ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ của THỞ máy KHÔNG xâm NHẬP TRONG điều TRỊ SUY hô hấp ở TRẺ đẻ NON tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Airway Pressure CRP Xét nghiệm phản ứng protein C-reactive proteinCT Chụp cắt lớp vi tính FiO2 Nồng độ Oxy khí thở vào Fraction Ratio HIE Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ Hypoxic-isc

VƯƠNG THỊ HUYỀN TRANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CñA THë M¸Y KH¤NG X¢M NHËP TRONG §IÒU TRÞ SUY H¤ HÊP

ë TRÎ §Î NON T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VƯƠNG THỊ HUYỀN TRANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ CñA THë M¸Y KH¤NG X¢M NHËP TRONG §IÒU TRÞ SUY H¤ HÊP

ë TRÎ §Î NON T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số : 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Khu Thị Khánh Dung

Hà Nội - 2018DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Airway Pressure CRP Xét nghiệm phản ứng protein C-reactive protein

CT Chụp cắt lớp vi tính

FiO2 Nồng độ Oxy khí thở vào Fraction Ratio

HIE Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục

bộ

Hypoxic-ischemic Encephalopathy

MAP Áp lực trung bình đường thở Mean airway pressure

MAS Hội chứng hít phân su Meconium aspiration syndrome

NICU Trung tâm chăm sóc trẻ sơ sinh Neonatal intensive care unit

PaCO2 Phân áp CO2 trong máu động mạch Partial pressure of carbon

dioxide in arterial blood PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch Partial pressure of oxygen in

arterial blood PIP Áp lực đỉnh thì thở vào Peak inspiratory pressure

PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra Positive end-expiratory pressure SpO2 Chỉ số bão hòa Oxy qua da Percent oxygen saturation

XHNMN Xuất huyết não – màng não

XHP Xuất huyết phổi

XHTNT Xuất huyết trong não thất

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh .3

1.1.1 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ đẻ non 3

1.1.2 Định nghĩa suy hô hấp 4

1.1.3 Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 4

1.1.4 Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh .5

1.1.5 Nguyên tắc điều trị suy hô hấp sơ sinh 7

1.2 Tổng quan về thở máy 9

1.2.1 Định nghĩa về thở máy 9

1.2.2 Quá trình thông khí ở phổi 9

1.2.3 Nguyên tắc chung thở máy cho trẻ sơ sinh 10

1.2.4 Thở máy không xâm nhập 12

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thở máy 14

1.3.1 Các yếu tố cá thể 14

1.3.2 Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện 14

1.3.3 Do trẻ mắc các bệnh nặng 15

1.3.4 Do trẻ mắc thêm các bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3 Một số định nghĩa/khái niệm có liên quan 18

2.4 Phương pháp nghiên cứu 18

2.4.4 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.4.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 20

2.5 Kỹ thuật khắc phục sai số và nhiễu 22

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 22

2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Mục tiêu 1 23

3.1.1 Đặc điểm tuổi thai và cân nặng 23

3.1.2 Đặc điểm về giới 23

3.1.3 Điều trị tuyến dưới 24

3.1.4 Tình trạng khi nhập viện 24

3.1.5 Chẩn đoán bệnh 25

3.2 Mục tiêu 2 26

3.2.1 Kết quả điều trị 26

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 28

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

4.1 Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30

4.2 Về mục tiêu 1 30

4.3 Về mục tiêu 2 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG 1.2: CHỈ SỐ SILVERMAN .5

BẢNG 1.3: CÁC NGUYÊN NHÂN TẠI PHỔI 6

BẢNG 1.4: CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 12

BẢNG 3.1: ĐẶC ĐIỂM TUỔI THAI VÀ CÂN NẶNG 23

BẢNG 3.2: ĐIỀU TRỊ TUYẾN DƯỚI 24

BẢNG 3.3: TÌNH TRẠNG KHI NHẬP VIỆN 24

BẢNG 3.4: CHẨN ĐOÁN BỆNH 25

BẢNG 3.5: MỐI LIÊN QUAN GIỮA YẾU TỐ CÁ THỂ VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP 28

BẢNG 3.6: MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIỀN SỬ CỦA MẸ, XỬ TRÍ TRƯỚC VÀO VIỆN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP 28

