31 suy thận cấp cô việt hà

Trỡnh bày đ ợc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của suy thận cấp 2.Trỡnh bày đ ợc các nguyên nhân gây suy thận cấp 3.. STC do nguyờn nhõn tại thận: Có thể thấy một số dấu hiệu s

Mục tiêu học tập

1 Trỡnh bày đ ợc chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của suy thận cấp

2.Trỡnh bày đ ợc các nguyên nhân gây suy thận cấp

3 Nắm đ ợc các nguyên tắc điều trị suy thận cấp

ĐịNH NGHĩA:

Suy thận cấp là tỡnh trạng gi ảm mức lọc cầu thận một cách đột ả

ngột và nhanh chóng, dẫn đến rối loạn n ớc, điện gi ảm , th ng bằng ả ăng bằng kiềm toan và tích tụ các san phẩm chuyển hóa trong cơ thể.

Suy thận cấp đ ợc đặt ra khi:

-Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42.5mol/l trong

vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân < 221mol/l hoặc:

-Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh >20% trong

vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng

độ creatinin nền của bệnh nhân >221mol/l

5 yếu tố đóng góp vào cơ chế sinh bệnh trong suy thận cấp bao gồm:

1 Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận

do màng tế bào ống thận bị hủy hoại.

2 Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các s ản phẩm protein ả

Ngộ độc (khuếch tán lại dịch lọc)

Tan huyết cấp (tắc ống thận)

Viêm cầu thận cấp (giảm dịch lọc) Hội chứng gan thận

(thiếu máu thận cấp)

Th ờng thấy các triệu chứng mất n ớc nh :

- Mạch nhanh, HA tụt hoạc hạ HA t thế

- Da niêm mạc khô, giảm độ chu giãn da, tĩnh mạch cổ xẹp

- Số l ợng n ớc tiểu giam dần

STC do nguyờn nhõn tại thận:

Có thể thấy một số dấu hiệu sau:

-Các yếu tố nguy cơ: sốc kéo dài; dùng thuốc độc cho thận (kháng sinh, thuốc can quang); tiờu cơ võn, tan mỏu…

-N ớc tiểu có màu đỏ hoặc thẫm màu do đái máu trong viêm

cầu thận cấp

-Thiểu niệu, phù, THA

-Sốt, đau cơ, ngứa sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân gây độc cho thận (r ợu, ngã, co giật … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân )

STC do nguyờn nhõn sau thận:

Th ờng thấy dấu hiệu tắc ngẽn đ ờng tiết niệu nh :

-Cơn đau quặn thận, đau hố l ng hoạc điểm niệu qu ản ả

-Các triệu chứng của bàng quang: đau tức, đái buốt, đái dắt

- Thăm trực tràng có thấy tiền liệt tuyến to … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân

Chức năng thận th ờng đ ợc hồi phục nhanh sau khi gi ải quyết ải

đ ợc nguyên nhân: mổ lấy sỏi, PT cắt bỏ tiền liệt tuyến

2 Biểu hiện cận lâm sàng:

-Nồng độ ure, creatinin trong máu tăng dần hàng ngày

-Kali máu tăng nếu không đ ợc điều trị

-Thiếu máu khi bị mất máu hoạc tan máu ồ ạt

-Toan chuyển hóa biểu hiện bằng giam dự tr kiềm,

Tăng kho ảng trống anion ả

3 Một số tham dò cận lâm sàng giúp chẩn đoán NN:

3.1 xét nghiệm n ớc tiểu:

- Protein niệu âm tính hoặc vết gợi ý nguyên nhân tr ớc hoặc sau thận.

Protein niệu > 1g/l và có trụ hồng cầu gợi ý bệnh lý cầu thận

-Các loại tinh thể có thể gặp trong: tăng urat cấp tính; ngộ độc aciclovir hay thuốc can quang dùng đ ờng tĩnh mạch

-Trụ bạch cầu: nhiễm khuẩn nhu mô thận nh viêm thận bể thận cấp

-Bạch cầu a acid: viêm tổ chức ống kẽ thận dị ứng do kháng sinh, do

Thuốc giảm đau chống viêm…ả

- Hemoglobin niệu và Myoglobulin niệu gợi ý tan máu hoặc tiêu cơ vân…

3.2 XÐt nghiÖm m¸u:

-Khi cã tăng nhanh kali, phosphat, uric acid máu và

creatinine kinase (CK), creatinin máu tăng nhiÒu hơn urê máu gîi ý tiêu cơ vân

-ThiÕu m¸u nÆng khi kh«ng cã xuÊt huyÕt gîi ý tan m¸u, ®a u

Tñy x ¬ng, huyÕt khèi vi m¹ch (thrombotic microangiopathy)

-Tăng b¹ch cÇu ¸i toan gîi ý viªm thËn kÏ do dÞ øng.

