ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ PROCALCITONIN HUYẾT THANH TRONG CHẨN đoán NHIỄM TRÙNG DỊCH MÀNG BỤNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN cổ TRƯỚNG

L TH Y N Ỗ Ị Ế§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ PROCALCITONIN HUYÕT THANH TRONG CHÈN §O¸N NHIÔM TRïNG DÞCH MµNG BôNG ë BÖNH NH¢N X¥ GAN Cæ TR¦íNG Chuyên ngành: N i khoaộ Mã số : NT62722050 LUẬN VĂN BÁC S

L TH Y N Ỗ Ị Ế

§¸NH GI¸ GI¸ TRÞ PROCALCITONIN HUYÕT

THANH TRONG CHÈN §O¸N NHIÔM TRïNG DÞCH MµNG

BôNG

ë BÖNH NH¢N X¥ GAN Cæ TR¦íNG

Chuyên ngành: N i khoaộ

Mã số : NT62722050

LUẬN VĂN BÁC SỸNỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS Nguy n Th Vân H ngễ ị ồ

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, đ u tiên tôi xin g i l i c m n ớ ọ ế ơ ắ ầ ử ờ ả ơ chân thành nh t t i PGS.TS Nguy n Th Vân H ng, ng ấ ớ ễ ị ồ ườ i đã tr c ti p dìu ự ế

d t, h ắ ướ ng d n tôi trong h c t p, làm vi c, trong quá trình th c hi n và ẫ ọ ậ ệ ự ệ hoàn thành lu n văn ậ

Tôi xin c m n t i ban ch nhi m khoa Tiêu hóa b nh vi n B ch Mai ả ơ ớ ủ ệ ệ ệ ạ cùng toàn th các bác sỹ, đi u d ể ề ưỡ ng, nhân viên b nh vi n B ch Mai đã ệ ệ ạ luôn giúp đ , ch b o tôi t nh ng ngày ch p ch ng đ u tiên tôi đ ỡ ỉ ả ừ ữ ậ ữ ầ ượ c h c ọ

t p t i b nh vi n ậ ạ ệ ệ

Tôi xin đ ượ c c m n các b nh nhân đã cho tôi nh ng bài h c, kinh ả ơ ệ ữ ọ nghi m vô giá đ tôi có th ngày càng hoàn thi n chuyên môn h n Đ ng ệ ể ể ệ ơ ồ

th i cũng xin đ ờ ượ c s chia n i đau đ n, s m t mát mà b nh nhân và ẻ ỗ ớ ự ấ ệ

ng ườ i thân h không may ph i tr i qua ọ ả ả

C m n các anh ch , các b n, các em n i trú cùng toàn th b n bè đã ả ơ ị ạ ộ ể ạ luôn giúp đ , đ ng hành cùng tôi, truy n l a đ tôi có thêm s c m nh và ỡ ồ ề ử ể ứ ạ

ni m tin v ề ượ t qua nh ng khó khăn, th thách trong cu c s ng, công vi c ữ ử ộ ố ệ Sau t t c , con xin c m n ông bà, b m cùng toàn th anh ch trong ấ ả ả ơ ố ẹ ể ị gia đình, n i mà ch p cánh cho con bao ơ ấ ướ c m đ p, là đi m t a v ng ơ ẹ ể ự ữ chãi nh t đ con ti p t c ti n lên trong hành trình cu c đ i ấ ể ế ụ ế ộ ờ

Hà N i, ngày 20 tháng 11 năm ộ 2017

H c viên ọ

L Th Y n ỗ ị ế

L I CAM ĐOAN Ờ

1 Đây là lu n văn do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ưới s h ng

d n c a PGS TS Nguy n Th Vân H ng.ẫ ủ ễ ị ồ

2 Công trình này không trùng l p v i b t kì nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ứ

được công b t i Vi t Nam.ố ạ ệ

3 Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,ố ệ ứtrung th c và khách quan, đã đự ược xác nh n và ch p thu n c a c s n iậ ấ ậ ủ ơ ở ơnghiên c u Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trứ ị ệ ước pháp lu t vậ ề

nh ng cam k t này ữ ế

Hà N i, Ngày 20 tháng 11 năm 2017ộ

Người vi t cam đoanế

L Th Y nỗ ị ế

PPV (Positive predictive value) Giá tr ch n đoán dị ẩ ương tính

WHO (World Health Organization) T ch c y t th gi iổ ứ ế ế ớ

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề 1

CH ƯƠ NG 1 T NG QUAN TAI LI U Ô Ê 3

1.1 T ng quan chung v x ganổ ề ơ 3

1.1.1 Đ nh nghĩa x ganị ơ 3

1.1.2 Ch n đoán x ganẩ ơ 3

1.2 C trổ ướng và nhi m trùng d ch d ch màng b ng b nh nhân xễ ị ị ụ ở ệ ơ gan 7

1.2.1 C ch c trơ ế ổ ướng trong x ganơ 7

1.2.2 Nhi m trùng trong x ganễ ơ 7

1.2.3 Nhi m trùng d ch màng b ng x ganễ ị ụ ở ơ 8

1.3 T ng quan v procalcitonin (PCT) và vai trò c a PCT trong ch nổ ề ủ ẩ đoán b nh nhi m trùngệ ễ 14

1.3.1 Ngu n g c PCT trong c th và c u trúc c a PCTồ ố ơ ể ấ ủ 14

1.3.2 Procalcitonin trong b nh nhi m trùngệ ễ 15

1.3.3 Đ ng h c c a procalcitoninộ ọ ủ 17

1.3.3 Ứng d ng c a xét nghi m PCT huy t thanh trên lâm sàng hi nụ ủ ệ ế ệ nay 17

1.3.4 Nghiên c u v procalcitonin trong ch n đoán NTDMBứ ề ẩ 19

CH ƯƠ NG 2 Đ I T Ố ƯỢ NG VA PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 22

2.1 Đ i tố ượng nghiên c uứ : 22

2.1.1 Tiêu chu n ẩ l a ự ch n b nh nhânọ ệ : 22

2.1.2.Tiêu chu n lo i tr :ẩ ạ ừ 22

2.2 Phương pháp nghiên c uứ 23

2.2.3 Các phương pháp kỹ thu t s d ng:ậ ử ụ 24

2.2.4.M t s thang đi m và phân lo i s d ng trong nghiên c u:ộ ố ể ạ ử ụ ứ 26

2.2.4 X lý s li uử ố ệ 27

2.4 Đ o đ c trong nghiên c uạ ứ ứ 28

CH ƯƠ NG 3 K T QU NGHIÊN C U Ế Ả Ứ 30

3.1 Đ c đi m chung c a nhóm b nh nhân nghiên c uặ ể ủ ệ ứ 30

3.1.1 Đ c đi m b nh nhân nghiên c uặ ể ệ ứ 30

3.1.2 S bi n đ i c a n ng đ PCT huy t thanh nhóm b nh nhânự ế ổ ủ ồ ộ ế ở ệ x gan c trơ ổ ướng không NTDMB 32

3.2 Giá tr ch n đoán NTDMB c a xét nghi m PCT huy t thanhị ẩ ủ ệ ế 36

3.2.1 Đ c đi m lâm sàng 2 nhóm b nh nhân nghiên c uặ ể ệ ứ 36

3.2.2 So sánh đ c đi m c n lâm sàng 2 nhóm b nh nhân nghiên c uặ ể ậ ệ ứ 37

3.2.3 Phân b n ng đ PCT huy t thanh hai nhóm b nh nhân nghiênố ồ ộ ế ở ệ cứu 38

3.2.4 Giá tr ch n đoán c a xét nghi m PCT huy t thanh v i ngị ẩ ủ ệ ế ớ ưỡng ch n đoán 0,5 ng/mlẩ 38

3.2.5 Ch s Yoden cho các đi m cut-off c a n ng đ PCT huy t thỉ ố ể ủ ồ ộ ế anh 39

3.2.6 Giá tr ch n đoán c a n ng đ PCT huy t thanh v i ngị ẩ ủ ồ ộ ế ớ ưỡng ch n đoán t i uẩ ố ư 40

3.2.7 So sánh đường bi u di n ROC c a xét nghi m PCT huy tể ễ ủ ệ ế thanh và các ch s viêm khác trong ch n đoán NTDMB.ỉ ố ẩ 41 3.2.8 So sánh giá tr ch n đoán c a n ng đ PCT huy t thanh t i uị ẩ ủ ồ ộ ế ố ư

đi m lâm sàng nhóm b nh nhân NTDMBể ở ệ 43

3.2.10 Liên quan gi a n ng đ PCT huy t thanh và m t s xétữ ồ ộ ế ộ ố nghi m c n lâm sàngệ ậ 45

CH ƯƠ NG 4 BAN LU N Ậ 53

4.1 Đ C ĐI M CHUNG B NH NHÂN NGHIÊN C UẶ Ể Ệ Ứ 53

4.1.1 Đ c đi m tu i, gi i và nguyên nhân x ganặ ể ổ ớ ơ 53

4.1.2 Phân b b nh nhân theo phân lo i Child-Pugh và m c đ cố ệ ạ ứ ộ ổ trướ 55ng 4.1.3 N ng đ PCT huy t thanh theo nguyên nhân x gan và phânồ ộ ế ơ lo i Child-Pugh.ạ 55

4.1.4 Bi n đ i n ng đ PCT huy t thanh theo m t s bi nế ổ ồ ộ ế ộ ố ế ch ng c a x ganứ ủ ơ 56

4.1.5 Liên quan gi a n ng đ PCT huy t thanh v i m t s xétữ ồ ộ ế ớ ộ ố nghi mệ 58

4.2 Giá tr c a n ng đ PCT huy t thanh trong ch n đoán NTDMB ị ủ ồ ộ ế ẩ ở b nh nhân x gan c trệ ơ ổ ướ 59ng 4.2.1 Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng c a 2 nhóm b nh nhânặ ể ậ ủ ệ nghiên c uứ 59

