ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN của RUNYON TRONG CHẨN đoán NHIỄM TRÙNG DỊCH MÀNG BỤNG ở BỆNH NHÂN xơ GAN

Xơ gan có rất nhiều nguyên nhân gây nên đặc biệt là do virus viêm gan B,C,D và rượu ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh lý chuyển hóa di truyền, bệnh lý đường

ALOUNNY SISAYKEO

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN CỦA RUNYON TRONG CHẨN ĐOÁN

NHIỄM TRÙNG DỊCH MÀNG BỤNG

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

ALOUNNY SISAYKEO

ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN CỦA RUNYON TRONG CHẨN ĐOÁN

NHIỄM TRÙNG DỊCH MÀNG BỤNG

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

Chuyên ngành Nội khoa

Mã số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TRẦN NGỌC ÁNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là bệnh thường gặp ở nước ta và các nước trên thế giới, chiếm hàng đầu trong bệnh lý về gan mật (khoảng 19%) [7] Xơ gan có rất nhiều nguyên nhân gây nên đặc biệt là do virus viêm gan B,C,D và rượu ngoài ra còn một số nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh lý chuyển hóa di truyền, bệnh lý đường mật, các bệnh tự miễn, thuốc và nhiễm độc Theo B.S.Anand, khoảng gần 30-40% các trường hợp xơ gan phát hiện được khi

mổ tử thi[8].Chú ý lỗi chính tả cách dấu

Tỷ lệ tử vong do xơ gan cũng rất cao, tại Mỹ cứ 100000 dân có 12 đến

15 người chết và xơ gan [8] Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân xơ gan tử vong tại bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [9.] Nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan trong đó nhiễm trùng dịch màng bụngcổ trướng là biến chứng nặng có thể dẫn đến các tử vong., nhiễm trùng dịch màng bụngcổ trướng được coi như một trong các yếu tố khởi phát của hội chứng gan-thận, hội chứng não-gan, xuất huyết tiêu hóa mặt khác nhiễm trùng dịch cổ trướngmàng bụng còn làm nặng thêm trình trạng suy giảm chức năng gan và thúc đẩy những đợt mất bù của xơ gan

Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm trùng dịch cổ trướng là do tự phát, không phát hiện được đường vào của vi khuẩn Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh do vi khuẩẩn Gram âm, rất hiếm khi gặp vi khuẩn kỵ khí [8],[10] Triệu chứng lâm sàng nhiều không có tính chất đặc hiệu ,Chẩn đoán xác định nhiễm trùng dịch màng bụngcổ trướng hiện nay dựa vào tiêu chuẩn của hiệp hội cổ trướng quốc tế năm 2007: số lượng bạch cầu đa nhân trung tính có trong dịch màng bụngcổ trướng >250 TB/ml

và cấy tìm thấy vi khuẩn trong dịch màng bụngcổ trướng [10],[12] Tuy nhiên

tỷ lệ phát hiện ra vi khuẩn có trong dịch màng bụngcổ trướng thường rất thấp

Từ năm 1987 trên thế giới đã có nhiều cải tiến về phương pháp cấy dịch màng bụngcổ trướng, đặc biệt là phương pháp cấy dịch màng bụngcổ trướng vào chai cấy máu, cho tỷ lệ phát hiện vi khuẩn cao hơn và thời gian từ khi cấy cho đến khi vi khuẩn mọc ngắn hơn Nếu bệnh nhân xơ gan bị nhiễm trùng dịch màng bụngcổ trướng được phát hiện và điều tri kịp thời, bệnh nhân hoàn toàn

có thể qua khỏi mặc dù tỷ lệ tái phát sau đó khá cao và tiên lượng xa không tốt Theo Moore KP do chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng dịch màng bụngcổ trướng trước đây là 90% nay đã giảm xuống còn 20% [11]

Các nghiên cứu về biến chứng nhiễm khuẩn dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ gan đã được đề cập đến tại Việt Nam, tuy nhiên còn chưa ứng dụng nhiều các tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại NTKDMB Vì vậy Cchúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng tiêu chuẩn của RUNYON trong chẩn