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện với kết quả điều trị của thở máy không xâm nhập 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự chuyển từ môi trường lỏng trong tử cung người mẹ ra môi trường bênngoài là một mốc rất quan trọng trong sự phát triển của trẻ Lúc này phổi bắtđầu làm nhiệm vụ trao đổi khí qua bề mặt biểu mô của mình Suy hô hấp(SHH) là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là trong nhữngngày đấu sau khi sinh, trong thời gian trẻ tập thích nghi với môi trường bênngoài Tại các đơn vị hồi sức, nguyên nhân nhập viện do SHH chiếm tỷ lệ15% với trẻ đẻ đủ tháng và 29% với trẻ đẻ non, đặc biệt là trẻ đẻ non dưới 34tuần thì tỷ lệ này còn cao hơn [1], [2] Đây cũng là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu của trẻ sơ sinh nói riêng và trẻ em nói chung [3], [4], trong đó 56%

tử vong sơ sinh là do SHH [5]

Đối với trẻ đẻ non bị SHH cấp thì thở máy xâm nhập qua nội khí quản

và liệu pháp thay thế surfactant là hai biện pháp điều trị quan trọng làm giảm

tỷ lệ tử vong [6] Mặc dù tăng tỷ lệ sống nhưng thở máy xâm nhập cũng làmtăng nguy cơ nhiễm trùng và viêm phổi thở máy [7] Thời gian thở máy xâmnhập kéo dài lại làm tăng tỷ lệ tử vong, di chứng thần kinh và bệnh loạn sảnphổi (BPD) ở sau giai đoạn sơ sinh [8] Ngay cả việc cố gắng rút nội khíquản sớm thì việc thất bại lại thường xuyên xảy ra vì trẻ đẻ non rất dễ bị giảmthông khí phổi và xẹp phổi, dẫn đến ngừng thở kéo dài [9], [10], [11] Điềunày làm tăng gánh nặng cho ngành y tế và cả xã hội Vì vậy nỗ lực làm giảm

sự cần thiết phải thở máy xâm nhập và các biến chứng tiếp theo trở thànhthách thức đối với các nhà sơ sinh [12]

Cho đến nay, việc sử dụng sớm các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâmnhập được xem là con đường hiệu quả để làm giảm các nguy cơ trên So với thởmáy xâm nhập, thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) làm giảm nguy cơBPD và các vấn đề bất thường về thần kinh, tuy nhiên chỉ có 60% tỷ lệ thành

công, tránh đặt nội khí quản ở trẻ đẻ non SHH [13] Thở máy áp lực dương ngắtquãng không xâm nhập (N-SIMV) cho thấy hiệu quả hơn NCPAP, làm giảm cả

tỷ lệ thở máy xâm nhập, BPD và cả tử vong sơ sinh [14]

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của NCPAP trong điềutrị SHH ở trẻ đẻ non nhưng có ít nghiên cứu về hiệu quả của thở N-SIMV

trong điều trị sớm SHH ở trẻ đẻ non Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả của thở máy không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhóm bệnh nhân đẻ non suy hô hấp cấp phải thở máy không xâm nhập tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị và các yếu tố liên quan của thở máy không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về suy hô hấp sơ sinh [15], [16], [17].

1.1.1 Đặc điểm sinh lý hô hấp ở trẻ đẻ non

Ở tất cả trẻ đẻ non đều ít nhiều có sự thiếu sót về sự trưởng thành củacác cơ quan, hệ thống trong cơ thể, đặc biệt là hệ hô hấp có ảnh hưởng rất lớnđến sự thích nghi của trẻ đẻ non sau khi sinh

Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên trẻ thường khóc chậm sau đẻ,khóc yếu, thở không đều, thở kiểu Scheyne – Stock, cơn ngừng thở dài, rốiloạn nhịp thở

Phổi chưa trưởng thành, các tế bào phế nang còn là tế bào trụ nên thànhphế nang dày, tổ chức liên kết giữa các phế nang và mao mạch nhiều, tổ chứcđàn hồi lại ít, do đó làm phế nang khó giãn nở, cách biệt với các mao mạchnên sự trao đổi oxy lại càng khó khăn Phổi còn chứa chất dịch như nước ốicủa thời kì bào thai, những chất này tiêu đi chậm Các mao mạch tăng tínhthấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết

Thiếu surfactant: bình thường phổi bào thai có một màng nước bao trùmcác biểu mô làm cho thành trong của các phế nang và các tiểu phế quản dínhvào nhau, tạo thành sức căng bề mặt Hiện tượng này sẽ tồn tại mãi mãi nếuphổi không tạo được dung tích dự trữ cơ năng Muốn duy trì dung tích dự trữ

cơ năng thì phế nang không được xẹp lại, muốn phế nang không xẹp lại thìphải có một chất phủ lên bề mặt thành trong các phế nang, đó là chất điệnhoạt – surfactant mà trẻ phải tạo được sau khi đẻ Surfactant là một chất đạm– mỡ có hoạt tính giống phospholipid, do tế bào phổi II tiết ra, nó tổng hợp từtuần thứ 24 bào thai theo cách methyl hóa, nên rất yếu và dễ bị phá hủy khithiếu oxy, nhiễm toan, giảm huyết áp, giảm thân nhiệt…, từ tuần thứ 35 trở đi

nó được tổng hợp bằng cách đông đặc nên bền vững hơn Surfactant tạo thànhmột màng phủ trên bề mặt thành trong của các phế nang làm cho phế nangkhông xẹp lại được, do đó làm giảm sức căng bề mặt của phổi.

Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườnkém phát triển giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực

Tất cả các yếu tố trên đã cản trở hô hấp của trẻ đẻ non, thể tích khí thởrất thấp bằng ½ trẻ đủ tháng, phổi dễ xẹp từng vùng hoặc xung huyết, xuấthuyết do suy hô hấp

1.1.2 Định nghĩa suy hô hấp

Suy hô hấp cấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự traođổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm oxy máu có hoặc không có kèm tăngcacbonic máu, được biểu hiện qua kết quả đo khí máu động mạch, với PaO2 <60mmHg, PaCO2 > 50 mmHg khi thở với FiO2 = 21%

Hội chứng SHH nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp, có thểxuất hiện ngay sau khi sinh hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường vài giờhoặc vài ngày Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơsinh, đặc biệt ở trẻ đẻ non tử vong do suy hô hấp chiếm 72,5% [18]

1.1.3 Đánh giá suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

1.1.3.1 Tại phòng đẻ: Dùng chỉ số Apgar để đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay

sau khi ra đời, sau 5 phút, sau 10 phút

7 – 10 điểm: bình thường.

1.1.3.2 Đối với trẻ nhiều ngày tuổi, sự giãn nở của phổi đã phát triển đầy đủ, khi

bị suy hô hấp biểu hiện rối loạn nhịp thở, đánh giá dựa vào chỉ số Silverman:

Bảng 1.2: Chỉ số Silverman [20]

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < Bụng Ngược chiều

Tổng số điểm: < 3 điểm: không SHH

3 - 5 điểm: SHH nhẹ > 5 điểm: SHH nặng

1.1.4 Các nguyên nhân gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [16], [21], [22].

Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh rất khác nhau, hay gặp nhất donguyên nhân tại phổi

1.1.4.1 1.1.4.1 Do nguyên nhân hô hấp

a Do tắc nghẽn đường thở:

-Tắc lỗ mũi sau do chướng ngại vật như đờm, chất nhầy, do hẹp lỗ mũisau hoặc phù niêm mạc mũi Dò khí - thực quản trong teo thực quản

-Hội chứng Pierre – Robin; polype họng; phì đại lưỡi bẩm sinh

-Thanh quản: màng chắn thanh quản, u nhú thanh quản, mềm sụn thanhquản, liệt dây thanh âm Hẹp thanh quản do phù nề, mềm sụn thanh quản

b Do nguyên nhân tại phổi:

Bảng 1.3: Các nguyên nhân tại phổi

Bệnh màng trong Xuất huyết phổi U hoặc kén phổi bẩm sinh

Thở nhanh thoáng qua

ở trẻ sơ sinh

Giảm sản phổi, bất sảnphổi

Khí phế thũng thuỳ phổibẩm sinh

Hít nước ối, phân xu Mềm sụn phế quản Dãn mạch bạch huyết phổiViêm phổi (bẩm sinh

hay mắc phải)

Tràn dịch, dưỡng chấpmàng phổi bẩm sinh

Tổn thương khí quản: hẹpkhí quản, mềm khí quản.Tràn khí màng phổi

1.1.4.2 Do nguyên nhân tim mạch

-Bệnh tim bẩm sinh: chuyển gốc động mạch lớn, thiểu năng thất trái,Fallot 4

-Sốc giảm thể tích, sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim với chức năng tim

bị ảnh hưởng, còn tồn tại tuần hoàn thai (tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh).-Bệnh cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim hoặc chèn ép tim…

1.1.4.3 Do nguyên nhân thần kinh

-Chấn thương thần kinh trung ương (chấn thương khi sinh hoặc xuấthuyết)

-Nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm não - màng não, do nhiễmtrùng bẩm sinh) Dị tật não, bất thường nhiễm sắc thể, rối loạn co giật, nãoúng thủy…

-Bệnh não thiếu oxy - thiếu máu cục bộ não, phù não

-Bệnh lý cột sống (teo cơ tủy sống, chấn thương tủy sống …), tổnthương thần kinh hoành

-Do thuốc (thuốc an thần ở trẻ sơ sinh hoặc mẹ, thuốc chống trầmcảm…)

1.1.4.4 Do nguyên nhân lồng ngực

-Bất thương xương sườn, lồng ngực: bệnh Porak Durant

-Thoát vị hoành, nhược cơ, loạn sản sụn, liệt cơ hoành, u ngoài lồng ngực

1.1.4.5 Do các nguyên nhân khác

a Chuyển hóa: nhiễm toan chuyển hóa, hạ đường máu, hạ thân nhiệt

hoặc tăng thân nhiệt, rối loạn trao đổi chất bẩm sinh, hạ magie máu, hạ hoặctăng natri máu…

b Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết …

c Bệnh về máu: thiếu máu do tan máu nặng, phù thai nhi, xuất huyết, bệnh đa hồng cầu, rối loạn đông máu…

1.1.5 Nguyên tắc điều trị suy hô hấp sơ sinh

SHH làm cho trẻ bị tím tái và khó thở nhanh Tím tái do PaO2 trong máugiảm và hậu quả là tăng chuyển hóa yếm khí, tăng sản xuất acid lactic và comạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết phổi, giảm thông khí vàtoan khí

Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất acidlactic, cuối cùng đưa đến đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở, ngừng thở

Tăng acid lactic và toan khí do giảm thông khí, làm cho trẻ bị toanchuyển hóa nặng

Khi điều trị SHH sơ sinh cần phải nhanh chóng nâng PaO2 trong máu lênmức bình thường nhằm tránh biến chứng của thiếu oxy máu, hạn chế phù não,xuất huyết phổi và toan khí

Nếu không giải quyết tốt tình trạng thiếu oxy và kiệt sức, trẻ sẽ nhanhchóng bị toan chuyển hóa nặng, do đó cùng với oxy liệu pháp, giúp thở, cungcấp năng lượng, chống toan máu phải được chỉ định kịp thời…

Do đó nguyên tắc điều trị ở trẻ sơ sinh gồm:

a Điều trị nguyên nhân: Nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày nay chúng ta đã điều trị được nhiều các nguyên nhân gây ra suy hô hấp như thoát

vị hoành, tim bẩm sinh, viêm phổi, bệnh màng trong, hội chứng hít phân xu, xuất huyết não…

b.Điều trị triệu chứng: Có tính chất quyết định, khi cấp cứu trẻ sơ sinh bị suy hô hấp phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời

và đồng thời các vấn đề sau:

-Chống thiếu oxy là quan trọng và cấp bách nhất, vì các tế bào rất nhạycảm với tình trạng thiếu oxy trong máu và rất dễ bị tổn thương nhất là tế bàonão Tùy theo mức độ SHH mà áp dụng các phương pháp thích hợp như:

Làm thông thoáng đường thở bằng việc đặt tư thế trẻ thích hợp, hútđờm dãi; điều trị giảm oxy và tăng cacbonic máu bằng oxy liệu pháp quathông khí tự nhiên như mask, catheter mũi giúp tăng nồng độ oxy trong khíthở vào

Nếu thất bại thì chuyển qua hỗ trợ bằng thông khí áp lực dượng nhưthở NCPAP, đặt NKQ thở máy… Mỗi một phương pháp hỗ trợ đều có ưunhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn chotrẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơphổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong những nguyên nhângây ra SHH mạn tính sau này [15]

-Chống toan máu: do SHH nên bao giờ cũng dẫn đến toan máu Nên dựavào khí máu để xử lý thích hợp, việc sử dụng natribicacbonat trong điều trịtoan máu phải hết sức thận trọng

-Chống kiệt sức: trẻ SHH cần nhiều năng lượng, các chất chuyển hóatheo conđường yếm khí nên càng tốn kém và nhu cầu nước cũng cao hơn.Cần tính toán nhu cầu để đảm bảo dinh dưỡng, nếu SHH nặng cần nuôi dưỡngqua đường tĩnh mạch

-Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc khángsinh phổ rộng, phối hợp cả vi khuẩn gram âm và gram dương

-Chống rối loạn thân nhiệt: nếu trẻ sốt hoặc hạ nhiệt độ đều ảnh hưởngđến mất nước, mất năng lượng, toan máu… và ảnh hưởng đến hô hấp Do đócần giữ cho trẻ có thân nhiệt ổn định ở 36,5 - 37oC

1.2 Tổng quan về thở máy

1.2.1 Định nghĩa về thở máy

Thở máy hay thông khí nhân tạo bằng máy được sử dụng khi hô hấp tựnhiên không đảm bảo được chức năng của mình nhằm cung cấp một sự trợgiúp nhân tạo về thông khí và oxy hóa.

Mục tiêu của thở máy là đảm bảo thông khí phế nang, cải thiện oxygenhóa máu, giảm công thở và hạn chế tổn thương phổi [23]

1.2.2 Quá trình thông khí ở phổi

1.2.2.1 Thông khí tự nhiên (tự thở): Một chu kỳ hô hấp gồm 2 giai đoạn:

-Thì hít vào bắt đầu từ sự chênh lệch áp lực giữa phế nang và khí quyển

Do các cơ hô hấp làm giãn lồng ngực, gây ra một áp lực trong phế nang thấphơn áp lực khí quyển, áp lực phế nang giảm do áp lực màng phổi âm tính -Thì thở ra cơ hoành đẩy lên cao, cơ liên sườn giãn ra làm lồng ngực hạxuống và áp lực màng phổi trở về bình thường, áp lực phế nang tăng lên vàlớn hơn áp lực khí quyển, do đó khí được đẩy từ phế nang ra ngoài

1.2.2.2 Thông khí nhân tạo

Dựa trên nguyên lý của thông khí tự nhiên, thông khí nhân tạo được thựchiện dựa trên sự chênh lệch áp lực giữa máy và phổi Thông khí nhân tạo cònđược gọi là thông khí áp lực dương nghĩa là dùng máy đẩy khí vào phổi làmtăng áp lực đường thở trung tâm Áp lực đường thở trung tâm tăng lên sẽ giúpđẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra Khi phổi nở ra sẽ dừng bơm khívào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống Thì thở

ra bắt đầu khi áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với

áp lực phế nang Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc toàn bộnhịp tự thở của bệnh nhân

1.2.2.3 Các thông số cơ bản dùng trong thông khí

-Thể tích khí lưu thông (Vt): trong hô hấp tự nhiên Vt sinh lý bằng 5-7ml/kg, trong thông khí nhân tạo do tính chất cơ bản của máy, mục đích điềutrị khác nhau dẫn đến những quan niệm Vt khác nhau Mức Vt thông thường

từ 7 - 10 ml/kg

-MAP: là áp lực đường thở trung bình, được tính theo công thức:

-MAP = Tần số x (PIP – PEEP) x Ti/60 + PEEP

-Lưu lượng khí (Flow-rate): chọn Flow-rate thường gấp 3 - 4 lần thể tíchphút, thường trẻ sơ sinh 3 - 6 lít/phút

-Mức Trigger: trigger thường đặt ở mức - 2cm H2O, flow trigger thườngđặt ở mức 1 - 2 lít/phút

1.2.3 Nguyên tắc chung thở máy cho trẻ sơ sinh

a Xác định chiến lược thở máy: Cần dựa vào các yếu tố sau đây:

-Sinh lý bệnh của quá trình suy hô hấp và nguyên nhân

-Đánh giá lâm sàng tỷ mỷ, chi tiết

-Xem xét đến khía cạnh tương tác giữa bệnh nhân và máy thở

-Theo dõi độ bão hoà oxygen (SpO2) và theo dõi khí máu

b Kế hoạch thở máy

-Chọn mode thở rồi cài đặt các thông số ban đầu cho máy thở

-Chuyển mode thở nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi hoặc tốt lên

-Xác định khoảng thời gian lấy máu làm khí máu

c Theo dõi và chăm sóc

-Khí máu: đo khí máu ngay sau khi thở máy nhằm giúp đưa ra các quyếtđịnh tiếp theo Duy trì các thông số khí máu trong giới hạn chấp nhận được:

pH > 7,25; PaO2: 50 - 70 mmHg; PaCO2 từ 45 - 55 mmHg (có thể cao hơnmột chút nếu pH > 7,25); HCO3 > 17,5mmol/l; BE: từ – 6,0 đến + 6,0

- Chăm sóc: nếu có thể được, thay đổi tư thế bệnh nhân 4 giờ/lần để tối

ưu hoá tưới máu và giãn nở phổi

d Cai máy

 Phụ thuộc vào bệnh lý nguyên phát: ví dụ viêm phổi cai máy saunhiều ngày,

 SHH có bơm surfactant có thể cai ngay sau 1 – 2 ngày

 Theo dõi tình trạng trẻ đáp ứng tốt với giảm các thông số

 Dinh dưỡng tối ưu

 Giảm áp lực < 15 – 18 cmH2O

 FiO2 < 40% (khi PIP đủ thấp, giảm FiO2 từ 0,7 xuống 0,4) Duy trìMAP và V/Q phù hợp có thể cho phép giảm FiO2

 Tần số < 15 lần/phút

 Thở CPAP qua NKQ trong 30 phút (vượt được sức cản ống NKQ)

1.2.4 Thở máy không xâm nhập

- Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì với hỗ trợ áp lực(SIMV+PSV): với phương thức thở này ngoài các nhịp thở bắt buộc đặttrước của máy, bệnh nhân vẫn có thể được thở tự nhiên tùy ý có chế độ hỗ trợ

áp lực xen giữa 2 nhịp máy bắt buộc Thở N-SIMV là kiểu thở SIMV khôngxâm nhập (cho trẻ thở gọng mũi) khi trẻ còn tự thở được

- Thở CPAP qua mũi (NCPAP – Nasal Continuous Positive AirwayPressure): sử dụng van Medijet hoặc InfantFlow

- Thở DUOPAP là chế độ thở chuyên sâu của NCPAP Nó sử dụng 2mức áp lực dương và có ưu điểm là tăng đào thải CO2 hoặc có tính năng nhưchế độ thở với nhịp thở cố định nhằm kích thích bệnh nhi khi số lần ngừngthở gia tăng hoặc nếu thời gian thở vào ngắn, sử dụng giống thở không xâmlấn với nhịp thở cố định/1 phút

- Phù phổi, chảy máu phổi

- Mềm thanh quản, nhuyễn khí quản

hở hàm ếch nặng; chảy máu mũinặng

- Viêm phổi có bóng khí

- Sốc do bất kỳ nguyên nhân nào

- Tắc ruột hoặc viêm ruột hoạitử

DUOPAP, N-SIMV: Ưu tiên sử dụng trong các trường hợp: khi

NCPAP thất bại; cai máy thở cho trẻ sơ sinh phải thở máy xâm nhập kéo dàihoặc trẻ đẻ cực non, cân nặng cực thấp; Sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc sauliệu pháp INSURE (đặt NKQ - bơm surfactant - rút NKQ) cho nhóm trẻ sinhrất non hoặc cực non

b Cách cài đặt:

- Thở N-SIMV: Cài đặt: PIP tăng 2 - 4 cm H2O so với mức PIP khi đangthở máy; PEEP từ 5-8 cm H2O; Ti từ 0,45 – 0,5 giây, tần số 40 – 50 lần/phútlúc ban đầu và có thể chỉ 25 – 30 trong trường hợp cai thở máy, flow: 8 -12 L/phút.

