VIÊM TUỴ CẤP

o Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp 10% o Nôn máu, tiêu phân đen 5% o Mảng đỏ trên da hoại tử mỡ o Dấu Cullen vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc và dấ

VIÊM TỤY CẤP

Bs Nguyễn Trí Dũng

Khoa CĐHA – BV CHỢ RẪY

GiỚI THIỆU

bệnh có thể có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỷ

lệ tử vong cao Vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị.

Pathology and Histopathology

Thể nhẹ: edematous or interstitial pancreatitis

Thể bệnh tự giới hạn, không có hoặc rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu, không kèm biến chứng và hồi phục không để lại tai biến gì

Thể nặng (viêm tụy hoại tử): 20-30%, hoại tử một

phần hay toàn bộ tụy

Tần suất biến chứng và tử vong cao (1-8)

TỔN THƯƠNG GiẢI PHẪU BỆNH

 Thể phù: tụy to ra (một phần hay toàn bộ), tụy có màu tái nhợt / xám khi cắt có dịch trong chảy ra Sự phù nề chỉ giới hạn ở tụy, cũng có thể lan ra các tổ chức xung quanh, mạc treo ĐTN, mạc nối nhỏ, các lá phúc mạc….Trong ổ bụng có thể thấy ít dịch trong.

TỔN THƯƠNG GiẢI PHẪU BỆNH

 Thể hoại tử: khi mổ thấy trong ổ bụng có ít nước máu, thường màu đỏ sẫm, có khi hơi đục(vài mm  hàng lít) Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện những vết trắng bóng như những vết nến có thể thấy trên bề mặt tụy, xung quanh tụy, gốc mạc treo ĐTN, cũng có khi lan tỏa khắp bụng ở các lá phúc mạc.

 Tuyến tụy to ra, bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám/xám đen lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, khu trú

1 phần tụy hoặc toàn thể tuyến tụy Hiện tượng hoại tử này có khi lan sang các tạng lân cận (ĐTN, dạ dày, tá tràng…)

 Dịch và tổ chức hoại tử có thể khu trú quanh tụy cũng như có thể lan theo rãnh ĐT xuống hố chậu, ra sau phúc mạc

• Đầu, mỏm móc, cổ, thân và đuôi tụy tạo nên

những phần khác nhau của tụy.

• Tụy nằm ngang, trước cột sống, sau dạ dày.

• Trọng lượng khoảng 60g-150g.

 Liên quan với các tạng: Lách, Thận T, Thượng thận T,

dạ dày, tá tràng…

 Đối chiếu lên da: tụy nằm ngang vùng thượng vị.

 Liên quan với các mạch máu lớn: ĐMCB, ĐM thân tạng, ĐMMTTT.

 Liên quan với OMC.

Giải Phẫu Học

Giải Phẫu Học Siêu Âm

Các mốc chính để xác định chủ yếu là mạch máu:

 TM lách: nằm sau và sau-trên thân và đuôi tụy hướng về rốn lách.

 TMMTTT, hợp lưu lách-mtt, TM cửa: nằm sau eo tụy

 Thân tụy: vẽ nên cung trước của bó mạch MTTT, và ĐMC bụng

 Đầu tụy: ngoài là D2, trong là hợp lưu lách-mtt, sau là TM Chủ dưới

 Sau-ngoài đầu tụy: cuống gan (OMC, TM

cửa)

phẩy, dưới-ngoài-sau TMMTTT

và độ phản âm tăng nhẹ so với gan

Giải Phẫu Học Siêu Âm

NHỮNG BIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG CỦA TỤY:

 1 đoạn nào đó của tụy tăng kích thước khu trú nhưng bờ vẫn đều, cấu trúc âm đồng nhất và những phần tụy còn lại bình thường.

 Theo tuổi: tụy thoái triển mỡ toàn bộ tuyến với cấu trúc âm tăng hơn nhưng bờ vẫn đều đặn và đồng nhất.

 Dị dạng tụy chẻ đôi (5-8%): 2 phần ngăn cách bởi hợp lưu lách-mttt.

 Bất kỳ biến thể như thế nào, tụy bình thường vẫn giữ đặc tính bờ đều đặn và cấu trúc đồng nhất Khi có bất đối xứng hay đường bờ không đều  nghi ngờ có tổn thương.

