Bài giảng này giúp người học có thể: Trình bày phương pháp hỏi bệnh các triệu chứng chức năng tim mạch như tiền sử , bệnh sử, trình bày kỷ thuật quan sát tổng quát và về tim mạch, trình bày phương pháp sờ nhằm đánh giá mõm tim và các triệu chứng do bệnh lý tim mạch tạo ra,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1KHÁM LÂM SÀNG TIM M CH Ạ
M c tiêu h c t p ụ ọ ậ
1.Trình bày ph ươ ng pháp h i b nh các tri u ch ng ch c năng tim m ch nh ti n ỏ ệ ệ ứ ứ ạ ư ề
s , b nh s ử ệ ử
2.Trình bày k thu t quan sát t ng quát và v tim m ch. ỷ ậ ổ ề ạ
3.Trình bày ph ươ ng pháp s nh m đánh giá mõm tim và các tri u ch ng do b nh lý ờ ằ ệ ứ ệ tim m ch t o ra ạ ạ
4.Trình bày ph ươ ng pháp nghe tim. Luu ý các thính đi m tim, các t th nghe tim, ể ư ế vai trò c a nh p th Xác đ nh đ ủ ị ở ị ượ c ngu n g c các ti ng tim bình thu ng và b nh ồ ố ế ờ ệ
lý. N m đ ắ ượ c các ti ng th i b nh lý ế ổ ệ
5.Trình bày k thu t khám đ ng và tĩnh m ch. ỷ ậ ộ ạ
L u ý khám lâm sàng tim m ch không th thi u thăm khám lâm sàng chung.ư ạ ể ế
KHÁM TIM
I.H I B NHỎ Ệ
C n ph i t m , có phầ ả ỉ ỉ ương pháp, th i gian thích h p vì nh th thờ ợ ư ế ường cho phép cung c p các y u t c n thi t giúp cho ch n đoán. C n ph i đánh giá:ấ ế ố ầ ế ẩ ầ ả
1.Ti n s b nh lýề ử ệ
1.1.Cá nhân
Đ c bi t c n chú ý đ n:ặ ệ ầ ế
Nh ng thói quen: thu c lá, cà phê, trà ữ ố
Nguyên nhân b nh tim hay m t c đ a thích h p cho các bi n ch ng tim m ch:ệ ộ ơ ị ợ ế ứ ạ +Th p tim c p, múa gi t, tinh h ng nhi t, viêm h ng tái di n.ấ ấ ậ ồ ệ ọ ễ
+ Giang mai, Viêm c ng c t s ng dính kh p.ứ ộ ố ớ
+ H i ch ng nhi m trùng g i ý m t viêm n i tâm m c.ộ ứ ễ ợ ộ ộ ạ
+ Đái tháo đường, lao, r i lo n tuy n giáp.ố ạ ế
Các b nh có nh hệ ả ưởng đ n đi u tr :B nh tiêu hóa, đ c bi t là loét d d ytáế ề ị ệ ặ ệ ạ ầ tràng . Tai bi n m ch não (ch ng đông). B nh th n, th ng phong(l i ti u).ế ạ ố ệ ậ ố ợ ể
1.2.Gia đình
Trang 2Tăng huy t áp, suy m ch vành, đ t t Ti n s s n khoa m n u có b nh timế ạ ộ ử ề ử ả ẹ ế ệ
b m sinh. ẩ
2.B nh sệ ử
Là nh ng r i lo n mà b nh nhân ph i đi khám, di n ti n, đi u tr và hi uữ ố ạ ệ ả ễ ế ề ị ệ
qu V tim m ch c n chú tìm:ả ề ạ ầ
2.1.H i ch ng g ng s c ộ ứ ắ ứ
X y ra khi đi, lên c u thang, xúc đ ng nh sau:ẩ ầ ộ ư
Khó th , chú ý c nh ng khó th ch u đ ng đở ả ữ ở ị ự ược, ho kh c ra đàm b t h ng.ạ ọ ồ
Các c n đau:đau ng c, tìm các đ c đi m c a c n đau th t ng c và s xu tơ ự ặ ể ủ ơ ắ ự ự ấ
hi n khi nghĩ ng i; đau b ng ( đau qu n gan); đau chi dệ ơ ụ ặ ưới( c n đau cách h i).ơ ồ
S m t ý th c, đôi khi x y ra b t ng ự ấ ứ ẩ ấ ờ
Xanh tím có th x y ra khi g ng s c hay gia tăng khi g ng s c, đôi khi b nhể ẩ ắ ứ ắ ứ ệ nhân ph i ng i x m (squatting) m i d ch u.ả ồ ổ ớ ễ ị
