Bài giảng Nội cơ sở 1 - Bài 11: Chẩn đoán vàng da

Bài giảng này giúp người học có thể: Nắm được các cơ chế chuyển hoá và thải trừ Bilirubin máu, nắm được bệnh nguyên của vàng da và đánh giá mức độ vàng da, khám và phát hiện được các triệu chứng lâm sàng của hội chứng vàng da đánh giá được các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến hội chứng vàng da.

CH N ĐOÁN VÀNG DA Ẩ

M c tiêuụ

1. N m  đ ắ ượ c các c  ch  chuy n hoá và th i tr  Bilirubin máu ơ ế ể ả ừ

I. Đ I CẠ ƯƠNG

Bình thường n ng đ  Bilirubin máu t  0,8 ­ 1,2mg% (< 17mmol/l), c u t oồ ộ ừ ấ ạ  

ch  y u là Bilirubin gián ti p (Bilirubin t  do, không liên h p), còn Bilirubin k tủ ế ế ự ợ ế  

h p (tr c ti p) ch    d ng v t; khi Bilirubin máu > 2mg% (35mmol/l) có th  phátợ ự ế ỉ ở ạ ế ể  

hi n trên lâm sàng và s  gây ra vàng da và vàng m t. ệ ẽ ắ

II. C  CH  B NH SINHƠ Ế Ệ

Có 2 c  ch  gây ra vàng da:ơ ế

1. Do tăng s n xu t Bilirubinả ấ  (tăng Bilirubin máu không liên h p) ợ

Gây ra do b nh máu (huy t tán ho c do r i lo n sinh h ng c u).ệ ế ặ ố ạ ồ ầ

2. Do r i lo n th i tr  Bilirubinố ạ ả ừ

­ Do thi u k t h p (tăng Bilirubin không liên h p) nh  trong b nh Gilbert.ế ế ợ ợ ư ệ

­ Ho c do thi u th i tr  (tăng Bilirubin máu k t h p) gây ra   m t có th  trong ganặ ế ả ừ ế ợ ứ ậ ể  

ho c ngoài gan nh  trong viêm gan siêu vi ho c s i đặ ư ặ ỏ ường m t, ung th  đ u t y.ậ ư ầ ụ III. CÁC Y U T  CH N ĐOÁNẾ Ố Ẩ

1. Khám lâm sàng

1.1. H i b nh ỏ ệ

­ C  đ a và ti n s  (tu i, ti n s  n i khoa đ c bi t v  vàng da và ti n s  ngo iơ ị ề ử ổ ề ử ộ ặ ệ ề ề ử ạ   khoa, chú ý s i m t, dùng thu c, chuy n máu, ti n s  gia đình).ỏ ậ ố ề ề ử

­ Thói quen và l i s ng: nhi m đ c rố ố ễ ộ ượu, dùng thu c đ c cho gan, d ch t  viêm ganố ộ ị ể  

B và C

1.2. Khám

­ D u suy t  bào gan (n t nh n, h ng ban, ch y máu, phù, b nh não gan).ấ ế ố ệ ồ ả ệ

­ Tăng áp c a (báng, tu n hoàn bàng h  c a ­ ch , lách l n).ử ầ ệ ử ủ ớ

­ Gan l n (kích thớ ước, m t đ , b  m t, đau hay không).ậ ộ ề ặ

­ Túi m t l n, kh i u   b ng, xu t huy t tiêu hoá.ậ ớ ố ổ ụ ấ ế

­ Bilirubin máu tr c ti p và toàn ph n.ự ế ầ

­ Men Transaminases

­ Phosphastase ki m.ề

­ Gamma GT

­ HBsAg, anti­HBC type IgM ho c IgG, HBeAg, ADN virus và AND polymerase.ặ

­ HAV Ag

­ Anti HCV, HCV­ARN

3. Xét nghi m ghi hìnhệ

­ Ch p b ng không s a so n: đ  tìm s i c n quang.ụ ụ ử ạ ể ỏ ả

­ Siêu âm b ng nh t là gan m t:   Nó giúp phát hi n d u dãn đụ ấ ậ ệ ấ ường m t do t tậ ắ   ngh n, kích thẽ ước gan và nh t là túi m t l n nh  trong t t m t th p nh  trong uấ ậ ớ ư ắ ậ ấ ư  

đ u t y, v  m t c u trúc c a gan nh  trong x  gan, ung th  gan, u đầ ụ ề ặ ấ ủ ư ơ ư ường m t, s iậ ỏ  

m t ho c giun chui đậ ặ ường m t.ậ

­ CT Scanner b ng và  gan m t:ụ ậ

 Các b nh thệ ường được phát hi n là ung th  gan, u đệ ư ường m t t y, s i giun.ậ ụ ỏ