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU

GiẢI PHẪU SIÊU ÂM

GiẢI PHẪU SIÊU ÂM

CT

LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng:

Điển hình là cơn đau bụng với các tính chất sau:

o Đau đột ngột, thường 1-3 giờ sau bữa nhậu hay bữa ăn nhiều mỡ

o Đau giữa bụng (có thể lệch sang trái hay phải khi viêm khu trú ở đầu hay đuôi tuỵ)

o Mức độ thay đổi Tuy nhiên, đa số trường hợp mức độ đau từ nhiều đến trầm trọng

o Đau liên tục

o Lan ra sau lưng (50% các trường hợp)

o Nằm nghiêng hay sấp sẽ bớt đau

Nôn ói: nôn nhiều lần, không giảm đau sau nôn

o Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp (10%)

o Nôn máu, tiêu phân đen (5%)

o Mảng đỏ trên da (hoại tử mỡ)

o Dấu Cullen (vùng rốn hơi xanh, bằng chứng của xuất huyết trong xoang phúc mạc) và dấu Grey-Turner (mảng bầm máu vùng hông lưng, chứng tỏ có xuất huyết sau phúc mạc) Các dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 3%.

o Tràn dịch màng phổi trái: thường lượng ít (30%)

o Suy hô hấp cấp tính

XÉT NGHIỆM

Amylase:

 Là xét nghiệm được thực hiện rộng rãi nhất Amylase huyết tương bắt đầu tăng 2-12 giờ kể từ lúc khởi đau và giảm trở về bình thường trong vòng 7 ngày Amylase huyết tương tăng kéo dài hơn 7 ngày chứng tỏ viêm tuỵ cấp đã diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang giả tuỵ , áp-xe tuỵ, dò tuỵ

 Amylase cao hơn mức bình thường từ 3 lần trở lên có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp

 Amylase nước tiểu tăng trong khoảng thời gian kéo dài hơn so với amylase huyết tương

 Mức độ tăng amylase không tương quan với mức độ viêm tuỵ

 Amylase trong viêm tuỵ cấp do sỏi tăng cao hơn viêm tuỵ do rượu

 Ngoài viêm tuỵ, amylase còn tăng trong một số bệnh lý bụng cấp khác Các bệnh lý này thường có amylase tăng cao hơn mức bình thường 2-3 lần

 Trong một số trường hợp viêm tuỵ cấp, amylase huyết tương và nước tiểu ở giới hạn bình thường.

XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm khác:

 Tỉ lệ thanh thải amylase/creatinine: có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp

 Lipase huyết tương: ít được chỉ định

 Can-xi, cholesterol, triglyceride: chẩn đoán nguyên nhân (tăng

can-xi, tăng cholestrerol, triglyceride), chẩn đoán hậu quả (hạ can-xi)

 Hematocrite: tăng (cô máu do mất nước vào khoang thứ ba) hay giảm (xuất huyết)

 Điện giải, BUN, creatinin, glycemia: phản ánh rối loạn cân bằng điện giải và cân bằng kiềm toan, suy thận, chức năng tuỵ nội tiết

 Xét nghiệm cầm máu, đông máu: rối loạn trong trường hợp nặng.

X QUANG - ASP

5mm

thường gặp bên T hơn.

Siêu Âm

 Là phương tiện khảo sát đầu tiên trong bệnh lý bụng cấp: nhanh, dễ thực hiện, rẻ tiền, không nhiễm xạ, dễ lặp lại, vùng khảo sát rộng với nhiều mặt cắt và dễ tiến hành trực tiếp tại giường BN.

 Mặc dù có nhiều ưu điểm như trên và tính năng Harmonic gần đây trong việc cải thiện hình ảnh các cơ quan ở sâu nhưng việc hiện hình đầy đủ tuyến tụy trong

AP khó và còn nhiều giới hạn.

 Ngoài ra US không cho phép đánh giá tưới máu nhu mô, một tính năng quan trọng để phân biệt viêm tụy hoại tử

và mô kẽ

Siêu Âm

 SA với chất tương phản gần đây cũng được giới thiệu, Rickes et al đã so sánh US contrast với CT (được xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán AP thể nặng) và kết quả rất khả quan, độ nhạy 82% và độ chuyên biệt 89% và

có tương quan mạnh với CT, trong khi đó SA thường qui kém hẳn vì không phân biệt giữa VTC hoại tử và phù nề

 Tuy nhiên, năm 2007, cũng nhóm nghiên cứu này lại thừa nhận giới hạn của US contrast trong việc hiện hình đầy đủ tuyến tụy vì sự trướng hơi trong liệt ruột, đặt dẫn lưu hay sự không hợp tác của BN vì đau bụng….