H i h p.ồ ộ
2.2.Các bi u hi n v ph i ể ệ ề ổ
Ho
Khó th , ngoài g ng s c có th thở ắ ứ ể ường xuyên hay k ch phát nh phù ph iị ư ổ hay hen tim
Đau ki u đau c nh sể ạ ườn đ t ng t, gia tăng khi g ng s c.ộ ộ ắ ứ
Ho ra máu
Viêm ph qu n tái di n.ế ả ễ
2.3.Các bi u hi n g i ý ể ệ ợ t c m ch ngo i biên ắ ạ ạ
Li t n a thân có thoái tri n ít nhi u, đau b ng c p, mù đ t ng t ệ ử ể ề ụ ấ ộ ộ
2.4.Các d u hi u th c th nh phù ấ ệ ự ể ư
II. KHÁM TH C THỰ Ể
1. Quan sát
Th c hi n cùng lúc khi h i b nhự ệ ỏ ệ
1.1.T ng quát ổ
Có th nhìn th y các bi u hi n liên quan b nh lý tim m ch nh sau:ể ấ ể ệ ệ ạ ư
Khó th liên t c, b nh nhân có th ph i ng i hay t a vào g i đ th , chú ý s g iở ụ ệ ể ả ồ ự ố ể ở ố ố
t a. ự
Xanh tím toàn th hay ch hai gò má, môi và đ u chi,ể ỉ ở ầ
Các đ u ngón tay chân hình dùi tr ng (hippocratisme digital).ầ ố
Trang 3 Vàng nh k t m c m t, cung già giác m c, ban vàng, u vàng thẹ ế ạ ắ ạ ường th y cácấ ở gân c nh t là gân Achille.ơ ấ
S t d a vào b ng theo dõi nhi t đ b nh nhân.ố ự ả ệ ộ ệ
1.2.V tim m ch ề ạ
C n chú ý phát hi n: ầ ệ
S bi n d ng c a l ng ng c: Gù, v o c t s ng hay ph i h p c hai.L ng ng cự ế ạ ủ ồ ự ẹ ộ ố ố ợ ả ồ ự hình thùng hay d t.ẹ
Các bi u hi n b t thể ệ ấ ường:
+ Do tim: D u ch m mõm tim có th th y rõ ban ngày khi b nh nhân g y. D u đ pấ ạ ể ấ ệ ầ ấ ậ đôi có th th y khi có ti ng ng a phi. D u đ p r ng g p trong suy tim v i tim l n ,ể ấ ế ự ấ ậ ộ ặ ớ ớ dính màng ngoài tim.
+ Do đ ng m ch ch : D u đ p c a quai đ ng m ch ch trên hõm xộ ạ ủ ấ ậ ủ ộ ạ ủ ương c (Hứ ở van đ ng m ch ch ). Vùng l c ch c a nh p đ p tim, đôi khi n i ph ng lên k tâmộ ạ ủ ạ ỗ ủ ị ậ ổ ồ ỳ thu gian sở ườn th h t bên ph i do phình đ ng m ch ch ngo i hi n. ứ ấ ả ộ ạ ủ ạ ệ
Các r i lo n tu n hoàn tĩnh m ch: Tĩnh m ch c n i. Tu n hoàn bàng h trố ạ ầ ạ ạ ổ ổ ầ ệ ướ c
ng c đôi khi kèm v i xanh tím đ u và phù áo khoác (thuyên t c hay chèn ép tĩnhự ớ ầ ắ
m ch ch trên).ạ ủ
2. Sờ
ng i bên ph i b nh nhân, áp sát lòng bàn tay trồ ả ệ ước tim là đ ng tác đ ng baoộ ừ
gi quên vì có th giúp phát hi n nhi u đi u ngay trờ ể ệ ề ề ước khi thính ch n. Nên ph iẩ ố
h p v i b t m ch cùng lúc. C n xác đ nh:ợ ớ ắ ạ ầ ị
1.1 V trí mõm tim ị
Trước tiên ph i xác đ nh góc Louis là ch g cao xả ị ỗ ồ ở ương c tứ ương ng gian sứ ườ n
2
2.2.1. Mõm tim bình th ườ ng
S th y v i nh p đ p k tâm thu gian sờ ấ ớ ị ậ ỳ ở ườn 4o hay 5o bên trái bên trong
đường d c vú m t chút. t t nh t nên đ nghiêng b nh nhân v trái và s vào k thọ ộ ố ấ ể ệ ề ờ ỳ ở
ra m nh n u b nh nhân béo phì hay khí ph th ng.ạ ế ệ ế ủ
2.2.2. Tr ườ ng h p b nh lý ợ ệ
Có th : ể
Không s th y mõm tim:trong tràn d ch màng tim nhi u nờ ấ ị ề ước.
