SUY THẬN CẤPR

SUY THẬN CẤP Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính gây nên.. Na+ , Ca++ có thể bình thường hoặc giảm  Nitơ phi protein trong má

SUY THẬN CẤP

 Suy thận cấp là tình trạng chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng do nhiều nguyên nhân cấp tính gây nên Bn thiểu niệu, vô niệu, nitơ phi protein máu tăng dần, rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan

 Tỷ lệ tử vong cao Nếu điều trị kịp thời và chính xác thì ở nhiều trường hợp chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn

Câu 1: Chẩn đoán suy thận cấp:

1 Lâm sàng - Cận lâm sàng:

 Suy thận cấp thường trải qua 4 giai đoạn:

 Giai đoạn khởi đầu,

 Giai đoạn đái ít, vô niệu

 Giai đoạn đái trở lại

 Giai đoạn hồi phục

 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tùy thuộc vào từng giai đoạn

1.1. Giai đoạn khởi đầu

Là giai đoạn tấn công của các tác nhân gây bệnh Diễn biến tùy theo từng nguyên nhân

 Nguyên nhân ngộ độc diễn biến nhanh có thể dẫn đến vô niệu ngay

 Nguyên nhân sốc: Sốc do mọi nguyên nhân, tụt HA > 72 đều gây suy thận cấp, VOTC Diễn biến nặng hay nhẹ, nhanh hay chậm tùy thuộc loại sốc, nguyên nhân sốc, và

kỹ thuật hồi sức cấp cứu ban đầu

1.2. Giai đoạn đái ít, vô niệu

 Có thể diễn biến dần dần TB 7-12 ngày, thiểu niệu rồi vô niệu, nhưng cũng có thể

vô niệu ngay

 Số lượng nước tiểu: < 500 ml/24h: Thiểu niệu

< 300ml/24h: Vô niệu tương đối < 100 ml/ 24h: Vô niệu tuyệt đối

 Phù: Do đái ít vô niệu Mức độ phù tùy thuộc mức độ vô niệu, lượng nước đưa vào Nếu nặng có thể suy tim, phù phổi…

 Rối loạn điện giải:

+ K+ máu tăng dần, TCLS có thể có: RL nhịp tim, TC TK- cơ: yếu cơ, liệt cơ, liệt ruột, + Dấu hiệu sớm nhất trên ĐTĐ là: Sóng T cao, nhọn, đối xứng, đáy hẹp (từ V2-V3 khi sóng T vượt quá 2/3 sóng R -> coi là T cao, thường K máu > 5.5 mmol/l là đã có T cao) + Sau đó QRS giãn rộng, rồi xuất hiện ngoại tâm thu, nhịp nút hoặc tự thất, nặng hơn là ngừng tim ở thì tâm trương

Na+ , Ca++ có thể bình thường hoặc giảm

 Nitơ phi protein trong máu tăng dần: Ure, creatinin trong máu tăng dần, lâm sàng biểu hiện bằng HC ure máu cao: Bn kích thích vật vã, thậm chí hôn mê, rối loạn tiêu hóa nôn, nấc, ỉa lỏng Nặng hơncó thể rối loạn nhịp tim…

+ Tốc độ tăng càng nhanh thì càng nặng: ure tăng 8mmol/h, creatinin > 90mol/l/24h -> tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao

+ Creatinin máu không phụ thuộc vào chế độ ăn nên phản ánh chức năng thận chính xác hơn ure Khi ure máu tăng nhiều mà creatinin máu tăng ít, tỉ lệ ure/creatinin máu > 30 -> khả năng “ure ngoài thận” nhiều, suy thận có tính chất chức năng hơn là thực tổn

 Toan máu: Do tích tụ acid cố định Trên lâm sàng Bn thở nhanh sâu hoặc rối loạn nhịp thở kiểu Kusmaul, môi đỏ, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn thì toan huyết càng nặng pH giảm, BE giảm, NaHCO3 giảm

 Triệu chứng khác: THA, có thể vàng mắt, vàng da, có thể có HC gan thận

1.3. Giai đoạn đái trở lại

 Lượng nước tiểu tăng dần, đạt >2l/24h, có thể nhiều hơn, 4-5l/ 24h

 Đái nhiều phụ thuộc nguyên nhân gây bệnh và lượng nước đưa vào

 Nguy cơ: mát nước, rối loạn điện giải, trong giai doận đầu vẫn còn nguy cơ tăng ure, creatinin máu

 Sau 3-5 ngày đái nhiều, creatinin, ure giảm dần, MLCT tăng dần chức năng thận hồi phục dần

 Thời gian đái nhiều trung bình 1 tuần, sau đó giảm dần và về bình thường, tuy nhiên cũng có TH đái nhiều kéo dài đến tháng thứ 2

1.4. Giai đoạn hồi phục

 Khối lượng nước tiểu dần trở về bình thường

 Các rối loạn về sinh hóa trở về bình thường

 Tuy nhiên khả năng cô đặc nước tiểu hồi phục chậm hơn có khi hàng năm mới hồi phục hoàn toàn

Chẩn đoán xác định dựa vào:

 Có nguyên nhân cấp tính: uống mật cá trắng, sốc giảm thể tích…

 Xuất hiện: thiểu niệu, vô niệu

 Ure, creatinin máu tăng dần

 K máu tăng dần

 Toan chuyển hóa

 Diễn biến qua 4 giai đoạn

2 Chẩn đoán phân biệt:

a STC với đợt cấp STM:

- Không có tiền sử bệnh thận, tiết niệu.

- Bệnh diễn biến cấp tính, và có những

nguyên nhân cấp tính

- Thiếu máu: không nặng

- HA: không cao lắm

- XQ, SA: kích thước thận bình thường

+ Có thể thấy sỏi niệu quản -> vô niệu cấp

tính cơ giới

+ UPR: niệu quản bị thắt do mổ xẻ, sỏi,

khối u chèn ép

- Ure, creatinin máu tăng cao dần kể từ

khi vô niệu

- Có thể có tiền sử

- Nặng, tương ứng với mức độ suy thận

- HA cao nặng: do HA cao từ lâu + thiếu máu mạn tính -> dày thất T, suy tim toàn bộ

- Kích thước thận teo nhỏ

- Ure, creatinin tăng cao ngay trong những giờ đầu

+ Sau khi hồi phục creatinin vẫn cao, protein niệu vẫn còn

b Phân biệt STC chức năng với STC thực tổn:

- Nguyên nhân: giảm khối lượng tuần

hoàn: tụt HA, mất nước muối, giáng

hoá nhiều

- Na niệu < 20 mmol/l

- Na/K niệu < 1

- Ure niệu/Ure máu > 40

- Cre niệu/Cre máu > 30

- Nồng độ thẩm thấu niệu > 400

- Phân số thải Na (%)

(Una/Pna)/(Ucr/Pcr)x 100 < 1

- Thời gian vô niệu kéo dài -> hoại tử ống thận (> 72h vô niệu)

- > 40

- > 1

- < 10

- < 20

- < 400

> 3

3 Chẩn đoán nguyên nhân:

a Nguyên nhân trước thận:

- Giảm thể tích tuần hoàn:

+ Chảy máu, bỏng, mất nước

+ Mất dịch qua đường tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đặt sonde

+ Mất nước qua thận: dùng lợi tiểu, đái tháo đường…

+ Do tiết dịch vào các khoang ngoại mạch: viêm tụy, viêm màng bụng…

- Cung lượng tim thấp

- Tăng tỷ số trở kháng mạch thận so với toàn thể

- Giãn mạch toàn thân: nhiễm trùng huyết, thuốc hạ áp…

- Co thắt mạch máu thận: tăng calci máu, dùng norepinephrin…

- Xơ gan cổ trướng

- Giảm tuần hoàn thận kèm suy giảm đáp ứng tự điều chỉnh của thận: dùng ức chế men chuyển…

- Hội chứng tăng độ quánh của máu: đa u tủy xương, tăng macroglobulin máu, đa hồng cầu

b Nguyên nhân tại thận:

- Do tắc nghẽn mạch thận (cả hai bên hoặc 1 bên trong trường hợp 1 thận hoạt động)

- Những bệnh của cầu thận hoặc mao mạch thận

+ Viêm cầu thận và viêm mạch thận

+ Xơ cứng bì, Lupus ban đỏ hệ thống

- Viêm hoại tử ống thận cấp

- Viêm thận kẽ: do dị ứng, do nhiễm khuẩn, do xâm nhiễm

- Lắng đọng trong ống thận và tắc nghẽn

- Hội chứng đào thải thận ghép

c Nguyên nhân sau thận (tắc nghẽn):

- Niệu quản: sỏi, cục máu đông, ung thư chèn ép từ bên ngoài

- Cổ bàng quang: bàng quang thần kinh, UXTTL…

- Niệu đạo: chít hẹp niệu đạo, van niệu đạo bẩm sinh…

Câu 2: Điều trị suy thận cấp

1 Nguyên tắc chung:

- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây STC có thể điều trị (THA trong sốc, loại bỏ chất độc bằng rửa dạ dày trong 6h đầu…)

