DICH MANG BUNG

Ø BN xơ gan thường có TC kèm tình trạng mất bù ở gan như:lơ mơ bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa Ø Nếu xơ gan/gđ ổn định đột ngột có báng bụng: tìm ung thư tb gan HCC?. Ø Báng bụng/K: c

DỊCH MÀNG BỤNG

• VG thoái hóa mỡ không do rượu

(nonalcoholic steatohepatitis - NASH)

Triệu chứng cơ năng

Ø Cần hỏi các YTNC bệnh gan/báng bụng:

Ø BN xơ gan thường có TC kèm tình trạng mất bù ở gan như:

lơ mơ (bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa)

Ø Nếu xơ gan/gđ ổn định đột ngột có báng bụng:

tìm ung thư tb gan (HCC)?

Ø Báng bụng/K:

có thể báng bụng liên quan đến K (sụt cân)

Ø Tiền sử suy tim:

có thể báng bụng do tim (khó thở, khó thở khi nằm đầu thấp, phù chân)

Triệu chứng cơ năng (3)

Triệu chứng cơ năng (3)

Ø Dựa trên bệnh sử và hình dạng của bụng:

Dấu hiệu gõ đục vùng thấp Dấu hiệu gõ đục vùng hông

Khám thực thể

• DH sóng vỗ:

- Tay của người trợ giúp đặt ởđường giữa

- Gõ 1 bên hông, và cảm nhậnsóng xung động dội lại ở bàntay đặt ở vùng hông đối diện

Khám thực thể

• Bằng chứng của tràn dịch màng phổi:

- Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất

- Gõ: đục (gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuống dưới)

Khám thực thể

Ø Triệu chứng đi kèm ở BN xơ gan có báng bụng:

Ø Một số DH giúp hướng đến NN báng bụng:

• Phù ngoại biên ở bệnh gan:

thường ở chi dưới và hiếm liên quan đến thành bụng

• BN có $ thận hư hay suy tim:

thường phù toàn thân (anasarca)

Khám thực thể

Ø Một số DH giúp hướng đến NN báng bụng:

• Tĩnh mạch cổ:

- nên được thăm khám ở BN báng bụng

- giúp CĐPB báng bụng vì bệnh cơ tim hay xơ gan

Khám thực thể

Ø Một số dấu hiệu giúp hướng đến NN báng bụng:

• Khối u vùng rốn không phải ruột hoặc mạc nối

(khối u cố định vùng rốn)

Þ gợi ý K di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis)

Þ có thể từ K dạ dày, đại tràng, lymphoma, K gan nguyên phát

Khám thực thể

giúp định vị dịch báng lượng ít hơn (100mL)

giúp chẩn đoán nguyên nhân gây báng bụng

Ø Khi phát hiện báng bụng:

- nên chọc hút dịch báng

- xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy…

để xác định là dich thấm / dịch tiết (định hướng NN)

Chọc dò dịch màng bụng (Paracentesis) là 1 thủ thuật dùng kim hay catheter đâm vào khoang phúc mạc để lấy dịch báng (ascitic fluid) phục vụ cho chẩn đoán và điều trị.

• Khi dùng thủ thuật để chẩn đoán:

• Giai đoạn đầu và mới của dịch báng: Đánh giá tính chất dịch giúp xác định nguyênnhân, phân biệt dịch thấm và dịch tiết, xác định sự hiện diện của tế bào ung thư, hoặc nói lên những vấn đề cần lưu ý khác

• Nghi ngờ viêm phúc mạc tự phát hoặc thứ phát

• Khi dùng để điều trị:

• Tổn thương thứ phát của hệ hô hấp do dịch báng

• Đau bụng hoặc tăng áp lực thứ phát do dịch báng (bao gồm Hội chứng tăng áp lực ổbụng)

thủ thuật này.

Trong trường hợp cần thiết phải thực hiện chọc dò, nếu INR>2.0, cần được ưu tiên truyền huyết thanh đông lạnh (fresh frozen plasma – FFP)

§ XH nội : vỡ gan ( u gan hay chấn thường ), lách

§ Gặp 5% trong xơ gan ( tự phát hay chạm mạch : có máu cục )

§ Chiếm 20% case K di căn màng bụng

§ Chiếm 10% K màng bụng nguyên phát (peritoneal

carcinomatosis)

Màu sắc

R Đục à có thể do BC, hay do Triglyceride

( > 50mg/dl hay 0,56mmol/l à đục) à Định lượng Triglyceride

RĐục như sữa : Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) khi TG >

200mg/dl (2,26mmol/l) và >TG máu : K, xơ gan ( 0.5-1 %), nhiễm trùng( lao, giun chỉ …)

R Nâu đỏ à Định lượng Bilirubin

(Bilirubin dịch báng > máu à VPM mật : vỡ túi mật hay thủng tá tràng)

Màu sắc

PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG

Trả lời 2 câu hỏi chính ( XN thường qui )

1 Dịch báng có nhiễm trùng ?

2 Có tăng áp TMC ?

Câu hỏi phụ

§ Protein cao hay thấp ?

à Gợi ý nguyên nhân ( kết hợp LS)à XN chọn lọc.