Siêu Âm

 Tuy nhiên, những BN nghi ngờ AP thì SA vẫn rất có giá trị trong việc phát hiện sỏi túi mật và để xác định hay loại trừ nguyên nhân viêm có nguồn gốc từ đường mật.

 US phát hiện sỏi mật: 90%, trái lại nó dao động 20-80% phát hiện sỏi OMC.

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

 Đầu dò cong hay rẻ quạt 3.5-5MHz (tuỳ thể trạng)

 Nếu nghi ngờ có bệnh lý ở tụy  khảo sát tụy trước các tạng còn lại ổ bụng để tránh tích tụ khí trong dạ dày do những lần hít vào sâu.

 Có thể cho BN uống nước -> Tạo cửa sổ siêu âm

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

 Nằm ngửa, hít sâu rồi thở ra mạnh để tránh khí trong đại tràng ngang

 Mặt cắt ngang:  eo, thân, đuôi và mỏm tụy

 Cắt dọc qua cuống gan:  đầu tụy và mỏm tụy

 Cắt chếch trên-trái:  đuôi tụy

Bệnh lý viêm: Viêm Tụy Cấp

 Khó chẩn đoán trong 24 giờ đầu: liệt ruột, không được uống nước.

 SA có độ nhạy không cao, vì : dạ dày, ruột chướng hơi do

đó trên SA khó quan sát tụy.

 CT tốt hơn SA.

Bệnh lý viêm: Viêm Tụy Cấp

Những dấu hiệu chính của viêm tụy cấp :

 Tăng kích thước tụy : bề dày, to đồng đều tụy hoặc khu trú 1 phần của tụy

 Thay đổi đường bờ của tụy : do phản ứng viêm : đường

Dịch xuất tiết : do viêm hoặc rò dịch tụy vào các khoang tự nhiên trong ổ bụng

LƯU Ý : HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TÙY THUỘC MỨC ĐỘ VÀ GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM TỤY CẤP

Bệnh lý viêm: Viêm Tụy Cấp

BIẾN CHỨNG:

 Nang giả tụy:

* ổ dịch phản âm trống, không có thành thật bao bọc, sau 6 tuần tổ chức hóa, dồn đẩy các cấu trúc lận cận, tôn trọng các mạch máu mạc treo

* biến chứng: nhiễm trùng, xuất huyết, vỡ, chèn ép tạng lân cận

* vị trí: tại/quanh tụy – tạng khác (sau PM, gan, lách) trung thất đến bìu.

 Viêm tấy: viêm-xuất huyết hố tụy và khoang quanh tụy  mảng p/a kém, không đồng nhất, chứa thành phần sinh âm đặc, nếu hoại tử

BỆNH LÝ VIÊM

Viêm tụy phù nề: đường bờ không rõ, có ít dịch ở đầu tụy

nghiệm nhưng không cho độ chính xác tuyệt đối.

lộn với các bệnh lý khác: bowel ischemia, occlusion, gastric ulcer, perforated duodenum, biliary colic, or aortic dissection Ngay cả men tụy tăng cao cũng không đặc hiệu vì nó cũng gặp trong các bệnh lý khác.

 Y văn gần đây để chẩn đoán AP cần 2 trong 3 vấn đề sau:

 Đau bụng đặc trưng của AP

 Amylase huyết hoặc Lipase tăng ít nhất 3 lần

 Các dấu hiệu đặc hiệu của AP trên MDCT

CECT không chỉ chẩn đoán AP mà còn cho phép đánh giá độ nặng, phát hiện biến chứng, hướng dẫn dẫn lưu Nó còn được dùng để theo dõi, nhưng chỉ nên thực hiện chỉ những ca nào nghi ngờ có bíên chứng hoặc thay đổi đột ngột tình trạng lâm sàng

 MDCT: trước và sau tiêm thuốc cản quang

 Protocol: thì động mạch và thì cửa, cho đánh giá tốt về vùng hoại tử hoặc phát hiện biến chứng mạch máu như xuất huyết, giả phình

 Đậm độ nhu mô không đồng nhất

 Tăng đậm độ mô mỡ quanh tụy với bện mỡ và dịch

 Tụ dịch trong /ngoài tụy

 Hoại tử tụy: các vùng nhu mô tụy bờ rõ, lan tỏa hoặc khu trú,

không bắt quang> 3cm hoặc tổn thương > 30% tuyến tụy.

