Tuyen vu

 + 3 thành phần chính của vú: ống tuyến, mô sợi và mô mỡ tạo hình ảnh rất đa dạng của tuyến vú.. + Vú của người trẻ: lớp mỡ rất ít, mô tuyến thường nhiều hơn sợi, khá đồng nhất.. + Thay

PHẦN I:

KỸ THUẬT

VÀ CÁC TIÊU CHUẨN

LÀNH - ÁC

3

I KỸ THUẬT VÀ GIỚI HẠN CỦA NHŨ ẢNH:

CÁC TƯ THẾ CẦN CHỤP VÀ CÁC VÙNG MÙ TƯƠNG ỨNG

Thế chếch

5

Thế đầu đuôi

Thế nghiêng

7

1/ Mật độ tuyến vú (4 độ) 2/ Vị trí sang thương

3/ Kiểu thể hiện trên hình ảnh

GIỚI HẠN CỦA NHŨ ẢNH

và SIÊU ÂM

Tuỳ thuộc:

Độ 1

Độ 2, 3

Độ 4

9

II KỸ THUẬT SIÊU ÂM TUYẾN VÚ:

+ Đầu dò linear có tần số cao >/= 7.5Mhz, độ ly giải cao

+ Đầu dò phải luôn vuông góc với mặt da

+ Khi đè đầu dò các cấu trúc nằm sâu quan sát được rõ hơn + Mô mỡ thâm nhập vào tuyến vú dễ chẩn đoán lầm bướu vú + Khảo sát vú phải khảo sát cả hố nách

Các tiểu thùy có nhiều Tuyến vú thoái hóa, hình ảnh

1 Vài nét về giải phẫu:

 + Mô tuyến vú dầy ở 1/4 trên ngoài

 + 3 thành phần chính của vú: ống tuyến, mô sợi và mô mỡ tạo hình ảnh rất đa dạng của tuyến vú

 + Có 15 - 20 thùy / vú và 38 - 80 tiểu thùy / thùy

 + Lớp mỡ sau tuyến vú +/-

 + Các bóng lưng do dây chằng Cooper tạo ra sẽ mất đi khi ép vú

 + # 30 tuổi có sự thoái triển đầu tiên

 + Mãn kinh tuyến vú thoái hóa chứa rất nhiều mô mỡ

III TUYẾN VÚ BÌNH THƯỜNG:

13

Đơn vi tiểu thùy - ống tận

2 Giải phẫu SA:

15

Da

Mo dưới da

Dây chằng Cooper Khối sợi-tuyến

Mỡ sau tuyến vú

Cơ ngực lớn

3 Những biến đổi bình thưòng và

thay đổi theo tuổi của tuyến vú:

+ Tuổi dậy thì: các ống tuyến chưa phân nhánh

+ Vú của người trẻ: lớp mỡ rất ít, mô tuyến thường nhiều hơn sợi, khá đồng nhất

+ Tuổi trung niên: hình ảnh vú rất đa dạng Bẩy: đảo

tuyến (# tiểu thùy)

+ Thoái hóa: vú mỡ hay vú sợi - mỡ

+ Thai và cho bú: tuyến vú tăng sản

+ Ở nam: vú chứa ít ống tuyến, lớp mỡ tùy theo thể tạng mà dầy hay mỏng

+ Thay đổi sợi - bọc (TĐSB = Fibro – cystic changes) là hiện

tượng thường xảy ra trong quá trình biến đổi của tuyến vú do

II/ TUYẾN VÚ BÌNH THƯỜNG:

17

Bé gái 9t

Nữ 27t, độc thân

19

Tuyến vú phụ

Polymastia

Polythelia

Tuyến vú

phụ ở hố

nách

21

1/ Các dạng tổn thương trên nhũ ảnh

1/ Dạng nốt 2/ Dạng hình sao 3/ Dạng vôi hóa 4/ Không đối xứng về mật độ tuyến vú

III/ CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN :

Dạng nốt

Bướu diệp thể

23

HÌNH SAO

Hoại tử mỡ

Car OTV

25

Vôi hóa

Car OTV

Vôi hóa tiểu thùy

27

Vôi hóa

Nang dầu

Đa bướu nhú

Vôi hóa

29

BST

Viêm vú tương bào

Vôi lành tính

Tổn thương dạng không đối xứng đậm độ

Car OTV

31

Ung thư không tạo u:

 5 – 10% carcinôm không có mass

 Car trong ống giai đoạn sớm

 1 số Car tiểu thùy xâm lấn chỉ làm thay đổi cấu trúc vú và tạo bóng lưng

2/ Tiêu chuẩn siêu âm:

LÀNH TRUNG GIAN ÁC

to +/- đều rõ (+) (-) tăng

Đa cung

Mô mỡ Không đều

to

Không đổi

Không đều

>0,8 rất kém không đồng nhất nhỏ

+/- không đều không rõ (-)

(+) giãm

Ung thư cĩ u:

33

2 M ô chung quanh

- Mô kế cận

- Mỡ dưới da

- Dãn ống sữa (khu trú hay lan toả)

- Dãn TM,bạch huyết

- Da dầ y (do x.nhiễm, phù , viêm

hay tắc mạch bạch huyết)

- Hạch.

bị ép dẹp không đổi

(-) (-) (-) (-)

gián đoạn (hình khuyết) tăng echo (do xnhiễm, viêm, xạ trị, chấn thương)

(+) (+) (+) (+)

không dẹp dính

+/-

Ung thư cĩ u:

PHẦN II:

BỆNH LÝ BƯỚU LÀNH TÍNH

3/ BST tuổi thanh niên: bướu lớn nhanh tăng âm mạnh

4/ BST tiết sữa: dễ lầm với K

 Nữ trẻ, 1 hay nhiều bướu ở 1 hay 2 vú

 Bầu dục, giới hạn rõ, mô vú chung quanh đồng dạng, bóng

lưng bên, tăng âm sau, đồng nhất, mô tuyến trước và sau bướu

có thể bị ép dẹp nhưng không xâm lấn Độ tăng âm nhiều, ít,

không có hay thậm chí có bóng lưng phụ thuộc vào số lượng mô sợi có trong bướu: bướu càng nhiều mô tuyến thì càng tăng âm phía sau

 D/W < 0,8, trục bưóu hướng theo các ống tuyến

 Độ echo có thể kém, rất kém hay = mô mỡ

 Di động: ép dẹp và di động

I/ BƯỚU SỢI - TUYẾN (BST):

37

BƯỚU SỢI - TUYẾN

Các kiểu BST

II BƯỚU DIỆP THỂ:

 Giống BST về lâm sàng và bệnh học; thưòng sau 45t, bướu quá to  loét da

 Về SA giống BST

Bướu diệp thể

41

Bướu diệp thể

III BƯỚU GAI TRONG ỐNG DẪN SỮA

43

Bươu nhú

Carcinôm trong nang

45

Bướu nhú

47

Bướu nhú

Bướu nhú

3 Đa u nhú trong ống tuyến: khả năng K cao

4 Bệnh u nhú ở ngưới trẻ: hiếm, 10 – 48t nhưng nhiều

Sinh lý , thuố c, u

tuyế n yê n, hô i

chứ ng cậ n ung

thư.

Dã n ố ng sữ a, nang.

Thai, dã n ố ng sữ a, bệ nh lú vú : u nhú gai, bệ nh u nhú gai Thay đổi sợi – bọc, ung thư.

