TOÀN văn NCKH lưu TRỮ năm 2018

Đánh giá chất lượng công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên GiangMục tiêu cụ thể:1.Phân tích và đánh giá chất lượng trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018.2.Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng trong công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ VÀ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

CN NGUYỄN THỊ NGỌC BÍCH

YS TRẦN THỊ LIÊN

YS DANH THỊ KIM HƯƠNG

DSTH PHẠM NGỌC ÁNH

KIÊN GIANG, NĂM 2018

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ VÀ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KG CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI

CN DANH NGỌC MINH

SỞ Y TẾ

KIÊN GIANG, THÁNG 10 NĂM 2018

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

CẤP CƠ SỞ

BHYT: Bảo hiểm y tế

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Tài liệu lưu trữ 3

1.1.2 Mục đích của công tác lưu trữ 4

1.1.3 Ý nghĩa của tài liệu lưu trữ 5

1.1.4 Hồ sơ bệnh án 5

1.2 Nhiệm vụ của công tác lưu trữ 9

1.2.1 Tính chất khoa học 10

1.2.2 Tính chất cơ mật 11

1.2.3 Tính chất xã hội 11

1.2.4 Bảo quản an toàn tài liệu lưu trữ 12

1.2.5 Tổ chức khai thác và sử dụng có hiệu quả tài liệu lưu trữ 13

1.3 Nội dung cơ bản của công tác lưu trữ 13

1.3.1 Tổ chức bộ máy và nhân sự làm công tác lưu trữ 13

1.3.2 Ban hành những văn bản quy phạm pháp luật và những văn bản hướng dẫn về công tác lưu trữ 14

1.3.3 Thực hiện các nghiệp vụ lưu trữ 15

1.3.4 Kiểm tra và đánh giá về công tác lưu trữ 16

1.4 Một số nghiên cứu về quản lý và lưu trữ 16

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài 16

1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 17

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 18

1.5.1 Quá trình hình thành và phát triển của bệnh viện 18

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức của bệnh viện 19

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu .22

2.2.1 Quá trình nghiên cứu 22

2.2.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 23

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đánh giá chất lượng công tác quản lý và lưu trữ Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang 28

3.1.1 Nhân lực thực hiện công tác quản lý và lưu trữ 28

3.1.2 Cơ sở vật chất phục vụ công tác quản lý và lưu trữ 30

3.1.3 Các hoạt động quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án 31

3.2 Một số giải pháp hoàn thiện nhằm nâng cao chất lượng quản lý và lưu trữ tại bệnh viện 37

3.2.1 Nâng cao nhận thức của lãnh đạo, cán bộ, nhân viên, nhân viên trong bệnh viện về công tác lưu trữ 38

3.2.2 Tổ chức kho tàng, trang thiết bị cho công tác lưu trữ 39

3.2.3 Bố trí cán bộ lưu trữ 39

3.2.4 Nâng cao chất lượng công tác thu thập, bổ sung hồ sơ tài liệu vào lưu trữ cơ quan 39

3.2.5 Nâng cao hiệu quả và tính chính xác của việc xác định giá trị tài liệu phông lưu trữ bệnh viện 40

BÀN LUẬN 41 KIẾN LUẬN

KHIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thông tin về độ tuổi của Tổ quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án 28

Bảng 3.2 Trình độ chuyên môn của cán bộ làm công tác lưu trữ 29

Bảng 3.3 Các phòng thực hiện nghiệp vụ lưu trữ hồ sơ bệnh án 30

Bảng 3.4 Các kho lưu trữ hồ sơ bệnh án hiện có của Bệnh viện 30

Bảng 3.5 Trang thiết bị bảo quản 31

Bảng 3.6 Trang thiết bị tổ chức sử dụng 31

Bảng 3.7 Tổng số hồ sơ bệnh án phân loại theo thông tư 53 trong thời gian nghiên cứu 32

Bảng 3.8 Tổng số hồ sơ bệnh án theo phân loại tháng 32

Bảng 3.9 Công tác chỉnh lý hồ sơ bệnh án 32

Bảng 3.10 Tổ chức khai thác và sử dụng tài liệu trong thời gian nghiên cứu 33

Bảng 3.11 Đối tượng đến khai thác và sử dụng hồ sơ bệnh án 33

Bảng 3.12 Tổng số hồ sơ bệnh án được lưu trữ trên phần mền quản lý bệnh viện trong thời gian nghiên cứu 34

Bảng 3.13 Mô tả các bước trong qui trình 35

Bảng 3.14 Thời gian thực hiện các bước trong Qui trình lưu trữ 37

Danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhân lực lưu trữ theo giới tính 28

Biểu đồ 3.2 Đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các lĩnh vực đời sống xã hội thì công tác lưu trữ có vai trò đặc biệtquan trọng Vì vậy, Đảng và nhà nước ta, đặc biệt luôn đánh giá cao ý nghĩa, tầmquan trọng của công tác lưu trữ và tài liệu lưu trữ Ngay từ những ngày đầu nướcnhà giành độc lập, Hồ Chí Minh, Chủ tịch nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa (Nay

là nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam) đã ký Thông đạt số 1C/VP ngày 03tháng 01 năm 1946 về công tác công văn, giấy tờ, trong đó, người đã chỉ rõ "tài liệulưu trữ có giá trị đặc biệt về phương diện kiến thiết quốc gia" và đánh giá "tài liệulưu trữ là tài sản quý báu, có tác dụng rất lớn trong việc nghiên cứu tình hình, tổngkết kinh nghiệm, định hướng chương trình kế hoạch công tác và phương châmchính sách về mọi mặt chính trị, kinh tế, văn hóa cũng như khoa học kỹ thuật Do

đó, việc lưu trữ công văn, tài liệu là một công tác hết sức quan trọng"