- Tập trung phương tiện chữa trị cho phù hợp với từng giai đoạn của bệnh, lọc máu ngoài thận khi cần

- Chú ý công tác điều dưỡng và chống nhiễm khuẩn

2 Điều trị cụ thể: tùy giai đoạn bệnh:

a Giai đoạn đầu:

- Loại bỏ tác nhân gây STC: bù dịch, bù máu, mổ lấy sỏi niệu quản, loại bỏ chất độc…

b Giai đoạn đái ít vô niệu:

 Mục đích điều trị:

- Giữ cân bằng nội môi

- Hạn chế tăng Kali máu

- Hạn chế tăng nitơ phi protein máu

- Đảm bảo cân bằng âm (vào < ra)

- Vô niệu do mất nước, mất muối -> bù dịch

- Lưu ý: nước sinh ra do chuyển hóa: 300 ml/ngày, nước mất qua mồ hôi hơi thở: 600 ml/ngày

- Thông thường: cho 500 ml/ngày, kể cả ăn uống, có thể tăng về mùa hè

 Điện giải và toan máu:

- Điều trị tăng K máu:

+ Hạn chế đưa K vào: rau quả, dịch truyền

+ Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn

+ Lợi tiểu khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận, dùng lợi tiểu quai đào thải nước, điện giải đặc biệt K Phải dò liều lợi tiểu: khởi đầu 40-80 mg, max: 1000 mg/24h

+ Truyền Natricarbonat: cải thiện tình trạng toan máu -> K không đi từ trong tế bào ra ngoài

tế bào Có thể dùng các dung dịch: 1.4%, 4.2%, 8.4%

+ Truyền glucose ưu trương pha insulin: K từ ngoài vào trong tế bào

+ Tiêm calci tĩnh mạch: hạn chế ảnh hưởng của K máu cao

+ Dùng resin trao đổi ion (30g/24h): kéo K máu ra ngoài qua niêm mạc ruột: Resonium A, Kayexalat…

+ Khi K  6.5 mmol/l: chỉ định lọc máu ngoài thận

- Điều trị các rối loạn điện giải khác:

+ Na và Cl: Na máu hạ do ứ nước: hạn chế nước, nếu hạ Na nhiều, bệnh nhân buồn nôn: bù Na

+ Calci máu: ít hạ, nếu có Tetani -> cho calcigluconat, calciclorua

 Hạn chế tăng nitơ phi protein máu: chủ yếu hạn chế tăng ure:

- Chế độ ăn: giảm đạm 0.4 g/kg/2h, đủ vitamin

- Bổ sung Ketosteril: 600 mg/5 kg trọng lượng cơ thể

- Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

 Chỉ định lọc máu: nên chỉ định lọc máu sớm khi:

- K máu  6.5 mmol/l

- Ure máu > 30 mmol/l

- Creatinin máu > 600 mol/l

- Có biểu hiện toan máu

- Vô niệu.

c Giai đoạn đái trở lại:

 Lưu ý:

- Tuy đái nhiều nhưng chức năng thận chưa hồi phục Những ngày đầu: còn nguy cơ tăng ure, creatinin máu Những ngày sau: đái nhiều nguy cơ mất nước điện giải

 Điều trị nhằm:

- Tiếp tục hạn chế protid trong khẩu phần ăn, chỉ tăng protid khi ure máu < 10 mmol/l, chỉ cho hoa quả khi không còn nguy cơ tăng K máu

- Truyền dịch hoặc uống để chống mất nước, điện giải

+ Đái nhiều vừa phải: Oresol uống 2-2.5 l/24h

+ Tiểu > 3l: bù bằng truyền TM, truyền tùy theo nước tiểu

+ Sau 5-7 ngày vẫn đái nhiều: hạn chế truyền, theo dõi bệnh nhân lượng nước tiểu 24h để bù dịch thích hợp vì thận đã bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc

+ Theo dõi sát điện giải máu: đặc biệt là Na, K

d Giai đoạn hồi phục sức khỏe:

- Khi ure máu về bình thường: tăng dần protid trong khẩu phần ăn, đảm bảo đủ calo, vitamin

- Chăm sóc chống loét, chống nhiễm khuẩn do nằm lâu

- Trung bình sau 4 tuần điều trị -> chức năng thận bắt đầu hồi phục tốt

- Theo dõi định kỳ hàng tháng cho đến khi chức năng thận hồi phục hoàn toàn (với các bệnh có thể trở thành mạn tính => khám định kỳ cho Bn lâu dài)

Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có: tắc nghẽn, bệnh toàn thể