cd _ dt BDMV man

ECG LÚC NGHỈ VÀ X QUANG NGỰC° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường ° Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp ° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo,

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

(Diagnosis and management of chronic coronary artery disease in clinical practice)

PGS TS Phạm Nguyễn VinhViện Tim TP Hồ Chí Minh

T(-), ST < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực

- Siêu âm tim : PXTM 71%

Không rối loạn vận động vùng

Thất và nhĩ không lớn

Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

BIỂU HIỆN CỦA BĐMV MẠN

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN

(Năm) không do BĐMV điển hình điển hình

Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau

và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

trên

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

ECG LÚC NGHỈ VÀ X QUANG NGỰC

° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường

° Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp

° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong

cơn đau : dấu hiệu BĐMV *

° Lọan nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn

ECG gắng sức

 Xe đạp gắng sức ; thảm lăn gắng sức (treadmill exercise test)

 Chỉ định : - khả năng trung bình BĐMV (thấp <5%; cao > 90%)

 Không thực hiện : bệnh nhân có biểu hiện :

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

3 Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi

bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và có kèm :

- Đang được tạo nhịp thất (mức C)

- Blốc nhánh trái (mức B)

TL : JACC Vol 33, No 7, 6/ 1999 ; p.2112

Phát hiện vôi hóa ĐMV

 Phương tiện :

- Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh

(multisliced ultrafast CT scan)

- Chụp cắt lớp điện toán tia electron (electron beam

CT scan - EBCT)

 Chỉ số vôi hóa : tương quan với hẹp ĐMV do XVĐM

 Độ nhậy > 90% - độ chuyên biệt : 35-38%

 Giá trị tiên đoán âm 85-95%/hẹp > 50% ĐMV

TL : Fox K, Dalky C, Dialogues in Cardiovascular Medicine, Vol 7, N.2 - 2002, p 79

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV/CĐTN ỔN ĐỊNH

HOẶC KHÔNG ĐAU NGỰC (1)

Loại I Loại IIa

- CĐTN phân độ Canada III, - CĐTN phân độ Canada III,

IV dù đang điều trị nội IV cải thiện qua I, II khi điều trị nội

- Bệnh nhân thuộc nhóm - Trắc nghiệm không xâm

nguy cơ cao khi thực hiện nhập ngày càng xấu

trắc nghiệm không xâm - Bệnh nhân có CĐTN kèm

nhập bệnh nặng nên không thực hiện CLS không xâm nhập được

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.388

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV/CĐTN ỔN ĐỊNH HOẶC KHÔNG ĐAU NGỰC

(2)

- Bệnh nhân đã được hồi sức - CĐTN độ I, II không đáp

nhịp nhanh thất kéo dài

hoặc NNT đa dạng không - Cá nhân mà nghề nghiệp

người khác

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.388

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BĐMV TẠI

VIỆN TIM/TP HCM

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

Hội chẩn nộiChụp Động mạch vành

HOLTER ECG GIÚP CHẨN ĐOÁN

TMCT YÊN LẶNG

TL: Circulation 75 [suppl 5]: 74, 1987

CHẨN ĐOÁN BỆNH CƠ TIM TMCB

- Tuổi; yếu tố nguy cơ; bệnh sử

- ECG; Siêu âm tim lúc nghỉ

- Siêu âm tim Dobutamine

- Chụp ĐMV

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

 Đứt cơ trụ (thường là cơ trụ sau giữa)

 Đứt một đầu cơ trụ

 Rối loạn chức năng cơ trụ

 Rối loạn vận động thành tim Có thể phối

 Biến dạng buồng thất trái hợp tất cả

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

TL : Cosgrove DM, Stewart

WJ Current Problems in Cardiology 14(7) : 353-

416, 1989

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

TL : Cosgrove DM, Stewart WJ Current Problems in Cardiology 14(7) : 353-416, 1989

CHẨN ĐOÁN HỞ 2 LÁ DO BĐMV : CÁC BƯỚC

CẦN THỰC HIỆN VÀ HIỆU QUẢ

 Biểu hiện lâm sàng : +

 Các yếu tố nguy cơ của BĐMV (Xơ vữa động mạch) : ++

 Điện tâm đồ ; Xquang ngực : +

 Siêu âm tim 2D và Doppler màu : xác định hở van, cơ chế,

nguyên nhân, độ nặng, chỉ định điều trị nội ngoại khoa : +++

+ : hiệu quả ít

++ : hiệu quả trung bình

+++ : hiệu quả cao

T(-), ST < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực

- Siêu âm tim : PXTM 71%

Không rối loạn vận động vùng

Thất và nhĩ không lớn

Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

Có nên chụp ĐMV ngay (phương pháp xâm nhập – tiêu chuẩn vàng) mà không thực hiện CLS không xâm nhập (ECG gắng sức, Echo gắng sức …)

Chẩn đoán

 Các XN cận lâm sàng nào cần thực hiện và có thể thực hiện để giúp chẩn đoán ?