Đối với các cơ quan, tổ chức bên cạnh công tác văn thư, công tác lưu trữcũng có vai trò đặc biệt quan trọng Tuy mỗi cơ quan, tổ chức có chức năng, nhiệm

vụ riêng nhưng đều có một đặc điểm chung là trong quá trình hoạt động đều sảnsinh những giấy tờ liên quan và những văn bản, tài liệu có giá trị đều được lưu giữlại để tra cứu, sử dụng khi cần thiết Bởi đây là những bản gốc, bản chính, là căn cứxác nhận sự việc đã xảy ra và có giá trị pháp lý rất cao Việc soạn thảo, ban hànhvăn bản đã quan trọng, việc lưu trữ, bảo quản an toàn và phát huy giá trị của tài liệulưu trữ còn quan trọng hơn nhiều Do đó, khi các cơ quan, tổ chức được thành lậpcông tác văn thư, lưu trữ sẽ tất yếu được hình thành vì đó là "huyết mạch" trọnghoạt động Công tác văn thư, lưu trữ nhằm đảm bảo thông tin bằng văn bản phục vụkịp thời cho việc lãnh đạo, quản lý điều hành công việc, thực hiện chức năng, nhiệm

vụ, ảnh hưởng trực tiếp tới việc giải quyết công việc hằng ngày, tới chất lượng vàhiệu quả hoạt động của mỗi cơ quan, tổ chức

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho ngườibệnh Hàng năm, trong quá trình hoạt động bệnh viện cũng đã sản sinh ra một khốilượng rất lớn các loại văn bản, giấy tời liên quan và đặc biệt là Hồ sơ bệnh án Hồ

sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lý, theo dõi sự tiến triểncủa người bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị Ví dụ như bác sĩ mổ sai,điều trị sai,… người bệnh có thể kiện tới cơ quan pháp luật với bằng chứng là hồ sơbệnh án, vì thế hồ sơ bệnh án có ý nghĩa rất lớn, là một loại tài liệu lưu trữ đặc biệt

cả về cấu tạo và ý nghĩa mang lại nhiều lợi ích cho nhiều người dân cũng như các

cơ quan chức năng

Thực trạng công tác lưu trữ của bệnh viện hiện nay còn nhiều bất cập như:Chưa có kho lưu trữ hành chính chuyên nghiệp, trang thiết bị bảo quản tài liệu chưahoàn chỉnh, tài liệu chưa được quản lý tập trung thống nhất, hiện vẫn còn do cáckhoa/phòng tự quản lý và bảo quản Nhìn chung, tài liệu của các các khoa/phòngđang ở tình trạng còn bó gói, tích đống chưa được phân loại, chỉnh lý, lập hồ sơ, tàiliệu chưa có tác động của nghiệp vụ lưu trữ Do đó khi có nhu cầu tra cứu, khai thác

sử dụng tài liệu lưu trữ thì không còn tài liệu hoặc gặp nhiều khó khăn trong việc tratìm tài liệu Vì vậy, để đánh giá thực trạng công tác lưu trữ tại bệnh viện, tìm ranhững nguyên nhân và đề ra những giải pháp hợp lý nhằm hoàn thiện và nâng caochất lượng công tác lưu trữ là vấn đề cấp bách để bảo vệ và bảo quản an toàn tàiliệu có giá trị hình thành trong bệnh viện Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi

quyết định chọn đề tài nghiên cứu: “Đánh giá chất lượng công tác quản lý và lưu

trữ hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”.

Mục tiêu cụ thể:

1 Phân tích và đánh giá chất lượng trong công tác quản lý, lưu trữ hồ sơ bệnh

án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2018

2 Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng trong công tác quản lý và lưu trữ hồ

sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

CHƯƠNG I:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Tài liệu lưu trữ

Tài liệu lưu trữ là bản chính, bản gốc của những tài liệu có giá trị được lựachọn từ trong toàn bộ khối tài liệu hình thành trong quá trình hoạt động của các cơquan, tổ chức và cá nhân, được bảo quản trong các kho lưu trữ để khai thác phục vụcho các mục đích chính trị, kinh tế, văn hóa, khoa học, lịch sử,… của toàn xã hội.Tài liệu lưu trữ là bản chính, bản gốc của tài liệu được in trên giấy, phim, ảnh, bănghình, đĩa hình, băng âm thanh, đĩa âm thanh hoặc các vật mang tin khác, trongtrường hợp không còn bản chính, bản gốc thì được thay thế bằng bản sao hợp pháp

Tài liệu lưu trữ có những đặc điểm sau:

- Nội dung của tài liệu lưu trữ chứa đựng những thông tin quá khứ, phản ánhhoạt động và thành tựu lao động sáng tạo của con người qua các thời kỳ lịch sửkhác nhau, ghi lại những sự kiện hiện tượng, biến cố lịch sử, những hoạt động củacác cơ quan, tổ chức, những cống hiến to lớn của các anh hùng dân tộc, các nhàkhoa học và văn hóa nổi tiếng

- Tài liệu lưu trữ có tính chính xác cao Tài liệu lưu trữ gần như được sinh rađồng thời với các sự kiện, hiện tượng, nên thông tin phản ánh trong đó có tính chânthực cao Tài liệu lưu trữ là bản chính, bản gốc của tài liệu Trường hợp không cóbản chính, bản gốc thì có thể dùng bản sao có giá trị như bản chính thay thế Tàiliệu lưu trữ là văn bản thì phải có đầy đủ các yếu tố thuộc thể thức của văn bản theonhững quy định hiện hành của nhà nước Trong tài liệu lưu trữ có những bằngchứng thể hiện, đảm bảo độ chân thực cao của thông tin như: Bút tích của tác giả,chữ ký của người có thẩm quyền, dấu xác nhận của cơ quan, tổ chức, thời gian sảnsinh ra tài liệu, … Chính vì vậy tài liệu lưu trữ luôn luôn được con người khai thác

và sử dụng

- Tài liệu lưu trữ thông thường chỉ có một đến hai bản Đặc điểm này khác vớicác xuất bản phẩm như sách, báo, tạp chí Vì thế tài liệu lưu trữ phải được bảo quản

chặt chẽ, nếu để hư hỏng, mất mát thì không gì có thể thay thế được Tài liệu lưu trữ

do Nhà nước thống nhất quản lý Nó được đăng ký, bảo quản và nghiên cứu, sửdụng theo những quy định của pháp luật

Các loại tài liệu lưu trữ:

- Tài liệu hành chính

- Tài liệu khoa học - kỹ thuật

- Tài liệu nghe nhìn

- Tài liệu điện tử

Ngoài bốn loại hình tài liệu chủ yếu trên, tài liệu lưu trữ còn có những tài liệuphản ánh các hoạt động sáng tác văn học, nghệ thuật của các nhà văn, nhà thơ, nghệ

sĩ, các hoạt động chính trị, khoa học, … [1],[3],[4],[6]

1.1.2 Mục đích của công tác lưu trữ

Mục đích cuối cùng của công tác lưu trữ là hướng tới việc phục vụ các nhucầu khác nhau của đời sống xã hội thông qua việc khai thác các thông tin quá khứ

có trong tài liệu lưu trữ Mục đích cao cả của công tác lưu trữ là hướng tới việcphục vụ lợi ích chính đáng của xã hội, của các quốc gia và của mỗi con người Dovậy, nếu công tác lưu trữ ở các cơ quan, doanh nghiệp được tổ chức tốt thì sẽ có rấtnhiều ý nghĩa, tác dụng đối với quốc gia, địa phương, các cơ quan và toàn xã hội

Nội dung của nhiều tài liệu lưu trữ còn chứa đựng những bài học kinhnghiệm quý báu trong quá trình phát triển của quốc gia, của các cơ quan, tổ chức

Vì vậy, công tác lưu trữ giúp các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp trong việc khaithác thông tin trong tài liệu để giáo dục truyền thống cho các thế hệ cán bộ trong cơquan, tổng kết hoạt động và rút ra những bài học kinh nghiệm bổ ích trong quản lý,sản xuất, kinh doanh

Tóm lại, công tác lưu trữ là một ngành, một lĩnh vực được tổ chức, triển khai

ở mọi quốc gia và trong từng cơ quan, tổ chức Một trong những nhiệm vụ của cán

bộ lưu trữ là phải lưu trữ và khai thác thông tin trong các hồ sơ, tài liệu để phục vụhoạt động quản lý của người lãnh đạo Vì vậy, cán bộ lưu trữ cần nắm vững nhữngvấn đề cơ bản của công tác lưu trữ để có thể làm tốt các nghiệp vụ chuyên môn [4],[6]

1.1.3 Ý nghĩa của tài liệu lưu trữ

Tài liệu lưu trữ là bản chính, bản gốc của văn bản được lưu lại, giữ lại phục

vụ cho các nhu cầu khai thác của đời sống xã hội Tài liệu lưu trữ chứa đựng nhữngthông tin quá khứ để nghiên cứu dựng lại các sự kiện lịch sử một cách xác thực, làmcăn cứ, bằng chứng phục vụ hoạt động quản lý của các cơ quan, tổ chức và mụcđích chính đáng của công dân Tài liệu lưu trữ chứa đựng thông tin có giá trị tínhchính xác cao dùng để biên soạn lịch sử phát triển của quốc gia, dân tộc hoặc mộtngành, một lĩnh vực hoạt động, một cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân cụ thể Tài liệulưu trữ hình thành trong lĩnh vực xây dựng cơ bản còn là tài liệu để nghiên cứu khôiphục, sửa chữa các công trình kiến trúc, các công trình xây dựng cơ bản bị hư hỏngqua thời gian hoặc bị tàn phá do chiến tranh, thiên tai Sử dụng tài liệu lưu trữ tronglĩnh vực này sẽ tiết kiệm được nhân lực, vật lực đồng thời đảm bảo được tính lịch

sử và thẩm mỹ về kiến trúc và kết cấu của các công trình

Tài liệu lưu trữ là nguồn di sản văn hóa đặc biệt của dân tộc Cùng với cácloại di sản văn hóa khác mà con người đã để lại từ đời này qua đời khác như các dichỉ khảo cổ, các hiện vật trong các bảo tàng, các công trình kiến trúc, điều khắc, hộihoạ… tài liệu lưu trữ đã để lại cho xã hội loài người các văn tự rất có giá trị Sựxuất hiện các loại văn tự và việc lưu trữ các loại văn tự đó đã trở thành một trongnhững tiêu chí đánh giá trình độ văn minh của các dân tộc trên thế giới Sự xuấthiện của chữ viết sớm hay muộn còn là tiêu chí để đánh giá trình độ văn minh củamỗi dân tộc Một dân tộc có chữ viết sớm, có nhiều văn tự được lưu giữ thể hiệndân tộc có nền văn hoá lâu đời [5],[9]

1.1.4 Hồ sơ bệnh án

1.1.4.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là “tài liệu ghi chép tình hình bệnh tật và các chế độ điều trị,

có ý nghĩa quan trọng trong quản lý người bệnh, nghiên cứu khoa học, chứng từ tàichính và pháp y” Hồ sơ bệnh án được xem như một công cụ hữu hiệu để quản lýbệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của người bệnh trong việc thựchiện các biện pháp điều trị bệnh nhân tại các bệnh viện hiện nay [4]

Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một

hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1.1.4.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liên quan đếntình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ được lưugiữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt:

- Chẩn đoán và điều trị:

Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo dõi sát và điều trịtốt bệnh nhân Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu này để đưa đếnmột chẩn đoán chính xác hơn

Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần điều trị tiếp tục tại nhà thì những tàiliệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo

Nếu bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi vớicác dấu chứng lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều

- Giá trị nghiên cứu khoa học: HSBA được lưu trữ có hệ thống là những tàiliệu rất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quảmột phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý,

- Về mặt hành chánh và pháp lý: Hồ sơ bệnh án giúp thống kê tại Bệnh viện về

số bệnh nhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong để từ đó rút ra những kếtluận về phương diện hậu cần hay chuyên môn Về mặt pháp lý, những tài liệu này là

cơ sở để có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn [4]

1.1.4.3 Nội dung hồ sơ bệnh án

- Nội dung HSBA: Hồ sơ bệnh án ghi lại lý lịch bệnh nhân, diễn biến bệnh từlúc bắt đầu đến khi khám, các chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán cuối cùng, phần tổng kết

- Nội dung tờ điều trị:Tờ điều trị ghi lại các yêu cầu và những xét nghiệm,diễn biến mọi mặt của bệnh, sự điều trị.Đối với bệnh nhân nặng, cần có nhữngphiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính từng quãng thời gian, càng ngắnkhi bệnh càng cần được theo dõi sát hơn.Các thủ thuật thăm dò, kết quả các thủthuật này, các xét nghiệm được chỉ thị và kết quả: sự kết hợp các kết quả này vớidiễn tiến bệnh và kết quả điều trị càng ngày càng làm cho chẩn đoán rõ hơn, có khi

làm ta phải thay đổi hẳn chẩn đoán ban đầu (cần khách quan, không được tự ái).Điều trị: Y lệnh cần được ghi rõ ràng và chính xác:Tên thuốc viết nguyên chữ,không dùng ký hiệu hóa học, hàm lượng, liều lượng, cách dùng thuốc: uống, tiêmbắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, thời gian dùng thuốc: chia làm bao nhiêu lần, lúcmấy giờ, y lệnh cần ghi lại hàng ngày, dù không thay đổi, một cách riêng biệtsong song với diễn tiến bệnh Ngoài thuốc cần ghi rõ cách ăn uống, cách theo dõibệnh nhân nhất là đối với những bệnh nhân nặng - đối với những bệnh nhân này cần

có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính hằng giờ hay hằng3,4, 6 giờ một lần.Tổng kết: tổng kết rất quan trọng vì giúp rút kinh nghiệm, quyếtđịnh tiên lượng bệnh nhân, thái độ xử trí sau đó và giúp người thứ ba nắm đượcnhanh chóng nội dung bệnh án, bệnh lịch [4]

1.1.4.4 Yêu cầu về hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là những tài liệu khoa học có ứng dụng hàng ngày và lâu dài,được nhiều người tham khảo Do đó bệnh án bệnh lịch cần:

- Thực hiện kịp thời: Bệnh án cần được hoàn tất liền ngay sau khi bệnh nhânvào viện; bệnh lịch cần được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh, kết quả xétnghiệm và điều trị

- Chính xác và trung thực: Cần ghi rõ ràng để không nhầm lẫn được, nhưngphải gọn và đúng sự thật

- Đầy đủ: Tất cả các mục trong bệnh án (bệnh lịch) đều có tầm quan trọngriêng của nó nên cần được ghi đầy đủ, không bỏ sót mục nào Về phần khám thựcthể dù không tìm thấy dấu chứng bệnh lý cũng phải ghi kết quả âm đó vào, vì nênnhớ rằng một dấu chứng âm cũng có giá trị như một dấu chứng dương (ví dụ ganlớn, không đau) Đầy đủ đối với một dấu chứng có nghĩa là phải ghi lại tất cả đặctính của dấu chứng ấy

- Trong tờ điều trị, đầy đủ có nghĩa là phải ghi chép lại tất cả dữ kiện mới vềdiễn tiến bệnh, xử trí, kết quả điều trị kể cả các thủ thuật thăm dò, kết quả xétnghiệm và ý nghĩa

- Có hình thức tốt: Sạch, rõ, dễ đọc dễ hiểu (không dùng ngoại ngữ) khôngviết tắt, ký hiệu, công thức hóa học Trong bệnh lịch, các phiếu xét nghiệm cần sắpxếp theo thứ tự quy định, phần điều trị ghi rõ tên thuốc bằng chữ, hàm lượng, số

lượng, cách dùng, giờ dùng Phần theo dõi và điều trị riêng biệt cho mỗi ngày vàđược người có thẩm quyền ký duyệt mỗi ngày Bệnh án hoàn tất được người lập ký

và ghi rõ họ tên cùng chức vụ

- Được tổng kết: Khi bệnh nhân sắp ra viện, bệnh án bệnh lịch cần được tổngkết về phương diện bệnh lý, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi Tổng kếtcần ngắn gọn nhưng đầy đủ

- Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữabệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tạiđiểm a và điểm b khoản này [4],[11]

1.1.4.7 Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khaithác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

- Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khámbệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụcho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật

- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khámbệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y

tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư đượcmượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theothẩm quyền cho phép

- BN hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt HSBA

Các đối tượng quy định nêu trên khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh ánphải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứngđầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4],[11]

1.2 Nhiệm vụ của công tác lưu trữ

Công tác lưu trữ: Là quá trình hoạt động nghiệp vụ nhằm thu thập, bảo quản

an toàn và sử dụng có hiệu quả tài liệu lưu trữ Công tác lưu trữ bao gồm những nộidung: Phân loại tài liệu lưu trữ, đánh giá tài liệu lưu trữ, chỉnh lý tài liệu lưu trữ, thuthập bổ sung tài liệu lưu trữ, bảo quản bảo vệ tài liệu lưu trữ, tổ chức sử dụng tàiliệu lưu trữ Trong quá trình thực hiện các nội dung công việc công tác lưu trữ ở các

cơ quan phải đảm bảo: Tính khoa học, tính cơ mật và tính xã hội

Để có một văn bản mang tính chính xác cao, đòi hỏi người phụ trách côngtác văn thư phải có những kỷ năng về xây dựng văn bản, cần nắm được các phươngpháp soạn thảo văn bản vừa đầy đủ nội dung, vừa đúng thể thức của mỗi loại vănbản cụ thể do Nhà nước quy định