- Thở DUOPAP: cài mức CPAP từ 4 - 5 cm H2O tuỳ thuộc vào chỉ địnhlâm sàng Máy thở sẽ điều chỉnh tự động flow và hiển thị giá trị thực tế củaflow Mức Pduo cho phép kích thích bệnh nhân trong trường hợp ngưng thởthường xuyên bằng cách cố định nhịp thở trên phút và thông số thời gian thởivào Ti khoảng 0.6 giây Khi dùng ở hai mức áp lực nên cài khoảng chênh lệch

áp lực từ 2 – 3 cm H2O Tần số cài đặt cố định/1 phút

c Theo dõi:

- Theo dõi và phát hiện những bất thường của máy thở

- Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhi và cai máy thở sớm nhất có thể

- Người bệnh suy hô hấp nặng hơn phải chuyển sang thở máy xâm nhập

- Nhiễm khuẩn: đề phòng bằng cách đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trongthực hiện quy trình cho trẻ thở máy không xâm nhập, tiệt trùng máy thở theođúng quy định

- Biến chứng khác (ít gặp): hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thở máy

1.3.1 Các yếu tố cá thể

a Đẻ non, cân nặng thấp:

Trẻ đẻ non là trẻ sinh ra dưới 37 tuần thai Trẻ đẻ non có tỷ lệ tử vongcao hơn 13 lần so với trẻ đủ tháng [24] Tuổi thai càng thấp tỷ lệ tử vongcàng cao

Nhẹ cân được định nghĩa là cân nặng lúc sinh < 2500g gồm cả trẻ đẻnon và suy dinh dưỡng bào thai là một nguyên nhân gián tiếp quan trọng của

tử vong sơ sinh Trẻ càng thấp cân tỷ lệ tử vong càng cao

b Dị tật bẩm sinh:

Theo thống kê ở các nước phát triển tỷ lệ dị tật khi mới sinh là 2 - 3%.Nếu không được can thiệp phẫu thuật khoảng 1/3 số trẻ này sẽ tử vong do các

dị tật này không thích ứng được với đời sống bên ngoài tử cung

1.3.2 Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện

a Hạ nhiệt độ:

Khi trẻ bắt đầu bị hạ thân nhiệt, tốc độ chuyển hóa, tiêu thụ oxy và sửdụng glucose đều tăng Hơn nữa, hạ thân nhiệt có thể làm giảm sản xuấtsurfactant và làm nặng thêm hội chứng SHH ở trẻ sinh non

b Rối loạn trao đổi khí

 Hậu quả do tăng cacbonic máu

- Đối với trung tâm hô hấp: nếu PaCO2 tăng vừa (< 70 mmHg) trung tâm

hô hấp sẽ được kích thích và tăng nhịp thở nhưng nếu quá cao (> 70 mmHg)trung tâm hô hấp sẽ bị ức chế và gây ngừng thở

- Đối với tuần hoàn: PaCO2 tăng sẽ co mạch trung tâm (ở các phủ tạng)

và giãn mạch ngoại vi (da, các chi…) Việc co mạch trung tâm làm giảmlượng máu đến các phủ tạng, gây nguy hiểm cho các phủ tạng nhất là tim,não, thận Nếu co mạch kéo dài có thể gây suy tim, suy thận, phù não Việcgiãn mạch ngoại vi làm tay chân lạnh, nhiều mồ hôi

- Toan hóa máu: Khi PaCO2 tăng trong máu sẽ làm acid cacbonic(H2CO3) trong máu tăng và gây toan máu Thận sẽ phản ứng lại bằng cách tái

hấp thu nhiều bicacbonat (HCO3-) để bù trừ làm pH máu không bị thay đổi,nhưng nếu PaCO2 tăng quá cao hoặc đột ngột sẽ không bù trừ kịp, khi đó sẽgây toan hô hấp mất bù.

 Hậu quả do thiếu oxy máu

- Hậu quả nguy hại của giảm oxy máu là thiếu oxy cho mô Các mô cókhả năng chịu đựng sự thiếu oxy máu ở mức độ khác nhau

- Hai cơ quan dễ bị tổn hại nhất là hệ thần kinh trung ương và cơ tim.Với hệ thần kinh trung ương hạ oxy máu có thể gây nhức đầu, không tỉnh táo