Mõm tim l ch ch xu ng dệ ỗ ố ưới ra ngoài trong trường h p th t trái l n. ợ ấ ớ
Mõm tim l ch v ph i: .trong trung th t b l ch ph i nh trong tràn d chệ ề ả ấ ị ệ ả ư ị màng ph i nhi u nổ ề ước bên trái, x p ph i ph i hay bi n d ng l ng ng c, tim sangẹ ổ ả ế ạ ồ ự
ph i(dextrocardia). ả
Trang 4Mõm tim đ p m nh: trong cậ ạ ường kích thích tim hay trong suy tim, có lu ngồ thông trái ph i.ả
Mõm tim đ p b t thậ ấ ường: Ki u “vòm” (Bard), hay r ng (H ch ). Đ p lanể ộ ở ủ ậ
t a và nh trong suy tim trái .ỏ ẹ
2.2. Các d u hi u b t th ấ ệ ấ ườ ng
Các ti ng tim t o ra ế ạ : S d i m nh mõm do T1 m nh, đanh trong tim cự ộ ạ ở ạ ườ ng kích thích, h p hai lá. S d i m nh đáy do T2 m nh trong tăng áp đ ng m chẹ ự ộ ạ ở ạ ộ ạ
ph i hay đ ng m ch ch . D u đ p đôi mõm khi có ti ng ng a phi, đôi khi s rõổ ộ ạ ủ ấ ậ ở ế ự ờ
h n nghe.ơ
+ Các ti ng rung gây ra ế do ti ng th i m nh, nh n rõ cu i k th ra nín th ,ế ổ ạ ậ ở ố ỳ ở ở
thường có ý nghĩa t n thổ ương th c th ự ể
+ T i mõm ạ : rõ t th nghiêng trái s phát hi n: Rung miêu k tâm trở ư ế ẽ ệ ỳ ương, gi mả
d n k tâm trầ ỳ ương và đôi khi tăng d n k ti n tâm thu.ầ ỳ ề
+ T i đáy tim ạ : Các ti ng rung, thế ường th y rõ khi nghiêng ngấ ười ra trước, thườ ng
g p k tâm thu do h p đ ng m ch ch gian sặ ỳ ẹ ộ ạ ủ ở ườn 2o bên ph i và hõm trên xả ươ ng
c, hay trong h p đ ng m ch ph i gian s n 2
ứ ẹ ộ ạ ổ ở ườ o bên trái và đôi khi th p h n.ấ ơ
+ Vùng gi a tim ữ : thường g p trong thông th t.ặ ấ
D ướ ươ i x ng đòn gánh trái: n u ti ng rung liên t c c n ph i nghĩ đ n b nhế ế ụ ầ ả ế ệ còn ng đ ng m ch.ố ộ ạ
S dãn t i ch kh i timđ ng m ch ch ự ạ ỗ ố ộ ạ ủ: D u ch m ph u (chocấ ạ ễ infundibulaire) gian sở ườn 2o bên trái do ph u ph i dãn gây ra g p trong suyễ ổ ặ tim ph i.ả
D u Harzer ấ : do th t ph i dãn l n hay phì đ i, nh n th y nh p đ p khi dùng ngónấ ả ớ ạ ậ ấ ị ậ cái đ t dặ ưới góc sườnmũi c trái và hứ ướng lên trên, đôi khi c n ph i hít sâu vàoầ ả
m i rõ. C n ph i phân bi t v i nh p đ p c a đ ng m ch ch hay c a gan đ pớ ầ ả ệ ớ ị ậ ủ ộ ạ ủ ủ ậ
thường có hướng t sau ra trừ ước trong khi d u Harzer có hấ ướng t trái sang ph i vàừ ả
t trên xu ng.ừ ố
D u đ p c a đ ng m ch ch trên hõm xấ ậ ủ ộ ạ ủ ở ương c.ứ
Nh p đ p bên ph i do ph ng quai đ ng m ch ch ị ậ ả ồ ộ ạ ủ
3. Gõ
Ch có giá tr trong tràn d ch màng tim nhi u nỉ ị ị ề ước hay khi tim r t l n làmấ ớ bóng tim vượt quá b xờ ương c (siêu âm và X quang s giúp xác đ nh).ứ ẽ ị
4. Nghe tim
Là giai đo n ch y u c a khám tim m ch lâm sàng. ạ ủ ế ủ ạ Các yêu c u khi nghe ầ là:
S yên l ng t i đa càng t t. ng nghe t t. B t m ch cùng lúc: b ng tay trái trênự ặ ố ố Ố ố ắ ạ ằ
m ch quay tay ph i c a b nh nhân là đ ng tác không th thi u đạ ả ủ ệ ộ ể ế ược nh t là khiấ