Để phục vụ tốt công tác nghiên cứu, quản lý và sử dụng thì việc tìm kiếmvăn bản đã lưu trữ đòi hỏi cần phải nhanh chóng, chính xác [4],[11]

1.2.1 Tính chất khoa học

Các nghiệp vụ của công tác lưu trữ được thực hiện thông qua việc nghiêncứu lý luận và thực tiễn công tác lưu trữ và áp dụng vào điều kiện cụ thể của mỗinước Nói cách khác, tính chất khoa học của công tác lưu trữ được thể hiện qua việcnghiên cứu cơ sở lý luận và các phương pháp khoa học để thực hiện các nội dungchuyên môn của công tác lưu trữ như: thu thập, bổ sung tài liệu, phân loại tài liệu,xác định giá trị tài liệu, xây dựng công cụ tra cứu khoa học tài liệu, chỉnh lý tài liệu,bảo quản tài liệu, khai thác và sử dụng tài liệu và ứng dụng công nghệ thông tintrong công tác lưu trữ…

Mỗi một nghiệp vụ trên đây đều được tổ chức thực hiện theo các phươngpháp khoa học Trong từng nội dung cụ thể lại có những quy trình nghiệp vụ nhấtđịnh như: quy trình, thủ tục tiêu huỷ tài liệu thuộc nội dung nghiệp vụ xác định giátrị tài liệu; quy trình tu bổ tài liệu, quy trình khử nấm mốc,… Thuộc nội dungnghiệp vụ bảo quản tài liệu,… Đối với mỗi loại hình tài liệu, các nghiệp vụ lại cónhững quy trình mang tính đặc thù khác nhau Khoa học lưu trữ phải nghiên cứu,tìm tòi, phát hiện ra những điểm khác biệt đó và đề ra một cách chính xác cách tổchức khoa học cho từng loại hình tài liệu

Khoa học lưu trữ phải nghiên cứu, kế thừa kết quả nghiên cứu khoa học củacác ngành khác để áp dụng vào các khâu nghiệp vụ lưu trữ Những thành tựu củacác ngành toán học, hoá học, sinh học, tin học, thông tin học, … đang được nghiêncứu ứng dụng trong việc tổ chức khoa học, bảo quản an toàn tài liệu lưu trữ và tổchức khai thác, sử dụng hiệu quả tài liệu lưu trữ

Để quản lý thống nhất các nghiệp vụ lưu trữ, công tác tiêu chuẩn hóa trongcông tác lưu trữ cũng cần được nghiên cứu một cách đầy đủ Các tiêu chuẩn về khotàng, điều kiện bảo quản an toàn cho từng loại hình tài liệu, tiêu chuẩn về các trangthiết bị phục vụ công tác lưu trữ như: giá đựng tài liệu; cặp, hộp bảo quản tài liệu;bìa hồ sơ, tiêu chuẩn về các quy trình nghiệp vụ lưu trữ,… đang là vấn đề đặt ra chocông tác tiêu chuẩn hóa của ngành lưu trữ

1.2.2 Tính chất cơ mật

Tài liệu lưu trữ là bản chính, bản gốc của tài liệu Nội dung thông tin trongtài liệu lưu có độ chân thực cao so với các loại hình thông tin khác Vì là bản chính,bản gốc của tài liệu nên tài liệu lưu trữ còn có giá trị như một minh chứng lịch sử đểtái dựng lại sự kiện lịch sử hoặc làm chứng cứ trong việc xác minh một vấn đề, một

sự vật, hiện tượng Về lý thuyết, tài liệu lưu trữ chứa đựng những thông tin quá khứ

và được lưu lại, giữ lại để phục vụ cho việc nghiên cứu lịch sử và các hoạt độngkhác, các yêu cầu chính đáng của các cơ quan, tổ chức và cá nhân Như vậy, tài liệulưu trữ cần được đưa ra phục vụ

Tuy nhiên, có rất nhiều tài liệu lưu trữ mà nội dung của tài liệu chứa đựngnhững thông tin bí mật của quốc gia, bí mật của cơ quan và bí mật của các cá nhân,

do đó các thế lực đối lập luôn tìm mọi cách để khai thác các bí mật trong tài liệu lưutrữ Một số tài liệu có thể không hạn chế sử dụng với đối tượng độc giả này nhưnglại hạn chế sử dụng với đối tượng độc giả khác,… Vì vậy, công tác lưu trữ phải thểhiện đầy đủ các nguyên tắc, chế độ để bảo vệ những nội dung cơ mật của tài liệulưu trữ Cán bộ làm công tác lưu trữ phải là những người có quan điểm, đạo đứcchính trị đúng đắn, giác ngộ quyền lợi giai cấp, quyền lợi dân tộc, quyền lợi chínhđáng của các cơ quan, các cá nhân có tài liệu trong lưu trữ, luôn cảnh giác với âmmưu, thủ đoạn của các thế lực thù địch, có ý thức tổ chức kỷ luật, trách nhiệm cao,chấp hành nghiêm chỉnh các quy chế bảo mật tàu liệu lưu trữ quốc gia Độc giả đếnkhai thác, sử dụng tài liệu cũng cần hiểu biết nhất định về tính cơ mật trong côngtác lưu trữ Những nội dung thông tin khai thác được trong tài liệu lưu trữ quốc gia

có thể phục vụ cho những mục đích chính đáng của cá nhân song không được làmảnh hưởng đến lợi ích quốc gia, lợi ích cơ quan và lợi ích của các cá nhân khác.Điều đó đòi hỏi ý thức trách nhiệm của mỗi công dân trong quốc gia, trình độ củacán bộ lưu trữ và độc giả đến khai thác, sử dụng tài liệu