đoán nhiễm trùng dịch màng bụng ở bệnh nhân xơ gan” nhằm hai mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về xơ gan Nhiều lỗi chính tả quá

Những phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều

có thể dẫn đến những tổn thương xơ hóa khi sự xơ hóa nay lan tỏa, tiến triển xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc gan và hình thành xơ gan Xxơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính

Xơ gan được mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 do Laenec mô tả trên một bệnh nhân nghiện rượu [15] Xơ gan rượu thường gặp ở nước Âu Mỹ, như ở Pháp chiếm tới 55-75% [9] cCòn ở Việt Nam chủ yếu gặp xơ gan sau viêm gan B, viêm gan C, có tới 40% bệnh nhân xơ gan có tiền sử nhiễm virus viêm gan [9]

Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong trong vòng 1-5 năm Theo tài liệu các nước, có tới 69% bệnh nhân tử vong

trong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm Ởở bệnh viên Bạch Mai, số bệnh nhân xơ gan còn sống quá

ởỞ giai đoạn muộn biểu hiện bởi hai hội chứng [15]:

- Hội chứng suy tế bào gan

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

• Hội chứng suy tế bào gan:

o Toàn thân:

- Mệt mỏi kém ăn

- Phù hai chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, lúc đầu là phù kín đáo ở mắt cá hay

mu bàn chân, sau tiến triển lên dần cẳng chân

- Biểu hiện ngoài da: vàng da do ứ mật, da xạm do lắng dọng sắc tố hay ứ sắt, mẩn ngứa, có thể có sao mạch thường vàng da vàng mắt kín đáo, tuy nhiên trong xơ gan nặng, xơ gan ứ mật triệu chứng hoàng đảm có khi lại nổi bật

- Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc như chảy máu mũi, chảy máu chân răng, trong trường hợp nặng có thể xuất huyết nội tạng như đái máu, xuất huyết màng não

- Có thể thiếu máu từ nhẹ đến nặng đặc biệt trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa

o Tiêu hóa:

- Rối loạn tiêu hóa như đầy bụng khó tiêu, đại tiện phân lỏng

o Biểu hiện nội tiết:

- Vú to, liệt dương ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Tuần hoàn bàng hệ: rất thường gặp, đôi khi kín đáo chỉ phát hiện được khi bệnh nhân ngồi dậy mới thấy lờ mờ ở mũi ức và hạ sườn phải, đây là kiểêu tuần hoàn bàng hệ cửa chủ

- Cổ trướng: gặp các mức độ từ ít ( chỉ phát hiện dưới siêu âm) đến nhiều, là loại cổ trướng dịch thấm, nếu cổ trướng tái phát nhanh là biểu hiện của suy gan nặng

- Lách to: thường chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng đôi khi lách rất to

- Xuất huyết tiêu hóa: thường do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Có thể gặp trĩ, xuất huyết tiêu hóa thấp do vỡ các bũi trĩ

1.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng:

• Sinh hóa máu:

- Protid máu giảm, đặc biệt là albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/ globulin đảo ngược

- Bilirubin tăng cả gián tiếp lẫn trực tiếp, trực tiếp tăng nhiều hơn

- Đường máu có thể giảm

- Cholesterol máu giảm

- Ure, creatinin bình thường, tăng nếu có suy thận

- Transaminase tăng nếu có hủy hoại tế bào gan

• Công thức máu:

- Thường có thiếu máu đẳng sắc, nếu có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc

• Đông máu:

- Giảm các yếu tố đông máu, xét nghiệm thường làm là giảm tỷ lệ prothrombin.

1.1.3 Các nguyên nhân của xơ gan:

- Viêm gan virus: virus viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan

- Bệnh gan do rượu: uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn đến phá hủy gan

- Viêm gan tự miễn

- Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt ( hetochromatosis), bệnh Wilson, thiếu alpha-1 antitrypsin [8]

- Các bệnh gan do nguyên nhân đường mật: xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [19]

1.1.4 Các biến chứng thường gặp của xơ gan:

- Xuất huyết tiêu hóa

- Hôn mê gan

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch màng bụngcổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết

- Ung thư hóa

- Hội chứng gan thận

1.1.4.1 Xuất huyết tiêu hóa:

Là biến chứng thường gặp nhất trong xơ gan Nếu không được điều trị dự phòng tỷ lệ XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản lần đầu dao động từ 15-68% trong thời gian theo dõi là 2 năm

Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên XHTH ở bệnh nhân xơ gan như giãn TMTQ, giãn tĩnh mạch phình vị, bệnh dạ dày xung huyết, loét dạ dày tá tràng, giảm các yếu tố đông máu

Biện pháp điều trị XHTH hữu hiệu nhất ởớ bệnh nhân xơ gan là nội soi cầm máu

1.1.4.2 Hôn mê gan:

Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất của bệnh nhân xơ gan Hôn mê gan xảy ra có thể ngay tại thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình bệnh nhân nằm viện để điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, hội chứng gan thận, nhiễm trùng [20],[21]

giả thuyết được lưu ý hơn cả là giả thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất dẫn truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepin Cho đến nay các biện pháp điều trị hôn mê gan vẫn lấy việc loại trừ NH3

- Giảm năng lực hóa ứng động và quá trình opsonin hóa của bạch cầu do giảm

bổ thể và các fibronectin

- Hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ cửa chủ làm giảm chức năng chống

đỡ vi khuẩn của hệ thống liên võng nội mô trung gian [10]

- Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết kKhi có nhiễm trùng phải điều trị tích cực phòng biến chứng hôn mê gan

1.1.4.4 Ung thư hóa:

Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở nước ta và tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao, theo một số tác giả

là từ 70-90% cChẩn đoán chủ yếu dựa vào định lượng alpha fetoprotein (αFP), siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính, trong những trường hợp khó phải soi

ổ bụng sinh thiết Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 06 tháng một lần

1.1.4.5 Hội chứng gan thận:

Hội chứng gan thận là một dạng của suy thận cấp chức năng, thường xảy ra ở bệnh nhân suy gan nặng Những biến đổi thường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết muối nước, giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biến đổi này dẫn đến biến đổi natri máu do pha loãng, và cuối cùng là suy thận chức năng hay còn gọi là hội chứng gan thận [22]

song tiên lượng của bệnh nhân xơ gan có biến chứng này vẫn không tốt tTỷ

lệ tử vong do hội chứng gan thận khá cao, 90% bệnh nhân chết trong vòng 10 tuần

1.1.5 Điều trị xơ gan:

Khi điều trị xơ gan cần lưu ý những đặc điểm sau [5]:

- Xơ gan là một bệnh không thể chữa khỏi (không làm mất tổ chức xơ), nhưng nếu điều trị đúng bệnh nhân có thể sống lâu dài

- Nên tìm nguyên nhân gây xơ gan và loại bỏ nguyên nhân gây xơ gan nếu cơ thể

- Giai đoạn còn bù điều trị bằng chế độ ăn uống, sinh hoạt, hạn chế sử dụng thuốc và các chất có hại cho gan

- Giai đoạn mất bù chủ yếu dùng các sản phẩm thay thế chức năng gan, và điều trị ngăn ngừa các biến chứng

1.1.5.1 Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi [5],[15]:

- Trong giai đoạn sớm bệnh nhân có thể làm việc và sinh hoạt bình thường nhưng tránh vận động mạnh

- Giai đoạn muộn b ệ ênh nhân nên được nghỉ ngơi tuyệt đối

- Kiêng hoàn toàn rượu bia

- Nên đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng, ăn nhiều chất đạm, hạn chế mỡ, khi xuất hiện hội chứng não gan cần phải hạn chế protid, tăng cương ăn nhiều rau quả tươi để cung cấp vitamin

- Khi có phù, cổ trướng cần ăn nhạt hoàn toàn

1.1.5.2 Điều trị theo nguyên nhân:

- Xơ gan do viêm gan virus B: nên dung thuốc ức chế virus như: lamivudin, entercavir, tenofovir

- Xơ gan do virus viêm gan C: có thể xem xét điều trị bằng Peginterferon kết hợp với Ribavirin cho các trường hợp xơ gan giai đoạn đầu

- Xơ gan rượu: bênh nhân phải ngừng sử dụng rượu, có thể xem xét dùng

corticoid

- Xơ gan mật tiên phát: dùng acid urosodeoxycholic.

