4 CDHA viem tuy cap

DÀN BÀII / ĐẠI CƯƠNG II/ GIẢI PHẪU III/ LÂM SÀNG IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH V/ CÁC THỂ VIÊM TỤY CẤP :Viêm tụy cấp thể mô kẽ, thể phù nề, thể hoại tử xuất huyết, thể nung mủ.. CHẨ

DÀN BÀI

I / ĐẠI CƯƠNG

II/ GIẢI PHẪU

III/ LÂM SÀNG

IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

V/ CÁC THỂ VIÊM TỤY CẤP :Viêm tụy cấp thể mô kẽ, thể phù nề, thể hoại tử xuất huyết, thể nung mủ

VI/ CÁC BIẾN CHỨNG: Viêm tụy mạn, Nang giả tụy,

Áp-xe tụy, phình giả mạch máu

VII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIII/ KẾT LUẬN

ĐẠI CƯƠNG

 Viêm tụy cấp là một bệnh cấp cứu

Nội-ngoại khoa hơi hiếm gặp (18/100.000

theo thống kê tại Hoa Kỳ) nhưng tỷ lệ tử vong cao với thể hoại tử xuất huyết.

 Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm đột

ngột của tụy tạng do các men tụy tự hủy

chứng khiến tỷ lệ tử vong cao

ĐẠI CƯƠNG

 Nguyên nhân Viêm tụy cấp :

(hypercalcemia,hyperlipidemia,di truyền…), ERCP, chấn thương, thuốc(lợi tiểu,tetracycline,sulfonamide, salicylate, steroid…)

10/31/2014 5

GIẢI PHẪU

Động mạch gan Động mạch lách

ĐMMTTT TMMTTT

GIẢI PHẪU

Ống Wirsung Ống Santorini

Nhú lớn (major papilla)

Nhú bé (minor papilla)

ÑMMTTT

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

LÂM SÀNG

 Những triệu chứng thường gặp gồm :

-Buồn nôn, ói mửa , ăn không ngon, tiêu chảy

-Rối loạn huyết động học kể cả sốc.

-Nhịp tim nhanh , nguy cấp hô hấp (ARDS).

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH1/ X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ=

chỉ có thể khảo sát tụy gián tiếp với các dấu hiệu sau đây:

Dấu quai canh gác(Sentinel loop),dấu đại tràng bị cắt cụt(colon cut off sign), liệt ruột chức năng, tràn dịch màng phổi trái,đóngvôi tụy tạng

2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN:

-có thể khảo sát tụy trực tiếp nhưng khó vì tụy là cơ quan nằm sau phúcmạc, chủ mô tụy ít và tụy lại bị che bởi hơi trong dạ dày và đại tràng

-Khó chẩn đoán VTC trong 24 giờ đầu nên tụy bình thường không loạitrừ VTC

3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:Đây là kỹ thuật tốt nhất để chẩnđoán viêm tụy cấp, tuy nhiên cũng phải 12 giờ sau khi khởi bệnh Ngoài ra CT có chích chất cản quang có thể phân độ nặng của

VTC cũng phát hiện các biến chứng của VTC

XQ BỤNG KCB: “Sentinel loop”sign

XQ BỤNG KCB: “Colon cut off ”sign

10/31/2014 15

XQ BỤNG KCB: Đóng vôi tụy tạng

Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 p2156

Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy Vôi hóa vùng đầu và đuôi tụy, vùng thân tụy hình

thành nang giả tụy

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

A- Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn > 6 giờ

B- Tư thế bệnh nhân:

Nằm ngửa,Nằm nghiêng (P),Ngồi,Nằm sấp

C- Cách khám:

-Đầu dò cong hoặc rẽ quạt 3,5MHz

-Bệnh nhân gầy: Hít vào sâu và nín thở

10/31/2014 17

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

MẶT CẮT SỐ IV

GIẢI PHẪU SIÊU ÂM

thân và đuôi tụy.

Cách đo kích thước tụy:

10/31/2014 19

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

a Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách phía sau tụy.

b Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy.

