ĐẶC điểm lâm SÀNG và kết QUẢ THỞ máy KHÔNG xâm NHẬP HAI áp lực DƯƠNG ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG năm 2019

CPAP Thông khí áp lực đường thở dương liên tụcEPAP Áp lực dương thì thở ra Expiratory Positive Airway PresureFEV1 Dung tích thở ra trong một giây sau khi hít vào gắng sứcGOLD Chương trìn

KIỀU THỊ HOÀI THU HOÀNG THỊ THÙY

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ THë M¸Y

KH¤NG X¢M NHËP HAI ¸P LùC D¦¥NG ë BÖNH NH¢N

§îT CÊP BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH BÖNH VIÖN

§A KHOA §øC GIANG N¡M 2019

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HOÀI THU NGUYỄN HỮU TIẾN

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ THë M¸Y

KH¤NG X¢M NHËP HAI ¸P LùC D¦¥NG ë BÖNH NH¢N

§îT CÊP BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH BÖNH VIÖN

§A KHOA §øC GIANG N¡M 2019

Chuyên ngành : Hô hấp

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BiPAP Thông khí nhân tạo hai mức áp lực dương

(Bilevel Positive Airway Pressure)

CPAP Thông khí áp lực đường thở dương liên tục

EPAP Áp lực dương thì thở ra

(Expiratory Positive Airway Presure)FEV1 Dung tích thở ra trong một giây sau khi hít vào

gắng sứcGOLD Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính(Global initiative for chronic Obstructive LungDisease)

HPPQ Hồi phục phế quản

IPAP Áp lực dương thì thở vào

PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra

(Possitive End Expiratory Pressure)TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập

TKNTXN Thông khí nhân tạo xâm nhập

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Chẩn đoán COPD 3

1.4 Thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân có suy hô hấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD 4

1.4.1 Các phương thức TKNTKXN áp lực dương 4

1.4.2 Ưu nhược điểm của thông khí nhân tạo không xâm nhập so với thông khí nhân tạo qua nội khí quản và mở khí quản 5

1.5 Tình hình nghiên cứu về nhận xét kết quả của thông khí không xâm nhập với bệnh nhân đợt cấp COPD 5

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 7

2.2 Đối tượng nghiên cứu 7

2.3 Thiết kế nghiên cứu 8

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 8

2.5 Mẫu nghiên cứu 8

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 8

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 10

2.8 Sai số và khống chế sai số 10

2.8.1 Sai số 10

2.8.2 Khống chế sai số 10

2.9 Quản lý và phân tích số liệu 11

2.10 Đạo đức nghiên cứu 11

3.1.1 Tuổi 12

3.1.2 Giới 12

3.1.3 Yếu tố bệnh nguyên 12

3.1.4 Bệnh kèm theo 13

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 13

3.1.6 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 13

3.1.7 Thời gian điều trị tại viện và thời gian thở KXN 14

3.2 Đáp ứng về lâm sàng, cận lâm sàng 14

3.2.1 Đáp ứng về lâm sàng 14

3.2.2 Đáp ứng về cận lâm sàng 16

3.2.3 Một số biến chứng 17

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 18

4.1 Dự kiến bàn luận về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 18

4.1.1 Tuổi và giới 18

4.1.2 Yếu tố bệnh nguyên 18

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 18

4.2 Dự kiến bàn luận về kết quả và biến chứng 18

4.2.1 Thời gian nằm viện và thở máy 18

4.2.2 Kết quả thông khí không xâm nhập 18

4.3 Dự kiến bàn luận về đáp ứng lâm sàng, cận lâm sàng 18

4.3.1 Bàn luận về đáp ứng lâm sàng 18

4.3.2 Bàn luận về đáp ứng khí máu 18

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 19

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 12

Bảng 3.2 Đặc điểm hút thuốc 12

Bảng 3.3 Các bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 13

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 13

Bảng 3.5 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 13

Bảng 3.6 Thời gian điều trị tại viện và thời gian thở máy của đối tượng nghiên cứu 14

Bảng 3.7 Nhịp thở trung bình tại các thời điểm 15

Bảng 3.8 Tần số tim trung bình tại các thời điểm 15

Bảng 3.9 Sự thay đổi PH máu tại các thời điểm 16

Bảng 3.10 Sự thay đổi về PaCO2 trong máu tại các thời 16

Bảng 3.11 Sự thay đổi PaO2 trong máu 17

Bảng 3.12 Các biến chứng gặp trong quá trình điều trị 17

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính đối tượng nghiên cứu 12 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kết quả điều trị của phương pháp 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD- ChronicObstructive Pulmonary) là vấn đề y tế cộng đồng Theo WHOnăm 1990 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 và

là nguyên nhân gây tàn phế đứng thứ 12 trên toàn thế giới[1]Tại Khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhânchẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầutrong các bệnh lý về phổi và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tửvong tại khoa hồi sức cấp cứu [2]

COPD là làm tắc nghẽn đường thở ngoại vi, phá hủy nhu

mô, bất thường mạch máu phổi làm giảm khả năng trao đổikhí của phổi, dẫn tới hạ O2 máu, tăng CO2 máu Đợt cấp COPD

là đợt trầm trọng hơn của bệnh COPD để lại nhiều hậu quảnặng nề cho người bệnh làm suy giảm chất lượng cuộcsống,suy giảm chức năng hô hấp, tăng cao chi phí điều trị và

là nguyên nhân tử vong chính cho bệnh nhân

Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập(TKNTKXN) đã được Meduri áp dụng từ năm 1987 trong điềutrị đợt cấp COPD, và đặc biệt được quan tâm trong thập kỷvừa qua Từ những năm 1990, thông khí nhân tạo không xâmnhập qua mặt nạ đã được áp dụng ngày càng phổ biến tại cáckhoa hô hấp và hồi sức tích cực So với thông khí nhân tạoxâm nhập, thông khí nhân tạo không xâm nhập có nhiều ưuđiểm: tránh được đặt nội khí quản (NKQ) do vậy giảm được tỷ

lệ bệnh (như viêm phổi ) và tỷ lệ tử vong liên quan đến NKQ,bệnh nhân có thể thở ngắt quãng, cho phép cai máy, ăn uống,

nói, khí dung thuốc, lý liệu pháp và khạc đờm dễ dàng hơn Tại Việt Nam, từ năm 1997 TKNTKXN đã được áp dụngtrong điều trị đợt cấp COPD,và đã có một số nghiên cứu đánhgiá hiệu quả của thông khí không xâm nhập trên bệnh nhânđợt cấp COPD tại một số bệnh viện như Bạch Mai với đề tàicủa Đỗ Xuân Cảnh năm 2005 …Tại khoa hô hấp Bệnh Viện ĐaKhoa Đức Giang đã áp dụng TKNTKXN cho bệnh nhân đợt cấpCOPD từ năm 2017,và thực hành theo guideline GOLD 2017nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của phương

pháp này vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:“Đặc điểm lâm

sàng và kết quả thở máy không xâm nhập hai áp lực dương ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang năm 2019 ” nhằm

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thở máy không xâm nhập hai áp lực dương tại khoa hô hấp bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2019.

2 Mô tả kết quả của thở máy không xâm nhập hai áp lực dương trên các bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa hô hấp bệnh viện đa khoa Đức Giang năm 2019.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Theo GOLD 2018 [3]: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh hô hấp phổbiến có thể phòng và điều trị được.Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấpdai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường đường thởvà/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí

và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT.Các bệnhđồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh

Đợt cấp COPD: là một tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnhtrở nên xấu đột ngột vượt quá những dao động hằng ngày đòi hỏi phải thayđổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD

1.2 Dịch tễ học

Theo thống kê mới của WHO năm 2007 có tới 210 triệu người mắcCOPD trên toàn thế giới Năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ tương ứngtrong 1000 dân là: 9,33 ở nam và 7,33 ở nữ Tỷ lệ gây tử vong do COPD năm

1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới Hàng năm có khoảng 3triệu người chết do COPD[4]

Tại Việt Nam theo Ngô Quý Châu (2008) tỷ lệ mắc COPD ở Việt Nam:4,2% dân số [2]

1.3 Chẩn đoán COPD

* Theo khuyến cáo của GOLD 2018 [3]

Chẩn đoán xác định COPD khi:

- Sau test HPPQ: FEV1 / FVC<70%

1.4 Thông khí nhân tạo không xâm nhập trên bệnh nhân có suy hô hấp ở bệnh nhân đợt cấp COPD

Tại Việt Nam, thông khí nhân tạo không xâm nhập đã bắt đầu được ápdụng cho người lớn từ cuối những năm 1990 tại khoa hồi sức cấp cứu Sau đó

và nhất là từ những năm 2000, TKNTKXN đã được áp dụng rộng rãi chobệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, phù phổi cấp… TKNTKXN

đã được sử dụng rất thành công tại các khoa hồi sức và bước đầu cũng pháthuy hiệu quả khi được áp dụng tại khoa cấp cứu, hô hấp

1.4.1 Các phương thức TKNTKXN áp lực dương [5]

- CPAP (Continous Positive Airway Pressure)

Thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào và thở ra

- BiPAP (Bilevel positive airway pressure):

+ Nguyên lý hoạt động:

Là một phương thức thở hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation –PSV) Máy thở cung cấp một áp lực dương liên tục cho phép kiểm soát độclập cả áp lực thở vào và áp lực thở ra