 Quá trình viêm lan tỏa và bao gồm toàn bộ tuyến

dao động 80-90% Ổ hoại tử nhỏ (<30% nhu mô)

CT cho âm tính giả 21% Khi hoại tử >30% độ đặc hiệu 100% , hoại tử <30% độ đặc hiệu chỉ

50%.

VIÊM TỤY CẤP NHẸ

VTC, viêm mô

mỡ quanh tụy

VTC, tụy phù

nề, tiết dịch, viêm quanh tụy

VIÊM TỤY HOẠI TỬ

HOẠI TỬ TỤY NHIỄM TRÙNG

Viêm tụy xuất huyết hoại tử

1 tuần sau

PHÂN LOẠI CT theo Balthazar

Độ A (15%) tuyến có hình thái bình thường 0 điểm

Độ B (23%) tuyến phù nề đơn thuần 1

Độ C (20%) thâm nhiễm mỡ quanh tuyến tụy 2

Độ D (14%) thâm nhiễm quanh tụy và dịch 1 khoang 3

Độ E: (28%) tụ dịch ít nhất 2 khoang 4

ĐÁNH GIÁ ĐỘ HOẠI TỬ CỦA TUYẾN TỤY TRÊN CT

đồng nhất

 CHỈ SỐ TRẦM TRỌNG TRÊN XQCLĐT (CTSI) DỰ HẬU

CT

 Tụ dịch thường gần tụy nhưng cũng có thể lan sang các vùng khác như bìu, trung thất, ra da…

 Nếu tăng đậm độ: máu, các mảnh hoại tử, thâm nhiễm viêm, vi khuẩn hoặc mủ đặc.

Axial venous phase contrast- enhanced CT scans show

typical

peripancreatic (A) and

mesenteric (B) fluid collections with thick walls.

NANG GIẢ TỤY

 Hay gặp ở thể VTC do rượu hay chấn thương bụng.

 Tụ dịch có bao sắc nét, giới hạn bởi thành xơ hoặc mô hạt

 Tăng quang bao.

 30-50% tụ dịch cấp phát triển thành nang giả tụy trong 4 – 6 tuần.

 Tùy thuộc vào vị trí, kích thước thành phần bên trong

mà có liên quan với các biến chứng trong tương lai như: đau bụng, gây hiệu ứng chóan chỗ, tắc ruột cơ học, vàng

da, vỡ, viêm nhiễm, ăn mòn các mạch máu lân cận tạo khối xuất huyết….

Axial venous phase contrast-enhanced CT shows a typical

large peripancreatic pseudocyst with thick walls compressing the pancreatic body A further, smaller pancreatic pseudocyst is visible

at the level of the inferior aspect of the pancreatic isthmus and body Note also small amount of pancreatic fluid at the hepatic hilum and

in the peritoneal cavity

6 tháng sau

NANG GIẢ TỤY

Sau PT Trước PT

NANG GIẢ TỤY

Biến chứng của viêm tụy mạn,

nang giả tụy xuất huyết

VTC có biến chứng

1 năm sau

Nang giả tụy

Pseudo-kyste de localisation médiastinale via le vestibule sup

 Tụ mủ có giới hạn rõ, thường ở gần tụy,kích thước và hình dạng thay đổi, ít hoặc không có hoại tử 20-50 HU.

 20% có khí bên trong hoặc mức khí dịch.

 Do nhiễm trùng trong tụ dịch hoặc nang giả, trong hoặc phía ngoài tụy.

 Xuất hiện 4-6W sau biểu hiện LS đầu tiên.

 Chẩn đoán phân biệt với Hoại tử tụy nhiễm trùng hoặc dò vào sau phúc mạc Nếu nghi ngờ cần chọc dò dưới hướng dẫn của CT.