10/31/2014 21

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY

Cắt ngang và dọc vùng đầu tụy qua TMCD: Mũi tên chỉ

động mạch vị-tá tràng, đầu mũi tên chỉ OMC

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

10/31/2014 23

HÌNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG

 Tụy nằm ngay phía trước TM lách (TM lách nằm ngang, cóhình móc câu hoặc nòng nọc)

 Ở trẻ em và thanh niên: Hồi âm mỏng hơn gan

 Ở người trung niên và người già: Hồi âm dày hơn gan

10/31/2014 25

VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Acute interstitial pancreatitis or Edematous pancreatitis

 Thể nhẹ nhất:

 Siêu âm chẩn đoán âm tính giả: 1/3 số trường hợp

 Siêu âm chẩn đoán dương tính: 2/3 số trường hợp

 Chủ mô tụy sưng to: có thể

VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 p2140

10/31/2014 27

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Viêm tụy cấp: Tụy có kích thước và hồi âm bình thường, chỉ có

một lớp dịch mỏng, kín đáo ở mặt trước và sau tụy

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

10/31/2014 29

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

VTC: Tụy sưng to, giảm hồi âm Tụy trở về bình thường sau điều

trị

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Dịch bao quanh tụy trong viêm tụy cấp (các mũi tên và đầu mũi tên) (S: dạ dày P: tụy, PC: hợp lưu TM cửa, SV: TM lách, A: ĐMC)

10/31/2014 31

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Tụy sưng to, giảm hồi âm Vách TM phù nề

10/31/2014 33

VIÊM TỤY CẤP

THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy gây sưng to và dịch

bao quanh trước và sau đuôi tụy (các mũi tên)

VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis

 Thể nặng nhất do:

 Các mạch máu bị bào mòn

 Xuất huyết mô kẽ

 Hoại tử chủ mô tụy

 Các dấu hiệu siêu âm như thể mô kẽ kèm thêm:

 Các vùng echo mỏng, gần như echo trống trong tụy

 Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở:

 Hậu cung mạc nối

 Khoang Morrison

 Túi cùng

 Vùng tụy bị hoại tử được xác định chính xác trên CT sau chích cảnquang: Những vùng tụy không bắt thuốc hoặc có đậm độ sau chíchthuốc < 50 HU

1/ BẢNG PHÂN ĐỘ CỦA BALTHAZAR

VỀ VIÊM TỤY CẤP TRÊN CT

ĐỘ A :Tụy bình thường 0 điểm

ĐỘ B :Tụy phù nề khu trú hay lan tỏa 1 điểm

ĐỘ C :Tụy không đồng nhất và có

thâm nhiễm mỡ chung quanh 2 điểm

ĐỘ D :Tụ dịch 1 ổ 3 điểm

ĐỘ E :Tụ dịch 2 hay nhiều ổ kèm theo

hoặc không bọt khí trong hoặc cạnh tụy 4 điểm

CHỈ SỐ ĐỘ NẶNG TRÊN CT

( CTSI= CT SEVERITY INDEX)

CTSI Biến chứng Tử vong

0-1 0% 0%

2-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Tụy sưng to, giảm hồi âm không

đồng nhất, với dịch bao quanh

phía trước (các mũi tên)

Không bắt thuốc vùng thân và phần lớn vùng đuôi tụy (các mũi

tên) do hoại tử

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

10/31/2014 39

VIÊM TỤY CẤP

THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Viêm tụy hoại tử với khoang dịch hình thành trong chủ mô tụy

VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT

10/31/2014 41

VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ

Phlegmonous pancreatitis.

 Diễn biến lâm sàng kéo dài với đau, sốt, bạch cầu

tăng, mất nước, suy thận, khó thở…

 Siêu âm:

 Tụy sưng to đều, 20% lan ra ngoài tụy.

 Tụy sưng khu trú (phải chẩn đoán phân biệt với

K).

 Echo mỏng, có thể có tăng âm phía sau.

VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ

10/31/2014 43

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

 60-90% ở người nghiện rượu.

