Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim

Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim: vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảmBS.. Rối loạn nhịp thất rất thường gặp Khoshnevis GR, Massumi A: Ventricular arrhythmias i

Rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim: vai trò của thuốc chẹn bêta giao cảm

BS Nguyễn Hữu Tuấn

Viện Tim mạch Việt Nam

Rối loạn nhịp thất rất thường gặp

Khoshnevis GR, Massumi A: Ventricular arrhythmias in congestive heart failure: clinical significance and management Tex Heart Inst J 1999, 26:42–59

Bigger JT Jr, Fleiss JL, Kleiger R, et al.: The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years

after myo- cardial infarction Circulation 1984, 69:250–258

RL nhịp thất và suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong

Rối loạn nhịp thất và suy tim làm tăng tỷ

lệ tử vong

Cơ chế gây rối loạn nhịp

o Bất thường cấu trúc:

 Xơ và sẹo hóa

 Tăng độ phân tán dẫn truyền và tái cực

 Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp

o Bất thường tế bào:

 Kéo dài thời gian điện thế hoạt động

 Thay đổi đậm độ dòng tái cực (I t 0 , I k 1 )

 Thay đổi đáp ứng đối với thuốc chống loạn nhịp

o Yếu tố huyết động

o Thay đổi trương lực thần kinh tự động:

 Tăng hoạt tính giao cảm

 Giảm trương lực phó giao cảm

 Tăng độ hỗn loạn tái cực

o Bất thường điện giải

o Hậu quả dùng nhiều thuốc Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In

Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784

Các rối loạn nhịp thất thường gặp

Về phương diện huyết động:

bao gồm nhịp nhanh thất bền bỉ và rung thất

không bền bỉ khác nhau tuỳ theo nguyên nhân (nếu

ở BN suy tim sau NMCT, ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất không bền bỉ sẽ làm tăng nguy cơ đột tử

do tim)

Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014

Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784 Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Zipes DP et al: Braunwald’s Heart Disease 9th 2012: 771-823

ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead JACC vol 48, No 5 2006: e 247-e 346

Các rối loạn nhịp thất thường gặp

Về phương diện ECG và thời gian:

VF xuất hiện nhiều lần trong một thời gian ngắn (≥ 3 cơn / 24 giờ)

Podrid PJ et al: Ventricular arrhythmias in heart failure and cardiomyopathy Up todate 2014

Podrid PJ et al: Management of arrhythmias in heart failure In Mann.DJ: Heart failure- A companion to Braunwald’s heart disease 2th 2011: 771-784 Olgin.J & Zipes.DP: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Zipes DP et al: Braunwald’s Heart Disease 9th 2012: 771-823

ACC/AHA/ESC 2006 Guideline for management of ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac dead JACC vol 48, No 5 2006: e 247-e 346

Vai trò của các thuốc chẹn beta giao cảm ???

Am J Cardiol 1997;80(9B):54J-58J, Lancet 1999;353:2001-7

Hjalmarson et al, JAMA 2000, 283;1295-1302

Nghiên cứu MERIT-HF

Nghiên cứu mù đôi, can thiệp ngẫu nhiên, có kiểm

chứng với giả dược của Metoprolol Zok ở bệnh

nhân giảm phân suất tống máu (EF ≤40%) và triệu

chứng suy tim (NYHA II-IV)

Mù đơn

Mù đôi Tuần

n = 1990 Metoprolol CR/XL

n = 2001 Placebo

Thiết kế nghiên cứu MERIT-HF

• Liều khởi đầu 12,5mg với BN suy tim NYHA độ III-IV và 25 mg với BN

NYHA II

• Chỉnh liều từ 12,5mg/25mg đến 200mg, 1 lần/ ngày trong khoảng 6-8 tuần

• Liều trung bình: 159mg/ngày Liều tối đa 200mg/ ngày

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF

Lancet 1999;353:2001-7

Tổng kết mức giảm nguy cơ chung: n= 3991

Kết quả nghiên cứu MERIT_HF Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT (n=1926)

J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938

Nghiên cứu CAPRICORN

Carvedilol Post- Infarct Survival Control in LV Dysfunction

 Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 1959

bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có chức năng thất trái giảm,

EF≤40%

 Nhóm dùng Carvedilol (n=975) khởi đầu liều 6,25 mg, sau đó

tăng dần liều lên tới liều tối đa (25mgx 2 lần/ ngày) trong vòng

4-6 tuần

 Nhóm dùng giả dược (n=984)

 Tiêu chí đánh giá: tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện

do các vấn đề tim mạch

 Thời gian theo dõi trung bình 1,3 năm

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial

Lancet 2001; 357: 1385–90

Nghiên cứu CAPRICORN

Sau khi thành công với liều khởi đầu, bệnh nhân sẽ quay lại

phòng khám mỗi 3-10 ngày để đánh giá lại

Nếu bệnh nhân dung nạp thuốc và không có các triệu chứng về

mặt lâm sàng và suy tim và nhịp tim trên 50 ck/ phút và HA tâm

thu trên 80mmHg thì liều Carvedilol sẽ được nâng lên ở mức tiếp

theo

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial

Lancet 2001; 357: 1385–90

Kết quả nghiên cứu CAPRICORN

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial

Lancet 2001; 357: 1385–90

Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn

nhịp

McMurray et al Antiarrhythmic Effect of Carvedilol JACC Vol 45, No 4, 2005 February 15, 2005:525–30

Nghiên cứu CAPRICORN: ngăn ngừa rối loạn

nhịp

McMurray et al Antiarrhythmic Effect of Carvedilol JACC Vol 45, No 4, 2005 February 15, 2005:525–30

Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268

EMIAT: The E uropean M yocardial I nfarct A miodarone T rial

CAMIAT: C anadian A miodarone M yocardial I nf A rction T rial

2687 bệnh nhân sau nhôì máu cơ tim, suy tim với EF ≤ 40%

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng, chia làm 4 nhóm:

Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268

Phân tích gộp 2 nghiên cứu EMIAT và CAMIAT

Boutite F, Boissel JP, Connolly SJ, et al, and the EMIAT and CAMIAT Investigators Circulation 1999; 99:2268

Phòng ngừa tiên phát đột tử do tim ở BN suy tim

(2015 ESC Guideline)

Beta-blocker nên được bắt đầu và điều trị kéo dài tới 3 năm cho mọi B/N sau HCMV cấp với chức năng thất trái bảo tồn

Beta-blocker cần được cho mọi BN có rối loạn chức năng thất trái (EF ≤40%) có suy tim hoặc sau NMCT, trừ khi có CCĐ (nên dùng trong số các loại

metoprolol succinate, carvedilol, hoặc bisoprolol,

những thứ đã được NC giảm tỷ lệ TV.)

Beta blockers có thể được dùng như là thuốc điều trị lâu dài cho mọi BN khác bị bệnh ĐMV mạn tính hoặc bệnh lý tim mạch khác

I IIa IIb III

I IIa IIb III

I IIa IIb III

Khuyến cáo dùng Beta-Blocker để cải

thiện tiên lượng ở bệnh nhân sau

NMCT cấp (ACC/AHA 2013)