+ Tác dụng của BiPAP trong điều trị SHH do COPD

Làm tăng thông khí phế nang

Giảm công hô hấp

Cải thiện về mặt huyết động

Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tử vong

So với phương thức CPAP, BiPAP có ưu thế hơn trong điều trị đợt cấpCOPD do khả năng hỗ trợ cơ hô hấp tốt hơn

+ Chỉ định của TKKXN BiPAP:

Cho bệnh nhân COPD [5]: khi bệnh nhân có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

Toan hô hấp (khí máu động mạch PH7,35 và/hoặc PaCO2 45mmHg)

 Khó thở nặng với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý như: mệt cơ hô hấp,tăng tần số thở hoặc cả 2 (sử dụng cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịchthường hoặc co rút khoang liên sườn).

1.4.2 Ưu nhược điểm của thông khí nhân tạo không xâm nhập so với thông khí nhân tạo qua nội khí quản và mở khí quản

Ưu điểm chính của thông khí nhân tạo không xâm nhập là tránh đượccác biến chứng của thông khí nhân tạo xâm nhập thuật TKNTKXN vẫn giữcho đường thở nguyên vẹn, duy trì cơ chế bảo vệ các đường thở và cho phépbệnh nhân ăn đường miệng, nói, ho và khạc đờm Hơn nữa, TKNTKXN cóthể áp dụng ở các nơi không phải khoa hồi sức cấp cứu, với điều kiện là phải

có các hỗ trợ về hô hấp và có đội ngũ nhân viên đảm bảo được chăm sóc bệnhnhân đầy đủ

1.5 Tình hình nghiên cứu về nhận xét kết quả của thông khí không xâm nhập với bệnh nhân đợt cấp COPD

Trên thế giới: Một nghiên cứu tại Mỹ về việc sử dụng thông khí nhân tạokhông xâm nhập ở bệnh nhân suy hô hấp cấp trong 9 năm từ 2000-2009.Kếtquả nghiên cứu cho thấy rõ tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD điều trị TKNTKXNtăng từ 3,5 % năm 2000 lên 12,3 % năm 2009( tăng 250% ) và tỷ lệ bệnhnhân không mắc COPD điều trị TKNTKXN tăng từ 1,2% năm 2000 lên 6%năm 2009( tăng 400%).Điều này cho thấy TKNTKXN càng được áp dụngrộng rãi trong việc điều trị các bệnh nhân suy hô hấp nói chung cũng nhưbệnh nhân COPD nói riêng[6]

Và một nghiên cứu tổng quan 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứngvới 1264 người tham gia về vai trò của TKNTKXN trong việc kiểm soát tìnhtrạng suy hô hấp cấp tính tăng CO2 máu gây nên bởi đợt cấp COPD, đã cho

thấy sử dụng TKNTKXN làm giảm 46% nguy cơ tử vong( độ tin cậy 95%),giảm nguy cơ phải đặt ống nội khí quản xuống 65% ( RR 0,36) [7].

Với các nghiên cứu trong nước, năm 2009 Hoàng Đình Hải đã nhận xétgiá trị của TKNTKXN BiPAP trong điều trị đợt cấp COPD tại khoa hô hấpbệnh viện Bạch Mai, TKNTKXN giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp, rútngắn thời gian điều trị và giảm tỷ lệ suy hô hấp nặng phải đặt nội khíquản[8],năm 2011 của Phùng Nam Lâm cho thấy TKNTKXN có hiệu quảtrong điều trị với việc cải thiện các thông số lâm sàng và khí máu động mạch

và giảm thời gian nằm viện,giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản ngay cả với nhómbệnh nhân đã có nguy cơ phải đặt nội khí quản,trong nghiên cứu cho thấy81% bệnh nhân thích ứng tốt với TKNTKXN[9]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chọn tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Đa KhoaĐức Giang trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD có chỉ định thông khíkhông xâm nhập vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Đức Giang

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa hô hấp Bệnh Viện Đức Giangtrong thời gian nghiên cứu có các tiêu chuẩn sau:

Được chẩn đoán là đợt bùng phát COPD xuất hiện 1 hay nhiều triệu chứng sau:

 Khó thở nặng lên, co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường

 Tăng tần số thở 25 l/phút

 Toan hóa máu mức độ vừa đến nặng (pH7,35) hoặc tăng khí CO2

máu (PaCO2 45mmHg), PaO2 < 60mmHg

- Bệnh nhân không có chống chỉ định TKNTKXN

+ Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có chỉ định thở KXN 2 mức áp lực nhưng từ chối chỉ định này

- Tim mạch không ổn định (hạ huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim)

- Có rối loạn tri giác

- Tăng tiết đờm rãi nhiều

- Mới phẫu thuật vùng đầu mặt và đường tiêu hóa

- Chấn thương, bỏng vùng đầu mặt

- Chảy máu đường tiêu hóa trên

- Mất phản xạ ho và nuốt

- Bệnh nhân không hợp tác

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt bệnh phổi biến

2.4 Sơ đồ nghiên cứu

2.5 Mẫu nghiên cứu

- Cách chọn mẫu: mẫu thuận tiện

- Chọn tối thiểu 30 bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu được thể hiện qua các bảng sau đây”Bảng biến số,chỉ số mục tiêu 1

Bệnh nhân được chẩn đoán đợt

co kéo cơ hô hấp

Sau 12h điều trị

Sau 24h điều trị

Kết thúc điều trị

Biến số/

chỉ số Định nghĩa Cách tính

Phân loại

Phương pháp thu thập số liệu

Biến định lượng

Biến định tính Tuổi Năm dương lịch năm x Hồ sơ bệnh án Giới Nam hoặc nữ Nam hoặc nữ x

Hút thuốc Có hoặc không Có hoặc không x

Bệnh đồng mắc Suy tim

Đái tháo đường Tăng huyết áp Lao cũ

Có hoặc không x

Tần số thở Lần/phút Lần/phút x

Tần số tim Lần/phút Lần/phút x

Sốt Nhiệt độ(>37,5) Có hoặc không x

Ho khạc đờm Có hoặc không Có hoặc không x

Ran ở phổi Có hoặc không Có hoặc không x

Mục tiêu 2: mô tả kết quả thở máy không xâm nhập hai áp lực ở bệnh nhân đợt cấp

bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính chỉ định này

Trước điều trị Sau 2h Sau 12h Sau 24h Kết thúc điều trị Tần số thở

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

Dựa vào khám lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án.Công cụ thu thập thông tin: dựa theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.8 Sai số và khống chế sai số

2.8.1 Sai số

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên khung mẫu bệnh án nghiên cứu,người nghiên cứu mô tả lại triệu chứng và diễn biến điều trị dựa theo mẫunày.Sai số trong nghiên cứu ở đây hay gặp:

Sai số thông tin:

- Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin chưa thống nhất hoặc chuẩn hóagiữa các bác sỹ

- Cách tiếp cận công cụ thu thập thông tin của mỗi bác sỹ là khác nhau

- Sai số thực hiện trong quá trình triển khai kỹ thuật, các bác sỹ không cócách vận hành, điều chỉnh máy thở không xâm nhập giống nhau

- Sai số do đối tượng nghiên cứu không tuân thủ đúng quy trình nghiên cứu.Ngoài ra còn gặp sai số trong quá trình phân loại và phân tích số liệu, sai

số giữa phân tích số liệu và báo cáo theo ý muốn chủ quan của người nghiên cứu

2.8.2 Khống chế sai số

Bản chất của sai số được tao ra là do con người trong cả quá trình lựachọn đối tượng nghiên cứu, đánh giá nhận định triệu chứng lâm sàng củabệnh nhân từ đó làm sai lệch chẩn đoán và phương án điều trị, cách xử lý vàvận hành và điều chỉnh máy thở, mức độ hợp tác của người bệnh, sự cẩn thận

và khách quan của người bác sỹ trong lúc làm bệnh án nghiên cứu

Để khống chế sai số ở mức thấp nhất có thể thực hiện một số giải phápsau đây:

- Tăng cường tập huấn, đào tạo để nâng cao chất lượng, trình độchuyên môn của bác sỹ tại địa điểm nghiên cứu

- Chuẩn hóa mẫu bệnh án nghiên cứu để đạt sự đồng thuận cao trongnhóm bác sỹ, chuẩn hóa quy trinh vận hành và điều chỉnh máy thở

- Tư vấn bệnh nhân hiểu được lợi ích của nghiên cứu và hợp tác trongquá trình điều trị

- Trung thực trong quá trình thu thập số liệu, xử lý số liệu, tuyệt đốikhông được bịa, thay đổi số liệu nghiên cứu theo ý muốn chủ quan, cho có đủ

số liệu

2.9 Quản lý và phân tích số liệu

Kiểm định các giá trị trung binh:

Phân bố chuẩn: t-test

Phân bố không chuẩn: Mann-Whitney U test

Kiểm định các tỉ lệ bằng χ2 -test hoặc Fisher’ extract test,các khác biệtđược coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm epidata entry 3.1,xử lý bằngphần mềm thống kê stata

2.10 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang

- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự hợp tác của bệnh nhân

- Nghiên cứu không vi phạm pháp luật, nguyên tắc nghề nghiệp, quytrình chuyên môn

- Bệnh nhân được bảo mật thông tin và có quyền từ chối tham gia tại bất

kỳ thời điểm nào trong quá trinh nghiên cứu

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU