cd _ dt BDMV man

Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình có thể có bệnh : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên ° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên TL : Diam

BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

(Diagnosis and management of chronic coronary artery disease in clinical practice)

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh

T(-), ST  < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực

Không rối loạn vận động vùng Thất và nhĩ không lớn

Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

5

KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG

CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

(Năm) không do BĐMV điển hình điển hình

Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

6

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

° CĐTN điển hình (chắc chắn)

1 Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau

và thời gian điển hình

2 Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm

3 Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine

° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn

trên

° Đau ngực không do tim : Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

7

ECG LÚC NGHỈ VÀ X QUANG NGỰC

° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường

° Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp

° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong cơn đau : dấu hiệu BĐMV *

° Lọan nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn đau : cần chụp ĐMV

° Vôi hóa ĐMV khi soi X Quang ( BĐMV) :

Độ nhậy 40%

Độ chuyên biệt 94%

TL : Heart Disease, ed E.Braunwald, WB Saunders Co 1992:145

8

ECG gắng sức

 Xe đạp gắng sức ; thảm lăn gắng sức (treadmill exercise test)

 Chỉ định : - khả năng trung bình BĐMV (thấp <5%; cao >

9

Chỉ số thảm lăn (Treadmill score)

Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh)

3 Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi

bệnh nhân có khả năng BĐMV mức trung bình và có kèm :

- Đang được tạo nhịp thất (mức C)

- Blốc nhánh trái (mức B)

TL : JACC Vol 33, No 7, 6/ 1999 ; p.2112

11

Phát hiện vôi hóa ĐMV

 Phương tiện :

- Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh

(multisliced ultrafast CT scan)

- Chụp cắt lớp điện toán tia electron (electron beam

CT scan - EBCT)

 Chỉ số vôi hóa : tương quan với hẹp ĐMV do XVĐM

 Độ nhậy > 90% - độ chuyên biệt : 35-38%

 Giá trị tiên đoán âm 85-95%/hẹp > 50% ĐMV

TL : Fox K, Dalky C, Dialogues in Cardiovascular Medicine, Vol 7, N.2 - 2002, p 79

12

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV/CĐTN ỔN ĐỊNH

HOẶC KHÔNG ĐAU NGỰC (1)

- CĐTN phân độ Canada III, - CĐTN phân độ Canada III,

IV dù đang điều trị nội IV cải thiện qua I, II khi điều

trị nội

nguy cơ cao khi thực hiện nhập ngày càng xấu

13

CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐMV/CĐTN ỔN ĐỊNH HOẶC KHÔNG ĐAU NGỰC

(2)

- Bệnh nhân đã được hồi sức - CĐTN độ I, II không đáp

thành công sau đột tử có ứng điều trị nội

nhịp nhanh thất kéo dài

hoặc NNT đa dạng không - Cá nhân mà nghề nghiệp

người khác

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.388

14

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BĐMV TẠI

VIỆN TIM/TP HCM

LS: - Triệu chứng cơ năng và thực thể

- Tiền sử bản thân và gia đình

- Yếu tố nguy cơ

Hội chẩn nội Chụp Động mạch vành

18

HOLTER ECG GIÚP CHẨN ĐOÁN

TMCT YÊN LẶNG

TL: Circulation 75 [suppl 5]: 74, 1987

19

CHẨN ĐOÁN BỆNH CƠ TIM TMCB

- Tuổi; yếu tố nguy cơ; bệnh sử

- ECG; Siêu âm tim lúc nghỉ

- Siêu âm tim Dobutamine

- Chụp ĐMV

20

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

21

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

TL : Cosgrove DM, Stewart

WJ Current Problems in Cardiology 14(7) : 353-

416, 1989

22

CƠ CHẾ HỞ VAN 2 LÁ DO BĐMV

TL : Cosgrove DM, Stewart WJ Current Problems in Cardiology 14(7) : 353-416, 1989

23

CHẨN ĐOÁN HỞ 2 LÁ DO BĐMV : CÁC BƯỚC

CẦN THỰC HIỆN VÀ HIỆU QUẢ

 Biểu hiện lâm sàng : +

 Các yếu tố nguy cơ của BĐMV (Xơ vữa động mạch) : ++

 Điện tâm đồ ; Xquang ngực : +

 Siêu âm tim 2D và Doppler màu : xác định hở van, cơ chế, nguyên nhân, độ nặng, chỉ định điều trị nội ngoại khoa : +++

 Chụp ĐMV : +++

+ : hiệu quả ít

++ : hiệu quả trung bình

+++ : hiệu quả cao

T(-), ST  < 1 mm nhiều chuyển đạo trước ngực

Không rối loạn vận động vùng Thất và nhĩ không lớn

Hình ảnh siêu âm rất mờ (p = 82 kg)

25

Có nên chụp ĐMV ngay (phương pháp xâm

nhập – tiêu chuẩn vàng) mà không thực hiện

CLS không xâm nhập (ECG gắng sức, Echo

gắng sức …)

26

Chẩn đoán

 Các XN cận lâm sàng nào cần thực hiện và có thể thực

hiện để giúp chẩn đoán ?

