7 viêm tụy cấp BS dao viet hang 12 5 2019 (1)

Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp.. Đại cương Định nghĩa: tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từnhẹ đến nặng và có thể gây tử vong.

VIÊM TỤY CẤP

BS ĐÀO VIỆT HẰNG

BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP – ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp

2 Trình bày được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

3 Trình bày được tiên lượng viêm tụy cấp

4 Trình bày được các phương pháp điều trị viêm tụy cấp

Đại cương

 Định nghĩa: tổn thương viêm lan tỏa nhu

mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từnhẹ đến nặng và có thể gây tử vong

 GPB: có hai thể viêm tụy phù nề và viêmhoại tử chảy máu

Đại cương

 Dịch tễ:

- Phương tây: ~ 20% bệnh nhânVTC có tiến triển nặng viêm tụycấp thể hoại tử

- Trong VTC thể hoại tử: 10-30% dẫn đến tử vong mặc dù đượcđiều trị tích cực

+ Các nguyên nhân ít gặp: sau PT, sau

chấn thương, sau ERCP, nhiễm khuẩn,

bệnh tự miễn

+ Thuốc

 Khai thác kĩ tiền sử

Cơ chế bệnh sinh

Triệu chứng lâm sàng

 Cơ năng

- Dấu hiệu khởi phát: sau bữa ăn thịnh soạn,

ăn quá nhiều thịt và uống nhiều rượu

- Các yếu tố khởi phát khác: cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp

- Đau bụng

- Nôn, buồn nôn: 85%

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng

 Đau bụng:

- Hay gặp: 95% số bệnh nhân

- Vị trí: thường khu trú vùng thượng vị

- Khởi phát: đột ngột, tiến triển cấp nặng

- Hướng lan: vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng

ra sau lưng

- Đặc điểm: đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ

- Mảng bầm tím đen sau lưng 

xuất huyết khoang sau phúc mạc

- Mảng bầm tím cạnh sườn hoặc khuvực quanh rốn do chảy máu tuỵ

vào khoang phúc mạc

Cận lâm sàng

 Amylase, lipase

- Tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn đoán

- Amylase tăng sớm hơn và trở về bình thường trước lipase

- Có nhiều nguyên nhân tăng amylase:

+ Bệnh lý tại tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy

+ Bệnh lý ngoài tụy: viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủngtạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật, bệnh lý tuyến mang tai, suythận, tiểu đường,, nhiễm HIV, dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi (Morphin)

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng

 Công thức máu: bạch cầu, hematocrit

 Đông máu: có thể gặp rối loạn – trường hợp nặng

 Sinh hóa máu:

- CRP (C-reactive protein)

- ALT, Bilirubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật

- Điện giải đồ, đường máu, LDH, canxi máu

 Khí máu

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm ổ bụng: chẩn đoán, đánh giá mức độ, loại trừ nguyên nhân khác, phát hiện BC

 Chụp CLVT ổ bụng: khắc phục điểm yếu của siêu âm, đánh giá mức độ, biến chứng

 Siêu âm nội soi: xác định nguyên nhân VTC

 ERCP: vai trò trong chẩn đoán phân biệt, can thiệp trường hợp VTC do sỏi

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán xác định

 Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc:

- Đau bụng

- Amylase hoặc Lipase máu  3 lần bình thường

- Có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính

Chẩn đoán mức độ

 Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suytạng

- Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng viêm

tụy cấp không có suy tạng và tự hồi phục

- Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng viêm

tụy cấp có kèm theo suy tạng hoặc

tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử,

áp xe, hoặc nang giả tụy)

Chẩn đoán mức độ

Mức độ viêm Điểm Mức độ hoại tử Điểm

A: Tụy bình thường 0 Không có hoại tử 0B: Tụy to khu trú hoặc lan toả 1 Hoại tử 1/3 tụy 2