4.2.2 N ng đ PCT huy t thanh các nhóm b nh nhân nghiên c uồ ộ ế ở ệ ứ 60

4.2.3 Giá tr c a n ng đ PCT huy t thanh trong ch n đoán NTDMBị ủ ồ ộ ế ẩ v i ngớ ưỡng ch n đoán 0,5 ng/ml.ẩ 62

4.2.4 Ch s Yoden cho các ỉ ố ngưỡng ch n đoánẩ c a PCT trong ch nủ ẩ đoán NTDMB 62

K T LU N Ế Ậ 73

KI N NGH Ế Ị 75 TAI LI U THAM KH O Ê Ả

PH L C Ụ Ụ

B ng 3.1 Phân b b nh nhân theo nhóm tu iả ố ệ ổ 30

B ng 3.2 Phân b b nh nhân theo nguyên nhân gây x ganả ố ệ ơ 31

B ng 3.3 Phân b b nh nhân theo phân lo i Child-Pughả ố ệ ạ 31

B ng 3.4 N ng đ PCT huy t thanh theo nguyên nhân x ganả ồ ộ ế ơ 32

B ng 3.5 N ng đ PCT huy t thanh theo phân lo i Child-Pughả ồ ộ ế ạ 33

B ng 3.6 N ng đ PCT huy t thanh theo h i ch ng não ganả ồ ộ ế ộ ứ 33

B ng 3.7 N ng đ PCT huy t thanh theo h i ch ng gan th nả ồ ộ ế ộ ứ ậ 34

B ng 3.8 N ng đ PCT huy t thanh và xu t huy t tiêu hóaả ồ ộ ế ấ ế 34

B ng 3.9 N ng đ PCT huy t thanh theo HCCả ồ ộ ế 35

B ng 3.10 Mả ối liên quan gi a n ng đ PCT huy t thanh v i m tữ ồ ộ ế ớ ộ s xét nghiố ệm 35

B ng 3.11 Đ c đi m lâm sàng 2 nhóm b nh nhân nghiên c uả ặ ể ệ ứ 36

B ng 3.12 So sánh đ c đi m c n lâm sàng 2 nhóm b nh nhân nghiênả ặ ể ậ ệ c uứ 37

B ng 3.13 N ng đ PCT huy t thanh hai nhóm b nh nhân nghiên c uả ồ ộ ế ở ệ ứ 38

B ng 3.14 Giá tr ch n đoán c a xét nghi m PCT huy t thanh v iả ị ẩ ủ ệ ế ớ ngưỡng ch n đoán 0,5 ng/mlẩ 38

B ng 3.15 ả Ch s Yoden cho các đi m cut-off c a n ng đ PCTỉ ố ể ủ ồ ộ

ch n đoán t i uẩ ố ư 40

B ng 3.17 AUC c a xét nghi m PCT huy t thanh và các ch s viêmả ủ ệ ế ỉ ố 41

B ng 3.18 So sánh giá tr c a xét nghi m ngả ị ủ ệ ở ưỡng ch n đoán t i uẩ ố ư

gi a n ng đ PCT huy t thanh v i các ch s viêm khác.ữ ồ ộ ế ớ ỉ ố 42

B ng 3.19 Liả ên quan gi a n ng đ PCT huy t thanh và n ng đữ ồ ộ ế ồ ộ

B ng 4.1 Ngả ưỡng ch n đoán, đ nh y, đ đ c hi u c a PCT huy t thanhẩ ộ ạ ộ ặ ệ ủ ế

trong m t s nghiên c u ch n đoán NTDMB b nh nhân x ộ ố ứ ẩ ở ệ ơ gan 64

B ng 4.2 So sánh AUC các xét nghi m viêm khác m t s nghiên c uả ệ ở ộ ố ứ

trong ch n đoán NTDMB b nh nhân x ganẩ ở ệ ơ 65

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mức độ dịch màng bụng 32

Biểu đồ 3.3 Đường biểu diễn ROC của nồng độ PCT huyết thanh và các chỉ số viêm khác trong chẩn đoán NTDMB 41

Biểu đồ 3.3 Mối liên quan nồng độ PCT huyết thanh và triệu chứng sốt 43

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và nhiệt độ 44

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và đau bụng 44

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và triệu chứng đại tiện phân lỏng 45

Biểu đồ 3.7 Liên quan giữa nồng độ PCT và số lượng bạch cầu máu 45

Biểu đồ 3.8 Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng BCĐNTT máu 46

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và CRPhs 47

Biểu đồ 3.10 Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu dịch màng bụng 49

Biểu đồ 3.11 Tương quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng bạch cầu dịch màng bụng 50

Biểu đồ 3.12 Liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh và số lượng BCĐNTT dịch màng bụng 50

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

X gan là h u qu cu i cùng c a t t c b nh lý gan m n tính ơ ậ ả ố ủ ấ ả ệ ạ [1].Theo th ng kê t i 187 qu c gia vào năm 2010, có t i h n 1 tri u ngố ạ ố ớ ơ ệ ười

ch t vì x gan ế ơ [2] Ngay t i Hoa Kỳ, m t nạ ộ ước có n n y h c phát tri n, xề ọ ể ơgan v n gây ra t i 335.339 trẫ ớ ường h p t vong m i năm và n m trongợ ử ỗ ằ

15 nguyên nhân gây t vong hàng đ u ử ầ [3] Vi t Nam, x gan cũng làỞ ệ ơ

m t v n đ s c kh e quan tr ng Theo s li u c a WHO năm 2012, t lộ ấ ề ứ ỏ ọ ố ệ ủ ỷ ệ

t vong chu n hóa theo tu i do x gan nam gi i và n gi i nử ẩ ổ ơ ở ớ ữ ớ ở ước ta

l n lầ ượt là 39,3/100000 và 9,2/100000 [4] B nh nhân x gan thệ ơ ường tửvong do các bi n ch ng c a b nh ế ứ ủ ệ [1], [5], [6] Trong s các bi n ch ngố ế ứ

c a x gan, c trủ ơ ổ ướng là bi n ch ng thế ứ ường g p nh t ặ ấ [6], [7] Tình tr ngạnhi m trùng d ch màng b ng (NTDMB) có th x y ra trên b nh nhân xễ ị ụ ể ả ệ ơgan c trổ ướng làm tr m tr ng thêm tiên lầ ọ ượng c a b nh do gây ra m tủ ệ ấcân b ng phân b tằ ố ưới máu h th ng d n đ n suy ch c năng gan th nệ ố ẫ ế ứ ậ

n ng n , làm tăng thêm tình tr ng tăng áp l c tĩnh m ch c a, làm tăngặ ề ạ ự ạ ửnguy c h i ch ng não gan và th m chí gây t vong ơ ộ ứ ậ ử [8], [9] T l t vongỷ ệ ử

do NTDMB trên b nh nhân x gan đã t ng lên t i 90% Nh ng n u b nhệ ơ ừ ớ ư ế ệnhân được ch n đoán và đi u tr s m thì t l này có th gi m xu ng chẩ ề ị ớ ỷ ệ ể ả ố ỉcòn kho ng 20% ả [10], [11] Do đó v n đ ch n đoán và ch n đoán s mấ ề ẩ ẩ ớ

b nh nhân x gan b NTDMB là m t vi c c n thi t Song đây v n là m tệ ơ ị ộ ệ ầ ế ẫ ộthách th c cho các bác sỹ lâm sàng vì bi u hi n lâm sàng c a NTDMB giaiứ ể ệ ủ

đo n s m r t nghèo nàn, th m chí 10% b nh nhân không bi u hi nạ ớ ấ ậ ệ ể ệtri u ch ng ệ ứ [12] Hi n t i h u h t các hệ ạ ầ ế ướng d n ch n đoán b nh đ uẫ ẩ ệ ềkhuy n cáo nên ch c d ch b ng đ đánh giá cho t t c các b nh nhânế ọ ị ổ ụ ể ấ ả ệ

x gan c trơ ổ ướng nh p vi n dù lâm sàng có tri u ch ng hay không ậ ệ ệ ứ [13]

Ch n đoán đẩ ược đ t ra khi s lặ ố ượng t bào b ch c u đa nhân trung tínhế ạ ầ(BCĐNTT) trong d ch màng b ng ≥ 250 t bào/mmị ụ ế 3 [14] M c dù ch cặ ọ

d ch b ng là m t th thu t tị ổ ụ ộ ủ ậ ương đ i an toàn song đây là m t thố ộ ủthu t nên m t th i gian đ th c hi n và không ph i luôn s n sàng nh tậ ấ ờ ể ự ệ ả ẵ ấ

là trong trường h p c p c u, đ ng th i th thu t có th gây ra nh ngợ ấ ứ ồ ờ ủ ậ ể ữ

bi n ch ng nh t máu thành b ng g p, t máu trong phúc m c, hayế ứ ư ụ ụ ặ ụ ạ

th ng ru t ủ ộ [15] Ngoài ra các vi khu nẩ có th theo kim ch c d ch gâyể ọ ịnhi m trùng d ch màng b ng Bên c nh đó, vi c c y vi khu n d ch màngễ ị ụ ạ ệ ấ ẩ ị

b ng c n th i gian l i không ph i lúc nào cũng cho k t qu dụ ầ ờ ạ ả ế ả ương tính.Chính vì v y n u có m t xét nghi m đ n gi n, an toàn h n, k t qu cóậ ế ộ ệ ơ ả ơ ế ảnhanh giúp ch n đoán s m hay g i ý ch n đoán NTDMB trên b nh nhânẩ ớ ợ ẩ ệ

x gan sẽ mang l i l i ích cho c b nh nhân và bác sĩ ơ ạ ợ ả ệ

Procalcitonin (PCT), ti n ch t c a hormone calcitonin do t bào Cề ấ ủ ếtuy n giáp s n xu t ra trong đi u ki n sinh lý, đã đế ả ấ ề ệ ược ch ng minh cóứ

hi u qu s m trong ch n đoán và theo dõi nhi u lo i b nh lý nhi mệ ả ớ ẩ ề ạ ệ ễtrùng khác nhau [16], [17] Trong nh ng năm g n đây, các nhà nghiênữ ầ

c u trên th gi i đã đánh giá vai trò c a PCT trong ch n đoán NTDMBứ ế ớ ủ ẩtrên m t s nhóm b nh nhân x gan và bộ ố ệ ơ ước đ u thu đầ ược nh ng k tữ ế

qu kh quan Song Vi t Nam, cho t i nay v n ch a có m t nghiên c uả ả ở ệ ớ ẫ ư ộ ứnào v s thay đ i n ng đ PCT huy t thanh b nh nhân x gan cề ự ổ ồ ộ ế ở ệ ơ ổ

trướng và đ c bi t là giá tr c a xét nghi m này trong ch n đoán NTDMBặ ệ ị ủ ệ ẩ

được công b ố

Chính vì v y, nhóm nghiên c u quy t đ nh th c hi n đ tài ‘‘ậ ứ ế ị ự ệ ề Đánh giá giá tr procalcitonin huy t thanh trong ch n đoán nhi m trùng ị ế ẩ ễ

d ch màng b ng b nh nhân x gan c tr ị ụ ở ệ ơ ổ ướ ” v i hai m c tiêu sau: ng ớ ụ