nh p tim nhanh nh m giúp xác đ nh k tâm thu hay tâm trị ằ ị ỳ ương
Trang 54.1. Các thính đi m(TĐ) (các nghe tim ) ể ổ
4.1.1. B n thính đi m chính ố ể
Tương ng 4 l nhĩ th t và sigma c a tim. TĐ đ ng m ch ch : gian sứ ỗ ấ ủ ộ ạ ủ ườn 2
b ph i xờ ả ương c.TĐ đ ng m ch ph i: gian sứ ộ ạ ổ ườn 2 b trái xờ ương c. TĐ van ba lá:ứ mũi x ng c. TĐ van hai lá: mõm tim hay n i mõm tim đ p. Ngoài ra còn thêm
m t thính đi m đ ng m ch ch gian sộ ể ộ ạ ủ ở ườn 3 b trái xờ ương c bên trái ( Erbứ ổ Botkin). Tuy v y, vi c đ nh v các thính đi m cũng không có ý nghĩa tuy t đ i vì cóậ ệ ị ị ể ệ ố khi s t n thự ổ ương van n y có th nghe t t h n m t v trí khác, nh t là trong hở ầ ể ố ơ ở ộ ị ấ ở van đ ng m ch ch thộ ạ ủ ường nghe rõ mõm tim h n đáy tim.ở ơ ở
Hinh 3.1: Các v trí nghe tim thông th ị ườ ng và các h ướ ng lan có th g p ể ặ
4.1.2.Các v trí nghe tim khác ị
Ngoài các v trí đã đ c p trên c n ph i nghe: Vùng c , d c theo hai đ ngị ề ậ ầ ả ổ ọ ộ
m ch c Các vùng dạ ổ ướ ại h đòn, nh t là bên trái đ tìm m t ti ng th i liên t cấ ể ộ ế ổ ụ trong còn ng đ ng m ch. B trái và ph i c a xố ộ ạ ờ ả ủ ương c. Vùng trong mõm tim vìứ đôi khi vùng n y các tri u ch ng van hai lá l i rõ h n. Vùng nách L ng, đ c bi tầ ệ ứ ạ ơ ư ặ ệ
là vùng gi a xữ ương b vai và c t s ng bên trái.ả ộ ố
Vi c nghe tim ch đệ ỉ ược hoàn thi n sau khi đã chú ý đ n 2 v n đ : Các b tệ ế ấ ề ấ
thường có khi nghe rõ h n ngoài các v trí nghe tim chính. S đánh giá m t ti ngơ ị ự ộ ế
th i c n ph i xác đ nh hổ ầ ả ị ướng lan t v trí nghe rõ t i đa, vì hừ ị ố ướng lan cũng như
ti ng rung là b ng ch ng t n thế ằ ứ ổ ương th c th c a ti ng th i:ự ể ủ ế ổ
Các ti ng th i đáy tim n u là tâm thu thế ổ ở ế ường lan lên trên d c theo cácọ
đ ng m ch c n u có ngu n g c đ ng m ch ch và s lan lên x ong đòn gánh tráiộ ạ ổ ế ồ ố ộ ạ ủ ẽ ư
Ghi chú: CÁC V TRÍ NGHE TIM: 1.Ị van đ ng m ch ch 2. van đ ng
m ch ph i. 3. van 3 lá. 4. van haiạ ổ Ổ Ổ
lá. 5. B trái xờ ương c. 6. Trong mõm.ứ
7 Nách 9.Đ ng m ch c 10 Vùngộ ạ ổ
gi a xữ ương b vai c t s ng trái. ả ộ ố
1. : Th i tâm thu c a h p van ch ổ ủ ẹ ủ
1. :Th i tâm trổ ương c a h ch 2.ủ ở ủ
Th i tâm thu h p đ ng ph i. 5.ổ ẹ ộ ổ Th iổ tâm thu c a thông th t. 3.Th i tâm thu,ủ ấ ổ tâm trương c a van ba lá. 4.6.7. Rungủ tâm trương trong h p hai lá 4.7 ẹ
Th i tâm thu h hai lá.8. Th i tâm thuổ ở ổ tâm trương trong còn ng đ ng m ch.ố ộ ạ
Trang 6n u có ngu n g c t ph i. N u là ti ng th i tâm trế ồ ố ừ ổ ế ế ổ ương thường lan d c b tráiọ ờ
xương c đ n mõm. Các ti ng th i van hai lá s lan ra nách.ứ ế ế ổ ẽ
4.2. Các t th nghe tim ư ế
C n nghe 3 t th : T th n m ng a: n u c n làm đ ng tác g ng s c đầ ở ư ế ư ế ằ ữ ế ầ ộ ắ ứ ể làm xu t hi n các d u ch ng. T th nghiêng trái: s làm rõ thêm các tri u ch ng ấ ệ ấ ứ ư ế ẽ ệ ứ ở mõm. T th ng i, nghiêng ngư ế ồ ười ra trước, hai cánh tay du i th ng hay đ ng th ngỗ ẳ ứ ẳ
đ nghe các ti ng tim đáy. Hi m h n, có th nghe t th g ing c hay t thể ế ở ế ơ ể ở ư ế ố ự ư ế Trendelenburg
4.3 nh h Ả ưở ng c a nh p th ủ ị ở
4.3.1. Nín thở
Nín th đ nghe tim là đ ng tác c n thi t vì: Giúp phát hi n m t ti ng th iở ể ộ ầ ế ệ ộ ế ổ
cường đ y u do nh p th có th che l p, nh t là khi có các ran b nh lý c a ph i.ộ ế ị ở ể ấ ấ ệ ủ ổ Giúp phân bi t gi a m t ti ng có ngu n g c ph imàng ph i hay tim nh ti ng cệ ữ ộ ế ồ ố ổ ổ ư ế ọ màng tim hay c màng ph i.ọ ổ
4.3.2. Hít vàoth ra ở
Làm thay đ i huy t đ ng tim do bi n đ i áp l c bên trong l ng ng c. Nh pổ ế ộ ế ổ ự ồ ự ị
th có th gây nên lo n nh p nh t là ngở ể ạ ị ấ ở ười tr tu i, hít vào làm tăng nh p tim vàẻ ổ ị
th ra làm ch m nh p tim l i. Hít vào làm gia tăng s làm đ y th t ph i và t o nên:ở ậ ị ạ ự ầ ấ ả ạ
S kéo dài th i k t ng máu th t ph i làm cho s đóng l i van đ ng m ch ph iự ờ ỳ ố ấ ả ự ạ ộ ạ ổ
ch m h n so v i van đ ng m ch ch t o ra m t ti ng T2 tách đôi, ngậ ơ ớ ộ ạ ủ ạ ộ ế ượ ạc l i hít vào làm bi n m t s tách đôi T2 trế ấ ự ước đó, hi n tệ ượng n y g i là ng u phát (paradoxal).ầ ọ ẫ Làm gia tăng các d u hi u van 3 lá: ti ng th i tâm thu van 3 lá s tăng hít vào nínấ ệ ế ổ ẽ
th l i ( d u Carvalho). C n chú ý các d u hi u c a th t trái thở ạ ấ ầ ấ ệ ủ ấ ường nghe rõ trong
k th ra m nh nín th ỳ ở ạ ở
III. CÁC TI NG TIM BÌNH TH Ế ƯỜ NG VÀ B NH LÝ Ệ
1.Ti ng tim bình thế ường
1.1.Ti ng tim th nh t (T1) ế ứ ấ
Nghe t i đa mõm, tr m, kéo dài; có th tách đôi thố ở ầ ể ường xuyên hay t ng lúcừ
v i hai ti ng cớ ế ường đ nh nhau ho c cao th p khác nhau. Ti ng T1 tộ ư ặ ấ ế ương ng sứ ự đóng l i c a van hai lá và van ba lá .ạ ủ
1.2.Ti ng th hai (T2 ế ứ )
Nghe t i đa đáy, âm s c cao, ng n h n T1. Có th tách đôi nh t là vanố ở ắ ắ ơ ể ấ ở ổ
đ ng m ch ph i. Ti ng T2 tộ ạ ổ ế ương ng s đóng l i c a các van sigma đ ng m chứ ự ạ ủ ộ ạ
ch và đ ng m ch ph i.Kho ng cách yên l ng ng n gi a T1 và T2 tủ ộ ạ ổ ả ặ ắ ữ ương ng ứ th iờ
k tâm thuỳ Kho ng cách yên l ng dài gi a T2 và T1 tả ặ ữ ương ng ứ th i k tâmờ ỳ
Trang 7trương. Ở nh ng ngữ ười tr t th n m khi nh p tim nhanh có th nghe mõmẻ ở ư ế ằ ị ể ở tim m t ti ng th 3 ti n tâm trộ ế ứ ề ương, tr m t o nên m t nh p 3 thì sinh lý bi n m tầ ạ ộ ị ế ấ khi b nh nhân đ ng d y. Ti ng T3 do s thâu đ y máu th đ ng và nhanh c a tâmệ ứ ậ ế ự ầ ụ ộ ủ
th t. Ngoài ra, có th có ti ng th 4 (T4) nh ng thấ ể ế ứ ư ường ch có th phát hi n b ngỉ ể ệ ằ tâm thanh đ ồ
Hình 2: Tâm thanh đ (phono) và đi n tâm đ (ECG) c a các ti ng tim bình thồ ệ ồ ủ ế ườ ng