­ Ch p đụ ường m t ngậ ược dòng: k t h p n i soi cho k t qu  r t t t v  hình  nhế ợ ộ ế ả ấ ố ề ả  

đường m t nh t là ngoài gan nh  s i, giun, polype, u đậ ấ ư ỏ ường m t, viêm teo đậ ườ  ng

m t, u đ u t y.ậ ầ ụ

­ Sinh thi t gan: qua da ho c qua đế ặ ường tĩnh m ch c  ho c qua n i soi   b ng. ạ ổ ặ ộ ổ ụ

IV. CH N ĐOÁN NGUYÊN NHÂNẨ

1. Vàng da tăng Bilirubin k t h p do t t ngh n:ế ợ ắ ẽ

1.1.2. Ung th  đ u t y ư ầ ụ

Thường x y ra   nam gi i > 60 tu i.T ng tr ng suy gi m, t t m t n ng, ả ở ớ ổ ổ ạ ả ắ ậ ặ

tu n ti n, vàng da đ m (xanh l c). R i lo n tiêu hóa, có th  đi ch y m , ng a. ầ ế ậ ụ ố ạ ể ả ỡ ứ Khám lâm sàng có túi m t l n. B  sung ch n đoán b ng siêu âm t y và nh t là siêu ậ ớ ổ ẩ ằ ụ ấ

âm n i có hình  nh kh i u vùng đ u t y, CT tu ộ ả ố ầ ụ ỵ

Bi u hi n lâm sàng g n gi ng nh  ung th  đ u t y ho c gi  s i m t, viêm ể ệ ầ ố ư ư ầ ụ ặ ả ỏ ậ

đường m t v i vàng m t, s t đau h  sậ ớ ắ ố ạ ườn ph i, gan và túi m t l n; có th  tái phát ả ậ ớ ể nhi u l n. Ch n đoán siêu âm, Ct đề ầ ẩ ường m t, ch p nhu m đậ ụ ộ ường m t.ậ

Thường g p là do chèn ép c a các h ch   vùng cu ng gan nh  trong di cănặ ủ ạ ở ố ư  

c a ung th  d  dày, đ i tràng, u lympho, ung th  t y, ung th  gan.ủ ư ạ ạ ư ụ ư

­ Ung th  gan nguyên phát: thư ường x y ra trên m t b nh gan m n nh t là x  ganả ộ ệ ạ ấ ơ   sau viêm gan siêu vi B, C và ph i h p D, x  gan rố ợ ơ ượu, x  gan trong b nh huy tơ ệ ế   thi t t  Ch n đoán lâm sàng d a vào tính ch t gan l n nhanh c ng, không đ u,ế ố ẩ ự ấ ớ ứ ề   không đau,   Foetoproteine (+), k t h p v i hình  nh đi n hình qua siêu âm v i hìnhế ợ ớ ả ể ớ  

nh kh i écho h n h p ho c tăng âm, có hi u  ng kh i, k t h p v i hình  nh xô

đ y m ch máu (Bending’s sign), vòng gi m âm chung quanh kh i u (Rim’s sign), đẩ ạ ả ố ể 

ch n đoán (+) và ch n đoán th  mô b nh h c c n k t h p ch c hút t  bào, dẩ ẩ ể ệ ọ ầ ế ợ ọ ế ướ  i

hướng d n c a siêu âm ho c sinh thi t gan.ẫ ủ ặ ế

­ Ung th  đư ường m t trong gan: là lo i ung th  đậ ạ ư ường m t nguyên phát trong gan.ậ   Tri u ch ng vàng da thệ ứ ường t  t  và ch m g i là vàng da tu n ti n. Ch n đoán d aừ ừ ậ ọ ầ ế ẩ ự   vào siêu âm và ch p đụ ường m t c n quang ngậ ả ược dòng, có hình  nh xâm chi m c aả ế ủ  

kh i u trong các  ng m t trong gan.ố ố ậ

­ Do s i đỏ ường m t:  ch n đoán thậ ẩ ường d  v i ti n s  s i và viêm đễ ớ ề ử ỏ ường m t,ậ   giun chui đường m t nhi u l n. Kh i b nh đi n hình v í tam ch ng Charcot, khámậ ề ầ ở ệ ể ớ ứ   gan l n túi m t l n và đau, toàn thân có h i ch ng nhi m trùng. Siêu âm và ch pớ ậ ớ ộ ứ ể ụ  