1 Nh n xét n ng đ procalcitonin huy t thanh trên b nh nhân x ậ ồ ộ ế ệ ơ gan c tr ổ ướ ng.

2 Đánh giá giá tr c a n ng đ procalcitonin huy t thanh trong ị ủ ồ ộ ế

ch n đoán nhi m trùng d ch màng b ng trên b nh nhân x gan ẩ ễ ị ụ ệ ơ

c tr ổ ướ ng.

m ng lạ ưới m ch máu và đạ ường m t nên gan không đ m b o ch c năngậ ả ả ứbình thường c a nó ủ [1], [18]

1.1.2 Ch n đoán x gan ẩ ơ

1.1.2.1. Lâm sàng

Lâm sàng c a x gan tr i qua hai giai đo n: giai đo n s m là x ganủ ơ ả ạ ạ ớ ơcòn bù, giai đo n mu n là x gan m t bù và thạ ộ ơ ấ ường bi u hi n rõ b ng 2ể ệ ằ

h i ch ng là: h i ch ng suy t bào gan và h i ch ng tăngộ ứ ộ ứ ế ộ ứ ALTMC [18]

 H i ch ng suy t bào ộ ứ ế gan:

- M t m i, ăn kém, r i lo n tiêu hóa, gi m sút kh năng làmệ ỏ ố ạ ả ả vi c.ệ

- Phù: thường phù hai chi dưới, phù m m tr ng, n lõm Đôi khi cóề ắ ấphù toàn thân, kèm theo c trổ ướ nhi u.ng ề

- Các bi u hi n ngoài da: vàng da, da x m đen do l ng đ ng s c tể ệ ạ ắ ọ ắ ốmelanin, sao m ch ho c lòng bàn tay son Có th có xu t huy t dạ ặ ể ấ ế ưới

da, ch y máu cam, ch y máu chân răng.ả ả

- Có th có thi u máu nh , thi u máu n ng trong trể ế ẹ ế ặ ường h p XHTH.ợ

 H i ộ ch ng ứ tăng áp l c ự tĩnh m ch ạ c a ử

- Tu n hoàn bàng h ki u c a - ch : do s c n tr máu v v tĩnhầ ệ ể ử ủ ự ả ở ề ề

m ch ch Xu t hi n vùng trên r n, nhìn rõ khi b nh nhân ng iạ ủ ấ ệ ố ệ ồ

d y.ậ

- C trổ ướng: thường c trổ ướng trung bình ho c nhi u, d ch th m.ặ ề ị ấ

- Lách to: thông thường ch m p ỉ ấ mé b sở ờ ườn, thường ch to đ I, II.ỉ ộ

N u x gan do nguyên nhân t lách thì lách r t to.ế ơ ừ ấ

- Xu t huy t tiêu hóa: xu t huy t tiêu hóa (XHTH) cao thấ ế ấ ế ường do

bi n ch ng c a tăng áp l c tĩnh m ch c a gây v búi giãn tĩnhế ứ ủ ự ạ ử ỡ

m ch th c qu n ạ ự ả

- Trĩ: do tăng áp l c tĩnh m ch m c treo tràng trên, có th bi u hi nự ạ ạ ể ể ệ

đ i ti n phân máu đ tạ ệ ỏ ươi

 Ch n đoán h i ch ng tăng áp l c tĩnh m ch c a khi có ≥ 3/5 tiêuẩ ộ ứ ự ạ ửchu n trên.ẩ

1.1.2.2. C n lâm ậ sàng

 Sinh hóa máu:

- Albumin: đượ ổc t ng h p duy nh t gan Trong x gan thì n ng đợ ấ ở ơ ồ ộalbumin huy t thanh gi m nhi u hay ít tùy thu c m c đ t nế ả ề ộ ứ ộ ổ

thương t bào.ế

- Bilirubin máu: bilirubin toàn ph n tăng, tăng c bilirubin tr c ti pầ ả ự ế

và gián ti p, trong đó bilirubin tr c ti p tăng ch y u.ế ự ế ủ ế

- Đường máu có th gi m Ure, creatinin máu bình thể ả ường, tăng n uế

có suy th n.ậ

- Transaminase tăng n u có h y ho i t bào gan.ế ủ ạ ế

 Công th c máu ứ : Thường có thi u máu đ ng s c, n u có ch y máuế ẳ ắ ế ảtiêu hóa gây thi u máu nhế ượ ắc s c

 Đông máu: trong x gan t l prothrombin <70 % ơ ỷ ệ

 Siêu âm: Gan kích thước thay đ i, to ho c nh h n bình thổ ặ ỏ ơ ường, đ cặ

bi t phân thùy đuôi thệ ường phì đ i B gan không đ u ho c m pạ ờ ề ặ ấ

mô, gan tăng sáng v i đ m đ siêu âm đ u ho c không đ u, có thớ ậ ộ ề ặ ề ể

có gi m âm phía sau Tĩnh m ch c a giãn >12 mm Lách to >12 cm,ả ạ ửtĩnh m ch lách giãn >10 mm.ạ

 M t s thăm dò khác ộ ố

- Đo đ đàn h i gan: đ đánh giá m c đ x hóa c a gan X ganộ ồ ể ứ ộ ơ ủ ơ

tương ng v i F4, kĩ thu t này ch s d ng trong các trứ ớ ậ ỉ ử ụ ường h p cònợnghi ng có x gan.ờ ơ

- Gi i ph u b nh xả ẫ ệ ơ gan: x gan hình thành do s ti n tri n c a 3ơ ự ế ể ủ

lo i t n thạ ổ ương ph i h p và tác đ ng l n nhau, t o thành m t vòngố ợ ộ ẫ ạ ộ

xo n làm cho x gan ngày càng n ngắ ơ ặ lên, bao g m t n thồ ổ ương tếbào gan, tăng sinh mô liên k t và tái t o t bào gan ế ạ ế [19], [20]

1.1.2.3. Bi n ch ng c a x gan ế ứ ủ ơ

Trong x gan có nhi u bi n ch ng làm n ng thêm tiên lơ ề ế ứ ặ ượng c aủ

b nh nhân và th m chí có th gây ra t vong Các bi n ch ng này baoệ ậ ể ử ế ứ

g m nhi m trùng, XHTH, hôn mê gan, h i ch ng gan th n, ung th gan.ồ ễ ộ ứ ậ ư

 Xu t huy t tiêu hóa ấ ế [18]: ch y máu do tăng áp l c tĩnh m ch c a,ả ự ạ ử

thường g p nh t là do giãn v tĩnh m ch th c qu n, phình v , đôiặ ấ ỡ ạ ự ả ịkhi có th thân, hang v ho c tá tràng Đây là bi n ch ng n ng, t lể ở ị ặ ế ứ ặ ỉ ệ

 Giai đo n 1: bi u hi n th n kinh còn nh và kín đáo, thay đ iạ ể ệ ầ ẹ ổtính cách, gi m s t p trung, d n i cáu, tr ng thái chán n n,ả ự ậ ễ ổ ạ ả

cười nói vô c ớ

 Giai đo n 2: thay đ i chu kì th c – ng , ng l m, thay đ i tínhạ ổ ứ ủ ủ ị ổtình và c x , lú l n; d u rung v cánh, th có mùi amoniac Runư ử ẫ ấ ỗ ởtay, dáng đi lo ng cho ng, b t thạ ạ ấ ường trong phát âm (ch m vàậnói l p).ắ

 Giai đo n 3: R i lo n ý th c nhi u m c đ , l n l n, m t đ nhạ ố ạ ứ ề ứ ộ ẫ ộ ấ ị

hướng, quên, lú l n n ng h n, câu nói không có nghĩa, ngẫ ặ ơ ủkhông sâu, có d u rung v cánh Co c ng c , gi t nhãn c u, gi tấ ỗ ứ ơ ậ ầ ậrung, d u hi u Babinski, gi m ph m x ấ ệ ả ả ạ

 Giai đo n 4: g m giai đo n IVa: còn đáp ng kích thích đau vàạ ồ ạ ứgiai đo n IVb: hôn mê sâu, không đáp ng v i kích thích, ph nạ ứ ớ ả

x quay đ u – m t, không đáp ng v i các kích thích có h i,ạ ầ ắ ứ ớ ạ

đi n não b t thệ ấ ường

H i ch ng gan th n: Cho t i nay câu l c b c trộ ứ ậ ớ ạ ộ ổ ướng qu c t đ a raố ế ưtiêu chu n ch n đoán t n thẩ ẩ ổ ương th n c p (2015) giúp ch n đoánậ ấ ẩ

và đi u tr s m, c i thi n tiên lề ị ớ ả ệ ượng cho b nh nhân ệ [22] Ch n đoánẩ

t n thổ ương th n c p đ t ra khi:ậ ấ ặ

- B nh nhân x gan có d ch màng b ngệ ơ ị ụ

- N ng đ creatinin huy t thanh tăng ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l)ồ ộ ếtrong vòng 48 gi ho c tăng 1,5 l n so v i n ng đ creatinin huy tờ ặ ầ ớ ồ ộ ếthanh c s trong vòng 7 ngày.ơ ở

- Không c i thi n ch c năng th n sau ít nh t 2 ngày d ng đi u trả ệ ứ ậ ấ ừ ề ị

l i ti u và b i ph th tích tu n hoàn b ng albumin (li u 1g/kgợ ể ồ ụ ể ầ ằ ềcân n ng ho c t i đa 100 g/ngày)ặ ặ ố

- Không có tình tr ng s cạ ố

- G n đây ho c hi n t i không dùng thu c đ c v i th nầ ặ ệ ạ ố ộ ớ ậ

- Không có b nh lý nhu mô th n: Siêu âm th n bình thệ ậ ậ ường, không

có protein ni u > 500 mg/ngày và không có h ng c u ni u vi th ệ ồ ầ ệ ể

 Ung th hoá ư [18]: bi n ch ng mu n c a x gan, đ c bi t nế ứ ộ ủ ơ ặ ệ ở ước ta

do t l nhi m viêm gan virus cao do v y t l x gan ung th hoáỷ ệ ễ ậ ỷ ệ ơ ưkhá cao Có đ n 70 – 80% ung th gan trên n n gan x Ch n đoánế ư ề ơ ẩ

ch y u d a vào đ nh lủ ế ự ị ượng alpha fetoprotein (AFP), siêu âm hay

ch p c t l p vi tính, trong nh ng trụ ắ ớ ữ ường h p khó ph i soi b ngợ ả ổ ụsinh thi t.ế

1.2.C tr ổ ướ ng và nhi m trùng d ch d ch màng b ng b nh nhân x ễ ị ị ụ ở ệ ơ gan.

1.2.1 C ch c tr ơ ế ổ ướ ng trong x gan ơ

-Có r t nhi u nguyên nhân gây c trấ ề ổ ướng nh ung th , lao màngư ư

b ng, h i ch ng Budd- Chiari, suy tim Trong đó x gan chi m t i 85%ụ ộ ứ ơ ế ớcác trường h p ợ [1], [7]

-Trong x gan tăng áp l c tĩnh m ch c a là nhân t c n thi t d nơ ự ạ ử ố ầ ế ẫ

đ n c trế ổ ướng M c đ tăng áp l c tĩnh m ch c a đứ ộ ự ạ ử ược xác đ nh b ng đị ằ ộchênh áp l c tĩnh m ch gan (Hepatic-venous pressure gradient – HVPG).ự ạ

Ngưỡng c a HVPG là 12 mmHg đ gây ra c trủ ể ổ ướng [23]

-Thuy t “ Underfill”: m t cân b ng gi a áp l c th y tĩnh và áp l cế ấ ằ ữ ự ủ ựkeo làm cho d ch trong lòng m ch thoát vào khoang sau phúc m c L uị ạ ạ ư

lượng máu th p làm ho t hóa h renin - angiotensin - aldosterone (RAA)ấ ạ ệ

và h th n kinh giao c m đ th n tăng tái h p thu mu i và nệ ầ ả ể ậ ấ ố ước, duy trì

th tích tu n hoàn ể ầ [23]

-Thuy t ‘overflow’: trên nh ng b nh nhân x gan, s gi mu i c aế ữ ệ ơ ự ữ ố ủ

th n gây tăng th tích máu n i m ch Tăng th tích d ch trong lòng m chậ ể ộ ạ ể ị ạ

gây tăng áp l c th y tĩnh đ y d ch vào trong khoang phúc m c ự ủ ẩ ị ạ [23].

-Tăng áp l c tĩnh m ch c a làm gi i phóng NO gây giãn giự ạ ử ả ường mao

m ch t ng, làm gi m dòng máu đ n th n H RAS đạ ạ ả ế ậ ệ ược ho t hóa đ làmạ ểtăng th tích huy t tể ế ương và cu i cùng gây quá t i d ch và c trố ả ị ổ ướng

1.2.2 Nhi m trùng trong x gan ễ ơ

Nhi m trùng chi m t i 30 - 50% trong s các nguyên nhân gây t vongễ ế ớ ố ử

b nh nhân x gan Có 32 - 34% b nh nhân x gan nh p vi n có bi u

hi n nhi m trùng, và đ c bi t b nh nhân xu t huy t tiêu hóa (lên t i 45-ệ ễ ặ ệ ở ệ ấ ế ớ60%) [24]

 Các nhi m trùng ph bi n trong x gan ễ ổ ế ơ

Bao g m NTDMB, nhi m khu n ti t ni u (20-25%), viêm ph i (15-ồ ễ ẩ ế ệ ổ21%) và nhi m khu n mô m m (11%) Nguyên nhân gây b nh ch y uễ ẩ ề ệ ủ ế

là các vi khu n gram âm nh E ẩ ư coli, Klebsiella spp và Enterobacter spp.

Trong khi các vi khu n gram dẩ ương nh ư Enterococci và Staphylococcus

aureus chi m kho ng 20% và vi khu n k khí chi m ch 3% Nh ng y uế ả ẩ ị ế ỉ ữ ế

t nguy c nhi m khu n gram dố ơ ễ ẩ ương g m m i nh p vi n ho c dùngồ ớ ậ ệ ặthu c nhóm quinolon d phòng và nh ng th thu t không xâm nh pố ự ữ ủ ậ ậ[25]

 C ch nhi m trùng trong x gan ơ ế ễ ơ :

B nh nhân x gan có b t thệ ơ ấ ường v mi n d ch song hành v i tìnhề ễ ị ớ

tr ng ho t đ ng quá m c c a các cytokine ti n viêm d n đ n tình tr ngạ ạ ộ ứ ủ ề ẫ ế ạnhi m trùng trong x gan H th ng shunt tĩnh m ch c a giúp làm s chễ ơ ệ ố ạ ử ạ

và h n ch các vi khu n và s n ph m c a nó xâm nh p vào c th Tuyạ ế ẩ ả ẩ ủ ậ ơ ểnhiên t t c h th ng mi n d ch b nh nhân x gan b suy y u nhấ ả ệ ố ễ ị ở ệ ơ ị ế ư

gi m ho t đ ng c a các th c bào, gi m ho t đ ng c a protein C, b thả ạ ộ ủ ự ả ạ ộ ủ ổ ể

và gi m opsonin hóa trong máu và d ch c trả ị ổ ướng [26], [27], [28] R iố

lo n mi n d ch trong x gan cũng có th liên quan đ n các y u t khácạ ễ ị ơ ể ế ế ố

nh suy dinh dư ưỡng và nghi n rệ ượu Ngoài ra g n đây ngầ ười ta cũngphát hi n ra đ c đi m trong tính đa hình c a gen TLR (toll-like receptor)ệ ặ ể ủ

và NOD2 (nucleotide-binding oligomerisation domain 2) làm tăng s diựchuy n c a vi khu n và tăng nguy c nhi m khu n b nh nhân x ganể ủ ẩ ơ ễ ẩ ở ệ ơ

do làm thay đ i kh năng bám lipopolysaccharide ho c n i đ c t ổ ả ặ ộ ộ ố [29],[30]

1.2.3 Nhi m trùng d ch màng b ng x gan ễ ị ụ ở ơ

1.2.3.1. C tr ổ ướ ng

Đây là bi n ch ng hay g p b nh nhân x gan, nguyên nhân chínhế ứ ặ ở ệ ơ

là do tăng áp l c tĩnh m ch c a 50% b nh nhân x gan có c trự ạ ử ệ ơ ổ ướng

- Đây là m t trong các bi n ch ng thộ ế ứ ường g p nh t b nh nhân xặ ấ ở ệ ơgan T l NTDMB b nh nhân x gan ngo i trú là 1,5 - 3,5% T lỷ ệ ở ệ ơ ạ ỷ ệNTDMB b nh nhân x gan nh p vi n dao đ ng t 10 - 30%, trongở ệ ơ ậ ệ ộ ừ

đó kho ng 50% b nh nhân bi u hi n b nh th i đi m nh p vi n,ả ệ ể ệ ệ ở ờ ể ậ ệ50% trong quá trình n m vi n ằ ệ [11] Nguy c tái phát sau khi đi u trơ ề ị

kh i là 43% trong vòng 6 tháng và 69% trong vòng 1 năm ỏ [34]

- NTDMB làm tr m tr ng thêm tiên lầ ọ ượng c a b nh T l t vong doủ ệ ỷ ệ ửNTDMB b nh nhân x gan t i th i đi m ch n đoán là 20 đ n 50%ở ệ ơ ạ ờ ể ẩ ế

và sau 1 năm là 70% NTDMB còn là đi u ki n thu n l i d n đ nề ệ ậ ợ ẫ ế

h i ch ng não gan và h i ch ng gan th n là hai nguyên nhân hàngộ ứ ộ ứ ậ

đ u gây t vong b nh nhân x gan H i ch ng gan th n phát tri nầ ử ở ệ ơ ộ ứ ậ ể

20 - 33% b nh nhân NTDMB

 Các lo i vi khu n th ạ ẩ ườ ng trong NTDMB

Theo nhi u nghiên c u, ề ứ E coli, Streptococus và Streptococci nhóm D

cùng v i ớ Klebsiella pneumoniae là các tác nhân thường g p nh t trongặ ấnhi m trùng d ch d ch màng b ng Tuy nhiên t l NTDMB do m t sễ ị ị ụ ỷ ệ ộ ố

lo i vi khu n gram dạ ẩ ương nh Staphylococcus, Enterococcus và vi khu nư ẩ

đa kháng kháng sinh cũng đã tăng lên và d n t i nh ng thay đ i trongẫ ớ ữ ổ

vi c l a ch n kháng sinh theo kinh nghi m ệ ự ọ ệ [10], [36]

 C ch gây NTDMB ơ ế :

C ch NTDMB b nh nhân x gan ch a đơ ế ở ệ ơ ư ược hi u bi t hoàn toànể ế

c n kẽ Tuy nhiên ngặ ười ta đã th y c ch b nh sinh c a NTDMB có liênấ ơ ế ệ ủquan m t s y u t sau ộ ố ế ố [37]

- S phát tri n quá m c c a vi khu n đự ể ứ ủ ẩ ường tiêu hóa: b nh nhânở ệ

x gan, t i 30% đ n 48% các trơ ớ ế ường h p có vi khu n đ i tràng xâmợ ẩ ạ

nh p đo n ru t phía trên, s xâm nh p c a các vi khu n t l thu n v iậ ạ ộ ự ậ ủ ẩ ỷ ệ ậ ớ

m c đ n ng c a b nh gan Quá trình lan tràn vi khu n đứ ộ ặ ủ ệ ẩ ược th c hi nự ệtheo các bước, đ u tiên vi khu n n m trong lòng ru t, đi qua thành ru t,ầ ẩ ằ ộ ộsau đó xâm nh p ru t hay h ch lympho b nh nhân x gan, do suyậ ộ ạ Ở ệ ơ

gi m đáp ng mi n d ch IgA t i ch và ch m th i gian luân chuy n ả ứ ễ ị ạ ỗ ậ ờ ể ở

ru t d n đ n s quá phát vi khu n này.ộ ẫ ế ự ẩ

- Tăng tính th m thành ru t: b nh nhân x gan hay g p nh ngấ ộ ở ệ ơ ặ ữ

b t thấ ường v c u trúc đề ấ ường tiêu hóa nh phù n xung huy t m chư ề ế ạmáu ru t, tăng kho ng tr ng các t bào n i mô Nh ng bi n đ i này làmộ ả ố ế ộ ữ ế ổtăng kh năng th m vào ru t và t o đi u ki n thu n l i cho quá trình diả ấ ộ ạ ề ệ ậ ợchuy n vi khu n.ể ẩ

- S lan truy n vi khu n: Khi vi khu n đi qua l p niêm m c và thoátự ề ẩ ẩ ớ ạ

kh i ru t, chúng có th đi đ n các mô khác theo h tu n hoàn nh ngỏ ộ ể ế ệ ầ Ở ữ

c th kh e m nh, khi vi khu n xâm nh p vào h ch lympho, nó sẽ b tiêuơ ể ỏ ạ ẩ ậ ạ ị

di t do mi n d ch t i ch Tuy nhiên b nh nhân x gan, do suy gi mệ ễ ị ạ ỗ ở ệ ơ ả

mi n d ch d n đ n s lan tràn vi khu n theo h tu n hoàn.ễ ị ẫ ế ự ẩ ệ ầ

b th , suy gi m v m t hóa h c, nghèo nàn v ch c năng và ho t đ ngổ ể ả ề ặ ọ ề ứ ạ ộ

th c bào c a BCĐNTT, và gi m ch c năng Fc c a các đ i th c bào ự ủ ả ứ ủ ạ ự [38]

- Suy gi m ho t đ ng th c bào c a h th ng liên võng n i mô: Đ iả ạ ộ ự ủ ệ ố ộ ạ

th c bào t i ch nh t bào Kuffer gan, BCĐNTT h tu n hoàn có thự ạ ỗ ư ế ở ệ ầ ểbao ph và tiêu di t nh ng y u t l (nh vi khu n) c a h th ng tu nủ ệ ữ ế ố ạ ư ẩ ủ ệ ố ầhoàn, và nh ng t bào này thu c v h th ng liên võng n i mô c a cữ ế ộ ề ệ ố ộ ủ ơ

th Ch c năng c a h th ng di t khu n này b suy gi m n ng b nhể ứ ủ ệ ố ệ ẩ ị ả ặ ở ệnhân x gan S suy gi m mi n d ch này làm cho b nh nhân x gan d bơ ự ả ễ ị ệ ơ ễ ịnhi m khu n S có m t c a các shunt tĩnh m ch c a d n đ n m t sễ ẩ ự ặ ủ ạ ử ẫ ế ộ ố

các vi khu n không đi vào t bào Kuffer H u qu d n đ n tăng th i gianẩ ế ậ ả ẫ ế ờ

vi khu n có trong máu và v trí khác bao g m NTDMB.ẩ ị ồ

- C ch b o v c a d ch c trơ ế ả ệ ủ ị ổ ướng: Khi vi khu n đ n d ch cẩ ế ị ổ

trướng không đ ng nghĩa là nhi m khu n sẽ phát tri n Th c t d ch cồ ễ ẩ ể ự ế ị ổ

trướng trong x gan có c ch t b o v theo c ch th d ch, ph n l nơ ơ ế ự ả ệ ơ ế ể ị ầ ớ

d a trên ho t đ ng c a h th ng b th Nh ng b nh nhân có ho tự ạ ộ ủ ệ ố ổ ể ữ ệ ạ

đ ng cân b ng h th ng di t khu n c n thi t không phát tri n NTDMB.ộ ằ ệ ố ệ ẩ ầ ế ểTuy nhiên m t s y u t nguy c nh b th dộ ố ế ố ơ ư ổ ể ưới 13 mg/dl, và ho cặprotein d ch dị ưới 10 g/l là nh ng y u t tiên lữ ế ố ượng cho NTDMB pháttri n Vi khu n xâm nh p ch y u là gram âm để ẩ ậ ủ ế ường ru t L pộ ớlipopolysaccharides màng t bào vi khu n sẽ ho t hóa b th , n uở ế ẩ ạ ổ ể ế

lượng b th không đ thì s tiêu di t vi khu n sẽ không có hi u qu ổ ể ủ ự ệ ẩ ệ ả

 Y u t nguy c ế ố ơ [39], [40]

-Bilirubin toàn ph n ≥ 2,5 mg/dl.ầ

-X gan n ng: thơ ặ ường là child – Pugh C

-Protein d ch c trị ổ ướng <15 g/l là y u t đ c l p cho trế ố ộ ậ ường h pợNTDMB l n đ u hay tái phát Nguyên nhân là do protein d ch c trầ ầ ị ổ ướng

gi m làm gi m ho t tính opsonin hóa Nguy c tăng lên g p 10 l n so v iả ả ạ ơ ấ ầ ớ

b nh nhân có protein DCT > 15 g/l ệ [13], [41]

-C3 trong DCT < 13 mg/dl

-XHTH: Tăng tính th m thành ru t, tăng s lan tràn c a vi khu n,ấ ộ ự ủ ẩ

gi m ch c năng h th ng liên võng n i mô.ả ứ ệ ố ộ

-Nhi m khu n ti t ni u hay ti n s NTDMB.ễ ẩ ế ệ ề ử

-Vi khu n đẩ ường tiêu hóa phát tri n quá m c.ể ứ

-Theo nghiên c u c a Siple và c ng s năm 2012, và Deshpandeứ ủ ộ ựnăm 2013 ch ra m t vài trỉ ộ ường h p b nh nhân x gan và b nh gan m nợ ệ ơ ệ ạ

tính dùng thu c PPI trong th i gian dài làm tăng nguy c NTDMB lên m tố ờ ơ ộcách đáng k ể [42], [43] Nh v y c n có nh ng nghiên c u ti n c u c nư ậ ầ ữ ứ ế ứ ầthi t đ kh ng đ nh v n đ này Nguyên nhân có th là do s gi m acid ế ể ẳ ị ấ ề ể ự ả ở

d dày và tăng áp l c tĩnh m ch c a làm tăng nguy c nhi m trùng d chạ ự ạ ử ơ ễ ị

c trổ ướng

 Lâm sàng [14]

- Ngoài nh ng tri u ch ng đi n hình c a x gan c trữ ệ ứ ể ủ ơ ổ ướng nói chung,

b nh nhân còn có các tri u ch ng sau:ệ ệ ứ

 Đau b ng hay căng t c b ng.ụ ứ ụ

 Gi m nhu đ ng ru t, th m chí bán t c ru t.ả ộ ộ ậ ắ ộ

 S t, có trố ường h p s c nhi m khu nợ ố ễ ẩ

 Đ i ti n phân l ng.ạ ệ ỏ

 Có th có c m ng phúc m cể ả ứ ạ

 Nh ng tri u ch ng có th liên quan đ n nhi m trùng d ch màngữ ệ ứ ể ế ễ ị

b ng: bu n nôn và nôn, đau kh p, c n n l nh hay h thân nhi t,ụ ồ ớ ơ ớ ạ ạ ệ

c trổ ướng không đáp ng l i ti u, h i ch ng gan th n m i xu tứ ợ ể ộ ứ ậ ớ ấ

hi n hay n ng h n.ệ ặ ơ

 Trong m t s trộ ố ường h p, NTDMB bi u hi n b ng h i ch ng nãoợ ể ệ ằ ộ ứgan, ch c năng gan hay ch c năng th n t i đi th m chí là s cứ ứ ậ ồ ậ ốnhi m khu n m c dù lâm sàng c a màng b ng r t ít ho c khôngễ ẩ ặ ủ ụ ấ ặ

- Ch n đoán NTDMB hi n nay v n d a vào xét nghi m t bào d chẩ ệ ẫ ự ệ ế ịmàng b ng và nuôi c y vi khu n d ch màng b ng Có th có nh ng k tụ ấ ẩ ị ụ ể ữ ế

qu nh sau: ả ư

 Đ m BCĐNTT trong d ch màng b ng, ch n đoán NTDMB khiế ị ụ ẩBCĐNTT ≥ 250 TB/mm3 Trong trường h p d ch màng b ng cóợ ị ụmáu hay ch n thấ ương khi ch c dò thì c n đi u ch nh l i, trungọ ầ ề ỉ ạbình c m t BCĐNTT tứ ộ ương ng v i 250 t bào h ng c u.ứ ớ ế ồ ầ

