Thực hiện thở máy không xâm nhập qua mask

Thực hiện thở máy không xâm nhập qua mask THỞ ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG LIÊN TỤC CPAP + BN tự thở với áp lực dương được cài đặt suốt chu kỳ hô hấp.. Úp mask, khởi động máy, yêu cầu BN thở

Thực hiện thở máy không xâm nhập qua mask

THỞ ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP)

+ BN tự thở với áp lực dương được cài đặt suốt chu kỳ hô hấp

+ Ưu điểm: ngăn ngừa xẹp phổi, duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ hô hấp + Bất lợi: giảm cung lượng tim, tăng áp lực nội sọ, chấn thương áp lực

Tiến hành:

+ Thường dùng máy thở BiPAP Vision (mode CPAP) với nguồn oxy 50 psi + Cần mặt nạ vừa khít mặt hoặc mũi BN

+ Giải thích cho BN biết việc sắp làm Úp mask, khởi động máy, yêu cầu BN thở để trigger máy Khi đã có đồng vận giữa máy và BN, cố định mask với mức độ chặt vừa (có thể luồn 2 ngón tay dưới dây đeo) Lưu ý không được bít lỗ thở ra Thường xuyên hướng dẫn, trấn an BN

+ Mức CPAP ban đầu thường là 3-5 cmH2O Nếu PaO2 hoặc SaO2 chưa đạt, tăng dần mức CPAP mỗi lần 3-5 cmH2O, có thể đến mức 10-15 cmH2O

THỞ MÁY ÁP LỰC KHÍ ĐẠO 2 MỨC DƯƠNG (BIPAP)

+ Hỗ trợ áp lực ở thì thở vào giúp giảm công thở cho BN

+ Hỗ trợ ở thì thở ra giúp ngăn ngừa xẹp phế nang từ đó giúp cải thiện trao đổi khí

Tiến hành

1 Chuẩn bị- Máy thở BiPAP Vision và hệ thống ống thở thích hợp

- Nguồn oxy 50 psi

- Mask mũi hoặc mũi-miệng có kích cỡ thích hợp, vừa khít (nói chung mask mũi nhỏ thì tốt hơn mask mũi miệng rộng quá) kèm dây đeo

- Máy SpO2

2 Các thông số cài đặt ban đầu

Mode S/T

IPAP 8 cmH2O

EPAP 4 cmH2O

Rate 12

%O2 (FIO2) 100

Timed Insp 1.0

IPAP Rise Time 0.1

Mức báo động:

Hi P 20 Lo P 10

LoP Delay 20 Apnea Disabled

Lo Min Vent 0

Hi Rate 40 Lo Rate 10

3 Tiến hành và điều chỉnh

- Giải thích cho BN biết việc sắp làm Úp mask, khởi động máy, yêu cầu BN thở để trigger máy Khi đã có đồng vận giữa máy và BN, cố định mask với mức độ

chặt vừa (có thể luồn 2 ngón tay dưới dây đeo) Lưu ý không được bít lỗ thở ra Thường xuyên hướng dẫn, trấn an BN

- Điều chỉnh các thông số thở, TD đáp ứng của BN:

+ Tăng dần IPAP (3-5 cmH2O mỗi 5 ph), tăng dần EPAP nếu có hiện tượng trigger máy nhanh, sao cho Vt 6-7 ml/kg Thường IPAP không nên vượt quá 20 cmH2O; EPAP ở mức 4-8 cmH2O giúp hạn chế tình trạng ứ khí

+ Muốn tăng Vt: tăng mức hỗ trợ áp lực PS (= IPAP-EPAP)

+ Muốn tăng mức oxy máu: tăng FIO2, tăng EPAP

- Đạt yêu cầu nếu:

+ BN tỉnh, bớt khó thở, giảm sử dụng cơ hô hấp phụ, tần số thở <25 lần/phút,

dễ chịu

+ SpO2 >90%; PaO2 >60 mmHg, SaO2 >90% hoặc PaCO2 <45 mmHg, pH 7,35-7,45

- Không nên thở máy không xâm nhập liên tục Hầu hết BN đáp ứng tốt trong vòng 1-2 giờ, đôi khi tới 20 giờ Khi BN đã ổn định, cần tạm ngưng thở máy, gỡ mask, cho BN nghỉ 10-15 phút, có thể cho thở oxy qua sonde mũi trong thời gian này Theo dõi BN, lập lại thở máy không xâm nhập nếu cần, thường với thời gian thở ngắn hơn nếu đáp ứng Tổng thời gian thở BiPAP thay đổi từ vài giờ đền vài ngày, trung bình

