CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THAY ĐỔI SỢI- BỌC TUYẾN VÚBS Đỗ Bình Minh BS Nguyễn Bùi Hồng Phượng BS Trần Hương Giang BS Phan Thanh Bạch Tuyết BS Phan Thanh Hải BV UNG BƯỚU – TTYK MEDIC 1.ĐỊNH NG
Trang 1CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THAY ĐỔI SỢI- BỌC TUYẾN VÚ
BS Đỗ Bình Minh
BS Nguyễn Bùi Hồng Phượng
BS Trần Hương Giang
BS Phan Thanh Bạch Tuyết
BS Phan Thanh Hải
BV UNG BƯỚU – TTYK MEDIC
1.ĐỊNH NGHĨA
THAY ĐỔI SỢI BỌC (FIBROCYSTIC CHANGES) là thực thể bệnh lý thường gặp do ảnh hưởng của tình trạng rối loạn nội tiết tố nữ ở phụ nữ từ 30 đến 50 tuồi TĐSB
thuộc nhóm bệnh tăng sinh lành tính của tuyến vú (Benign proliferative lesions) và được bác sĩ lâm sàng, phẫu thuật viên, bác sĩ bệnh học cũng như bác sĩ chẩn đoán hình ảnh quan tâm vì tính chất đa dạng và có liên quan đến ung thư vú của nó
-Các thuật ngữ đã được xử dụng :
* Chronic cystic mastitis * Periductal mastitis
* Mammary dysplasia * Cystic mastalgia
* Maladie de Reclus, bệnh nang Bloodgood (đa nang tuyến vú)
* Bệnh Schimmelbusch
* Fibrocystic changes Mỗi một danh từ nói lên được một khía cạnh của vấn đề này, chẳng hạn như danh
từ chronic cystic mastitis cho thấy bệnh nhân này sẽ có triệu chứng đau như viêm vú, tình trạng đau này là mạn tính (tức là kéo dài từ năm này sang năm khác) và có tạo nang trong vú Hiện nay danh từ được chấp nhận : Fibrocystic changes hay Fibrocystic condition = Thay đổi sợi- bọc (xơ - nang tuyến vú) danh từ Fibrocystic disease đã không còn được xử dụng
-Đây là bệnh lý thông thường , theo Frantz & cs 58 % (1951) tần suất bệnh ở phụ nữ trong lứa tuổi hoạt độn sinh dục là 58% (AFIP, 1951)
-Hình ảnh học đa dạng ( polymorphism)
2 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
- Nang là hình ảnh thường gặp nhất
- Nang có thể là đơn độc nhưng thường được phát hiện với hình ảnh kết chùm vì vị trí xuất phát của nang là các acini
- Khi các nang kết chùm lại thì phần vách giữa 2 nang cần chanå đoán phân biệt với tổn thưong đặc trong nang
- Nang nhỏ thường tròn, nang lớn thường có dạng bầu dục
- Các nang có thể xuất hiện ( hay hình thành ) sau vài ngày, thậm chí sau 1 đêm Sự xuất hiện đột ngột này của nang giúp dễ dàng phân biệt với buớu
- Hình ảnh nang điển hình có thể chuyển sang hình ảnh nang không điển hình và
Trang 2- Nang không di động nhiều như bướu sợi-tuyến vì các nang còn dính với thành
phần ống mà từ đó nang phát sinh
- Nang thường ép dẹp được trừ khi nang quá căng
- Sau mãn kinh, các nang thường không tăng trưởng về kích thước cũng như số
lượng, trừ trường hợp điều trị nội tiết tố thay thế ( HRT=hormonal
replacement therapy ), bệnh nhân còn có thể xuất hiện thêm nang mới
3.CÁC HÌNH THÁI SIÊU ÂM- NHŨ ẢNH.