1.2.3 Tính chất xã hội

Tài liệu lưu trữ ngoài việc phục vụ việc nghiên cứu lịch sử còn phục vụ chocác nhu cầu khác của đời sống XH như: Hoạt động chính trị, hoạt động quản lý nhànước, hoạt động ngoại giao, hoạt động truy bắt tội phạm và nhiều hoạt động kháctrong xã hội Công tác lưu trữ cần nghiên cứu ra những hình thức phục vụ công táckhai thác và sử dụng tài liệu để đáp ứng được những nhu cầu đó của xã hội

Nội dung của tài liệu lưu trữ còn phản ánh những quy luật hoạt động xã hộitrong lịch sử phát triển của loài người Thông qua tài liệu lưu trữ có thể làm sáng tỏcác mối quan hệ xã hội của một giai đoạn lịch sử của đất nước hoặc của một conngười cụ thể Nó có tác động lớn đến ý thức hệ của cả một tầng lớp xã hội nhấtđịnh Vì vậy, hoạt động lưu trữ cũng có mối quan hệ xã hội chặt chẽ với một sốngành khoa học khác để làm rõ những vấn đề của đời sống xã hội 1.5 Mục đích, ýnghĩa của công tác lưu trữ

1.2.4 Bảo quản an toàn tài liệu lưu trữ

Một trong những nội dung cơ bản của công tác lưu trữ là bảo quản an toàn tàiliệu lưu trữ Đây là điều kiện cơ bản để thực hiện các mục đích của công tác lưu trữ,bởi lẽ nếu tài liệu lưu trữ không được bảo quản an toàn thì sẽ không thể tổ chứckhai thác và sử dụng có hiệu quả

Bảo quản an toàn tài liệu lưu trữ bao gồm hai nội dung chính: Bảo quảnkhông hư hỏng, mất mát tài liệu lưu trữ và bảo quản an toàn thông tin trong tài liệulưu trữ Bảo quản an toàn không hư hỏng, mất mát tài liệu lưu trữ cần chú ý đến khotàng, các trang thiết bị, điều kiện ổn định, đáp ứng đúng yêu cầu của công tác bảoquản cho từng loại hình tài liệu khác nhau và thực hiện các biện pháp tu bổ, phụcchế, bảo hiểm nhằm kéo dài tuổi thọ tài liệu

Bảo quản an toàn thông tin trong tài liệu cần chú ý đến ý thức, trách nhiệm

và trình độ của các bộ làm công tác lưu trữ; chú ý đến từng loại đối tượng độc giảđến khai thác, sử dụng tài liệu và các hình thức công bố, giới thiệu và khai thác, sửdụng tài liệu

Trong thời đại toàn cầu hoá hiện nay, chúng ta cần nhìn nhận công tác lưu trữdưới khía cạnh phục vụ nhu cầu thông tin của xã hội, song việc bảo quản an toànthông tin trong tài liệu lưu trữ cần chú ý đến tính cơ mật của tài liệu lưu trữ [15],[16],[17].

1.2.5 Tổ chức khai thác và sử dụng có hiệu quả tài liệu lưu trữ

Mục đích cuối cùng của công tác lưu trữ là đưa tài liệu lưu trữ và các thôngtin trong tài liệu lưu trữ phục vụ các nhu cầu hoạt động của xã hội Vì vậy, tổ chứckhai thác và sử dụng tài liệu có hiệu quả là một trong những nội dung cơ bản củacông tác lưu trữ Dựa vào kết quả của công tác khai thác, sử dụng tài liệu phục vụthực tiễn người ta mới có thể đánh giá một cách khách quan, chính xác những đónggóp của ngành lưu trữ và vai trò, vị trí, ý nghĩa của công tác lưu trữ [15],[16]

Để đảm bảo công tác khai thác, sử dụng tài liệu có hiệu quả cao cần nghiêncứu nhu cầu khai thác, sử dụng tài liệu lưu trữ của xã hội; phân loại đối tượng độcgiả; nghiên cứu xây dựng các công cụ tra cứu khoa học tài liệu và áp dụng các biệnpháp, tổ chức nhiều hình thức khai thác, sử dụng tài liệu đạt hiệu quả cao Điều đóđòi hỏi nhà nước cần có những quy định cụ thể về khai thác, sử dụng tài liệu; trình

độ của cán bộ lưu trữ và việc ứng dụng các khoa học hiện đại vào công tác lưu trữ

1.3 Nội dung cơ bản của công tác lưu trữ

Nhiệm vụ của công tác lưu trữ là tổ chức khoa học tài liệu; bảo quản an toàntài liệu và tổ chức khai thác, sử dụng có hiệu quả tài liệu lưu trữ Để thực hiện mụcđích và nhiệm vụ của công tác lưu trữ đặt ra, nội dung cụ thể của công tác lưu trữnhư sau:

1.3.1 Tổ chức bộ máy và nhân sự làm công tác lưu trữ

1.3.1.1 Tổ chức bộ phận làm công tác lưu trữ trong cơ quan, tổ chức

Trong một quốc gia, một cơ quan, tổ chức, để thực hiện hiệu quả một nhiệm

vụ nào đó có tính dài hạn cần phải có bộ phân chuyên trách làm công tác đó Côngtác lưu trữ là một mặt hoạt động cơ bản, là nhiệm vụ quan trọng của tất cả các cơquan, tổ chức Vì vậy, để thực hiện tốt công tác lưu trữ, trong mỗi cơ quan, tổ chức

cần có bộ phận chuyên trách làm công tác lưu trữ Bộ phận lưu trữ trong cơ quan cótrách nhiệm tư vấn, tham mưu cho lãnh đạocơ quan trong việc:

Xây dựng kế hoạch phát triển ngắn hạn, dài hạn công tác lưu trữ;

Soạn thảo những văn bản chỉ đạo nghiệp vụ lưu trữ trong cơ quan;

Thực hiện các nghiệp vụ lưu trữ cụ thể như: thu thập tài liệu, phân loại tàiliệu, xác định giá trị tài liệu, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác lưu trữ, tổchức khai thác, sử dụng có hiệu quả tài liệu của cơ quan; tư vấn cho lãnh đạo vềviệc đầu tư trang thiết bị, kho tàng cho việc bảo quản tài liệu lưu trữ; làm các báocáo tổng kết về công tác lưu trữ của cơ quan và những đóng góp của công tác lưutrữ đối với sự phát triển của cơ quan, của ngành… [19],[20],[21]

1.3.1.2 Bố trí nhân sự làm công tác lưu trữ

Cán bộ làm công tác lưu trữ trong các cơ quan cần có nghiệp vụ chuyên mônnhất định về công tác lưu trữ Ở các cơ quan có bộ phận làm công tác lưu trữ độclập thì cán bộ làm nghiệp vụ lưu trữ chịu sự chỉ đạo trực tiếp của Trưởng phòng Kếhoạch tổng hợp, ở các cơ quan bộ phận lưu trữ thuộc văn phòng thì cán bộ lưu trữchịu sự chỉ đạo trực tiếp của chánh văn phòng cơ quan Tuy nhiên công tác lưu trữ

có quan hệ mật thiết với công tác văn thư Công tác văn thư là nơi đăng ký, lưu trữ

và phục vụ tra tìm tài liệu khi công việc phản ánh trong tài liệu chưa kết thúc hoặckết thúc chưa được một năm, sau đó tài liệu mới được chuyển vào lưu trữ Công tácvăn thư làm tốt sẽ góp phần thúc đẩy công tác lưu trữ làm tốt và ngược lại Vì vậytrong một số cơ quan nhỏ người ta thường bố trí cán bộ văn thư - lưu trữ kiêmnhiệm Tuy nhiên, cán bộ văn thư - lưu trữ kiêm nhiệm không thể đầu tư nhiều thờigian cho công tác lưu trữ Các cơ quan, tổ chức tùy thuộc vào mức độ công việc của

cơ quan để bố trí nhân sự phù hợp

1.3.2 Ban hành những văn bản quy phạm pháp luật và những văn bản hướng dẫn về công tác lưu trữ

Công tác lưu trữ là một lĩnh vực hoạt động quản lý nhà nước Để thực hiệntốt công tác lưu trữ cần có hệ thống văn bản quy phạm pháp luật quy định nhữngvấn đề quản lý về công tác lưu trữ trong phạm vi toàn quốc gia Hệ thống các văn

bản quy phạm pháp luật về lưu trữ góp phần tạo một hành lang pháp lý cho việctriển khai thực hiện các chủ trương của Đảng và chính sách của nhà nước về việcquản lý và phát triển ngành lưu trữ đồng thời hệ thống văn bản đó cũng góp phầnthực hiện thống nhất về nghiệp vụ lưu trữ trong phạm vi toàn quốc Cho đến nayngành lưu trữ đã xây dựng và ban hành một hệ thống văn bản khá đầy đủ, quy địnhnhững điều cơ bản liên quan đến quản lý nhà nước về công tác lưu trữ

Văn bản có giá trị cao nhất trong ngành lưu trữ là Luật số 01/2011/QH13ngày 11 tháng 11 năm 2011 về Luật lưu trữ quy định tương đối đầy đủ những vấn

đề về tổ chức thu thập tài liệu; quản lý và sử dụng tài liệu lưu trữ; đào tạo, bồidưỡng và quản lý nhà nước về công tác lưu trữ; khen thưởng và xử lý vi phạm tronghoạt động lưu trữ [1],

Để thực hiện các điều quy định trong Luật lưu trữ, Bộ Nội vụ và Cục Vănthư và Lưu trữ nhà nước đã có các nghị định, công văn hướng dẫn thi hành một sốđiều, mục, khoản trong Luật Những văn bản đó góp phần thống nhất việc thực hiệncác nghiệp vụ lưu trữ trong các cơ quan, tổ chức từ trung ương tới địa phương

1.3.3 Thực hiện các nghiệp vụ lưu trữ

Một trong những nội dung quan trọng của công tác lưu trữ là việc thực hiệncác nghiệp vụ lưu trữ như:

Thu thập, bổ sung tài liệu

Phân loại tài liệu

Xác định giá trị tài liệu

Thống kê và kiểm tra trong lưu trữ

Xây dựng công cụ tra cứu khoa học tài liệu

Chỉnh lý tài liệu

Tổ chức bảo quản tài liệu

Tổ chức khai thác, sử dụng tài liệu

Ứng dụng công nghệ thông tin trong lưu trữ

Áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2000 trong công tác lưu trữ.Việc thực hiện thống nhất các nghiệp vụ lưu trữ trong các cơ quan, tổ chức đã được

quy định trong các văn bản quy phạm pháp luật và những văn bản hướng dẫn vềcông tác lưu trữ.