1.1.5.3 Điều trị XHTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:

- Khi XHTH cần bồi phụ lại lượng máu đã mất

- Dùng thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Vasopressin, glypressin, somatostatin

- Cầm máu qua nội soi bằng ống thông có bóng chèn, tiêm xơ, thắt bũi giãn bằng vòng cao su

- Dùng thuốc nhóm chẹn β không chọn lọc (propranolol) để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa

- Có thể tạo đường thông trong gan nối hệ thống tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ (TIPS)

- Phẫu thuật tạo các shunt cửa chủ: nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận, tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ dưới

1.1.5.4 Điều trị phù nề cổ trướng:

- Hạn chế tương đối lượng muối đưa vào cơ thể

- Chọc tháo bớt dịch cổ trướng khi cổ trướng căng

- Truyền đạm: có thể dung huyết tương tươi hoặc dùng các dung dịch đạm như albumin, morihepamin

- Dùng các thuốc lợi tiểu thải natri: tốt nhất nên dung spironolacton Nếu lượng nước tiểu vẫn ít nên phối hợp với nhóm lợi tiểu quai để đảm bảo lượng nướứoc tiểu 1,5-2 lít/ngày

- Một số biện pháp khác:

• Chọc tháo dịch cổ trướng và truyền lại trực tiếp cho bệnh nhân

• Tạo shunt Leveen bằng cách đặt một ống polyethylene để dẫn dịch

cổ trướng từ ổ bụng vào tĩnh mạch chủ dưới

• Đặt stent hệ thống tĩnh mạch cửa trong qua đường tĩnh mạch cảnh

1.1.5.5 Ghép gan.

- Khi nào cần phải ghép gan

- Khi có các triệu chứng của xơ gan mất bù: phù, vỡ giãn tĩnh mạchthực quản

- Tỷ lệ bilirubin trong máu > 150µmol/l

- Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l

- Tỷ lệ albumin trong máu < 30g/l

1.2 Nhiễm trùng dịch màng bụng:

1.2.1 Dịch tễ học:

Nhiễm khuẩn dịch màng bụng (NKDMB) hay viêm phúc mạc tiên phát

(Spontaneous Bacterial Peritonitis: SPB) là nhiễm khuẩn của dịch màng bụng

không phải do nguồn nhiễm khuẩn từ trong ổ bụng gây nên viêm phúc mạc (như viêm ruột thừa, viêm túi mật, )

Đây là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan tiến triển gặp ở khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, tỷ lệ tử vong 20% đến 50%, NKDMB là điều kiện thuận lợi dẫn đến hội chứng gan thận và hội chứng não gan, hai nguyên nhân trực tiếp gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân xơ gan

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh:

Cơ chế bệnh sinh của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan chưa đựoc biết rõ Tuy nhiên theo những hiểu biết gần đây nhất về cơ chế bệnh sinh của NTDMB có liên quan đến sáu các yếu tố sau [23]:

- Sự quá phát của vi khuẩn đường tiêu hóa:trong bệnh nhân xơ gan 30% đến 48% các trường hợp có vi khuẩn đại tràng xâm nhập đoạn ruột phía trên, sự xâm nhập của vi khuẩn tỷ lệ thuận với mức độ nặng của bệnh gan Quá trình lan tràn vi khuẩn đựoc thực hiện theo các bước, đầu tiên vi khuẩn nằm trong lòng ruột, đi qua thành ruột, sau đó xâm nhập ruột hay hạch lympho ở bệnh nhân xơ gan, do suy giảm đáp ứng miễn dịch IgA tại chỗ và chậm thời gian luân chuyển ở ruột dẫn đến sự quá phát vi khuẩn này

