Bệnh án sản khoa (bệnh án hậu sản) về case cụ thể và mẫu chung dành cho các bạn sv y khoa để tham khảo trong quá trình học tập. Chúc các bạn học tập tốt và hãy áp dung một cách phù hợp với case bệnh không nên áp dụng máy móc các bạn nhé. Sản là một trong 4 chuyên khoa chính nên thực sự rất quan trọng trong quá trình hành nghề sau này.
Trang 1BỆNH ÁN HẬU SẢN
I Hành chính
1 Họ và tên:
2 Tuổi: 29
3 Giường: 11 - Phòng: 15
4 Nghề nghiệp: Nhân viên
5 Địa chỉ:
6 Liên lạc: Chồng: - Điện thoại: 098xxxxxxx
7 Ngày vào viện: 17/2/2019
8 Ngày làm bệnh án: 18/2/2010
II Chuyên môn:
1 Lý do vào viện: Con dạ lần 2 - 38 tuần, đau bụng dưới thành cơn, ra dịch
nhầy hồng âm đạo
2 Tiền sử:
Sản khoa: lấy chồng năm 24 tuổi Lần này con thứ 2 PARA: 1001 (con lần
1 đẻ thường năm 2015, bé gái nặng 3100gram, 39 tuần, ngôi chỏm)
Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh
5 ngày, máu sẫm Không mắc bệnh phụ khoa trước đó
Nội khoa: chưa phát hiện bất thường
Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
3 Bệnh sử:
Con dạ lần 2 - 38 tuần
Dự sinh 27/2/2019 (theo kì kinh cuối)
Trong quá trình mang thai, sản phụ khám thai định kỳ tại phòng khám tư, Tiêm phòng uốn ván 1 lần tháng thứ 6 Không đái tháo đường, không THA Tổng cân nặng tăng 13kg và không phát hiện bất thường trong suốt quá trình mang thai
Cách vv 4 tiếng, sản phụ xuất hiện đau bụng dưới từng cơn, mỗi cơn đau khoảng 30s và cách nhau khaorng 10p , đau tăng dần kèm ra dịch nhầy hồng
âm đạo số lượng ít => vv
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Trang 2- Huyết động ổn định.
- Ra nhầy hồng âm đạo
- Thăm khám thấy:
Cơn co tử cung tần số 2
Nhịp tim thai 140l/ph
Cổ tử cung xóa 50%, mở 5cm
Ối còn màng
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:
Siêu âm thấy 1 thai trong buồng tử cung, cử động thai bình
thường, nặng khoảng 3100+-200gram, nhịp tim tần số 140l/
ph Tình trạng ối bình thường
Đông máu, công thức máu bình thường
Chẩn đoán: Con dạ lần 2-38 tuần, chuyển dạ giai đoạn IA
Sản phụ được chỉ định đẻ thường
Thời gian vào phòng đẻ lúc 9h và đến 9h20 ngày 17/02/2019, Sản phụ sinh 1
bé trai nặng 3100gram, Apgar 8/9
Diễn biến sau đẻ ngày 1:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi
- Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối trên khớp vệ khoảng 11cm Ấn tử cung không đau
- Tự tiểu, nước tiểu vàng, không tiểu buốt, rắt
- Chưa đại tiện
- Xuống sữa Bầu vú căng tức nhẹ, không sung tấy
- Đã được xử trí uống thuốc kháng sinh và viên bổ sung sắt
Trẻ sơ sinh:
- Hồng hào
- Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
- Đã được tiêm phòng vacxin viêm gan B
Khám:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, Glassgow 15 điểm Dấu hiệu sinh tồn:
Trang 3- Chiều cao: 160 cm, cân nặng:62 kg.