Hình thái học siêu âm rất đa dạng và rất dễ gây sót bệnh cũng như nhầm lẫn trong
một số trường hợp được phân tích ở phần sau
1.Lan tỏa ( spaghetti sign, mosaic sign, unsettled appearance):
Về mặt lâm sàng, tuyến vú căng, sượng và đau nhất là tuần lễ trước chu kỳ kinh
nguyệt, tuy nhiên không sờ thấy “ cục “
Trên hình ảnh siêu âm, spaghetti sign là từ dùng để mô tả vùng echo kém tượng trưng
cho các ống tuyến dãn xen lẫn mô tuyến vú echo dày
Phần lớn các tác giả công nhận là không có ranh giới rõ ràng giữa hình ảnh siêu
âm được xem là bình thường và hình ảnh siêu âm của TĐSB lan tỏa, kết luận dựa
trên sự đánh giá chủ quan của BS siêu âm Vậy, chúng ta hiểu một kết luận siêu âm “
Không thấy tổn thương khu trú trên siêu âm tuyến vú “ có nghĩa là không loại trừ tình
trạng TĐSB lan tỏa
2.Đa nang
Hình thái này sẽ được bàn luận kỹ vì nang là nguyên nhân chủ yếu gây nên “ khối
u “ (lump) ở vú và thúc đẩy người phụ nữ đi khám
Các nang vú thường có kích thước từ vài mm đến vài cm
Gần như mọi phụ nữ sau 30 tuổi đều có khả năng xuất hiện nang trong vú Một số
ít trường hợp có thể có trước 20 tuổi Tuy nhiên, nói chung thì hiếm khi nang vú xuất
hiện trước 20 tuổi hoặc sau 60 tuổi
Các nang trong vú có thể hình thành rất nhanh, chỉ trong vài ngày thậm chí chỉ sau
1 đêm!
Về mặt hình ảnh học siêu âm, nang được chia làm 2 nhóm:
- Nang điển hình (typical cyst): vách nhẵn, echo trống, thuần nhất, tăng âm phía
sau, có bóng lưng bên
“
SPAGHETTI sign “
Không phải là từ trong sách giáo khoa
Là một cách để hình tượng hóa hình ảnh siêu âm
Trang 3- Nang không điển hình: vách nang có chồi sùi, vách nang có chỗ dày bất
thường, nang có nhiều vách ngăn dày, nang có hồi âm (echogenic), vách nang
không rõ ràng (hình ảnh mô xung quanh không rõ ràng)
Một số tác giả Aâu châu đề nghị mổ sinh thiết trọn nang không điển hình thay vì FNAC vì kết qủa tế bào học âm tính không loại trừ được chẩn đoán bướu thậm chí K vú
Chỉ định chọc hút nang:
(1) Nang lớn, căng, gây đau Phòng SA BVUB đã từng chọc hút xẹp hoàn toàn 1
nang chứa 150ml dịch Bệnh nhân này đã được một đơn vị SA chẩn đoán là ung thư
vú !
(2) Nang nhiễm trùng hoặc áp-xe hóa Các ổ áp-xe vú có kích thước nhỏ hơn 3
cm có thể chọc hút dẫn lưu và điều trị nội khoa mà không cần rạch dẫn lưu như chỉ định ngoại khoa cổ điển Nếu có điều kiện thì chọc hút dưới hướng dẫn của SA là tối
ưu nhất là các nang nằm sâu
(3) Chuẩn bị ngay trước khi chụp nhũ ảnh.
(4) Chọc hút bớt các nang lớn để khảo sát siêu âm tốt hơn.
(5) Giải toả áp lực tâm lý của bệnh nhân ( cancerophobia ) ?
Hai chỉ định sau cần cân nhắc từng tình huống cụ thể
Theo các tác giả C.Hagay và P.Cherel, các nang đã chọc hút chỉ có 10-20% là tái lập lại
Số lượng nang quá nhiều ( chẳng hạn > 30 nang mỗi bên ) và đa dạng về kích thước, hình dạng cũng như độ sâu gây ra một số vấn đề trong thực hành siêu âm như sau:
(1) Các nang nhỏ hơn 4mm hoặc nằm sâu không thể xác định được là đặc hay
Dãn ống tuyến
Ống tuyến ít khi là vị trí xuất phát của nang
Đa nang lớn : có chỉ định chọc hút
Nang nhỏ : không dễ xác định bản
chất nang trên siêu âm, chỉ định chọc hút để chẩn đoán loại trừ bướu đặc
Trang 4(2) Tương tự đối với các nang xuất huyết hoặc tiết nhầy.
