Chẩn đoán và điều trị viêm gan virus

ĐẠI CƯƠNG Viêm gan virus –Bệnh cảnh viêm gan –Nhóm virus tấn công gan

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

VIÊM GAN VIRUS

Viện Các bệnh Truyền nhiễm và

Nhiệt đới Quốc gia

Nội dung

• Tầm quan trọng của bệnh viêm gan virus

• Chẩn đoán bệnh viêm gan virus

• Chẩn đoán lâm sàng

• Chẩn đoán cận lâm sàng

• Điều trị bệnh viêm gan virus

• Theo dõi bệnh nhân viêm gan virus

+ + +

+ +

-±

+ + +

-+ - - -

+ +

-? Diễn biến mạn tính - 5-10% 10-50% 5-50% - ?

Đại cương

• Viêm gan virus A và E

– Lây đường tiêu hóa

– Các nước đang phát triển

– Vệ sinh kém

• Viêm gan virus B

– 2 tỷ người

– Châu Phi, châu Á, Đông Nam Á

• Viêm gan virus B, C, D, G

– Đường máu

– Đường tình dục

– Mẹ-con

• Tăng GPT, GOT và Bilirubin

– Hồi phục: sau 4-6 tuần

– Diễn biến mạn tính

Viêm gan virus B

Tần suất nhiễm ở một số nước

Quốc gia Sơ nhiễm HBsAg(+) %

1 Rosmawati M, et al J Gastro Hep 2004;19:958-69 (Data for Australia, Malaysia, New Zealand, Pakistan)

2 Custer B, et al J Clin Gastroenterol 2004;38(Suppl 3):S158-S168 (Data for all others)

Viêm gan virus B

– Tỷ lệ HBsAg trong các viêm gan cấp: 45%

– 80-90% bệnh nhân ung thư gan nguyên phát nhiễm HBV

Các dấu ấn virus viêm gan B

• Kháng nguyên bề mặt HBsAg

– Chứng tỏ nhiễm HBV

– Xuất hiện rất sớm từ trước khi có triệu chứng – Biến mất sau 4-8 tuần từ khi có triệu chứng – Sau 6 tháng còn tồn tại: mang HBsAg mạn – HBsAg âm tính: có thể bị antiHBs trung hòa

Các dấu ấn virus viêm gan B

• Kháng thể antiHBs

– Xuất hiện muộn sau hết HBsAg 2-16 tuần

• IgM: trong giai đoạn cấp

• IgG: xuất hiện muộn, tồn tại lâu

– Có tác dụng chống tái nhiễm HBV

– Kháng thể duy nhất phát hiện được trong máu sau tiêm vắc-xin

Các dấu ấn virus viêm gan B

• Kháng nguyên lõi HBcAg

– Trong tế bào gan khi sinh thiết gan

– Kèm theo:

• HBsAg trên màng tế bào

• DNA polymerase tăng cao

• Kháng thể AntiHBc

– Xuất hiện sớm

• IgM: sớm, giai đoạn cấp

• IgG: muộn, tồn tại lâu

– Không có tác dụng bảo vệ

Các dấu ấn virus viêm gan B

• Kháng nguyên HBeAg

– Xuất hiện sớm trước vàng da

– Virus đang nhân lên

– Nguy cơ gây lây nhiễm cao

• Kháng thể AntiHBe

– Xuất hiện muộn khi hồi phục

– Đặc biệt cùng với mất HBsAg: bệnh đang lui dần

Các dấu ấn virus viêm gan B

• HBV DNA

– Trong huyết thanh chứa các hạt virus nguyên vẹn

– Bằng chứng trực tiếp HBV trong máu

– Định lượng: đánh giá mức độ nhiễm HBV

– Đột biến tiền nhân: không sinh được HBeAg

• HBeAg âm tính/HBV DNA tăng cao

Diễn biến tự nhiên nhiễm HBV

Viêm gan virus B mạn tính

• Viêm gan mạn tồn tại

– Thường không có triệu chứng

– Mệt mỏi, chán ăn, đau tức HSF

– Tiên lượng tốt

– Có thể tiến triển viêm gan mạn tấn công

– Men gan tăng không quá 4 lần bình thường

• Viêm gan mạn tấn công

– LS: mệt mỏi, đau HSF, vàng da và ngứa, HC Tăng ALTMC, gan to

– Tiến triển nặng lên

• Từng đợt

– Dễ dẫn đến xơ gan và ung thư gan

– CLS: suy gan

Điều trị viêm gan virus B mạn tính

HBsAg (+)

? 6 tháng viêm gan cấp

viêm gan mạn/nhiễm HBV mạn

định kỳ theo dõi triệu chứng-men gan-SA

triệu chứng nghi ngờ antiHBs ?