Tăng tính thấm của ruột: bệnh nhân xơ gan hay gặp những bất thường về cấu trúc đường tiêu hóa như phù nề xung huyết mạch máu ruột, tăng khoảng trống giữa các tế bào nội mô Những biến đổi này làm tăng khả năng thấm của ruột

và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình vận chuyển vi khuẩn

Sự lan truyền vi khuẩn: khi vi khuẩn qua lớp niêm mạc và thoát khỏi ruột, chúng có thể đến các mô khác theo hệ tuần hoàn Ở những cơ thể khoẻ mạnh, khi vi khuẩn xâm nhập vào hạch lympho, nó sẽ bị tiêu diệt do miễn dịch tại chỗ Tuy nhiên ở bệnh nhân xơ gan, do suy giảm miễn dịch dẫn đến sự lan tràn vi khuẩn theo hệ tuần hoàn

Sự biến đổi hệ thống miễn dịch ở bệnh nhân xơ gan: ở những người khỏe manh khi vi khuẩn vào trong máu sẽ nhanh chóng bị bao phủ bởi IgG, và/hoặc phức hợp bổ thể và sau đố bị bao bọc và tiêu diệt bởi bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong hệ thống tuần hoàn Tuy nhiên ở bệnh nhân

xơ gan,có sự suy giảm về hệ thống diệt khuẩn của tế bào và thể dịch gồm có

giảm các yếu tố bổ thể, suy giảm về mặt hóa học, nghèo nàn về chức năng và hoạt động thực bào của BCĐNTT, và giảm chức năng Receptor Fc của đại thực bào [12]

Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô: đại thực bào tại chỗ như

tế bào Kuffer của gan, BCĐNTT của hệ tuần hoàn có thể bao phủ và tiêu diệt những yếu tố lạ (vi khuẩn) của hệ thống tuần hoàn, những tế bào này (có thể bao gồm cả những yếu tố khác nữa) thuộc về hệ thống liên võng nội mô của

cơ thể Chức năng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết này bị suy giảm nặng ở bệnh nhân xơ gan Sự rối loạn nặng chức năng của hệ thống này làm cho bệnh nhân xơ gan có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao và rút ngắn tuổi thọ do nhiễm khuẩn sự có mặt của các shunt tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa dẫn đến một số vi khuẩn không đi vào trong tế bào Kuffer Hậu quả cuối cùng của những bất thường này là kéo dài thời gian

vi khuẩn ở trong máu ,và ở cả những vị trí khác như DMB

Cơ chế bảo vệ của DMB: Khi vi khuẩn đến DMB không đồng nghĩa là nhiễm khuẩn sẽ phát triển Thực tế DMB trong xơ gan có khả năng tự bảo vệ theo cơ chế thể dịch, phần lớn dựa trên sự hoạt động hữu hiệu của hệ thống bổ thể Những bệnh nhân có hoạt động cân bằng của hệ thống diệt khuẩn cần thiết thì không phát triển NTDMB Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng, trong số những bệnh nhân đó nếu lượng bổ thể C3 dưới 13 mg/dl và /hoặc protein trong dịch dưới 1g/dl là những yếu tố tiên lượng cho NTDMB phát triển Lượng bổ thể có thể bị suy giảm vì tăng tiêu thụ và giảm tổng hợp Hầu hết vi khuẩn xâm lấn dịch màng bụng là vi khuẩn Gram âm đường ruột .sSự có mặt của lớp lipopolysaccarides ở màng tế bào của vi khuẩn sẽ hoạt hóa con đường

bổ thể cân bằng và đủ hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn thì nhiễm khuẩn sẽ không

phát triển, tuy nhiên nếu lượng bổ thể không đủ và bị suy giảm thì sự tiêu diệt

vi khuẩn sẽ không hiệu quả Một điều rất thú vị rằng điều trị dự phòng Norfloxacin sẽ làm giảm sự phát triển vi khuẩn Gram âm ở lòng ruột, kết quả

là làm giảm sự xâm lấn của vi khuẩn vào dịch màng bụng, và làm tăng lượng

bổ thể C3 có trong DMB Tóm lại, sự xâm chiếm thường xuyên của vi khuẩn vào trong DMB làm giảm khả năng kháng khuẩn của DMB và có thể dẫn tới

sự phát triến của nhiễm trùng

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ:

- Xơ gan mức độ nặng (Child – Pugh C) [24 ] , [ 25 ] , [ 30 ] , [ 34]