Hạ oxy máu nặng và cấp tính có thể gây co giật, hôn mê, phù não, tổn thươngnão vĩnh viễn Với hệ tuần hoàn thiếu oxy có thể gây tăng nhịp tim và tănghuyết áp nhẹ Hạ oxy máu nặng có thể gây giảm nhịp tim và hạ huyết áp KhiPaO2 giảm nhanh xuống dưới mức 40 - 50 mmHg thì nhiều cơ quan kháccũng bị tổn hại không riêng não và tim

1.3.3 Do trẻ mắc các bệnh nặng

a Bệnh màng trong (HMD): Bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây

tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non do thiếu surfactant Biến chứng hay gặpgồm có: tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi, xuất huyết não, còn ống độngmạch, viêm ruột hoại tử, bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính

b Hội chứng hít phân xu:

Điều trị trong những trường hợp hít phân su nặng còn gặp nhiều khókhăn: hỗ trợ về hô hấp (thở máy thường, thở HFO, thở iNO, an thần tốt, bơmsurfactant, thậm chí sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)); hỗ trợtuần hoàn (dùng thuốc vận mạch, duy trì hematocrit trên 40 - 45%, nuôi ăntĩnh mạch hoàn toàn giai đoạn nặng)

Có thể gặp các biến chứng: tràn khí màng phổi, tăng áp phổi dai dẳng ởtrẻ sơ sinh (PPHN), hậu quả về thần kinh…

c Nhiễm trùng huyết sơ sinh (NTH): Bệnh có thể gặp trước, trong hoặc sau

đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế hay người chăm sóc.Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh gồm các bệnh nhiễm trùng huyết xảy ra từ lúcmới sinh đến 28 ngày tuổi, bệnh cảnh thường đa dạng, rất nặng, tổn thương đa

cơ quan, khó tiên lượng bệnh trước và có thể tử vong sau vài giờ diễn biến

d Bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ (Hypoxic-ischemic Encephalopathy – HIE): HIE hay ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do

thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô

- Tỷ lệ tử vong do ngạt ở trẻ sơ sinh đủ tháng từ 10 - 20% Tỷ lệ dichứng thần kinh khoảng 30% Nguy cơ bệnh não trên trẻ sống có ngạt chusinh là 5 - 10% so với 0,2% dân số nói chung

e Tràn khí màng phổi (TKMP): là một tình trạng đe dọa đến sự sống thường

gặp trong các đơn vị chăm sóc sơ sinh Theo các nghiên cứu trước năm 2000,

tỷ lệ trẻ sơ sinh TKMP được phát hiện nhờ chẩn đoán hình ảnh ước tínhkhoảng 1 – 2% trong tổng số trẻ sinh ra nhưng chỉ có 0,05 – 1% trẻ có triệu

chứng lâm sàng [25].

f Xuất huyết phổi: xuất huyết phổi (XHP) Bệnh hay gặp ở trẻ sinh non, nhẹ

cân (< 1500g), trẻ còn ống động mạch hoặc bệnh thứ phát sau thiếu oxy nặngkéo dài như đẻ non, đẻ ngạt, sau các SHH nặng hoặc thứ phát sau các nguyênnhân dẫn đến đông máu nội quản rải rác… Đây là một trong những bệnh nghiêmtrọng, khó khăn trong chẩn đoán sớm và gây tử vong cao ở trẻ sơ sinh [26]

g Xuất huyết não màng não (XHNMN): XHNMN là bệnh lý thường gặp ở

trẻ sơ sinh đặc biệt ở trẻ đẻ non, với tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứngthần kinh nặng nề

1.3.4 Do trẻ mắc thêm các bệnh trong quá trình điều trị tại bệnh viện

a Nhiễm khuẩn bệnh viện: Nhiễm khuẩn bệnh viện theo định nghĩa của Bộ

y tế (2003) là: “những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (thường

sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không ở trong giai

đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” hay gặp nhất nhiễm khuẩn huyết, viêm

phổi bệnh viện, mắc phải vi khuẩn bệnh viện đa kháng kháng sinh

b Tràn khí màng phổi: Đối với giai đoạn sau sinh, các yếu tố nguy cơ

góp phần gây TKMP phổ biến nhất là đẻ non và thở máy chiếm 6 – 33% [27] Theo tác giả Rameh Bhat là trẻ có bệnh màng trong (HMD) và hít phân

su (MAS) có nguy cơ TKMP cao nhất [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ khi nhập khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh có các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi thai 28 – 37 tuần, < 24 giờ tuổi