Trước 1 bệnh nhân tiết dịch núm vú, cần hỏi kỹ xem tiết dịch một hay hai bên, dịch màu gì, cĩ

đang điều trị dài hạn bằng một loại thuốc nào, cĩ các triệu chứng ngồi tuyến vú đi kèm hầu giúp ích cho việc phát hiện bệnh

IV BƯỚU MỠ VÀ BƯÓU SỢI TUYẾN MỠ:

1/ Bướu mỡ:

+ Thường nằm trong mô mỡ dưới da nhiều hơn trong mô tuyến

và mỡ sau tuyến

+ SA: bầu dục, giới hạn rõ, ép dẹp, độ echo thưòng bằng mô mỡ,

1 số trường hợp echo dầy hoặc kém hơn

+ Bưóu trong mô mỡ dưói da có echo bằng mô mỡ khó nhận biết + Khi bướu echo kém nằm trong mô tuyến dễ lầm với BST

53

Bướu mỡ

55

2/ Bướu sợi - tuyến - mỡ:

+ Hiếm, gồm mỡ, biểu mô và mô sợi Nếu thiếu thành phần

sợi được gọi là adénolipome Hamartome kích thưóc thay đổi

có thành phần là tiểu thùy tuyến vú được bao bọc bởi mô mỡ

và sợi bình thường

+ SA: bưóu đặc, giới hạn rõ, echo kém có thể giãm âm Hình

ảnh thay đổi do sự thay đổi về càc thành phần trong bướu

Bướu sợi -tuỵến -mỡ

57

1 SỐ BƯỚU ÍT GẶP

PHẦN III:

TỔN THƯƠNG DẠNG VIÊM

Nguyê n nhâ n Yế u tố thuậ n lợi Thể loại

Nhiễ m trù ng Tạo sữ a Viê m tia sữ a

Lộ n nú m vú Abcè s dướ i quầ ng vú Khô ng đặ c hiệ u Dã n ố ng sữ a hay nang Nang bã

Tuyế n Montgomery

Khô ng nhiễ m Dã n ố ng tuyế n Dã n ố ng tuyế n

Chấ n thương Hoại tử mỡ

Aø c tính K dạng viê m

Tổn thương viêm khơng phải chỉ gặp khi cĩ nhiễm trùng Viêm quanh ống khĩ phát hiện trên SA và đơi khi làm

63

2 Viêm hiếm khác:

+ Lao: nguyên phát; thứ phát Tuyến vú có các nhân giới

hạn rõ, có xơ hóa, LS giống K dạng loét SA không đặc hiệu, đôi khi thấy abcès lạnh ở thành ngực dạng khuyu áo

+ Abcès dƣói quầng vúù

Lao vú

65

+ Dãn ống tuyến: ống dãn

dưới quầng vú echo trống

hoàn toàn do chứa chất chế

tiết Có thể viêm quanh ống:

dầy ống tuyến, bờ ống không

rõ và đôi khi vôi hóa không

liên tục ở thành ống

PHẦN IV

UNG THƢ VÚ

Các dạng ung thư vú hay gặp:

+ Carcinôm ống tuyến vú (otv): dạng xâm nhiễm, nhầy, ống, nhú, tại chổ

+ Carcinôm tiểu thùy: xâm nhiễm, tại chổ

+ ung thư nguồn gốc mô liên kết: sarcôm mạch

máu, cơ trơn, diệp thể, bướu mô bào sợi ác

SA không có vai trò trong phát hiện sớm ung thư vú

vì tất cả các tổn thương ung thư thấy được trên SA đều ở giai đoạn xâm lấn.