- Protein dịch cổ trướng < 1,5 g/dl và /hoặc C3 huyết thanh < 13mg/dl

- Billirubin toàn phần > 2,5 mg/dl

- Xuất huyết tiêu hóa

- Quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa

- Bệnh nhân có tiền sử đặt sonde tiểu hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

- Tiền sử NKDMB [12]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng:

Đặc điểm lâm sàng của NTDMB ở bệnh nhân xơ gan rất đa dạng và có giá trị gợi ý rất cao cho chẩn đoán Chỉ có tỷ lệ rất thấp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình của NTDMB [12],[26]

Ngoài những triệu chứng chung của xơ gan cổ trướng bệnh nhân còn có các triệu chứng gợi ý sau:

• Triệu chứng lâm sàng điển hình:

- Đau bụng hay căng tức bụng

- Giảm nhu động của ruột, thậm chí biểu hiện bằng tắc ruột

- Sốt

- Đại tiện phân lỏng

• Những triệu chứng có thể liên quen đến NTDMB:

- Buồn nôn và nôn.

- Đau khớp

- ớn lạnh

- Cổ trướng không được cải thiện mặc dù đã điều trị lợi tiểu

- Hội chứng gan thận mới xuất hiện hay trở nên nặng hơn

- Hạ thân nhiệt

Trong một số trường, NTDMB biểu hiện bằng hội chứng não gan,chức chức năng gan hay thận nặng lên thậm chí cơ shock nhiễm khuẩn trong khi đó dấu hiệu lâm sàng của màng bụng thì rất ít hoặc không có Có khoảng 10% trường hợp NTDMB hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng [26]

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng:

- Đếm số lượng BCĐNTT trong dịch màng bụngcổ trướng: Bbình

thường số lượng BCĐNTT trong DMB dưới 250 tế bào/µl, khi có nhiễm trùng dịch màng bụng thì số lượng BCĐNTT trong DMB ≥ 250 tế bào/µl [31] Trong trường hợp DMB có xuất huyết hay chấn thương khi chọc dò lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) được điều chỉnh lại trung bình một BCĐNTT tương ứng với 250 tế bào hồng cầu

- Cấy dịch màng bụngcổ trướng: trướcrứoc năm 19877, cấy DMB chỉ

được thực hiện theo phương pháp cũ: DMB lấy ra cho vào ống vô khuẩn sau

đó quay ly tâm, phần nước nổi bị loại bỏ còn phần lắng cặn được nhỏ vào các môi trường phân lập[]

Năm 19877, tác giả Runyon và cộng sự đã thông báo rằng bơm trực tiếp DMB vào chai cấy máu có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện NTDMB so với phương pháp thường quy (ở đây tác giả định nghĩa NTDMB tương đương với việc cấy dịch màng bụng có vi khuẩn) [27],[29],[32],[33]

Theo Runyon đã phân loại hình thái nhiễm trùng dịch màng bụng

thành 5 hình thái khác nhau:

1. Cấy dịch màng bụng (10ml) (+) (với nhiều loại vi khuẩn) và bạch cầu

đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng > 250/ mm 3, Không có chấn thương hay can thiệp vào vùng bụng

2. Cấy dịch màng bụng (10ml) (-) (với nhiều loại vi khuẩn) và bạch cầu

đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng > 250/ mm 3 3, Không có chấn thương hay can thiệp vào vùng bụng

3. Cấy dịch màng bụng (10ml) (+) (với một loại vi khuẩn) và b̀ b ị ̀y dịch màng bụng (10ml) (+) (với một loại vi kh uẩn) uâ 3, Không có chấn thương hay can thiệp vào vùng bụng

4. Cấy dịch màng bụng (10ml) (+) (với nhi ều ̀o vùng bụng.̉n) v và bbvà g bụng căàng bụng (10ml) (+) (với nhiềùo vùớng) > 250/ m3, Có chấn thương hay can thiệp vào vùng bụng

5. Cấy dịch màng bụng (10ml) (+) (với một loại vi khuẩn hoẩn hooại vi khuẩn ho và btính trong dn ho và (10ml) (+) (với một loại vi khuẩn) mm3, Có chấn thương hay can thiệp vào vùng bụng Xét nghighig nghighibụng Xét nghit nghiho ệm và bnh bnh htrong do t nhữngng tđĐặc điểm các

loại vi khuẩn gây NTDMB:

Theo Crossly và Williams, NTDMB ở bệnh nhân xơ gan trong hầu hết các trường hợp là do một loại vi khuẩn gây nên, thường là vi khuẩn đường ruột [28],[37] Vi khuẩn đường ruột hay gặp nhất trong NTDMB là vi khuẩn Gram âm thuộc họ Enterobacterieaceae, nó chiếm khoảng 70% các trường hợp NTDMB [35],[36] , ngoài ra cỏ thể gặp vi khuẩn Gram dương chiếm 10-20% Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn Gram dương có thể được tăng lên [41],[42] .và vi khuẩn kỵ khí chiếm khoảng 6 -14% [35] Trong họ vi khuẩn Gram âm này có 3 loại vi khuẩn hay gặp nhất là

Escherichia coli (E Coli), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) và Enterobacter [36] E.coli vừa là vi khuẩn thường trục ở đường tiêu hóa vừa là

vi khuẩn gây nhiều bệnh ở đường ruột và các cơ quan khác, E.coli thừong khu trú ở phần thấp của ống tiêu hóa, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng phát triển nhanh về số lượng, độc lực, gây loạn khuẩn, bội nhiễm đường tiêu hóa và gây

ra các triệu chứng tiêu chảy ngoài cac triệu chứng tại đường tiêu hóa còn gây nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm màng não, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, Theo nghiên cứu của nhiều tác giả như J Scemama-Clergue và cộng

sự, Peter D Siersema và cộng sự , E Coli là nguyên nhân số một gây NTDMB [38,39] K.pneumoniae là trực khuẩn hình gậy, không di động, có

vỏ, lên men lactose, có thể tìm thấy ở niêm mạc miệng, da và ống tiêu hóa, là thành phần quan trọng nhất của giống Klebsiella K.pneumoniae thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân nằm viện và nhiễm trùng vết thường đặc biệt ở nhữung cá thể có tổn thương về miễn dịch tuy nhiên nó có thể gây viêm phổi – thường gặp những bệnh nhân nghiện rượu K.pneumoniae xếp hàng thứ hai sau E.coli trong căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở người già, nó cũng là vi khuẩn cơ hội trong bệnh nhân bị viêm phổi mạn tính, phì đại niêm mạc mũi, xơ hóa cuốn mũi

Loại vi khuẩn Gram dương hay gặp nhất trong NTDMB ở bệnh

nhân xơ gan là thuộc họ Streptococcaceae [12] Trong họ này hay gặp nhất

là Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn này thông thường gây viêm phổi nhưng nó có thể gây viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm màng não hoặc abces não Đứng thứ hai là Enterococcus faecalis (E.faecalis), đây là vi khuẩn cộng sinh cư trú ở ống tiêu hóa của người và động vật có vũ khác E.faecalis có thể gây nhiễm trùng nguy hiểm đe dọa tính mạng của người đặc biệt là nhiễm trùng bệnh viện với tỷ kệ kháng

kháng sinh cao Vi khuẩn này kháng nhiều loại kháng sinh như nhóm aminoglycoside, aztreonam, cephalospolin, clindamycin, penicillin bán tổng hợp,biseptol.

1.2.6 Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm phúc mạc thứ phát: thủng tạng rỗng, viêm ruột thừa, vết thương thành bụng, áp xe thành bụng…

Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt viêm phúc mạc tiên phát

1.2.7.3 Kháng sinh:

Trong nhi ề èu năm trước đây, điều trị thông thường cho NTDMB ở bệnh nhân xơ gan thường phối hợp hai kháng sinh nhóm β lactam và aminosid, tuy nhiên trong bệnh nhân NTDMB rất nhạy cảm với những thuốc độc với thận, do đó khi dùng nhóm aminoside tỷ lệ suy thận rất cao [40] Gần đây hơn, các cephalosporin thế hệ thứ ba như cefotaxime đã được chứng minh là có hiệu quả hơn điều trị phối hợp ampicillin và aminoglycoside, và nó không mang theo những nguy cơ nhiễm độc thận ở bệnh nhân xơ gan Liều dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm 2 gram Cefotaxime mỗi 8 giờ trong 5 ngày (có hiệu quả tốt như điều trị 10 ngày) [32 ] , [ 44 ] , [ 50 ] , [ 51 ] , [ 55], liều này không cần thay đổi khi bệnh nhân có suy gan hay suy thận : ; mặc dù đã được sử dụng nhiều năm, vẫn có tới 72% đến 96% bệnh nhân nhạy cảm với Cefotaxime [40 ] , [ 43] Ngoài ra có thể dùng ceftriaxone tiêm tĩnh mạch chậm 2 gram mỗi 12h trong 5 ngày (có thể kéo dài đến 10 ngày) [47], hoặc Amoxicillin/clavulanic (Augmentin) Trong trường hợp không nôn, không sốc, không có hội chứng não gan và creatinin

< 265µmol/l (3 mg/dl) dùng ciprofloxacine 200mg /ngày Nhiều tác giả đã chứng minh rằng dùng ciprofloxacine đường tĩnh mạch sau đó tiếp tục bằng đường uống cũng có hiệu quả điều trị tương tự như cefotaxime

1.2.7.4 Albumin:

Nghiên cứu của Paul Sort và cộng sự đã chưứng minh rằng khi điều trị NTDMB ở bệnh nhân xơ gan kết hợp dùng albumin và kháng sinh sẽ làm giảm tỷ lệ suy thận và tử vong 23% so với chỉ dùng kháng sinh đdơn độc [49]

Vì trong những trường hợp NTDMB có tăng các yếu tố như TNF-α, IL-6, NO làm giãn mạch, giảm thể tích tuần hoàn nên khi bổ sung albumin sẽ giúp tăng thể tích tuần hoàn [48],[49] Liều albumin thường dùng là 1,5g/kg cân nặng trong sáu giờ đầu tiên và 1g/kg cân nặng vào ngày thứ ba, có tác dụng làm

giảm tỉ lệ bệnh nhân suy thận, tỷ lệ tử vong [56],[57] đây là phác đồ thông qua của nhóm Barcelona trong nghiên cứu việc sử dụng albumin trong NTDMB [11],[46],[49].

Vì bệnh nhân xơ gan có sự giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu nên khi bệnh nhân xơ gan có NTDMB chúng ta nên đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn bằng bù đủ nước điện giải, tránh dùng lợi tiểu

1.2.7.5 Chọc tháo:

Chọc tháo nên làm khi đã điều trị kháng sinh sau 24 đến 48 giờ mà bạch cầu trong dịch màng bụngcổ trướng vẫn trên 1000/µl hay triệu chứng giảm ít [45]

1.2.7.6 Điều trị các dạng nhiễm trùng dich màng bụng:

- Dịch màng bụng tăng BCĐNTT, cấy không phát hiện vi khuẩn: điều trị như thể điển hình

- Dịch cổ trướng cấy có một loài vi khuẩn, không tăng BCĐNTT: nếu bệnh nhân có triệu chứng điều trị như thể điển hình, nếu bệnh nhân không có triệu chứng nên chọc dò đánh giá lại

- Dịch màng bụng cấy có nhiều loại vi khuẩn nhưng không tăng BCĐNTT:; nên chọc dò lại dưới hướng dẫn của siêu âm

- Viêm phúc mạc thứ phát: điều trị phẫu thuật, kháng sinh [48]

1.2.7.8 Điều trị khác:

- Shunt tĩnh mạch cửa [48]

- Shunt tĩnh mạch màng bụng

- Ghép gan

1.2.7.9 Theo dõi điều trị:

Các bệnh nhân NTDMB nên được chọc dịch màng bụng xét nghiệm lại sau khi sử dụng kháng sinh ít nhất hai ngày để đánh giá đáp ứng điều trị Nếu

số lượng BCĐNTT trong dịch giảm dưới 25% so với trước điều trị thì những bệnh nhân này cần được đánh giá lại, trong những trường hợp đó nên điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ hay sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm khi cấy không phát hiện được vi khuẩn, những bệnh nhân này cũng nên đánh giá khả năng viêm phúc mạc thứ phát [40],[45]