27

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán BĐMV

trên b/n PTN

- Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh (+)

(multisliced ultrafast CT scan)

- Chụp cắt lớp điện toán tia electron (-)

(electron-beam CT scan - EBCT)

28

Kết quả chụp cắt lớp điện toán đa nhát cực nhanh

(MUCT scan) ĐMV/bn PTN (29/8/2003)

 Thân chính ĐMV trái : không vôi hóa

 Nhánh liên thất trước ĐMV trái : chỉ số vôi hóa 266

 Nhánh mũ ĐMV trái : không vôi hóa

 ĐMV phải : chỉ số vôi hóa 321

Chỉ số vôi hóa từ 100-400 :

- mảng xơ vữa vừa

- có thể hẹp có ý nghĩa ĐMV

29

Hình ảnh MUCT của bn PTN (chụp ngày 29/8/03)

30

Kết quả chụp ĐMV tại Viện Tim TP HCM

bn PTN (3/9/2003)

 Hẹp có ý nghĩa (70-90%) chỗ xuất phát, đoạn gần và đoạn

giữa nhánh liên thất trước

 Hẹp có ý nghĩa (80-90%) đoạn gần ĐMV phải và nhánh

31

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH

Hai mục tiêu chính của điều trị cơn đau thắt ngực ổn định là:

1 Phòng ngừa nhồi máu cơ tim và tử vong do đó kéo dài đời sống

2 Giảm triệu chứng cơ năng (tăng chất lượng cuộc sống)

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.1282

32

ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

33

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH

- Xác định và điều trị các yếu tố làm nặng thêm (td: THA, cường giáp, thiếu máu,

loạn nhịp nhanh, suy tim nặng, bệnh van tim phối hợp)

- Giảm các yếu tố nguy cơ, tiết chế dinh dưỡng, vận động thể lực, giảm

LDL-cholesterol dưới 100mg/dl bằng statins và tăng HDL-LDL-cholesterol bằng biện pháp thích hợp (vận động, Fibrates)

- Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, Nitrate và ức chế calci Sử dụng UCMC cho mọi bệnh nhân*

* Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001

N/c EUROPA ESC-Vienna 9/2003

34

Nghiên cứu EUROPA

 12218 bệnh nhân, 424 trung tâm – 4 năm

 Kết quả : Perindopril 8mg/ngày giảm có ý nghĩa tử vong

tim mạch , NMCT + ngưng tim/bn suy ĐMV mạn

TL : N/c Europa ESC – Vienna 9/2003

35

ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH

 Aspirin cho tất cả bệnh nhân suy động mạch vành mạn

 Nitrates ngậm dưới lưỡi để giảm và phòng ngừa CĐTN

 Ức chế calci có thể phối hợp nhằm giảm CĐTN, giảm THA, giảm suy tim

 Phối hợp 3 thuốc chống CĐTN (chẹn bêta, Nitrates, ức chế calci) có thể cần khi sử dụng 2 thuốc vẫn còn CĐTN

36

PHÁP TÁI LƯU THÔNG ĐMV

Tái lưu thông ĐMV do bệnh nhiều nhánh

- Bệnh 3 nhánh

- Rối loạn chức năng thất trái

- Bệnh thân chung ĐMV trái

Đái tháo đường ?

* Phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu ngẫu nhiên

- B/n ĐTĐ: suy xét từng trường hợp

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1322

37

LỢI ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT ĐMV

SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI

TL: J Am Coll Cardiol 34: 730, 1999

38

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304

- Nong ĐMV, phẫu thuật BCĐMV: ở b/n có kèm nghẽn ĐMV

- Aspirin: tăng cơn đau -> không nên dùng

TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001 p.1328

41

ĐIỀU TRỊ BCT/TMCB

- Điều trị bằng thuốc:

* Digitalis, lợi tiểu, nitrates

* UCMC, chẹn bêta, spironolactone

* Aspirin, clopidogrel, statins

- Tái lưu thông ĐMV:

Phẫu thuật BC ĐMV +++

– Aspirin hoặc Ticlopidin, Clopidogrel

– Statins hoặc Fibrates

– Nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV

44

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ 2 LÁ DO

BỆNH ĐMV MẠN

– Điều trị nội khoa

– Phẫu thuật chương trình

* Bắc cầu ĐMV kết hợp sửa van 2 lá

hoặc thay van 2 lá

– Tử vong :

- Bắc cầu ĐMV + thay van : 12,7%*

- Bắc cầu ĐMV + sửa van : 7,6% *

TL : * WWW.ctsnet.org Society of Thoracic Surgeons Database 1997

45

Chỉ định điều trị bn PTN

Hai lựa chọn, ngoài điều trị nội khoa cơ bản :

 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV +++ : nhánh liên thất trước,

nhánh xiên 1, nhánh bờ thấp, ĐMV phải

 Nong ĐMV kèm stent ++

* trắc nghiệm gắng sức: ECG, siêu âm, xạ ký ++

* MUCT scan ĐMV (chỉ số vôi hóa)

* chụp ĐMV

47

KẾT LUẬN (2)

- Điều trị CĐTN ổn định, CĐTN Prinzmetal, TMCT yên lặng:

* không chẹn bêta ở CĐTN Prinzmetal

* phối hợp thuốc

* thời điểm tái lưu thông ĐMV

* UCMC Perindopril có hiệu quả trong suy ĐMV mạn

- Điều trị Hở 2 lá do BĐMV:

* phẫu thuật BC/ ĐMV

* phẫu thuật sửa 2 lá