đường m t ngậ ược dòng có hình  nh s i .ả ỏ

­ Do viêm đường m t: trong viêm m n thậ ạ ường làm x  h p nh t là x  h p c  Oddi,ơ ẹ ấ ơ ẹ ơ  

ho c do viêm dính sau ph u thu t nh t là ph u thu t đặ ẩ ậ ấ ẩ ậ ường m t.ậ

1.2.1. Viêm gan siêu vi

Th  đi n hình ch n đoán d , d a vào y u t  d ch t  và ngu n lây, đi n hìnhể ể ẩ ễ ự ế ố ị ể ồ ể   qua ba th i k  là kh i phát, vàng da và lui b nh. Men transaminase r t tăng 10­20ờ ỳ ở ệ ấ  

l n bình thầ ường, Bilirubin tăng c  tr c ti p l n giám ti p. Ch n đoán xác đ nh d aả ự ế ẫ ế ẩ ị ự   vào huy t thanh h c tìm các kháng nguyên và kháng th  virus A,B,C,D ế ọ ể

B nh c nh nhi m đ c rệ ả ễ ộ ượu, s t quanh 38ố 0C, b ch c u và trung tính cao, tạ ầ ỉ  ALT/ AST >2 thì r t g i ý, đ c bi t ấ ợ ặ ệ ­GT tăng>400 UI/L. . 

Ti n s  v a m i dùng thu c nh t là các lo i thu c đ c cho gan.ề ử ừ ớ ố ấ ạ ố ộ

B nh gây ra là do viêm t  mi n c a h  th ng đệ ự ễ ủ ệ ố ường m t trong gan. Thậ ườ  ng

x y ra   ph  n  tr  35­55 tu i.  ả ở ụ ữ ẻ ổ

Xét nghi m phosphatase ki m tăng, ệ ề ­GT tăng, IGM tăng, kháng th  kháng tyể  

l p th  tăng trong 80­85% trạ ể ường h p, céruloplasmine tăng.ợ

1.2.5.   m t tái phát lành tính Ứ ậ

C  ch  ch a rõ, ch  y u   nam gi i, có t ng đ t. ơ ế ư ủ ế ở ớ ừ ợ

R i lo n th i tr  bilirubin k t h p. B nh có th  ti m  n ho c phát hi n ố ạ ả ừ ế ợ ệ ể ề ẩ ặ ệ ở 

th i k  thi u niên.V  mô h c có các s c t  đen s m trong t  bào gan.ờ ỳ ế ề ọ ắ ố ẫ ế

Gây ra do khi m khuy t trong vi c thu nh n và d  tr  bilirubin b i các tế ế ệ ậ ự ử ở ế  bào gan, b nh c nh lâm sàng tệ ả ương t  nh  b nh Johnson.ự ư ệ

2. Ch n đoán vàng da tăng bilirubin không k t h pẩ ế ợ

Thi u máu huy t tán b m sinh ho c m c ph i do h ng c u ho c ngoài h ngế ế ẩ ặ ắ ả ồ ầ ặ ồ  

c u. Do h y h ng c u vì phá h y tr c ti p màng t  bào do s t rét, ho c do bi nầ ủ ồ ầ ủ ự ế ế ố ặ ế  

d ng h ng c u nh  trong b nh Drépanocytose.ạ ồ ầ ư ệ

S  gi m ho t tính c a UDP glucuronyl transferase gây ra gi m thanh th iự ả ạ ủ ả ả   bilirubin không k t h p c a gan.ế ợ ủ

B nh r t hi m, di truy n theo tính l ng, mang đ c đi m thi u toàn b  ho tệ ấ ế ề ặ ặ ể ế ộ ạ   tính c a men glucuronyl transferase. Vàng da ti n tri n ngày càng tăng, x y ra t  sủ ế ể ả ừ ơ  sinh, thường gây ra b nh não do tăng bilirubin.ệ

B nh đệ ược gi i thích là do ch a trả ư ường thành ho c do  c ch  quá trình thuặ ứ ế  

nh n và ho c là k t h p bilirubin. Đó là vàng da đ n thu n c a tr  con m i đ  (đậ ặ ế ợ ơ ầ ủ ẻ ớ ẻ ủ  tháng ho c đ  non), vàng da do s a m , vàng da x y ra khi có t t ngh n  ng tiêuặ ẻ ử ẹ ả ắ ẽ ố   hóa, ho c có b t thặ ấ ường ph i h p (suy giáp b m sinh).,.ố ợ ẩ

Tài li u tham kh oệ ả

5 L Essentiel Medical de Poche. Ellipeses 1993.

6 The American Journal of Gastroenterology NXB Elsevier vol 95 No. 11. 2000