§ Chạm mạch : Trừ 1 BC/750 HC; 1Neu/250 HC

§ Dịch thấm thường BC < 500 / mm3 ,

Neutrophil < 250/mm3

§ Nếu Neutrophil ≥ 250/mm3 và ≥ 50% tổng số

BC à Dịch báng nhiễm trùng (VPM)

ĐẾM TẾ BÀO ( câu hỏi 1)

§ VPM thứ phát nghi ngờ khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1- Protein >1.0g/dl

2- Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L)

3- LDH DB ≥ LDH máu ( giới hạn trên bình thường )

ü Khi cấy DB thường mọc ≥ 2 loại vi trùng

2 tiêu chuẩn ± cấy nhiều loại VTà 96% VPM thứ phát *

ü CEA >5 ng/mL hay ALP >240 UI/L dịch báng : độ

nhạy 92 % và chuyên 88 % để phát hiện thủng tạng rỗng

§ VPM thứ phát : thủng hay không thủng (abscess quanh

thận)à tử vong 100% nếu không phẩu thuật *

§ Nghi ngờ VPM thứ phát : tìm thủng tạng rỗng

( liềm hơi dưới hoành…) hay nhiễm trùng khu trú (CT scan ) Nếu không tìm thấy điều trị như VPM tự phát

* Akriviadis EA, Runyon BA Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis Gastroenterology 1990; 98:127.

§ VPM tự phát : không hay chỉ có 1 tiêu chuẩn

Cấy chỉ mọc 1 loại vi trùng.

PT không cần thiết đ/v VPM tự phát : 80% TV *

* Pinzello G, Simonetti RG, Craxì A, et al Spontaneous bacterial peritonitis: a prospective investigation in predominantly nonalcoholic cirrhotic patients Hepatology 1983; 3:545

SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient

(Chênh lệch lương albumin trong huyết thanh và trong dịch báng)

v Cách tính:

v Vai trò:

- SAAG tương ứng trực tiếp đến áp lực TM cửa

- SAAG giúp phân loại NN báng bụng do TALTMC (SAAG ≥ 1,1g/dL)

hay không do TATMC (SAAG < 1,1g/dL)

Lưu ý: Các mẫu thử (albumin/huyết thanh, albumin/dịch báng) cần được thu thập ở cùng 1 thời điểm

SAAG = albumin/huyết thanh – albumin/dịch báng

1.1 TĂNG ÁP CỬA (SAAG ≥ 1,1g/dL)

1.1.1 Sung huyết gan

- Suy tim , Viêm MNT co thắt, Hở van 3 lá

- $ Budd- Chiari

- Bệnh lý tắc tĩnh mạch (Veno-occlusive disease)

1 Phúc mạc bình thường

1.TĂNG ÁP CỬA (SAAG ≥ 1,1g/dL)

1.1.2 Bệnh lý gan

- Xơ gan

- Viêm gan do rượu

- Suy gan tối cấp

- Di căn gan

- Gan nhiễm mỡ cấp ở thai phụ

1.1.3 Tắc tĩnh mạch cửa

Phúc mạc bình thường

1.2 GIẢM ALBUMIN MÁU (SAAG <1,1 g/dL)

$ thận hư

Bệnh lý ruột mất protein

Suy dinh dưỡng nặng kèm phù toàn thân

Phúc mạc bình thường

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC (SAAG <1,1 g/dL)

Protein ≥ 2.5g/dl à dịch tiết, < 2.5g/dl à dịch thấm

Nhưng chính xác chỉ 56% !!!.

độ chính xác cũng không cao hơn.

o Suy tim P à dịch thấm, nhưng Pro ≥ 2,5g/dl

o Dùng thuốc lợi tiểu nhiều à Pro cao / xơ gan.

o DB do K gan di căn là dịch tiết nhưng co ùPro

thấp đến 30% trường hợp.

PROTEIN

• Kết hợp cả SAAG và Protein DB

à gợi ý NN gây báng bụng.

VD :

SAAG cao + Pro cao à thường là ST P

SAAG thấp + Pro cao à thường bệnh lý

ác tính hay lao màng bụng.

§ Nhuộm Gram và Cấy

10ml trong môi trường cấy máu à độ nhạy cao

hơn.

§ Cytology : tìm TB dị dạng

Độ nhạy gần 100% K màng bụng nguyên phát

Độâ nhạy 60%với K di căn màng bụng.

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

§ Amylase

§ DB xơ gan không biến chứng : 40IU/L và Amylase DB/ máu # 0.4

§ Amylase DB/ máu > 0.4 : Báng trong Viêm tụy hay thủng tạng rỗngvào DB

• ADA

§ ≥ 39IU/L : độ nhạy 100% và độ chuyên 97.2% trong lao màng bụng *

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

* Riquelme, A, Calvo, M, Salech, F, et al Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta-analysis J Clin Gastroenterol 2006; 40:705.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH BÁNG

TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ

SUY TIM

báng bụng do xơ gan hay suy tim

không suy tim là 100%

Sheer TA, Joo E, Runyon BA Usefulness of serum N-terminal-ProBNP in distinguishing ascites due to cirrhosis from ascites due to heart failure J Clin Gastroenterol 2010; 44:e23

SAAG thấp :

Protein DB cao

- Ung thư nguyên phát hay di căn

- Lao màng bụng

- Viêm tụy hay dò tuyến tụy, dò nang giả tụy

- Viêm thanh mạc (serotitis ) Protein DB thấp

- Hôi chứng thận hư

- Suy dinh dưỡng