 Phát hi n đệ ược vi khu n và BCĐNTT trong d ch màng b ng ≥ 250ẩ ị ụTB/ mm3 và không có nguyên nhân nào khác gây nhi m khu nễ ẩtrong b ng H u h t các nhi m trùng này ch do m t lo i viổ ụ ầ ế ễ ỉ ộ ạkhu n gây nên, n u phát hi n t hai lo i vi khu n gây nên nênẩ ế ệ ừ ạ ẩnghĩ đ n nguyên nhân viêm phúc m c th phát.ế ạ ứ

 C trổ ướng tăng BCĐNTT nh ng nuôi c y vi khu n không m c.ư ấ ẩ ọ

Nh ng nguyên nhân khác có th gây ra tình tr ng này nh ung thữ ể ạ ư ưmàng b ng, viêm t y và lao màng b ng c n ph i lo i tr ụ ụ ụ ầ ả ạ ừ

- Nh v y bên c nh vi c ph i th c hi n m t th thu t xâm nh p làư ậ ạ ệ ả ự ệ ộ ủ ậ ậ

ch c d ch màng b ng, vi c ch n đoán hi n nay nhi u khi v n còn g pọ ị ụ ệ ẩ ệ ề ẫ ặkhó khăn nh k t qu nuôi c y vi khu n âm tính hay ch c d ch màngư ế ả ấ ẩ ọ ị

b ng có d ch máu Vì v y n u có m t xét nghi m có th giúp ch nụ ị ậ ế ộ ệ ể ẩđoán NTDMB đ n gi n h n sẽ mang l i l i ích cho c phía bác sỹ cũngơ ả ơ ạ ợ ả

nh b nh nhân H n n a, n u xét nghi m có th giúp ch n đoán s mư ệ ơ ữ ế ệ ể ẩ ớNTDMB sẽ giúp đi u tr kháng sinh s m h n và góp ph n làm c iề ị ớ ơ ầ ảthi n tiên lệ ượng c a b nh nhân.ủ ệ

 Ch n đoán NTDMBẩ

- Theo khuy n cáo h i gan m t Châu Âu t t c các b nh nhân x ganế ộ ậ ấ ả ệ ơ

c trổ ướng m c đ 2 ho c 3 và t t c b nh nhân x gan c trứ ộ ặ ấ ả ệ ơ ổ ướng

n ng lên khi n m vi n ho c khi các bi n ch ng c a x gan n ng lênặ ằ ệ ặ ế ứ ủ ơ ặnên được ch c d ch màng b ng làm xét nghi m ọ ị ụ ệ [13].

- Tiêu chu n ch n đoán nhi m trùng d ch màng b ng theo câu l cẩ ẩ ễ ị ụ ạ

b c trộ ổ ướng qu c t (International club of ascites) năm 2000 ch n đoánố ế ẩNTDMB đ t ra khi lặ ượng b ch c u đa nhân trung tính trong d ch màngạ ầ ị

PCT là ti n ch t c a hormone calcitonin do t bào C tuy n giáp s nề ấ ủ ế ế ả

xu t ra trong đi u ki n sinh lý Nhi u nghiên c u cho th y r ng PCT cònấ ề ệ ề ứ ấ ằ

đượ ạc t o ra m t s c quan khác nh gan, ph i, tinh hoàn ch th yở ộ ố ơ ư ổ ỉ ấtrong huy t tế ương m t lộ ượng r t nh và ch y u dấ ỏ ủ ế ướ ại d ng hormone

PCT là ti n ch t c a hormone calcitonin thu c h protein CAPAề ấ ủ ộ ọ(calcitonin gene –related peptide- amylin- (pro) calcitonin-aderenomudulilin family) g m 116 acid amin, tr ng lồ ọ ượng phân tử13kDa, được mã hoá b i gen CALC-1 n m trên nhi m s c th s 11 Genở ằ ễ ắ ể ốnày sau khi phiên mã t o thành hai lo i mRNA và d ch mã ra 2 lo i PCTạ ạ ị ạkhác nhau: PCT I và PCT II khác nhau t i v trí acid amin s 8 đ u t n C.ạ ị ố ở ầ ậProtein t o thành sau d ch mã d ng pre-procalcitonin, s n ph m nàyạ ị ở ạ ả ẩqua nhi u bi n đ i thành PCT PCT l i đề ế ổ ạ ược ti p t c bi n đ i nh cácế ụ ế ổ ờenzym thành các peptid có phân t lử ượng nh h n nh : calcitonin (32ỏ ơ ưacid amin), katacalcin (21 acid amin) [46], [47].

1.3.2 Procalcitonin trong b nh nhi m trùng ệ ễ

Trong nhi m khu n có hi n tễ ẩ ệ ượng tăng n ng đ PCT trong huy tồ ộ ếthanh v i s có m t c a mRNA c a PCT hi n di n trong m i t bào,ớ ự ặ ủ ủ ệ ệ ọ ế

nh ng n i t ng h p và gi i phóng PCT ch y u v n là t i gan ư ơ ổ ợ ả ủ ế ẫ ạ [48]

Các nhà nghiên c u đã đ a ra gi thuy t v c ch tăng PCT huy tứ ư ả ế ề ơ ế ếthanh khi nhi m khu n Theo đó PCT không ph i là m t hormone, cũngễ ẩ ả ộkhông ph i là m t cytokine mà là m t hormonkin và mô hình bi n đ iả ộ ộ ế ổsau khi phiên mã c a các ti n t calcitonin theo hai hủ ề ố ướng:

Hình 1.2 C ch t ng h p procalcitonin khi nhi m vi khu n, virus ơ ế ổ ợ ễ ẩ [45]

(Theo le Moullec et al.1984)

- Theo hướng th n kinh - n i ti t truy n th ng: v trí t ng h p PCT ầ ộ ế ề ố ị ổ ợ ở

người kh e m nh là các t bào C c a tuy n giáp S bi u hi n mRNAỏ ạ ế ủ ế ự ể ệ

c a PCT ch x y ra các t bào th n kinh - n i ti t Quá trình gi iủ ỉ ả ở ế ầ ộ ế ảphóng calcitonin sau phiên mã ch x y ra túi golgi Theo hỉ ả ở ướng nàycalcitonin đóng vai trò quan tr ng trong đi u hòa chuy n hóa canxi vàọ ề ểphosphate trong xương [49]

- Theo hướng thay th trong viêm và nhi m khu n (kh năng t ngế ễ ẩ ả ổ

h p PCT liên quan t i nhi m khu n) Gan là n i t ng h p protein cácợ ớ ễ ẩ ơ ổ ợpha c p trong viêm và nhi m khu n và do n ng đ PCT tăng tấ ễ ẩ ồ ộ ương đ iốcao gan Nhi u nghiên c u đ a ra gi thuy t s tăng cao PCT trongở ề ứ ư ả ế ựviêm và nhi m khu n có vai trò quan tr ng c a gan Các tác nhân kíchễ ẩ ọ ủthích s t ng h p PCT là các cytokin ti n viêm nh IL-1, TNF- , ho cự ổ ợ ề ư α ặ

nh ng thành ph n c a màng t bào vi sinh v t gây b nh nhữ ầ ủ ế ậ ệ ưpeptidoglycan Hướng t ng h p này đổ ợ ược Muller và c ng s mô t đ uộ ự ả ầtiên năm 2001 Sau khi được kích thích b i nhi m khu n, mRNA c a PCTở ễ ẩ ủ

có th để ược phát hi n trong t t c các mô nghiên c u Các nhà nghiênệ ấ ả ứ

c u cho r ng, đ u tiên các b ch c u đ n nhân đứ ằ ầ ạ ầ ơ ược kích thích b i cácởcytokine sẽ gi i phóng ra PCT v i lả ớ ượng th p (trong vòng 2 gi ) Tuyấ ờnhiên đây là giai đo n t ng h p r t quan tr ng và t đó có th nhanhạ ổ ợ ấ ọ ừ ểchóng t o ra m t lạ ộ ượng l n PCT trong t t c các mô PCT đớ ấ ả ượ ạc t o ratheo hướng thay th này t t c các t bào nhu mô và bài ti t vào hế ở ấ ả ế ế ệ

th ng tu n hoàn H n n a, do các t bào nhu mô là d ng ph bi n nh tố ầ ơ ữ ế ạ ổ ế ấ

ng i, đi u này lý gi i t i sao có th t o ra m t l ng c c l n PCT

(tăng g p 100.000 l n n ng đ sinh lý) đấ ầ ồ ộ ượ ạc t o ra khi nhi m khu n.ễ ẩ

Quá trình t ng h p PCT v n ti p t c x y ra đ n khi nào v n còn s kíchổ ợ ẫ ế ụ ả ế ẫ ựthích c a nhi m khu n Các th nghi m còn đủ ễ ẩ ử ệ ược ti n hành đ gi iế ể ảthích t i sao PCT ch đạ ỉ ượ ổc t ng h p trong nhi m khu n mà không ph iợ ễ ẩ ả

do nhi m virus Khi các t bào đễ ế ược nuôi c y v i IL-1, chúng v n t ngấ ớ ẫ ổ

h p đợ ược PCT Ngượ ạc l i, khi t bào đế ược nuôi c y v i IL-1 và INF- ,ấ ớ αPCT l i không đạ ượ ổc t ng h p K t qu này cho th y INF- là tác nhân cợ ế ả ấ α ứ

ch quá trình t ng h p PCT ế ổ ợ [48] Các t bào b nhi m virus luôn gi iế ị ễ ảphóng INF- , đó chính là c s cho th c t s d ng PCT nh m t công cα ơ ở ự ế ử ụ ư ộ ụ

hi u qu đ phân bi t nhi m khu n và nhi m virus ệ ả ể ệ ễ ẩ ễ [50]