 HOẠI TỬ TỤY NHIỄM TRÙNG (1/3 viêm tụy hoại tử): vùng mủ trong hoặc ngoài tụy giới hạn không rõ, cấy vi khuẩn (+).

 Figure 14 Pancreatic abscess in a 50-year-old woman 1 month after her admission At the level of the tail of the pancreas, axial CT scan obtained after intravenous and oral contrast material reveals an encapsulated, rounded fluid collection with increased contrast enhancement of wall Note a tiny gas bubble within the abscess (arrow).

ABSCESS TỤY

 Infected necrosis in a 65-year-old woman with necrotizing pancreatitis and clinical signs of sepsis Axial CT scan obtained after intravenous injection of contrast material reveals reduced enhancement of the pancreatic parenchyma and a large heterogeneous collection containing multiple gas bubbles consistent with infected pancreatic and peripancreatic necrosis (arrow).

CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

máu do các men tụy.

đậm độ cao.

ép mạch do nang giả tụy

 Diễn biến âm thầm hoặc xuất huyết tiêu hóa (cần nội soi

 Acute superior mesenteric vein thrombosis in a 55-year-old man having acute interstitial pancreatitis Coronal multiplanar reconstruction image shows a filling defect in the superior mesenteric vein due to a thrombus (arrow); the vessel is entirely surrounded by a pancreatic fluid collection.Note normal enhancement of the pancreatic body.

VIÊM TỤY HOẠI TỬ, HUYẾT KHỐI IVC

Rehaussement du pseudo-anévrysme similaire à l’aorte

Giả phình

Cartographie précise MIP MPR pour embolisation

Giả Phình

Giả phình động mạch lách do viêm

tụy

giả phình lớn sau viêm tụy cấp

 Nữ, 70t Hai ngày sau triệu chứng đầu tiên

 8 ngày sau

 41 ngày sau

Hết !

BIẾN CHỨNG CỦA VTC

VTC NẶNG, HOẠI

TỬ TỤY

Viêm tụy mạn (đóng vôi tụy, dãn ống tụy, ống mật

chủ)

Nhiều nang giả tụy trong viêm

tụy mạn

ĐÓNG VÔI TỤY

Viêm tụy cấp

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy

VTC NẶNG

VTC NẶNG

MRI tt

 T2 xóa mỡ nhạy trong phát hiện nhu mô tụy phù.

 Hiệu quả trong đánh giá sự mở rộng của hoại tử tụy,

fluid collections, độ nặng của bệnh.

 Một vài nghiên cứu chứng minh sự đặc hiệu của MRI về fluid collections vì khả năng chứng minh sự hiện diện của solid debris of necrosis

 So với CT, nhạy hơn trong việc phát hiện xuất huyết liên quan với cường độ thay đổi tín hiệu với việc duy trì 1

khỏang dài của xung T1 xóa mỡ Biến chứng mạch máu như giả phình, huyết khối tm cũng được phát hiện.

 T1 xóa mỡ

 Spin-echo T2 nhanh

 Spin-echo T2 nhanh xóa mỡ

 Series gradient echo T1: thì đm trễ và thì cửa

• Tụ dịch, nang giả tụy, vùng tụy hoại tử: tăng tín hiệu

• Gallstones: giảm tín hiệu

 T1 C+

o Heterogeneous enhancement pattern

(necrosis/fluid collection/pseudocyst)

MRI tt

 T2 xóa mỡ nhạy trong phát hiện nhu mô tụy phù.

 Hiệu quả trong đánh giá sự mở rộng của hoại tử tụy, fluid collections, độ nặng của bệnh.

 So với CT, nhạy hơn trong việc phát hiện xuất huyết liên quan với cường độ thay đổi tín hiệu với việc duy trì 1 khỏang dài của xung T1 xóa mỡ Biến chứng mạch máu như giả phình, huyết khối tm cũng được phát hiện.

viêm tụy cấp: sự hiện diện của các sỏi mật nhỏ li

ti và bất thường về đường ống.

100% và độ đặc hiệu 98% trong phát hiện sỏi

OMC hơn 3mm Mặc dù phần lớn sỏi tự thoát

ra, 20-30% BN AP do sỏi, sỏi OMC tồn tại dai

dẳng mà không thoát qua được bóng Vater.