(3) Các nang quá lớn choán hết một trường nhìn của đầu dò siêu âm gây cản trở khảo sát phần mô lân cận và tạo “ một cảm giác yên tâm giả tạo “ ( Ồ chỉ toàn là nang không mà! )
(4) Do tổn thương có nhiều giao diện ( multi-interface )õ gây hiện tượng phản âm nhiều lần ( reverberation ) tạo xảo ảnh ( artifact ) làm đọc lầm phần sát vách trước của nang là mô đặc
(5) Tổng kê tổn thương ( numeration ) thường không chính xác tuyệt đối, có thể đếm thiếu ( underestimate ) hoặc một tổn thương bị đếm nhiều lần (overestimate ) Trong trường hợp dịch chọc hút có màu vàng xanh, loãng, hơi đục và nang xẹp hoàn toàn sau chọc hút thì không cần xét nghiệm tế bào học Nếu dịch có lẫn máu hoặc không xẹp hoàn toàn, cần xét nghiệm tế bào học để loại trừ bướu trong nang Nhũ ảnh không thể xác định bản chất nang trước hình ảnh một bóng mờ tăng đậm độ
Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh tối ưu, tuy nhiên đứng trước hình ảnh một nang không điển hình, BS SA cần thận trọng khi kết luận, thậm chí một số tác giả còn cho rằng nang không điển hình là có chỉ định sinh thiết trọn thay vì FNAC
3.Mảng xơ:
4.Giả bướu:
Thể giả bướu có thể có dạng bướu lành như bướu sợi-tuyến, hoặc có dạng ung thư vú Dạng này đáng ngại ở phụ nữ > 40 tuổi Do đó phần lớn trường hợp đều cần sinh thiết ( sinh thiết trọn hoặc sinh thiết lõi-mô/core-biopsy ) Nếu chỉ có thể chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và kết quả lành tính, cần giải thích và căn dặn bệnh nhân tái khám định kỳ
Trang 5
5.Hỗn hợp:
Là sự kết hợp của các hình thái vừa kể trên
4.BẪY NGẦM
- Trong nhiều trường hợp không phân biệt được nang vú với limphôm vú và carcinôm dạng tủy Cách giải quyết vấn đề là dùng Doppler hoặc phương tiện mới nhất là chương trình elastogram của máy siêu âm
- Các nang dẹp (elongated cysts) có thể lầm với dãn ống tuyến (duct ectasia) Sai lầm này không quan trọng lắm vì đều là dấu hiệu lành tính
- Kỹ thuật siêu âm có một số xảo ảnh (artefact) như sau:
· Reverberation artefact;
· Slice thickness artefact;
· Poor laterl resolution;
· noise
5 KẾT LUẬN
- Phần lớn bệnh nhân chưa được thông tin đầy đủ nên rất hoang mang và sợ hãi, thậm chí lầm tưởng xơ-nang tuyến vú và thay đổi sợi-bọc là 2 bệnh khác nhau
- Từ xơ - nang tuyến vú dễ hình tượng được tính chất của bệnh lý nên cho đến nay vẫn thường được các BS lâm sàng sử dụng hơn từ thay đổi sợi-bọc
- Do hình thái lâm sàng và hình ảnh học đều đa dạng nên gây khó khăn cho tất cả các khâu chẩn đoán, điều trị và theo dõi
- Các nang và khối đặc gây cảm giác lổn nhổn và kết quả khám lâm sàng là vô cùng hạn chế
- Việc ghi chú và lưu trữ hồ sơ đầy đủ và hợp lý (documentation) là cực kỳ quan trọng và không thể thiếu nhất là trong trường hợp theo dõi mà không mổ những tổn thương được xem là lành tính
- Giải toả được áp lực tâm lý đè nặng lên người bệnh (nỗi sợ ung thư – cancerophobia) là đã giảm đau được 50% và góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
- Bệnh nhân cần hiểu biết để chấp nhận thái độ “ sống chung “ với một số bệnh lý lành tính trong đó có TĐSB và thậm chí vui sống!
- Người thầy thuốc chuyên khoa nên nhận lãnh trách nhiệm chẩn đoán chính xác, điều trị tích cực và phù hợp với tình trạng bệnh lý cũng như điều kiện kinh tế và trình độ nhận thức của từng người bệnh (Không có bệnh mà chỉ có người bệnh!)
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ERIKO TOHNO, Utrasound Diagnosis of Breast Disease, 1994
2 LOVE Richard.R, BOSCH F Xavier, GILL P Grantley, HAMILTON Charles
R, HOSSFIELD Dieter K , SHERMAN JR Charles D
3 Cẩm Nang Ung Bướu Lâm Sàng Học, tập 1 và 2, xuất bản lần thứ 6, Hiệp hội quốc tế chống ung thư - Bản dịch tiếng việt
4 LE TREUT A
Cours De Mammographie, fondation bergonié bordeaux
5 LE FAVE Linda, M.Ed.,R.T.(R)(M)
Mammography – Pretest Self – Assessment and Review
6 RICKARD Mary T, WILSON.Eva A, FERRIS Ann, BLACKETT KayH Positioning And Quality Control Mammography Today For Radiography