(trước sinh 70 kg)
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Không sốt
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Mạch: 80l/ph
- HA: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 20l/ph
- Nhiệt độ: 36.8 độ C
2 Khám bộ phận:
2.1 Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn (T)
- Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi 2 bên đều, bắt rõ
2.2 Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở
- RRPN rõ, không có rales
2.3 Tiêu hóa:
- Bụng di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
2.4 Thận – tiết niệu:
- Vỗ hông lưng (-)
- Nước tiểu vàng trong, số lượng 2l/24h
2.5 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Sản khoa:
Khám mẹ:
+ Khám ngoài
- Bụng mềm, không chướng
- Tử cung co chắc, đáy tử cung trên khớp vệ 11 cm, ấn không đau
- Vết rạch tầng sinh môn…
+ Khám trong
- Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏ thẫm, không có mùi hôi
- Âm đạo…
- Cổ tử cung…
- Tự tiểu, nước tiểu vàng, không tiểu buốt, tiểu rắt
- Trung tiện sau mổ 10 tiếng, chưa đại tiện
Trang 4- Vú căng sữa, đau nhức nhẹ, không sứng tấy
Khám con:
- Da hồng hào, khóc to
- Phản xạ nguyên thủy bình thường
Đi ngoài phân su 1 lần, phân vàng
- Ăn: Bú 8 lần/ngày, mỗi lần 40-50 ml
III Tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 29 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai con dạ lần 2- 38 tuần, đau bụng dưới từng cơn kèm ra nhầy hồng âm đạo Tiền sử chưa phát hiện bất thường Hiện tại ngày thứ nhất sau đẻ, qau thăm khám và hỏi bệnh thấy:
- Sản phụ tỉnh, Glassgow 15 điểm
- Không có biểu hiện nhiễm trùng (không sốt)
- KHông có biểu hiện thiếu máu
- Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục, không mùi hôi
- Tử cung co hồi chắc, sờ thấy khối trên khớp vệ khoảng 11cm Ấn tử cung không đau
- Trung tiện sau đẻ 10 tiếng, tiểu tiện bình thường, Chưa đại tiện
- Bầu vú căng tức nhẹ, xuống sữa, không sung tấy
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
- Đã được xử trí uống thuốc kháng sinh và viên bổ sung sắt
- Bé:
- Da niêm mạc hồng hào
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan
- Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường
- Rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt
- Không có dị tật bất thường
IV Chẩn đoán: Sau đẻ thường con dạ lần 2 -38 tuần, ngày thứ nhất, hiện tại ổn
định
V Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ và con:
Chăm sóc: vệ sinh
Dinh dưỡng: ăn cháo
Vận động nhẹ
Thuốc: Maltofer, Auclanityl
Trang 5Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện
VI Tiên lượng:
MẪU BỆNH ÁN SẢN KHOA
III BỆNH ÁN SẢN KHOA
1./HÀNH CHÍNH
1 Họ tên sản
phụ……… tuổi…… PARA…………
2 Ngề nghiệp………
………
3 Trình độ văn hoá………
���………
4 Thu nhập………
��………
5 Địa chỉ……… ………
6 Địa chỉ báo tin khi cần
7 Ngày giờ khám(nhập viện)………
���………
2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN
3./ TIỀN SỬ
1./ Bản thân
a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao
phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi…?)
Trang 6Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì?
Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi dưới…
b./ Ngoại khoa
Mổ xẻ cơ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu? bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa
c./ Phụ khoa
-Kinh nguyệt đầu tiên
-Chu kì kinh
-Số ngày có kinh
-Số lượng máu kinh
-Tính chất kinh nguyệt
-Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?
-Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị?
d./ Sản khoa(PARA)
-Lập gia đình năm nào
-Đặc điểm các lần sinh trước
+sinh thường(con nặng lúc sinh?)
+Sinh khó(con nặng lúc sinh)
+Có băng huyết sau sinh không?
+Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân?
+Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng?
+Hư thai do sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không? e./ Kế hoạch hoá gia đình
-Biện pháp gì?
-Thời gian?
2./Gia đình
Trang 7về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào?
4./ BỆNH SỬ
Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3)
Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất
-3 tháng đàu
-3 tháng giữa
-3 tháng cuối
Có bệnh lý triệu chứng nào khác?
Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì?
Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2?
Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có điều trị gì chưa?thuốc gì?
Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại…?
5./THĂM KHÁM
5.1.Khám tổng quát
-Da niêm
- Phù
-Sinh hiệu
-Chiều cao
-Cân nặng
-Tuyến giáp
-Hạch ngaọi vi
-Tim mạch
-Hô hấp
Trang 8-Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng
-Dáng đi đứng…chú ý các dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới…
5.2 Khám chuyên khoa
a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi
monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không?
b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe)
-Nhìn
Hình dạng tử cung
Sẹo mổ củ
Vết nứt bụng màu gì?
Òng bụng?
Thủ thuật leopol
Có cơn co không?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng)
-Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp trong 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co
c./ Khám bộ phận sinh dục ngoài
d./ khám âm đạo
-3 tháng đầu thai kì
+Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo
+Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiễm gì không,dịch ở âm đạo
+Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung
+Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung
-3 thang giữa thai kỳ
+Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không?
+Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉối
Trang 9+Cổ tử cung
Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ
Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu %
+Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu)
+Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế?
+Khung chậu
Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh
Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng
Eo dưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ
+Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn
+Dịch âm đạo sau khi khám
6./CẬN LÂM SÀNG: đã có
7./TÓM TẮT BỆNH ÁN
-Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì?
-Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đén chẩn đoán
8./BIỆN LUẬN
9./CHẨN ĐOÁN
-Sơ bộ
-Phân biệt
10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ
12./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
13./ XỬ TRÍ
14./ TIÊN LƯỢNG
C./KẾT LUẬN