1.3.3 Đ ng h c c a procalcitonin ộ ọ ủ

Hình 1.3 Đ ng h c c a PCT và các marker viêm khác trong b nh lý ộ ọ ủ ệ

nhi m khu n ễ ẩ [45]

- PCT không b thay đ i b i ch c năng gan th n Tuy nhiên g n đây cóị ổ ở ứ ậ ầ

m t s nghiên c u th y r ng n ng đ PCT huy t thanh có th tăng caoộ ố ứ ấ ằ ồ ộ ế ể

h n nh ng b nh nhân t n thơ ở ữ ệ ổ ương th n c p, viêm gan t i c p ậ ấ ố ấ [51],[52]

- PCT huy t thanh tăng sau 2 đ n 3 gi sau nhi m khu n, đ t đ nh 6 - 12ế ế ờ ễ ẩ ạ ỉ

gi Th i gian bán h y 20 - 24 gi ờ ờ ủ ờ

- Giá tr bình thị ường c a PCT huy t thanh < 0,05 ng/ml, nhi m khu n cóủ ế ễ ẩ

th tăng lên g p t i hàng nghìn l n.ể ấ ớ ầ

- So sánh v i các marker viêm khác, PCT huy t thanh có tính đ c hi uớ ế ặ ệcao h n trong các b nh lý v nhi m khu n toàn thân n ng Trong nhi mơ ệ ề ễ ẩ ặ ễkhu n n ng đ PCT tăng và có th phát hi n sau 2 gi , trong khi CRPhsẩ ồ ộ ể ệ ờ

b t đ u tăng sau 6 gi Các cytokine khác có th tăng s m h n song th iắ ầ ờ ể ớ ơ ờgian bán h y nhanh, kỹ thu t đ nh lủ ậ ị ượng ph c t p nên ít có tính ngứ ạ ứ

d ng lâm sàng.ụ

1.3.3 ng d ng c a xét nghi m PCT huy t thanh trên lâm sàng hi n Ứ ụ ủ ệ ế ệ

nay

Năm 2006, Hi p H i nhi m khu n Đ c xu t b n các hệ ộ ễ ẩ ứ ấ ả ướng d n choẫ

ch n đoán và đi u tr b nh nhi m khu n Trong đó, d a trên các d li uẩ ề ị ệ ễ ẩ ự ữ ệ

t h n 700 th nghi m lâm sàng, PCT đừ ơ ử ệ ược s d ng đ đánh giá tìnhử ụ ể

tr ng nhi m khu n cũng nh làm m t ch s đ hạ ễ ẩ ư ộ ỉ ố ể ướng d n cho ch đ nhẫ ỉ ị

đi u tr kháng sinh trên b nh nhân ề ị ệ [53] Các giá tr này sau đó còn đị ược

ng d ng trên b nh nhân khoa đi u tr tích c c trong m t nghiên c u

đa trung tâm năm 2010 [54] Giá tr n ng đ PCT đị ồ ộ ược khuy n cáo sế ử

d ng trong các hụ ướng d n này nh sau:ẫ ư

Hình 1.4 Giá tr c a procalcitonin ị ủ [45]

- Giá tr bình thị ường: PCT < 0,05 ng/ml

- Giá tr PCT < 0,1 ng/ml: Không ch đ nh dùng kháng sinh.ị ỉ ị

- Giá tr PCT < 0,25 ng/ml: không khuy n cáo dùng kháng sinh, n u trị ế ế ị

li u gi m xu ng dệ ả ố ưới m c này thì ti p t c dùng cho hi u qu ứ ế ụ ệ ả

- Giá tr PCT > 0,25 ng/ml: Khuy n cáo và cân nh c dùng kháng sinh.ị ế ắ

- Giá tr PCT > 0,5 ng/ml: Ch đ nh kháng sinh là b t bu c.ị ỉ ị ắ ộ

- Giá tr PCT 0,5 - 2 ng/ml: nhi m khu n do đáp ng viêm h th ngị ễ ẩ ứ ệ ố

tương đ i, nguyên nhân có th là ch n thố ể ấ ương, ph u thu t sau ch nẫ ậ ấ

thương, s c tim…ố

- Giá tr PCT 2,0 - 10 ng/ml: đáp ng viêm h th ng nghiêm tr ngị ứ ệ ố ọ(SIRS), nguyên nhân b i nhi m trùng h th ng và nhi m khu nở ễ ệ ố ễ ẩhuy t, ch a có suy t ng.ế ư ạ

- Giá tr PCT > 10 ng/ml: Đáp ng viêm h th ng sâu do nhi m khu nị ứ ệ ố ễ ẩhuy t nghiêm tr ng ho c s c nhi m khu n.ế ọ ặ ố ễ ẩ

Các tài li u sau này m t m t kh ng đ nh giá tr c a PCT trong ch nệ ộ ặ ẳ ị ị ủ ẩđoán nhi u lo i nhi m trùng cũng nh giá tr trong đ nh hề ạ ễ ư ị ị ướng đi u trề ị

b ng kháng sinh c a PCT Ngoài ra các nghiên c u cũng ch ra m t s đ cằ ủ ứ ỉ ộ ố ặ

đi m khác c a n ng đ PCT huy t thanh ể ủ ồ ộ ế [55]:

- PCT có th tăng đ c l p v i nhi m khu n trong m t s trể ộ ậ ớ ễ ẩ ộ ố ường h pợ

nh : ch n thư ấ ương, ung th ph i hay ung th t bào C tuy n giáp.ư ổ ư ế ế

- PCT còn tăng cao tr s sinh (trong vòng 48 gi sau sinh) ở ẻ ơ ờ

- PCT không tăng ho c tăng r t ít trong các tình tr ng đáp ng b nh tặ ấ ạ ứ ệ ự

mi n, các b nh viêm ru t…trái v i các pha c p nh CRPhs, IL-6 Trongễ ệ ộ ớ ấ ư

trường h p này, n u PCT tăng lên thì g i ý nhi m khu n.ợ ế ợ ễ ẩ

1.3.4 Nghiên c u v procalcitonin trong ch n đoán NTDMB ứ ề ẩ

1.3.4.1 Nghiên c u trên th gi i ứ ế ớ

Vai trò c a PCT trong đánh giá nhi m khu n đủ ễ ẩ ược báo cáo đ u tiênầnăm 1993 b i Asicot và c ng s T đó đ n nay, trên th gi i đã có hàngở ộ ự ừ ế ế ớ

nghìn các báo cáo v ý nghĩa cũng nh các ng d ng lâm sàng c a PCTề ư ứ ụ ủtrong nhi u b nh lý khác nhau Trong đó cũng có m t s nghiên c uề ệ ộ ố ứ

ch ng minh vai trò c a PCT trong ch n đoán, theo dõi và tiên lứ ủ ẩ ượngNTDMB [56], [57], [58] Năm 2013, theo công b c a Le Young Yuan vàố ủ

c ng s , n ng đ PCT huy t thanh nhóm b nh nhân viêm gan B m nộ ự ồ ộ ế ở ệ ạtính b NTDMB cao h n có ý nghĩa th ng kê so v i b nh nhân viêm gan Bị ơ ố ớ ệ

m n tính không b NTDMB H n n a, n ng đ PCT có giá tr chính xácạ ị ơ ữ ồ ộ ị

h n trong ch n đoán NTDMB so v i s lơ ẩ ớ ố ượng b ch c u máu ngo i viạ ầ ạtrên các b nh nhân này ệ [59] Năm 2015, Mehrnaz và c ng s sau khiộ ựnghiên c u v n ng đ PCT trên b nh nhân x gan đã đ a ra k t lu nứ ề ồ ộ ệ ơ ư ế ậ

n ng đ PCT tăng có ý nghĩa th ng kê các b nh nhân x gan khi cóồ ộ ố ở ệ ơNTDMB v i ngớ ưỡng n ng đ PCT là 0,5 ng/ml Đ nh y, đ đ c hi u c aồ ộ ộ ạ ộ ặ ệ ủxét nghi m PCT trong ch n đoán NTDMB nghiên c u này l n lệ ẩ ở ứ ầ ượt là75% và 92% Tuy nhiên đ chính xác c a xét nghi m này trong ch nộ ủ ệ ẩđoán NTDMB gi m đi khi b nh nhân b h i ch ng gan th n hay h iả ệ ị ộ ứ ậ ộ

ch ng não gan ứ [60] Cũng trong năm này, theo m t phân tích g p độ ộ ượccông b b i Yongtao Yang và c ng s , n ng đ PCT huy t thanh giúpố ở ố ự ồ ộ ế

ch n đoán NTDMB trên b nh nhân m c b nh gan giai đo n cu i có đẩ ệ ắ ệ ạ ố ộ

nh y 82% và đ đ c hi u 86%, di n tích dạ ộ ặ ệ ệ ướ ười đ ng cong là 0.92 Songcác tác gi v n khuy n cáo ch đ nh đi u tr ph i d a trên c k t qu xétả ẫ ế ỉ ị ề ị ả ự ả ế ảnghi m PCT và các k t qu khác ệ ế ả [61] Thêm m t nghiên c u khác trongộ ứnăm 2015, Zhao-Hua Cai và c ng s đã đánh giá giá tr c a n ng đ PCTộ ự ị ủ ồ ộhuy t thanh trong ch n đoán s m NTDMB trên b nh nhân x gan m tế ẩ ớ ệ ơ ấ

bù K t qu cho th y PCT huy t thanh v i n ng đ ≥ 0,5ng/ml có đế ả ấ ế ớ ồ ộ ộ

nh y và đ đ c hi u trong ch n đoán NTDMB l n lạ ộ ặ ệ ẩ ầ ượt là 92,5% và77,1% Các s li u tố ệ ương ng v i ngứ ớ ưỡng ch n đoán 2 ng/ml là 68,8% vàẩ92% Khi k t h p v i t l b ch c u/ ti u c u máu ngo i vi, đ nh y vàế ợ ớ ỷ ệ ạ ầ ể ầ ạ ộ ạ