C: Biến đổi cấu trúc trong tuỵ, kèm thay đổi lớp

mỡ quanh tụy

2 Hoại tử 1/2 tụy 4

D: Có một ổ dịch 3 Hoại tử > 1/2 tụy 6E: Hai hoặc nhiều ổ dịch 4

Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp

CTSI: CT severity index

CTSI Mức độ Tỷ lệ biến chứng Tỷ lệ tử vong

Ure máu > 16 mmol/L

Calci máu < 2 mmol/L

PaO2 < 60 mmHgAlbumin máu < 32 g/l

16000/mm³LDH > 350 IU/LGlucose > 11,1 mmol/L

AST > 250 IU/L

Giảm Hct > 10%

Ure tăng > 5 mg/dLCalci máu < 2 mmol/LPaO2 động mạch < 60 mmHg

Thiếu hụt Base > 4 mEq/L

Ước lượng dịch mất >

6 LTổng điểm Mức độ Tử vong %

0 - 2 Nhẹ 2

3 - 4 Vừa 15

5 - 6 Nặng 407-8 Rất nặng 100

Nhiệt độ trực tràng < 36oC hoặc > 38 oC Creatinine > 2 mg/L sau khi bù dịch

Bạch cầu < 4000 hoặc > 12000/mm3 Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h

 SIRS: khi có  2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng

 Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng  ≥ 2 dấu hiệu: suy đa tạng

Chẩn đoán nguyên nhân

 Sỏi, GCOM

 Rượu

 Tăng mỡ máu, tăng canxi máu

 VTC sau PT, chấn thương, can thiệp

 U tụy, u bóng Vater

 Tụy divisium

 Do thuốc

 Do NT, bệnh lý mạn tính

Chẩn đoán biến chứng

Chẩn đoán phân biệt

 U tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng có đau, trên chụp cắt lớp vi tính có biểu hiện u tụy

 Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy hoặc nhu mô tụy

 Các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau

 Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng

 Các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai

Nguyên tắc điều trị

 Nhịn ăn

 Hồi sức - Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn

 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Nguyên tắc điều trị

Hồi sức

 Bù dịch tích cực: 250 – 500ml/giờ, dịch đẳng trương

 Bù dịch đem lại lợi ích nhiều nhất: 12 – 24 giờ

 Mất thể tích tuần hoàn nhiều (mạch nhanh, HA tụt): có thể phải truyền nhanh hơn

 Đánh giá lại nhu cầu dịch: mỗi 6 giờ

 ACG 2013: khuyến khích lựa chọn bù dịch bằng Ringer lactat

 AGA 2018:

- Không sử dụng HES

- Không đưa ra khuyến cáo lựa chọn ưu tiên muối đẳng trương/Ringer

Kháng sinh

 Chỉ định: nhiễm trùng ngoài tụy (viêm đường mật, nhiễm trùng catheter, NK huyết, NT đường tiết niệm, viêm phổi)

 Không khuyến cáo sử dụng dự phòng trong VTC hoại tử đơn thuần

 BN có hoại tử tụy/ổ hoại tử ngoài tụy không đáp ứng điều trị sau 7-10 ngày: xem xétnguy cơ NK  chọc ổ hoại tử, lựa chọn KS phù hợp

 KS: carbapenem, quinolone, metronidazole

Hoại tử tụy nghi ngờ NK

 Chọc để nuôi cấy

 Sử dụng KS theo kinh nghiệm

 Nếu điều trị nội khoa không đỡ: cân nhắc chỉ định phẫu thuật

 VTC + viêm đường mật cấp: ERCP trong vòng 24 giờ

 VTC do sỏi nhưng TCLS và thăm dò CLS không có tắc mật: ERCP không cần làm cấpcứu

 VTC không có viêm đường mật và/hoặc vàng da: ưu tiên chỉ định MRCP/EUS

- Cho ăn đường ruột

- Nuôi dưỡng đường TM: các phương phápcho ăn qua đường ruột không thực hiệnđược/BN không dung nạp/không cung cấp

đủ năng lượng

Phẫu thuật

 Chỉ định: VTC hoại tử có nhiễm khuẩn - nên được chỉ định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử

có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao

 VTC nhẹ + sỏi túi mật: PT cắt túi mật nên được tiến hành trước khi ra viện

 Nang giả tụy không có triệu chứng: không có chỉ định can thiệp