 Chẩn đoán siêu âm (+): 30-50% trường hợp.

1 Kích thước: Giai đoạn đầu tăng, sau đó giảm kích thước, có thể lớn khi có đợt cấp

2 Chủ mô: Bờ không đều, hồi âm không đồng nhất,

có thể có hồi âm dày từng đốm kèm theo bóng

lưng (các đốm vôi gặp trong 22-40% trường hợp)

3 Ống Wirsung dãn > 2mm trong 90% các trường hợp, có thể có sỏi.

4 Thường thấy nang giả tụy.

VIÊM TỤY MẠN TÍNH

Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy

10/31/2014 47

NANG GIẢ TỤY

 Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp

 Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở VT cấp lần đầu tiên, 12%

trường hợp ở VT tái diễn

 Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải cólớp biểu mô ở thành nang)

 Echo trống, echo mỏng, có thể có mực ngang

 Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm)

 70% thông thương với ống tụy

 Nằm trong chủ mô tụy hoặc ngoài tụy

 2/3 số trường hợp thấy ở tụy: 85% ở vùng thân - đuôi tụy, 15% ở vùng đầu tụy)

 1/3 thấy ở ngoài tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sauphúc mạc, trung thất, bìu…

 Tự tiêu trong khoảng 50% trường hợp

Root of the Small-Bowel Mesentery: Correlative Anatomy and CT Features of Pathologic

10/31/2014 49

NANG GIẢ TỤY

Nang giả tụy ở vách dạ dày Nang giả tụy ở vách tá tràng

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

NANG GIẢ TỤY

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Nang giả tụy vùng đuôi tụy với vôi hóa

thành nang (mũi tên thẳng), có chất lắng

đọng ở đáy nang (mũi tên cong)

10/31/2014 51

NANG GIẢ TỤY

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Nang giả tụy vùng đuôi tụyNang giả tụy vùng đầu tụy

NANG GIẢ TỤY

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Nang giả tụy ở lách với

mức dịch-dịchNang giả tụy ở cạnh gan

10/31/2014 53

ÁP-XE TỤY

 Thường xuất hiện 2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20% sau VTC nặng).

 Hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào số mô tụy bị hoại tử.

 Khó chẩn đoán sớm vì trên siêu âm khó phân biệt

với dịch tụy tụ lại trong VTC thể phù nề hoặc nung mủ.

 Nếu có khí bên trong thì dễ chẩn đoán hơn (thấy

trong 20% trường hợp).

 Đôi khi phải chọc dò dưới siêu âm để chẩn đoán.

ÁP-XE TỤY

10/31/2014 55

GIẢ PHÌNH MẠCH (PSEUDOANEURYSM)

Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy,

nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy

Trong nang giả tụy hình thành giả

phình ĐgM lách (a).

Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả phình ĐgM lách nằm trong một khối mật độ mô mềm bao quanh (các mũi tên).

Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 p2152

Giả phình ĐgM vị - tá tràng.

10/31/2014 57

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Diagnostic Ultrasound Rumack 2005

Chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy (gây dãn OMC)

Chẩn đoán sau mổ: Viêm tụy thể khu trú

U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

10/31/2014 59

K TỤY TẠNG

 U vùng đầu tụy do chèn ép OMC và tá tràng sẽ có

triệu chứng sớm , trong khi u vùng thân và đuôi xuất

hiện triệu chứng muộn.

 Phân loại :

 Giai đoạn I : Tổn thương khu trú ở tụy.

 Giai đoạn II : Tổn thương xâm lấn hạch.

 Giai đoạn III : Di căn.

 Chỉ có 15% bệnh được phát hiện ở giai đoạn I , 20% ở giai đoạn II và đến 65% bệnh phát hiện ở giai đoạn

III.

Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998.

M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004

K TỤY TẠNG

M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004

10/31/2014 63

Lát cắt vùng trên của tụy cho thấy ống tụy dãn

Lát cắt thấp hơn cho thấy khối u đầu tụy (mũi tên)

CBD

PD

SV

CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI