Bệnh án hậu sản 2

Quản lý thai nghén: sản phụ khám thai định kỳ tại ……… trong quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường.. Triệu chứng vào viện: 2 ngày trước vào viện, sản phụ có hiện tượng ra dịch âm

BỆNH ÁN HẬU SẢN

I Hành chính

1 Họ và tên:

2 Tuổi: 30

3 Giường: 31 - Phòng: 14

4 Nghề nghiệp: Tự do

5 Địa chỉ:

6 Liên lạc: Chồng:

7 Điện thoại: 098xxxxxxx

8 Ngày vào viện: 17/2/2019

9 Ngày làm bệnh án: 18/2/2018

II Chuyên môn:

1 Lý do vào viện: Con so 40 tuần, ra máu âm đạo

2 Tiền sử:

Nội khoa: chưa phát hiện bất thường

Noại khoa: chưa phát hiện bất thường

Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh

5 ngày, máu sẫm

Sản khoa: lấy chồng năm … tuổi PARA: 0000

3 Bệnh sử:

Con so 40 tuần

Dự sinh 20/2/2019.

Quá trình mang thai sản phụ không phù, không THA Không có biểu hiện thai nghén Thai máy vào tuần thứ 20 Sản phụ tăng 10kg

Quản lý thai nghén: sản phụ khám thai định kỳ tại ……… trong quá trình mang thai chưa phát hiện bất thường Uống viên sắt và vitamin tổng hợp Tiêm uốn ván vào tháng thứ 6, 7 của thai kỳ

Triệu chứng vào viện: 2 ngày trước vào viện, sản phụ có hiện tượng ra dịch

âm đạo, số lượng ít, không rõ ra máu âm đạo, không đau bụng  vào bệnh viện Phụ sản Sản phụ được theo dõi tại bệnh viện 1 ngày, được chẩn đoán: Con so 40 tuần, chưa rõ chuyển dạ, chưa rõ rỉ ối, cổ tử cung chưa xóa mở  Sản phụ xin về 1 ngày sau, sản phụ ra máu âm đạo, diễn biến 2h, không kèm đau bụng, chưa được xử trí gì  vào viện

Lúc vào viện:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Huyết động ổn định

- Ra máu âm đạo

- Thăm khám thấy:

 Cơn co tử cung tần số 1

 Nhịp tim thai 140l/ph

 Cổ tử cung xóa 50%

 Rỉ ối

- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:

 Siêu âm thấy 1 thai trong buồng tử cung, cử động thai bình

thường, nặng khoảng 3500+-200gram, nhịp tim tần số 140l/

ph Số lượng nước ối …

 Sinh hóa máu: Protein/Albumin: 64/30 mmol/l (giảm)

 Xét nghiệm nước tiểu: Bạch cầu 100, Protein 25 (tăng).

 Đông máu, công thức máu bình thường

Chẩn đoán: Con so 40 tuần, chuyển dạ giai đoạn IA

Sản phụ được chỉ định đẻ mổ

Cuộc mổ bắt đầu lúc 14h20 ngày 17/2/2019 Sản phụ sinh 1 bé gái nặng 3500gram, Apgar 8/9

Diễn biến sau đẻ ngày 1:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi

- Đường mổ ngang trên vệ dài 11cm, băng thấm dịch hồng

- Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối trên khớp vệ khoảng 12cm Ấn tử cung không đau

- Nước tiểu vàng, không tiểu buốt, rắt

- Đại tiện phân vàng

- Xuống sữa Bầu vú căng tức nhẹ

Trẻ sơ sinh:

- Hồng hào

- Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong

- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan

- Đã được tiêm phòng vacxin viêm gan B

Khám:

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Chiều cao: 165 cm, cân nặng: … kg

Dấu hiệu sinh tồn:

- Mạch: 80l/ph

(trước sinh 70 kg)

- Da, niêm mạc hơi nhợt

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không sốt

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- HA: 110/70 mmHg

- Nhịp thở: 20l/ph

- Nhiệt độ: 36.8 độ C

2 Khám bộ phận:

2.1 Tim mạch:

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T)

- Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường

- Mạch ngoại vi 2 bên đều, bắt rõ

2.2 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở

- RRPN rõ, không có rales

2.3 Tiêu hóa:

- Bụng di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

2.4 Thận – tiết niệu:

- Vỗ hông lưng (-)

- Nước tiểu vàng trong, số lượng 2l/24h

2.5 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

Sản khoa:

Khám mẹ:

- Tử cung co chắc, đáy tử cung trên khớp vệ 12 cm, ấn không đau

- Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi

- Vú căng sữa, không tụt núm, không bị nứt

- Bụng: vết mổ ngang trên vệ, dài khoảng 11cm, băng thấm dịch hồng.

- HC nhiễm trùng và hội chứng chảy máu (-)

Khám con:

- Da hồng hào, khóc to

- Phản xạ nguyên thủy bình thường

Đi ngoài phân su 1 lần, phân vàng

- Ăn: Bú 8 lần/ngày, mỗi lần 40-50 ml

III Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, vào viện vì thai con so 40 tuần, ra máu âm đạo Sau nhập viện 2 giờ, sản phụ được chỉ định đẻ mổ với chỉ định rỉ ối (?), sinh được 1 bé gái nặng 3500gram, Apgar 8/9

Hiện tại hậu sản ngày thứ nhất Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Sản phụ:

- Tỉnh, toàn trạng khá

- HCNT (-), HCTM (-)

- Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp vệ 12cm, mật độ chắc, ấn không đau Vết mổ ngang trên vệ, dài khoảng 11cm, băng thấm dịch hồng

- Sản dịch đỏ thẫm, không máu cục, không mùi hôi, số lượng vừa

- 2 vú đau tức nhẹ, tiết sữa vừa

Bé:

- Da, niêm mạc hồng hào.

- Bú sữa tốt, ngủ ngoan

- Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường

- Rốn khô, phản xạ nguyên thủy tốt

IV Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày 1 mổ lấy thai, con so 40 tuần, rỉ ối, hiện tại ổn định (?)

V Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:

Chăm sóc: vệ sinh

Dinh dưỡng: ăn cháo

Vận động nhẹ

Thuốc: Maltofer, Auclanityl

Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện

VI Tiên lượng:

Tùy theo tình trạng bệnh nhân và con để tiên lượng

CẬP NHẬT KIẾN THỨC KHÁM HẬU SẢN

i Khám hậu sản đẻ thường

Khám hậu sản

Người mẹ

• Hậu sản ngày thứ mấy

• Sanh thường hay sanh giúp (lý do sanh giúp)

- VD: hậu sản ngày thứ 3, sanh giúp bằng forceps do mẹ có vết mổ lấy thai cũ

• Tổng trạng và tinh thần của người mẹ.

• Những than phiền của người mẹ

- VD: không tiểu được , đau bụng , sữa ít

• Sinh hiệu

• Khám tim, phổi

• Khám vú

- VD: Hai vú căng, lên sữa

• Khám bụng

- VD: Bụng mềm không chướng

• Sự co hồi của tử cung, mật độ của tử cung

- Tử cung co hồi trên xương vệ bao nhiêu cm?

- Mật độ tử cung chắc hay mềm?

- VD: Tử cung co hồi trên xương vệ khoảng 10 cm, mật độ chắc

• Đánh giá sản dịch

- Lượng sản dịch bao nhiêu, có mùi hôi hay không?

- VD: Sản dịch lượng vừa, không hôi

• Vết cắt tầng sinh môn

- Vết cắt tầng sinh môn ở vị trí mấy giờ?

- Vết cắt tầng sinh môn khô hay không?

- Chân chỉ có đỏ hay không?

- VD: vết cắt tầng sinh môn ở vị trí 7 giờ, khô, chân chỉ không đỏ

Trẻ sơ sinh

• Tổng trạng: hồng hào

• Tiêu phân su: thường bé đi tiêu phân su trong vòng 8 – 10 giờ sau sanh

• Tiểu: đa số đi tiểu trong vòng 24 giờ đầu sau sanh

• Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ 1 phút; nhịp thở: 40 lần/ 1 phút

• Bướu huyết thanh: thường biến mất trong vòng 3 ngày đầu sau sanh.

• Vàng da: vàng da sinh lý ở trẻ đủ tháng xuất hiện từ ngày thứ 3 và biến mất từ ngày thứ 8 sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé vẫn bú, ngủ bình thường

• Chân rốn khô hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ 3 – 4 sau sanh

• Dị dạng bẩm sinh hoặc tổn thương?

• Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ 4 điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ bước tự động

Tư vấn cho mẹ

• Cho con bú mẹ

• Chọn phương pháp ngừa thai

II Khám hậu sản mổ lấy thai

Người mẹ

• Hậu phẫu ngày thứ mấy

• Lý do mổ, phương pháp mổ, khó khăn trong lúc mổ, yêu cầu của phẫu thuật viên

- VD: hậu phẫu ngày thứ 3 mổ lấy thai do suy thai

lưu thông tiểu 48 giờ, xem màu sắc của nước tiểu

• Tổng trạng và tinh thần của người mẹ

• Những than phiền của người mẹ

- VD: tiểu rát, đau bụng (VII.C.3-T74), nhức đầu

• Có trung tiện

- Bệnh nhân thường trung tiện vào ngày hậu phẫu 1

- VD: trung tiện (+)

• Sinh hiệu

• Khám tim, phổi.

• Khám vú

- Vú có căng sữa hay không?

- Núm vú có bị tụt hay không, có bị nứt hay không?

- VD: 2 vú căng sữa

• Khám bụng

- Bụng mềm hay chướng?

- VD: bụng chướng nhẹ

• Khám vết mổ

- Vị trí của vết mổ (dọc giữa dưới rốn hoặc ngang trên vệ)?

- Dài bao nhiêu?

- Vết mổ khô hay có máu thấm băng?

- VD: vết mổ ngang trên vệ, dài 12 cm, vết mổ khô

• Sự co hồi của tử cung, mật độ của tử cung

- Tử cung co hồi trên xương vệ bao nhiêu cm?

- Mật độ tử cung chắc hay mềm?

- VD: tử cung co hồi trên xương vệ khoảng 10 cm, mật độ chắc

• Đánh giá sản dịch

- Lượng sản dịch bao nhiêu?

- Sản dịch có mùi hôi hay không?

- VD: sản dịch trung bình, không hôi

• Lượng nước tiểu, màu sắc

- VD: nước tiểu 300 ml, màu vàng trong

Trẻ sơ sinh

• Tổng trạng: hồng hào

• Tiêu phân su: thường bé đi tiêu phân su trong vòng 8 – 10 giờ sau sanh

• Tiểu: đa số đi tiểu trong vòng 24 giờ đầu sau sanh.

• Sinh hiệu: mạch: 130 lần/ 1 phút; nhịp thở: 40 lần/ 1 phút

• Bướu huyết thanh: thường biến mất trong vòng 3 ngày đầu sau sanh

• Vàng da: vàng da sinh lý ở trẻ đủ tháng xuất hiện từ ngày thứ 3 và biến mất tù ngày thứ 8 sau sanh Trong giai đoạn vàng da bé vẫn bú, ngủ bình thường

• Chân rốn khô hay ướt: chân rốn thường khô vào ngày thứ 3 – 4 sau sanh

• Dị dạng bẩm sinh hoặc tổn thương?

• Các phản xạ nguyên phát: (1) Phản xạ 4 điểm; (2) Phản xạ nắm; (3) Phản xạ Moro; (4) Phản xạ duỗi chéo; (5) Phản xạ tự động bước

Tư vấn cho mẹ

• Cho con bú mẹ

• Chọn phương pháp ngừa thai