3.3 Chẩn đoán hinh ảnh: ả

-Chụp X Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

-Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc c ản quang đ ờng tĩnh mạch hoặc ả

chụp bể thận niệu qu ản ng ợc/xuôi dòng phát hiện vị trí tắc ngẽn ả

-Siêu âm: xác định kích th ớc thận, nguyên nhân tắc ngẽn, các

dấu hiệu gián tiếp của sỏi… sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân

- Siêu âm doppler mạch thận phát hiên nguyên nhân suy thận cấp là do mạch máu

-Chụp CT Scanner, MSCT, cộng h ởng từ cho chẩn đoán dễ … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân dàng hơn trong một số tr ờng hợp.

3.4 Sinh thiết thận:

Chỉ định trong tr ờng hợp suy thận cấp do viêm cầu thận cần đánh giá mức độ tổn th ơng cầu thận, ống kẽ thận; phân loai tổn th ơng cầu thận giúp cho điều trị và tiên l ợng

Chẩn đoán xác định suy thận cấp

1 Thiểu niệu hoặc vô niệu:

-Th ờng có các nguyên nhân cấp tính gây nên

- Dựa vào n ớc tiểu 24 giờ: Có thiểu niệu hoặc vô niệu

(Thiểu niệu khi l ợng n ớc tiểu 100<V< 500ml.

Vô niệu khi < 100ml/24h)

2 Ure và Creatinin máu tăng

- Tốc ộ gia t độ gia t ăng creatinin huyết thanh > 42.5mol/l trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân < 221mol/l hoặc:

-Tốc ộ gia t độ gia t ăng creatinin huyết thanh >20% trong

vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng

độ creatinin nền của bệnh nhân >221mol/l

3 Rối loạn điện giai: Kali máu t ăng dần

4 Rối loạn th ăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa

chẩn đoán giai đoạn

Suy thận th ờng diễn biến qua 4 giai đoạn:

1 Giai oạn khởi phát đoạn khởi phát :

Giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh, diễn biến tuỳ theo từng loại, ở bệnh nhân ngộ độc , diễn biến nhanh, có thể dẫn tới vô niệu ngay Kèm theo là các biểu hiện của nguyên nhân gây bệnh

2 Giai oạn đáI ít vô niệu: trung binh khỏang 7-14 ngày đoạn khởi phát – vô niệu: trung binh khỏang 7-14 ngày

-  L ợng n ớc tiểu < 500 ml/24h

-  Ure mỏu và creatinin mỏu tăng dần và nhanh

-  Rối loạn n ớc điện giai: Phự, Kali mỏu tăng

- Toan chuyển hóa

Khi tốc độ tăng ure và creatinin càng nhanh thi tiên l ợng bệnh càng nặng.

3 Giai đoạn đái trở lại: kéo dài trung binh 5-7 ngày

-L ợng n ớc tiểu t ă ng dần có thể đái 4-5l/24h

-Có thể gây mất n ớc và rối loạn điện giai trong giai đoạn này

- Vẫn còn nguy cơ t ă ng ure và creatinin máu

4 Giai đoạn hồi phục:

Trung binh khỏang 4 tuần tùy theo nguyên nhân, các xét

nghiêm dần trở về bỡnh th ờng Chức năng thận hồi phục rất chậm (2 tháng), kha năng cô đặc n ớc tiểu của ống thận có khi hàng năm mới về binh th ờng.

Suy thận cấp với đợt cấp của suy thận mạn

Suy Thận mạn

-  Tiền sử có bệnh thận tiết niệu.

-  Thiếu máu t ơng sứng với mức độ suy thận.