và b nh lý.ệ
( B1: ti ng T1, B2: ti ng T2, B3: ng a phi ti n tâm tr ế ế ự ề ươ ng, B4: ng a phi ti n tâm thu, Ao: ự ề ĐMC, Pul: ph i, Gallop de sommation: ng a phi c ng, diastole: tâm tr ổ ự ộ ươ ng, systole: tâm thu)
2.Ti ng tim b nh lýế ệ
2.1.S bi n đ i v c ự ế ổ ề ườ ng đ và âm s c ộ ắ
S gi m cự ả ường đ :ộ
+ Gi m c hai ti ng T1 và T2: ngả ả ế ở ười m p và khí ph th ng, trong tràn d ch màngậ ế ủ ị tim và màng ph , suy tim.ổ
+ Gi m ti ng T1: H van hai lá n ngả ế ở ặ
+ Gi m hay bi n m t T2: trong h p van đ ng m ch ch và h p van đ ng m chả ế ấ ẹ ộ ạ ủ ẹ ộ ạ
ph i.ổ
S gia tăng cự ường đ :ộ
+ C hai ti ng T1 và T2: ngả ế Ở ườ ầi g y, tr em, tim cẻ ường kích thích
+ Ti ng T1: Trong h p van hai lá: ti ng T1 đanh, khô do s rung các van x c ng.ế ẹ ế ự ơ ứ Trong r i lo n nh p hoàn toàn (rung nhĩ). Trong bloc nhĩ th t hoàn toàn có T1 m nhố ạ ị ấ ạ
t ng lúc (ti ng đ i bác).ừ ế ạ
+ Ti ng T2: m nh, khô van đ ng m ch ch trong tăng huy t áp, x v a đ ngế ạ ở ổ ộ ạ ủ ế ơ ữ ộ
m ch hay giang mai đ ng m ch ch van đ ng m ch ph i trong tăng áp đ ngạ ộ ạ ủ Ở ộ ạ ổ ộ
m ch ph i.ạ ổ
Trang 82.2. Nh p ba thì ị
2.1.1. Do s tách đôi (láy đôi) c a ti ng tim: ự ủ ế
Tách đôi T1: Hai thành ph n hai lá và ba lá s nghe tách đôi nh ng kho ng th iầ ẽ ư ả ờ gian c a toàn b ti ng T1 không thay đ i. Có th g p trong: Ngủ ộ ế ổ ể ặ ười tr tu i cu iẻ ổ ở ố
k th ra và t th đ ng, trong h van đ ng m ch ch , ngo i tâm thu, bloc nhánh.ỳ ở ư ế ứ ở ộ ạ ủ ạ
Tách đôi ti ng T2 ế : do s đóng không đ ng b hai thành ph n đ ng m ch ch vàự ồ ộ ầ ộ ạ ủ
đ ng m ch ph i. Tách đôi T2 khi hít vào: đ c bi t van đ ng m ch ph i, r tộ ạ ổ ặ ệ ở ổ ộ ạ ổ ấ
thường g p, thặ ường r t g n g n nhau và không có ý nghĩa b nh lý do s đóng l iấ ầ ầ ệ ự ạ
mu n c a các van sigma đ ng m ch ph i. Tách đôi T2 thộ ủ ộ ạ ổ ường xuyên và xa nhau: nghe van đ ng m ch ph i có ý nghĩa tri u ch ng, trong thông nhĩ s tách đôiở ổ ộ ạ ổ ệ ứ ự
thường c đ nh và đ c l p v i nh p th , g p trong tăng áp ph i. Ti ng T2 tách đôi ố ị ộ ậ ớ ị ở ặ ổ ế ở đáy tim: đôi khi kèm tách đôi T1 mõm g p trong bloc nhánh. Ti ng T2 ng u phát :ở ặ ế ẫ
do s ch m tr c a thành ph n van đ ng m ch ch , s tách đôi n y s bi n m tự ậ ễ ủ ầ ộ ạ ủ ự ầ ẽ ế ấ hay gi m đi khi hít vào và t o nên s ch m tr b nh lý co bóp tâm th t trái. ả ạ ự ậ ễ ệ ấ
2.1.2. Do s xu t hi n ự ấ ệ
Ti ng th 3 (T3) hay ti ng th 4 (T4) ế ứ ế ứ
Ti ng T3 và T4 xu t hi n khi không có suy c tim:ế ấ ệ ơ
+ Ti ng T3 t o ra do s dãn đ t ng t vách tâm th t trong th i k thâu đ y máuế ạ ự ộ ộ ấ ờ ỳ ầ nhanh và th đ ng. Có th nghe đụ ộ ể ượ ởc người tr , nh , tr m, ti n tâm trẻ ẹ ầ ề ương k tế