1-3 ngày Có thể kết hợp với khí dung

- Nếu sau khoảng 2 giờ:

+ Tri giác BN xấu đi, nhịp thở tăng hơn hay quá chậm, thở không trigger được máy, BN không chịu dùng mask, các thông số KMĐM không cải thiện hoặc xấu đi: chuyển sang thở máy xâm nhập với nội khí quản

25/ph, KMĐM cải thiện nhưng chua đạt mức≥+ Nhịp thở giảm nhưng còn mong muốn, mức IPAP còn <25, EPAP <10, cố gắng điều chỉnh thông số thở thêm 1 giờ nữa, nếu vẫn không cải thiện: chuyển sang thở máy với nội khí quản

Biến chứng

- Liên quan đến mask: Chặt quá gây tổn thương da Lỏng quá hở nhiều dò khí nhiều không đạt Vt Sung huyết mũi họng, kích thích mắt, đỏ da/loét da vùng mũi

- Căng dạ dày, hít dịch vị

- Không dung nạp Kéo dài thời gian thở vào giúp BN dễ dung nạp hơn nhưng

có thể làm giảm Vt

Điều trị hạ calci máu

Tetani là dấu hiệu diển hình nhất của hạ Ca máu:

Ban đầu có cảm giác tê bì đầu chi, lưỡi và quanh miệng Đến các dấu hiệu vận động khá đặc biệt: cổ tay gập vào cẳng tay, ngón tay gập vào bàn tay nhưng vẫn duỗi cứng, ngón cái khép vào trong => đó là hình dáng của bàn tay người đỡ đẻ

Xử trí cấp cứu:

Calciclorua hay calcigluconat 0.5g/ống-5ml

01g pha loãng TM chậm, có thể nhắc lại nhiều lần trong ngày Không tiêm TM nếu BN đang dùng digital

Hyperventilation: Tăng thông khí

Hypercapnie: Tăng CO2 trong máu

Hypocapnie: Hạ CO2 trong máu

Tetanie có nhiều nguyên nhân nhưng thường gặp nhất là do suy tuyến cận giáp (hypoparathyroidie) và tăng thông khí

+Đối với trường hợp suy tuyến cận giáp (giảm PTH= parathyroid hormone) do bẩm sinh hay mắc phải (sau cắt tuyến giáp để điều trị), chỉ còn cách dùng calcium để cấp cứu những cơn tetani Ngoài cơn thì theo dõi sát calci máu và uống calcium Sandoz

+Đối với các trường hợp tetani xày ra ở những bệnh nhân nữ trẻ tăng thông khí trong cơn hysteri (thở nhanh, co quắp tay, rối loạn lo âu ), cách xử lý tốt nhất là cho thở vào bao nylon úp sát lên mũi miệng, tiêm an thần giải lo âu (anxiolytiques, như diazepam chẳng hạn), nếu nặng mới cần tiêm Ca gluconate tĩnh mạch Ngoài cơn hysteri thì chủ yếu là tiến hành tâm lý liệu pháp=psychotherapie (ám thị, thôi miên, phản hồi sinh học=biofeedback, yoga v.v ) để phòng tránh những cơn kế tiếp

Tăng thông khí (hyperventilation) thường chỉ xảy ra ở những người có loại hình thần kinh nghệ sĩ yếu, loại hình thần kinh hysteri (type histrionique)

Khi thở nhanh, phổi sẽ tăng đào thải CO2 Do CO2 có tính acid, nên nếu mất CO2 nhiều, máu sẽ bị kiềm hóa (pH tăng) và cơ thể sẽ phản ứng bằng cách đẩy ion Ca++ có tính kiềm ra khỏi máu để giữ cân bằng kiềm toan của cơ thể (acid-base balance)

Tăng thông khí có thể xảy ra hàng loạt ở những nơi có nhiều nữ tập trung (trường học, nội trú nữ, nhà máy có nhiều nữ công nhân) vì nó có tính cách bắt chước

(imitation) Lúc đó cách cấp cứu tốt nhất là cho bệnh nhân thở vào bao nylon úp sát vào mặt với mục đích làm tăng CO2 trong máu Vì CO2 có tính acid, làm giảm pH máu nên tự động cơ thể sẽ kéo Ca++ vào máu lại (vì Ca++ có tính kiềm=base) để cân bằng lại hằng định nội mô (homeostasis)

Trong những tình huống này với hàng chục, có khi hàng trăm bệnh nhân nữ đang lên cơn tăng thông khí và co quắp 2 tay sẽ gây ra tình trạng hoảng loạn, và không thể dùng Ca tiêm tĩnh mạch hàng loạt để cấp cứu được