HBV DNA định tính

tăng men gan > 2 UNL SA nghi ngờ

HBeAg/antiHBe

HBV DNA định lượng

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh nhân HBeAg âm tính.

IFN Peg Tα LAM ADV ETV

HBV DNA log10 giảm 4.1 4.5 3.7 5.0HBV DNA âm tính (%) ~20 72 51 90 HBsAg âm tính (%) 0 3-4 0 0 0 0 Bình thường ALT (%) ~60 71 72 78 Cải thiện mô học (%) 48 61 64 70 Tái phát ~90 ~50 NA ~90 NA NA

Thuốc điều trị viêm gan B mạn

Cách dùng 3×/wkTiêm 1×/wkTiêm 2×/wkTiêm Uốngngày Uốngngày Uốngngày

Tác dụng phụ Nhiều Nhiều +/- +/- +/-

+/-Thời gian dùng (thg) 12e-*4-6 e+ 6-12 6 >12 >12 >12

Tỷ lệ kháng thuốc theo thời gian

1 năm 2 năm3 năm4 năm 5 năm

Khuy ến nghị của APASLD 2005 và

cập nhật mới

Yêu cầu đánh giá ban đầu:

Các nhóm bệnh:

• Không chỉ định điều trị đặc hiệu trừ khi đã xơ

gan.

– HBeAg (+):theo dõi mỗi 3 tháng /năm đầu

– HBeAg (-): theo dõi mỗi 6 tháng/năm đầu

– Với nhóm có nguy cơ UTG cao:

-AFP mỗi 3-6 tháng

-Siêu âm gan

• Vai trò sinh thiết gan?

Men gan ALT bình thường hay tăng tối thiểu

Liaw Y-F, et al Liver International 2006.

Nhóm bệnh:

• Sinh thiết gan trước khi bắt đầu điều trị ?

– Sinh thiết gan không bắt buộc

• Theo dõi ALT, HBeAg và/hay lượng HBV DNA mỗi 3 tháng trong lúc điều trị.

• Sau kết thúc điều trị theo dõi ALT và dấu ấn virus:

– Mỗi 3 cho bệnh nhân xơ gan và HBeAg +

– Mỗi 6 tháng khi đã chuyển đổi huyết thanh HBeAg

HBV DNA >20.000iu/mL với ALT tăng

Điều trị

HBeAg (+) HBeAg (-)

ALT >5 × ULN Lamivudine

Entecavir,ADF, Peg-FN

Lamivudine

Entecavir,ADV, Peg-FN

ALT >2–5 × ULN • Lamivudine

HBV DNA >20.000iu/mL với ALT cao

Liaw Y-F, et al Liver International 2006.

Điều trị

Bệnh nhân HBeAg (+)

– Peg-IFN: 12 tháng

– Lamivudine/adefovir: 1 năm hay khi chuyển đổi

HBeAg và HBV DNA âm tính trong ít nhất 2 lần thử cách nhau tối thiểu là 6 tháng

<200iu/ml với ALT bình thường trong 3 lần thử cách nhau tối thiểu là 6 tháng.

Thời gian điều trị

Điều trị

Bệnh nhân HBeAg (-)

– IFN hay Peg-IFN: 1 năm

– Lamivudine/adefovir/Entecavir: >1 năm hay đến khi

HBV DNA âm tính với ALT bình thường trong 3 lần thử cách nhau tối thiểu 6 tháng

Thời gian điều trị

Liaw Y-F, et al Liver International 2006

Khuyến nghị của APASL

Khuyến nghị của APASL

Nhóm bệnh đặc biệt

• Bệnh nhân kháng Lamivudine:

Chuyển sang adefovir hay entecavir đơn thuần hay điều trị thêm trên nền Lam.

Bệnh nhân mang thai:

Lam.,Ade.,Ente Được xếp vào nhóm C.

Đang điều trị có thể tiếp tục nếu chưa bắt đầu và có thể chờ sau sinh là thận trọng nhất.

Liaw Y-F, et al Liver International 2005;25:472-489

E.B.Keefe et al.Clin.Gastro.Hepatol.,Inpress

Các thuốc nhóm Nucleos(t)ide đã được chấp nhận hay đang nghiên cứu

Nhóm thuốc đã chấp nhận gđ III gđ II gđ I

Nucleoside Lam., Emtricita Elvucita MIV 210

Entecav Telbivud Valtorcitabin

Clevudine Amdoxovir

Racivir LB80380 Nucleotide Adefovir Tenofovir Alamifovir

Pradefovir

KẾT THÚC Câu hỏi ???