h p v i T1 và T2 t o thành m t nh p ba thì sinh lý, nghe t i đa mõm, k hít vào,ợ ớ ạ ộ ị ố ở ỳ khi t n s tim tăng và bi n m t khi đ ng. Ti ng T3 cũng có th nghe đầ ố ế ấ ứ ế ể ược trong hở hai lá n ng.ặ
+ N u c ch b t ngu n t T3 hay T4 k t h p v phế ơ ế ắ ồ ừ ế ợ ề ương di n th i kh c , cácệ ờ ắ
ti ng rung có th tr nên nghe đế ể ở ượ ạc t o nên m t nh p ba thì g i là ti ng “ng a phi”ộ ị ọ ế ự
c ng hay gi a tâm trộ ữ ương, trong trường h p n y ti ng T4 là do s làm đ y chợ ầ ế ự ầ ủ
đ ng, do s co bóp tâm nhĩ ti n tâm thu x y ra s m h n, g p trong:ộ ự ề ẩ ớ ơ ặ
. Nh p tim r t nhanh nh ng không có rung nhĩ.ị ấ ư
. Nhĩ bóp s m so v i s m van nhĩth t do r i lo n d n truy n nhĩ th t.ớ ớ ự ở ấ ố ạ ẫ ề ấ
Ti ng ng a phi (galop) trong suy tim:ế ự
Ti ng ng a phi là ti ng tr m, không nh ng nghe mà có th s đế ự ế ầ ữ ể ờ ược (ti ngế
ch m tay), nghe rõ b ng phạ ằ ương pháp tr c ti p. Gây ra do s rung quá m c c a tâmự ế ự ứ ủ
th t b nh lý trong th i k thâu đ y máu th đ ng và nhanh ho c thấ ệ ờ ỳ ầ ụ ộ ặ ường g p h n làặ ơ trong k thâu đ y máu ch đ ng. Ti ng ng a phi thỳ ầ ủ ộ ế ự ường g p trong b i c nh suyặ ố ả tim, s xu t hi n c a nó đ ng nghĩa t n thự ấ ệ ủ ồ ổ ương c tim n ng. Thơ ặ ường k ti nở ỳ ề tâm thu, bi n m t khi rung nhĩ, hi m g p trong thì ti n tâm trế ấ ế ặ ề ương. Có th nghe ể ở mõm, trong suy tim trái (ng a phi trái), hay mũi xự ương c trong suy tim ph i.ứ ả
2.3. Các ti ng tim b t th ế ấ ườ ng khác
Trong k tâm thu: ỳ
Trang 9+ Ti ng cl c màng ph imàng tim: là ti ng th i ngoài tim, nghe gi a k tâm thu hayế ắ ổ ế ổ ữ ỳ
cu i tâm thu, âm s c khô, ng n, trong mõm, thay đ i theo nh p th và v trí, gây raố ắ ắ ổ ị ở ị
do s dính màng ph i v i màng tim.ự ổ ớ
+ Ti ng cl c đ ng m ch ti n tâm thu: ti ng ng n, vang, g n gi ng T1 tách đôiế ắ ộ ạ ề ế ắ ầ ố
nh ng cách xa T1 h n và âm s c khác rõ r t. Ti ng cl c đ ng m ch có th cóư ơ ắ ệ ế ắ ộ ạ ể ngu n g c: đ ng m ch ch : nghe rõ t i đa gian sồ ố Ở ộ ạ ủ ố ườn 2e bên ph i, do s căng đ tả ự ộ
ng t c a đ ng m ch ch dãn. đ ng m ch ph i: thộ ủ ộ ạ ủ Ở ộ ạ ổ ường g p h n, t i đa gianặ ơ ố ở
sườn 2 trái, t o ra do s dãn đ ng m ch ph i hay tăng áp ph i.ạ ự ộ ạ ổ ổ
Trong k tâm trỳ ương:
. Ti ng cl c m van hai lá: g p trong h p hai lá, t i đa trong mõm, ti ng khô, ng n,ế ắ ở ặ ẹ ố ế ắ
ti n tâm trề ương, nghe nh ti ng T2 tách đôi. Ti ng cl c m có th lan lên nách vàư ế ế ắ ở ể
d c b trái xọ ờ ương c. ứ
. Ti ng cl c màng ngoài tim: g p trong viêm màng ngoài tim co th t (đ c bi t khiế ắ ặ ắ ặ ệ canxi hóa), là ti ng ng n, r t m nh, ti n tâm trế ắ ấ ạ ề ương, gi a tim, lan nh ở ữ ẹ
3.Các ti ng th i timế ổ
C n đánh giá l n lầ ầ ượt
3.1. V trí ị
Xác đ nh v trí và hị ị ướng lan cho phép xác đ nh v trí tim t n thị ị ổ ương.