- Huyết áp cao gặp trong 80% các tr ờng hợp suy thận mạn

ChØ sè theo dâi Suy thËn cÊp

C¸c chØ sè gióp ph©n biÖt suy thËn cÊp chøc năng víi suy thËn cÊp thùc thÓ

ChÈn ®o¸n Nguyªn nh©n

Chẩn đoán Nguyên nhânA.Suy thận cấp do nguyên nhân tr ớc thận

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến, tại thận hoặc sau thận

1 Do gi ảm khối l ợng tuần hoàn ả

-Mất máu

-Mất n ớc qua đ ờng tiêu hóa

-Mất n ớc do ra mồ hôi quá nhiều

3.C¸c nguyªn nh©n g©y t ng søc c ăng b»ng ản m¹ch thËn ả

-C¸c thuèc can quang dïng ® êng tÜnh m¹ch

5.C¸c t¸c nh©n g©y gi ảm ¸p lùc trong cÇu thËn ả

-Thuèc øc chÕ men chuyÓn

-Thuèc øc chÕ thô thÓ I cña Angiotensin II

B.Suy thËn cÊp do nguyªn nh©n sau thËn

Bao gåm c¸c yÕu tè g©y nªn tình tr¹ng t¾c nghÏn ® êng dÉn niÖu

-T¾c niÖu qu ản 2 bªn hoÆc 1 bªn ë ng êi cã 1 thËn duy nhÊt ả

C Suy thận cấp do nguyên nhân tại thận

- Bệnh lý cầu thận nguyên phát: VCT cấp, VCT-HCTH.

- Bệnh lý cầu thận thứ phát: SLE, Goodpasture,

Scholein-Henoch có tổn th ơng thận.

3 Các bệnh lý ống kẽ thận cấp tính

- Nhiễm độc: mật cá trám, thuốc nam … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân

- Thuốc: kháng sinh Aminoglycosid, cyclosporin A

- Tan máu cấp tính, tiêu cơ vân … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân

- Viêm thận bể thận cấp

iều trị Suy Thận Cấp Đợt cấp của suy thận mạn urê,

1 Nguyên tắc chung

- Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây STC có thể.

- Cố gắng hồi phục số l ợng n ớc tiểu

- điều trị b ảo tồn: điều chỉnh n ớc điện giai, đ ả ảm b ả ảo dinh d ỡng, ả

xử lý kịp thời biến chứng

- điều trị phù hợp từng giai đoạn bệnh, điều trị thay thế thận suy

kịp thời hoặc chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ điều kiện chẩn

đoán và điều trị.

- Chú ý công tác điều d ỡng.

iều trị cụ thể

Đợt cấp của suy thận mạn urê,

1 Suy thận cấp tr ớc thận:

- Khi có dấu hiệu mất n ớc/mất máu cần bù thể tích tuần hoàn

ngay (dung dịch đang tr ơng hoặc u tr ơng, máu … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân )

- Nếu không thiếu dịch và có nguy cơ tụt HA có thể dùng thuốc

vận mạch và chuyển BN đến cơ sở đủ trang thiết bị hồi sức

2 Suy thận cấp sau thận

- Loại bỏ tác nghẽn: nếu có cầu BQ đặt ống thông BQ, tim

nguyên nhân tắc nghẽn thấp (cổ BQ, TLT … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân ) để giai phóng tắc Tr ờng hợp tắc đ ờng niệu cao( sỏi, u … sau dùng thuốc hoặc sau các tác nhân ) cần xem xét phẫu thuật.

- Tr ờng hợp BN đáI nhiều sau gi ải phóng tắc nghẽn cần chú ý ả

bù n ớc điện gi ải ả

3 Suy thận cấp tại thận (thực tổn)

3.1 Giai đoạn đầu:

cần loại bỏ tác nhân gây suy thận cấp (bù dịch, bù máu, loại bỏ chất độc, mổ lấy sỏi niệu quan )

3.2 Giai đoạn đái ít vô niệu: mục đích cơ b ản của ả

điều trị trong giai đoạn này là:

-Gi cân bằng nội môi.

-Hạn chế t ng K+ máu ăng bằng

-Hạn chế t ng nitơ phi protein máu ăng bằng

- Trong tính toán cần l u ý đến l ợng n ớc mất do nôn, ỉa ch ảy ả

Ph ải tính l ợng n ớc sinh ra do chuyển hóa (vào kho ả ảng 300ml ả mỗi ngày)

- L ợng n ớc mất qua mồ hôi, hơi thở kho ảng 600 ml/24 giờ ả

Sốt cao hoặc mùa hè có thể mất nhiều hơn.

3.2.2 iện gi Đ ải và toan máu ả

• iều trị t ng K+ máu Đợt cấp của suy thận mạn urê, ăng bằng

-Hạn chế đ a K+ vào.

-Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn

-Lợi tiểu: nhằm đào th ải n ớc và điện gi ả ải, đặc biệt là K+ ả

Chỉ định khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận.

-Truyền Glucose 20- 30% kèm insulin.

-Dựng natribicarbonat.

-Cho calci tiờm tĩnh mạch: dựng trong cấp cứu tăng kali mỏu -Cú thể dựng resin trao đổi ion Kali.

-Lọc mỏu.

3.2.3 iÒu trÞ c¸c rèi lo¹n ®iÖn giai kh¸c Đ

Natri vµ clo: natri m¸u h¹ do ø n íc:

3.2.4 Hạn chế t ng nitơ phi protein máu, chủ yếu là hạn ăng nitơ phi protein máu, chủ yếu là hạn

chế t ng urê máu: ăng nitơ phi protein máu, chủ yếu là hạn

-Chế độ n: giam đạm 0.4 g/kg/24 giờ, đủ calo, ít nhất 35 kcalo/kg ăng bằng trọng l ợng cơ thể/24 giờ, đủ vitamin.

-Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn.

Chỉ định lọc máu:

Cần chỉ định lọc máu sớm khi cú 1 trong các dấu hiệu sau:

+ T ng kali máu dai dẳng không giam bằng các biện pháp ăng bằng

điều trị nội khoa hoặc kali máu >6.5 mmol/l.

+ Có toan chuyển hóa nặng không cai thiện bằng các ph ơng

3.3 Xử trí trong giai đoạn đái trở lại

-Tiếp tục hạn chế protid trong thức an, chỉ Tăng protid

khi urê máu giam tới (<10mmol/l)

Chỉ cho rau qua khi không còn nguy cơ Tăng kali máu.

-Truyền dịch hoặc uống để chống mất n ớc và mất điện giai.

-Tr ờng hợp đái nhiều vừa phải chỉ cần bù bằng

uống orezol (2-2,5l/24 giờ)

Khi V n ớc tiểu > 3 lít bù bằng đ ờng truyền tĩnh mạch.

-L ợng truyền tuỳ theo l ợng n ớc tiểu

-Sau 5-7 ngày đái nhiêù hạn chế l ợng dịch truyền

theo dõi tinh trạng bệnh nhân và l ợng n ớc tiểu 24

giờ để bù dịch thích hợp

3.4 Xử trí trong giai đoạn hồi phục

-Khi urê máu trở về bỡnh th ờng cần tăng dần Protid,

đủ calo và vitamin.

-Cần chú ý đến công tác điều d ỡng ngay từ đầu

để chống loét, chống bội nhiễm do nằm lâu

-Theo dõi định kỳ hàng tháng cho đến khi thận hồi

phục hoàn toàn

C¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thay thÕ thËn trong suy thËn cÊp

-Các kỹ thuật lọc máu liên tục.

-Lọc máu ngắt quãng hàng ngày.

-Lọc máu ngắt quãng thường quy có tác dụng loại bỏ dịch và các

Nguyên nhân t vong và tiên l ợng Ử vong và tiên lượng

-Đa số bệnh nhân chết do bệnh chính, nhiễm khuẩn,

hội chứng urê máu cao,kali máu cao

+Tiên l ợng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh

Nặng nhất là các nguyên nhân:

- Shốc nặng sau mổ, nhiễm khuẩn tử cung sau đẻ,

bỏng, ngộ độc kim loại nặng.

-Kỹ thuật hồi sức lức đầu, tr ớc kia một số bệnh

nhân chết th ờng do phù phổi cấp do truyền dịch

quá nhiều trong giai đoạn vô niệu hoặc chết do kali máu cao.

-Công tác hộ lí và các biện pháp đề phòng bội

-nhiễm nhất là bội nhiễm phổi và nhiễm khuẩn

từ các vết th ơng và vết loét.