (Than hoạt nếu mới sử dụng thuốc trong vòng <1–2 giờ;

VKA: tiêm vitamin K)

3 Bù dịch toàn thân

Duy trì lượng nước tiểu Truyền dịch/nâng đỡ huyết động Truyền máu (toàn phần/sản phẩm máu/FFP) [cân nhắc sử dụng tranexamic acid]

1 Makris et al, 2012; 2 Peacock et al, 2012; 3 Heidbuchel et al, 2013

Bệnh nhân sử dụng NOAC bị xuất huyết

Trì hoãn liều kế tiếp hoặc ngưng điều trị

Kiểm tra tình trạng huyết động học, xét nghiệm đông máu cơ bản để đánh giá hiệu quả kháng đông (vd aPTT cho dabigatran, PT hoặc kháng Xa cho rivaroxaban), chức năng thận v.v

Điều trị triệu chứng/hỗ trợ

Ép cơ học Dịch thay thế Truyền máu Than hoạt uống nếu mới uống thuốc

Xem xét điều trị bằng rFVIIa hoặc PCC Lọc bằng than hoạt/lọc máu

Bệnh nhân chuẩn bị mổ theo chương trình

(hoặc làm Tim mạch can thiệp) Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ xuất huyết

Những phẫu thuật can thiệp không phải dừng thuốc chống đông

Có thể cân nhắc lập kế hoạch phẫu thuật khi đang dùng NOACs ở những trường hợp sau:

cách giờ uống viên thuốc gần nhất 18-24 giờ và bắt đầu uống liều tiếp theo sau

ít nhất 6 giờ (vd: với liều dùng 2 viên/ngày, thì sẽ bỏ 1 liều NOAC)

38

www.escardio.org/EHRA

Dừng NOACs trước những ca phẫu thuật lớn

Không có nguy cơ xuất huyết và/hoặc cầm máu khu trú: xảy ra ở hàm lượng thuốc tối thiểu trong huyết

tương (i.e ≥12h hoặc 24h cách viên thuốc gần nhất) Nguy cơ xuất huyết

của ca mổ

Nguy cơ thấp Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao CrCl ≥80 ml/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h

Chú ý thời điểm bệnh nhân uống viên thuốc cuối cùng

*no EMA approval yet.; Low risk: surgery with low risk of bleeding High risk: surgery with high risk of bleeding § many of these patients may be

on the lower dose of dabigatran (i.e 2x110 mg/d) or apixaban (i.e 2x2.5 mg/d), or have to be on the lower dose of rivaroxaban (15 mg/d)