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán BĐMV

Phương tiện Thực hiện được trên b/n PTN

- ECG gắng sức (-)

- Siêu âm tim Dobutamine - Atropine (-)

- Xạ ký cơ tim kèm Dipyridamole (-)

- Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh (+)

(multisliced ultrafast CT scan)

- Chụp cắt lớp điện toán tia electron (-)

(electron-beam CT scan - EBCT)

- Ảnh cộng hưởng từ ĐMV (Coronary MRI) (-)

- Chụp ĐMV có cản quang (+)

(-) : không thực hiện được (+) thực hiện được

Kết quả chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh

(MUCT scan) ĐMV/bn PTN (29/8/2003)

 Thân chính ĐMV trái : không vôi hóa

 Nhánh liên thất trước ĐMV trái : chỉ số vôi hóa 266

 Nhánh mũ ĐMV trái : không vôi hóa

 ĐMV phải : chỉ số vôi hóa 321

Chỉ số vôi hóa từ 100-400 :

- mảng xơ vữa vừa

- có thể hẹp có ý nghĩa ĐMV

Hình ảnh MUCT của bn PTN (chụp ngày 29/8/03)

Kết quả chụp ĐMV tại Viện Tim TP HCM

Tương quan giữa MUCT scan và chụp ĐMV :

- Nhánh LT trước

- ĐMV phải

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH

Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là:

1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống

2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.1282

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH

- Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng thêm (td: THA, cường giáp, thiếu máu, loạn nhịp nhanh, suy tim nặng, bệnh van tim phối hợp)

- Giảm các yếu tố nguy cơ, tiết chế dinh dưỡng, vận động thể lực, giảm

LDL-cholesterol dưới 100mg/dl bằng statins và tăng HDL-LDL-cholesterol bằng biện pháp thích hợp (vận động, Fibrates)

- Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, Nitrate và ức chế calci Sử dụng UCMC cho mọi bệnh nhân*

* Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001

N/c EUROPA ESC-Vienna 9/2003

Nghiên cứu EUROPA

 12218 bệnh nhân, 424 trung tâm – 4 năm

 Kết quả : Perindopril 8mg/ngày giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch , NMCT + ngưng tim/bn suy ĐMV mạn

TL : N/c Europa ESC – Vienna 9/2003

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH

 Aspirin cho tất cả bệnh nhân suy động mạch vành mạn

 Nitrates ngậm dưới lưỡi để giảm và phòng ngừa CĐTN

 Ức chế calci có thể phối hợp nhằm giảm CĐTN, giảm THA, giảm suy tim

 Phối hợp 3 thuốc chống CĐTN (chẹn bêta, Nitrates, ức chế calci) có thể cần khi sử dụng 2 thuốc vẫn còn CĐTN

PHÁP TÁI LƯU THÔNG ĐMV

Tái lưu thông ĐMV do bệnh nhiều nhánh

- Bệnh 3 nhánh

- Rối loạn chức năng thất trái

- Bệnh thân chung ĐMV trái

Đái tháo đường ?

* Phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu ngẫu nhiên

- B/n ĐTĐ: suy xét từng trường hợp

LỢI ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT ĐMV

SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304

ĐIỀU TRỊ CĐTN PRINZMETAL

- Không dùng chẹn bêta: nguy cơ co mạch

- Nitrate + ức chế calci: +++

- Prazosin, Nicorandil: ++

- Nong ĐMV, phẫu thuật BCĐMV: ở b/n có kèm nghẽn ĐMV

- Aspirin: tăng cơn đau -> không nên dùng

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001 p.1328

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CƠ TIM YÊN

ĐIỀU TRỊ BCT/TMCB

- Điều trị bằng thuốc:

* Digitalis, lợi tiểu, nitrates

* UCMC, chẹn bêta, spironolactone

* Aspirin, clopidogrel, statins

- Tái lưu thông ĐMV:

Phẫu thuật BC ĐMV +++

ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP BỆNH NHÂN HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH

– Aspirin hoặc Ticlopidin, Clopidogrel

– Statins hoặc Fibrates

– Nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ 2 LÁ DO

BỆNH ĐMV MẠN

– Điều trị nội khoa

– Phẫu thuật chương trình

* Bắc cầu ĐMV kết hợp sửa van 2 lá hoặc thay van 2 lá

– Tử vong :

- Bắc cầu ĐMV + thay van : 12,7%*

- Bắc cầu ĐMV + sửa van : 7,6% *

TL : * WWW.ctsnet.org Society of Thoracic Surgeons Database 1997

Chỉ định điều trị bn PTN

Hai lựa chọn, ngoài điều trị nội khoa cơ bản :

 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV +++ : nhánh liên thất trước,

nhánh xiên 1, nhánh bờ thấp, ĐMV phải

KẾT LUẬN (1)

- Chẩn đoán BĐMV mạn:

* lâm sàng +++

* YTNC +++

* trắc nghiệm gắng sức: ECG, siêu âm, xạ ký ++

* MUCT scan ĐMV (chỉ số vôi hóa)

* chụp ĐMV

KẾT LUẬN (2)

- Điều trị CĐTN ổn định, CĐTN Prinzmetal, TMCT yên lặng:

* không chẹn bêta ở CĐTN Prinzmetal

* phối hợp thuốc

* thời điểm tái lưu thông ĐMV

* UCMC Perindopril có hiệu quả trong suy ĐMV mạn

- Điều trị Hở 2 lá do BĐMV:

* phẫu thuật BC/ ĐMV

* phẫu thuật sửa 2 lá