3.2. Th i k ờ ỳ
C n b t m ch quay cùng lúc đầ ắ ạ ược xác đ nh k tâm thu hay tâm trị ỳ ương. Có
th ti ng th i tâm thu (gi a T1 và T2), th i tâm trể ế ổ ữ ổ ương (gi a T2 và T1) hay liên t c,ữ ụ hay ch ng lên T2. Các ti ng th i có th x y ra vào ti n, gi a, cu i tâm thu hay tâmồ ế ổ ể ẩ ề ữ ố
trương ho c chi m toàn k tâm thu hay tâm trặ ế ỳ ương
3.3. Âm đi u ệ
Ti ng th i có th s c (cao), hay tr m(th p). Khi ti ng th i tr m và thô, c nế ổ ể ắ ầ ấ ế ổ ầ ầ nghĩ đ n ti ng rung (rung tâm trế ế ương h p hai lá).ẹ
3.4. Âm s c ắ Ti ng th i có th : êm d u: trong các ti ng th i tâm tế ổ ể ị ế ổ ương t n s caoầ ố
c a h van đ ng m ch ch thô ráp: g p trong h p van đ ng m ch ch n ng.ủ ở ộ ạ ủ ặ ẹ ộ ạ ủ ặ nghe nh ti ng ph t h i: đ c hi u trong h van hai lá.ư ế ụ ơ ặ ệ ở
3.5. C ườ ng đ ộ
Được đánh giá t 1 đ n 4 hay t 1 đ n 6 hay t 1 đ n 10 tùy theo tác giừ ế ừ ế ừ ế ả
nh m theo dõi di n ti n c a b nh nh ng s phân chia n y ch có giá tr tằ ễ ế ủ ệ ư ự ầ ỉ ị ương đ i.ố
Nh ng ti ng th i m nh thữ ế ổ ạ ường kèm theo ti ng rung miêu. S phân đ thế ự ộ ường ch nọ
là 6 m c đ , ứ ộ chia ra nh sauư : Đ 1/6: ti ng th i khó nghe, ph i h t s c chú ý m iộ ế ổ ả ế ứ ớ phát hi n đệ ược. Đ 2/6: ti ng th i nghe độ ế ổ ược, c n chú ý m i phát hi n, không cóầ ớ ệ
hướng lan. Đ 3/6: ti ng th i nghe d dàng, có hộ ế ổ ễ ướng lan theo hướng đi lu ng máuồ
nh ng không có ti ng rung miêu. Đ 4/6: ti ng th i nghe rõ, có hư ế ộ ế ổ ướng lan rõ, đ cặ
bi t có rung miêu s đệ ờ ược. Đ 5/6: ti ng th i nh 4/6 nh ng nghe độ ế ổ ư ư ượ ảc c khi nghe
Trang 10v i m t góc ng nghe hay đ t bàn tay trên thính đi m đó v n nghe đớ ộ ố ặ ể ẫ ược. Đ 6/6:ộ
ti ng th i nh 5/6 nh ng nghe đế ổ ư ư ược c khi v a nh c kh i ng nghe ra kh i l ngả ừ ấ ỏ ố ỏ ồ
ng c hay v n nghe đự ẫ ược ti ng th i v trí c tay ngế ổ ở ị ở ổ ười khám khi người khám
đ t bàn tay trên thính đi m đó.ặ ể
3.6. Ý nghĩa
Có th phân làm 3 nhóm:ể
3.6.1. Ti ng th i th c th ế ổ ự ể
Là ti ng th i gây ra do:ế ổ
do b nh lý van tim: t n thệ ổ ương b máy van tim làm van không không th mộ ể ở và/hay đóng l i hoàn toàn. ạ
do các l thông b t thỗ ấ ường gi a các bu ng th t trái và ph i.ữ ồ ấ ả
Trong b i c nh ti ng th i th c th , ngố ả ế ổ ự ể ười ta phân bi t các d ng sau d a vàoệ ạ ự tâm thanh đ :ồ
+Ti ng th i tâm thu t ng máu: liên quan s t ng máu tâm th t qua m t vùng b h pế ổ ố ự ố ấ ộ ị ẹ phía trên, t i ch hay ngay dạ ỗ ướ ỗ ội l đ ng m ch. Ti ng th i thạ ế ổ ường b t đ u ngay sauắ ầ T1, có hình qu trám trên tâm thanh đ và ch m d t trả ồ ấ ứ ước T2
+ Ti ng th i tâm thu do ph t ngế ổ ụ ược: b t đ u cùng lúc T1, có hình ch nh t trên tâmắ ầ ữ ậ thanh đ , chi m toàn k tâm thu và ch m d t cùng lúc T2. Thồ ế ỳ ấ ứ ường g p trong h haiặ ở
lá hay thông th t.ấ
+ Ti ng th i c năng: g p trong trế ổ ơ ặ ường h p có b nh tim hay t n thợ ệ ổ ương các đ ngộ
m ch l n, nh ng các van tim trong trạ ớ ư ường h p này không b t n thợ ị ổ ương. Ti ng th iế ổ
được g i c năng khi có hai y u t sau:ọ ơ ế ố
Dãn vòng van tim: do dãn bu ng th t hay g c đ ng m ch liên quan gây nênồ ấ ố ộ ạ
h van tim.ở
Gia tăng th tích máu: ể c a th t t ng máu qua đ ng m ch t o nên s h pủ ấ ố ộ ạ ạ ự ẹ
tương đ i nh trong h p tố ư ẹ ương đ i đ ng m ch ph i c a thông liên nhĩ, ho c đ ngố ộ ạ ổ ủ ặ ộ
m ch ch trong h van đ ng m ch ch ạ ủ ở ộ ạ ủ