69

1 Những đặc điểm chánh: không đồng nhất và xâm nhiễm mô

chung quanh là quan trọng nhất

 Nang toàn bộ: ít khi thấy, tuy nhiên cần ponction nang

to

không đồng nhất

71

Xâm nhiễm da

Bưóu nhỏ: tăng D/W

 Phân biệt halo echo dầy với mô tuyến bị ép do bưóu sợi – tuyến

SA nhiều hơn mô xơ của tuyến vú và gĩam âm không đều

do sự phân bố mô xơ trong u không đều Đ/v bưóu nhỏ

bóng lưng rất quan trọng

73

2 Những đặc điểm khác:

•+ Xâm nhiễm mô mỡ dưới da

+ Giãn ống sữa: do bưóu làm tắc nghẽn ống, thành ống dầy

+ Xâm nhiễm d/c Cooper: d/c dầy, ngắn, co kéo; da; cơ ngực; hạch

Car OTV nhỏ gây dãn ống và tiết máu

núm vú

Car OTV có hoại tử trong u

Không đối xứng cấu trúc tuyến vú trên

nhũ ảnh, không nhận định rõ sang

thương, nhưng tổn thương ác tính rõ

trên siêu âm

75

77

•10%, thường 2 bên hay

đa ổ Ở dạng xâm nhiễm

lan tỏa khó phát hiện trên

SA và nhũ ảnh

SA: thường giống

car otv xâm nhiễm

dạng xơ chai, đôi khi

độ xâm nhiễm quá

cao sẽ không hình

thành bướu mà chỉ

thấy thay đổi cấu trúc

vú (nguyên nhân âm

giả trên SA)

II CAR TIỂU THÙY XÂM LẤN:

III CAR DẠNG KEO (nhầy): 5%, gặp ở người già

 Mô học có 2 loại:  Đồng nhất: phát triển chậm, tiên

lượng tốt

 Hổn hợp: tiên lượng xấu

 SA đa dạng  Dạng đồng nhất: giới hạn rõ, bờ đều hay

đa cung, cấu trúc echo # mô mỡ dưói da nên dễ lầm với

bưóu mỡ hay đảo mỡ nhất là đ/v ngừơi mãn kinh  cần chụp nhũ ảnh

 Đ/v loại hổn hợp  biểu hiện giống car

otv xâm nhiễm

 CĐPB với BST khó Dynamic test rất quan trọng: cứng

79

Car nhầy

IV CAR DẠNG TỦY:

 Hiếm, < 5%, tiên lượng tốt

 Bưóu to nằm ở ngoại biên, giới hạn rõ, ít xâm nhiễm da

 SA: giới hạn rõ, tròn hay đa cung, D/w cao, bờ hơi

không đều, không halo Cấu trúc echo rất kém hơi không đồng nhất thường có hoại tử hay xuất huyết trong bưóu, ít

calci, không bóng lưng, di động nhưng không ép dẹp SA màu không giá trị

81

 1- 3 %, tiên lưọng xấu Chẩn đoán dựa vào LS: đau, tăng thể tích tuyến vú, da phù nề đỏ, co kéo núm vú, hạch (+) Có thể bị 2 bên do dẫn lưu bạch huyết, chỉ # ½ trường hợp có mass

Bướu không phải luôn

phát hiện đưọc, nếu có

bướu  # car otv xâm

lấn

Hạch: nách, cạnh ức,

dưới và trên đòn

DÃn TM: đường song song

với da và ép dẹp được Phù do dãn mạch bạch huyết: phù

cứng, có ống dẫn từ nông vào sâu

VI CAR TẠI CHỔ:

1 DCIS (ductal carcinoma in situ) :

Mass: khó thấy, D/W thấp

Xoắn mô tuyến: thường gặp nhất là comédo car , mô

tuyến echo kém không đồng nhất, dãn ống sữa + calci,

bóng lưng +/- Những hình ảnh này cũng thấy trongTĐSB

Mass trong nang: nhú giới hạn rõ, không thể phân biệt với bướu gai

2 LCIS (lobulau car in situ) : không triệu chứng LS, không hình ảnh đặc hiệu về LS, SA, nhũ ảnh

85

VII.CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CAO

 Tuổi già

 Màu da : trắng

 Tuổi có kinh đầu tiên: sớm

 Tuổi sanh con đầu tiên > 30t

 Tuổi mãn kinh: trể

 Trọng lƣợng cơ thể sau mãn kinh: béo phì

 Tiền căn ung thƣ vú của gia đình: là mối liên quan giá trị,

nhất là ung thƣ xảy ra trứơc mãn kinh và 2 bên vú

 Tiền căn ung thƣ khác của gia đình: buồng trứng, nội mạc

tử cung

Hai dẫn lưu chánh của

mạch limphô trong tuyến

phía sau cơ NN

VIII DI CĂN VÚ VÀ K VÚ DI CĂN

1 Dẫn lưu bạch huyết và di căn hạch:

4 Di căn vú:

+ Hiếm, do k vú bên kia

di căn sang, mélanome,

 lan tõa: tuyến vú

dầy echo kém, lầm với

91

Limphôm nguyên phát ở vú

PHẦN V

NANG

THAY ĐỔI LÀNH TÍNH CỦA VÚ

NỮ HÓA TUYẾN VÚ

93

1 LS:

 35 – 55t, không tăng kích thưóc và số lượng sau mãn kinh

 Không triệu chứng trừ khi nang lớn nhanh, biến chứng

 Dịch nang đỏ hay dịch vàng trong

2 Bệnh học:

 Do nội tiết: rất hay gặp, thường nhiều nang và 2 bên vú

 Do sự tắc nghẽn của ống tuyến: thường là nang đơn độc

 Tuy nhiên nguyên nhân tạo nang do nội tiết cũng có thể chỉ tạo ra

một nang duy nhất hay trong vô số các nang tạo ra do nội tiết có thể

có 1 nang do tắc nghẽn

3 SA:

Echo trống, bờ đều ép dẹp

Tăng âm sau

Hình dạng nang: Nang to có hình cầu và ép cấu trúc

chung quanh, nang nhỏ dẹp bờ không đều khó phân biệt với dãn ống tuyến

Nhiều nang nằm gần nhau có bờ đa cung, vách ngăn mõng giữa các nang

Bóng lưng bên

Di động không nhiều

95

Đa nang vú

Nang vú

Nang vú: đã hút dịch và bơm khí vào

97

 Tổn thương có hình ảnh nang nhưng không phải là nang điển

hình

Nguyên nhân: cặn tế bào, sữa, máu, viêm

1 số đặc điểm riêng:

• Nang có cặn

• Nang có vôi hoá

• Nang sau FNA

• Dày vách nang do viêm, sau phẩu thuật, CĐPB abcès.

Nang vú

Nang vú không điển hình

4 Chỉ định chọc hút nang vú:

+ Nang to

+ Tất cả những nang không điển hình

+ Tâm lý hay đau do chèn ép

Nang vú rất hay gặp trong quá trình khảo sát SA tuyến vú, việc chọc hút nang chỉ nên tiến hành khi đúng chỉ định

Ngƣợc lại, việc đánh gía nang tạo thành do nguyên

nhân nội tiết hay là hậu quả của u bít lòng ống,

chèn ép từ ngoài là điều quan trọng

Bọc bã: dễ phân biệt vì nằm trong da

5 Các loại nang khác:

103

1 Khái niệm chung:

 Xơ - nang tuyến vú (fibro – cystic disease) = thay đổi sợi – bọc (TĐSB: fibro – cystic changes)

 Không phải là bệnh lý mà là hiện tượng sinh lý, tuy nhiên

1 vài loại mô học của TĐSB dường như có kết hợp với ung thư ở mức độ nhẹ hay vừa

cưòng oestrogène hay giãm progesteron làm tăng mô liên kết quanh ống, tăng sản ống

 Nếu LS, SA, tế bào học điển hình không cần làm sinh

thiết LS chia làm 4 loại: đau vú, hạt, mảng cứng, tiết dịch núm vú

II THAY ĐỔI LÀNH TÍNH CỦA VÚ

Khô ng có

nguy cơ

Nguy cơ ít (x 1,5 – 2)

-Bệnh u nhú gai

(papilloma tosis)

-Tăng sả n khô ng điể n hình (atypical hyperplasia) dạng ố ng hay tiể u thù y

-Ung thư tại

chổ (CIS)

-Tăng sả n khô ng điể n hình vớ i tiề n că n gia đình ung thư vú

Các tổn thương vú và mối liên quan với ung thư

105

Mối tương quan giữa LS, SA và mơ học của TĐSB

LS SA MÔ HỌC Đau vú bình thưò ng

Tuyế n dầ y cấ u trú c bình thườ ng khô ng cầ n Sinh thiế t Hạt Tuyế n dầ y cấ u trú c bình thườ ng

Đa nang -> nang chuyể n sả n Nhiề u đả o tuyế n lan toả

Tuyế n echo ké m ** khô ng đặ c hiệ u*

Bó ng lưng -> xơ hoá

Gồ lê n Tuyề n dầ y khu trú vớ i -> khô ng đặ c hiệ u*

cấ u trú c bình thưò ng **

Nang, dã n ố ng tuyế n -> nang ,dã n ố ng tuyế n Tuyế n dầ y có thay đổ i **

cấ u trú c tuyế n vú -> khô ng đặ c hiệ u*

Mass ** -> (sclerosing) adenosis Tiế t dịch dã n ố ng tuyế n -> dã n ố ng tuyế n

(*) cĩ thể là 1 trong các loại sau: adenosis, nang chuyển sản, nang, dãn ống

tuyến, fibrosis, tăng sản ống hay tiểu thùy

(**) Các tổn thương cần theo dõi định kỳ 6 tháng – 1 năm, FNAC nếu cần

107

Dạng đồng nhất

Dạng đốm

111

Nguyên nhân của TĐSB là do sự không cân đối về nội tiết nhưng biểu hiện của nó trên tuyến vú rất đa dạng và

thường kết hợp nhiều dạng khác nhau

Không dùng SA để chẩn đoán loại mô học của TĐSB vì

điều này không cần thiết, nhưng phải biết các dạng mô học nào có xác suất thành K cao để theo dõi chặt chẽ.

113

 Echo kém sau quầng

vú: giai đoạn hoạt động

 Vùng echo dầy lan

tỏa: giai đoạn ngƣng

PHẦN VI:

CHẤN THƯƠNG VÀ TỔN THƯƠNG

DO THẦY THUỐC GÂY RA

nang hoặc dạng đặc Đôi khi

thấy mực dầu – nước (echo

dầy - echo trống) Khi dầu ít

dễ lầm nó với artéfact cần

cho bệnh nhân nghiêng đễ

thấy sự di động của mực

nước này Nếu vôi hóa

quanh nang sẽ tạo bóng

117

+ Sau chấn thương hay do

thấy thuốc CĐPB xuất huyết

không nguyên nhân (chỉ gặp

trong K) đôi khi khó khăn

•+ Máu tụ sau FNA: khó

phân biệt với xâm nhiễm mô

mỡ do bưóu

•+ SA: hình ảnh thay đổi tùy

theo giai đoạn của khối máu

tụï

II MÁU TỤ:

 Viêm tại chổ

 Trể hơn tạo sẹo

 Sẹo + hoại tử ở vùng trung tâm + mô xơ bao quanh không đều + bòng lưng + xâm lấn mô chung quanh = khó phân biệt với K

 SA màu, làm FNAC và theo dỏi định kỳ

III SẸO MỔ:

119

 Da dầy, mỡ tăng độ echo, dây chằng Cooper dầy và xoắn, cấu trúc vú thay đổi Xuất hiện sớm sau xạ trị và mất dần sau vài năm

 Sĩng âm giãm dần khi đi qua vùng da bị nhiễm tia

IV TUYẾN VÚ SAU XẠ TRỊ

+ SA: túi không biến chứng, túi cũ, túi bị rách

SA thường không phát hiện được bao xơ, đôi khi thấy dãy xơ

sáng // bề mặt túi

+ Bơm silicon: tạo hạt silicone bên cạnh phần silicon lan tràn trong

mô mỡ (hình ảnh bảo tuyết)

2 Nhằm giãm thể tích vú