đ đ c hi u c a ch n đoán là 76,8% và 83,6% T đó nhóm nghiên c uộ ặ ệ ủ ẩ ừ ứcho r ng xét nghi m PCT đ n đ c hay k t h p v i t s b ch c u/ti uằ ệ ơ ộ ế ợ ớ ỷ ố ạ ầ ể

c u máu ngo i vi có v là xét nghi m t t trong ch n đoán NTDMB trênầ ạ ẻ ệ ố ẩ

b nh nhân x gan m t bù ệ ơ ấ [62] G n đây nh t, vào năm 2016, Ahmedầ ấAbdel-Razik và c ng s sau khi đánh giá giá tr ch n đoán c a PCT v iộ ự ị ẩ ủ ớNTDMB đã đ a ra k t lu n đ nh y và đ đ c hi u v i ngư ế ậ ộ ạ ộ ặ ệ ớ ưỡng ch nẩđoán 0,94 ng/ml lên t i 94,3% và 91,8% Và k t qu n ng đ PCT huy tớ ế ả ồ ộ ếthanh có m i tố ương quan v i k t qu đ m s lớ ế ả ế ố ượng BCĐNTT trong d chịmàng b ng Theo các tác gi này, k t h p k t qu xét nghi m PCT huy tụ ả ế ợ ế ả ệ ếthanh và calprotectin trong d ch màng b ng giúp ch n đoán t t NTDMBị ụ ẩ ố[63]

1.3.4.2 Nghiên c u Vi t Nam ứ ở ệ

Trong kho ng 10 năm tr l i đây Vi t Nam đã có nhi u nghiênả ở ạ ở ệ ề

c u đứ ược công b v vai trò c a n ng đ PCT huy t thanh trong m t số ề ủ ồ ộ ế ộ ố

b nh nh nhi m khu n huy t, viêm ph i, viêm màng não, viêm tu c p,ệ ư ễ ẩ ế ổ ỵ ấviêm kh p d ng th p, lupus ban đ h th ng ….ớ ạ ấ ỏ ệ ố [64], [65]

Nghiên c u c a Tr n Th Nh Thúy năm 2013 đánh giá vai trò c aứ ủ ầ ị ư ủPCT huy t thanh trong ch n đoán nhi m khu n huy t nh n th y n ngế ẩ ễ ẩ ế ậ ấ ồ

đ PCT huy t thanh tăng cao nhóm b nh nhân nhi m khu n huy t soộ ế ở ệ ễ ẩ ế

v i nhóm không nhi m khu n và trong nh ng b nh nhân nhi m khu nớ ễ ẩ ữ ệ ễ ẩhuy t c y máu có vi khu n thì n ng đ PCT huy t thanh (35,6 ng/ml)ế ấ ẩ ồ ộ ếcao h n so v i nhóm c y máu âm tính (8,7 ng/ml) ơ ớ ấ [66]

Nghiên c u c a Đ Th Thanh L a đánh giá giá tr c a xét nghi mứ ủ ỗ ị ụ ị ủ ệPCT huy t thanh b nh nhân gút có h t tophi th y r ng nhóm b nhế ở ệ ạ ấ ằ ệnhân có nhi m trùng n ng đ PCT huy t thanh cao h n so v i nhómễ ồ ộ ế ơ ớkhông nhi m trùng và v i ngễ ớ ưỡng ch n đoán t i u là 0,697 ng/ml thìẩ ố ưPCT huy t thanh có đ nh y là 60% và đ đ c hi u là 77,8% ế ộ ạ ộ ặ ệ [67]

Theo Lê Xuân Trường và c ng s (2010) nghiên c u s thay đ iộ ự ứ ự ổ

n ng đ PCT huồ ộ y t thanh trong nhi m trùng hô h p và nhi m khu nế ễ ấ ễ ẩhuy t th y n ng đ PCT huy t thanh tăng cao trong nhóm nhi mế ấ ồ ộ ế ễtrùng đường hô h p dấ ưới và tăng cao nh t trong nhóm nhi m khu nấ ễ ẩhuy t Đ ng th i n ng đ PCT huy t thanh gi m rõ r t theo th i gianế ồ ờ ồ ộ ế ả ệ ờ

đi u tr khi dùng kháng sinh thích h p ề ị ợ [68]

Tuy nhiên, cho đ n nay, v n ch a có m t công b nào v vai tròế ẫ ư ộ ố ề

c a xét nghi m PCT huy t thanh trong ch n đoán NTDMB trên b nhủ ệ ế ẩ ệnhân x gan Đó cũng là m t lý do khi n nhóm nghiên c u quy tơ ộ ế ứ ế

đ nh tìm hi u v v n đ này.ị ể ề ấ ề

được chia thành 2 nhóm: Nhóm nhi m trùng d ch màng b ng và nhómễ ị ụkhông nhi m trùng d ch màng b ng.ễ ị ụ

2.1.1 Tiêu chu n ẩ l a ự ch n b nh nhân ọ ệ :

- B nh nhân đệ ược ch n đoán x gan d a trên hai h i ch ng:ẩ ơ ự ộ ứ

+ H i ch ng suy t bào ganộ ứ ế

B nh nhân x gan c trệ ơ ổ ướng và

+ Xét nghi m BCĐNTT trong d ch c trệ ị ổ ướng ≥ 250 TB/mm3

+ Ho c c y d ch màng b ng tìm ra vi khu nặ ấ ị ụ ẩ

+ Các bi u hi n lâm sàng có th có ho c không nh : s t, đau b ng,ể ệ ể ặ ư ố ụ

đ i ti n phân l ng… ạ ệ ỏ

- B nh nhân nhóm không nhi m khu n d ch màng b ng: Không cóệ ở ễ ẩ ị ụ

d u hi u g i ý nhi m khu n d a trên lâm sàng và các xét nghi mấ ệ ợ ễ ẩ ự ệ

c n lâm sàng n u nghi ng ậ ế ờ

2.1.2.Tiêu chu n lo i tr : ẩ ạ ừ

- B nh nhân có nhi m trùng b t c c quan nào khác ngoài NTDMBệ ễ ở ấ ứ ở ơ

nh nhi m trùng ph i, da, đư ễ ở ổ ở ở ường ti t ni u… ế ệ

- B nh nhân x gan có viêm phúc m c th phát do các ngu n nhi m khácệ ơ ạ ứ ồ ễtrong b ng nh viêm ru t th a, viêm túi m t….ổ ụ ư ộ ừ ậ

- Nghi có có t n thổ ương lao màng b ng ph i h p ho c ung th gan ch yụ ố ợ ặ ư ảmáu vào trong b ng.ổ ụ

- B nh nhân không đ ng ý tham gia nghiên c u.ệ ồ ứ

 M t s thông tin c b n v đ i tộ ố ơ ả ề ố ượng nghiên c uứ : h tên, tu i, gi i,ọ ổ ớ

đ a ch liên hị ỉ ệ, ngày vào vi n, ngày ra vi n.ệ ệ

 Các thông tin v tri u ch ng lâm sàng:ề ệ ứ

- Ti n s : U ng rề ử ố ượu, viêm gan B, viêm gan C, các y u t liên quanế ố

đ n nguyên nhân gây x gan.ế ơ

- Tri u ch ng c năng: M t m i, ăn kém, đau b ng, s t, tiêu ch y.ệ ứ ơ ệ ỏ ụ ố ả

- Tri u ch ng th c th : Vàng da, phù chân, c trệ ứ ự ể ổ ướng, s t, gan toốđau, h i ch ng não gan, h i ch ng gan th n.ộ ứ ộ ứ ậ

 Thăm dò c n lâm sàng:ậ

- B nh nhân đệ ược ch c dò d ch b ng (xét nghi m đ m t bàoọ ị ổ ụ ệ ế ế

d ch, protein, rivalta, nuôi c y đ nh danh vi khu n b ng chai c yị ấ ị ẩ ằ ấmáu) trước khi dùng kháng sinh ho c m i dùng kháng sinh li uặ ớ ề

đ u.ầ

- B nh nhân đệ ược làm các xét nghi m thệ ường quy:

 Công th c máu: h ng c u, hemoglobin, b ch c u, ti u c u; đôngứ ồ ầ ạ ầ ể ầmáu c b n: t l prothrombin…(làm t i khoa Huy t h c – b nh vi nơ ả ỉ ệ ạ ế ọ ệ ệ

B ch Mai)ạ

 Hoá sinh máu: Procalcitonin, CRPhs, urê, creatinin, glucose, đi nệ

gi i đ , billirubin, transaminase, protein toàn ph n và albumin…ả ồ ầ

2.2.3 Các ph ươ ng pháp kỹ thu t s d ng: ậ ử ụ

2.2.3.1 Kỹ thu t đ nh l ậ ị ượ ng n ng đ procalcitonin huy t thanh: ồ ộ ế

- Xét nghi m đ nh lệ ị ượng n ng đ PCT huy t thanh đồ ộ ế ược làm t i khoaạHóa Sinh b nh vi n B ch Mai theo phệ ệ ạ ương pháp đi n hóa phát quangệLUMI test, s d ng kit xét nghi m trên máy phân tích mi n d ch t đ ngử ụ ệ ễ ị ự ộCobas e 411, Elecsys Brahms PCT- Đ c Kit đứ ược b o qu n nhi t đ 2 -ả ả ở ệ ộ8°C

- B nh nhân đệ ượ ấc l y 2 ml máu làm xét nghi m ngay khi nh p vi n ho cệ ậ ệ ặtrong vòng 24 gi đ u.ờ ầ

- Huy t thanh ho c huy t tế ặ ế ương (30 µl) ch ng đông b ng Heparin ho cố ằ ặEDTA

- Sau khi l y m u, xét nghi m đấ ẫ ệ ược ti n hành trong vòng 24 gi ế ờ

- Nguyên lý xét nghi m: d a vào ph n ng k t h p kháng nguyên - khángệ ự ả ứ ế ợ