1.3.4 Kiểm tra và đánh giá về công tác lưu trữ

Kiểm tra, đánh giá là khâu then chốt giúp các cơ quan, tổ chức nắm đượctình hình thực hiện các quy định của nhà nước về một ngành, một lĩnh vực nhấtđịnh Kiểm tra, đánh giá là bước cuối cùng của một quy trình công việc được xemxét trong một thời gian hoàn thành nhất định Để thực hiện việc kiểm tra, đánh giá,các cơ quan thường áp dụng các cách thức như: Kiểm tra thường xuyên, kiểm trađịnh kỳ, kiểm tra đột xuất, kiểm tra qua các báo cáo bằng văn bản

Nội dung của công tác kiểm tra trong lưu trữ gồm: Kiểm tra về tổ chức côngtác lưu trữ tại cơ quan, trình độ và số lượng cán bộ làm công tác lưu trữ trongcơquan, trang thiết bị bảo quản tài liệu tại lưu trữ cơ quan và việc thực hiện cácnghiệp vụ lưu trữ theo những quy định, hướng dẫn của nhà nước Từ đó tổng hợpkết quả đưa ra những đánh giá chính xác về sự phát triển ngành lưu trữ trong toànquốc đồng thời xây dựng phương án, kế hoạch khắc phục những tồn tại hạn chếnhằm mục đích xây dựng một ngành lưu trữ phát triển bền vững đáp ứng được đầy

đủ các yêu cầu xã hội đặt ra với ngành lưu trữ [22],[23],[24]

1.4 Một số nghiên cứu về quản lý và lưu trữ

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Trong nghiên cứu của General Editor: Michael Roper (1999)về quản lý hồ sơbệnh viện và trong đó bối cảnh hoạt động các chương trình quản lý hồ sơ tại bệnhviện, hiểu các bước liên quan đến việc quản lý bệnh tật của bệnh nhân, hiểu đượccác nguyên tắc quản lý các hồ sơ bệnh viện khác, chẳng hạn như tia X, mẫu vật, sổđăng ký bệnh nhân, hồ sơ hành chính và chính sách, hồ sơ tài chính và nhân sự, hồ

sơ điều dưỡng, hồ sơ dược phẩm và hồ sơ giáo dục, giải thích các quy trình liênquan đến thẩm định hồ sơ bệnh viện, đảm bảo lưu trữ đầy đủ và cung cấp truy cập,trong đó tiên tiến hơn là phải áp dụng quản lý bệnh nhân bằng hồ sơ bệnh án điện

tử, nên chúng ta có thể mong đợi để thấy rằng mỗi bệnh viện lớn cần duy trì một hồ

sơ máy tính sử dụng, để quản lý nội bộ, làm cơ sở phân tích hoạt động của bệnh

viện và để xây dựng hồ sơ chẩn đoán củabệnh nhân xuất viện Một số phòng ban sẽcần máy vi tính để giải thích và phân tích kết quả thu được từ tự động phương phápđiều tra; và vì nó là không hiệu quả để dành thời gian liên tục thay đổi các chươngtrình phức tạp trên một máy chia sẻ thời gian, có khả năng rằng bệnh viện sẽ đượcphục vụ bởi một số nhỏ máy tính cũng như một máy chủ lớn Các hồ sơ thu thậpđược trong các phòng ban này sẽ được truyền trực tiếp đến phường bằng điện tínhoặc tương tự bộ máy và sẽ được bổ sung định kỳ vào tập tin trung tâm của bệnhnhân Điều trị cũng sẽ được đặt hàng thông qua máy tính Các lâm sàng đầy đủ hồ

sơ sẽ, tuy nhiên, tiếp tục được duy trì, nghiên cứu khoa học, … vậy nên bảo quản,lưu trữ hồ sơ bệnh án đặc biệt là hồ sơ bệnh án điện tử trong thời hiện nay hết sứccấp thiết [26], [27], [28]

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Qua kết quả nghiên cứu Hài lòng của điều dưỡng Bệnh viện Bạch Mai trongviệc áp dụng công nghệ thông tin để lưu trữ hồ sơ bệnh án, Trường Đại học ThăngLong của tác giả Vũ Thị Huyền Trang trên 202 điều dưỡng hành chính, đặc biệt làKho lưu trữ của bệnh viện cho thấy sự hài lòng của điều dưỡng trong việc áp dụngCNTT để lưu trữ HSBA là rất cần thiết nên chiếm tỷ lệ cao 97% Điều dưỡng hànhchính có thái độ tốt, phục vụ nhanh chóng tiện lợi nhờ áp dụng CNTT đạt tỷ lệ cao89,6%, mặc dù đã được tập huấn và hướng dẫn sử dụng CNTT nhưng chưa có sựhài lòng rõ ràng của điều dưỡng về phần mềm lưu trữ, nhập số liệu HSBA tỷ lệ hàilòng thấp, công việc của nhân viên lưu trữ quá nhiều, cần thêm hỗ trợ vào vị trí nàythể hiện tỷ lệ đồng ý hỗ trợ lên tới 92% [14],[25]

Đề tài nghiên cứu thực trạng công tác quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án điện

tử ở các bênh viện tuyến trung ương (hạng I đặc biệt) tại Hà Nội của tác giả HoàngThị Thu Cúc: Mô tả và phân tích được các đặc điểm và ý nghĩa của hồ sơ bệnh án

và hồ sơ bệnh án điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW (hạng I đặc biệt) tại HàNội Mô tả và phân tích thực trạng quản lý hồ sơ bệnh án điện tử tại các bệnh việncông tuyến TW tại Hà Nội, trình bày các kết quả, hạn chế và nguyên nhân Trên cơ

sở kết quả phân tích những hạn chế và nguyên nhân của việc quản lý hồ sơ bệnh án

điện tử hiện nay ở các bệnh viện đã đề ra các giải pháp tổ chức lưu trữ và quản lýhiệu quả HSBA điện tử ở các bệnh viện công tuyến TW tại Hà Nội [22].

1.5 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Quá trình hình thành và phát triển của bệnh viện

Rạch Giá đã có vào thời vua Gia Long, dân cư thưa thớt, đa số là người Kinh

và Khmer Sau khi chiếm được Vĩnh Long và Hà Tiên, năm 1867 Pháp bắt đầu tiếnđến hạt Kiên Giang Ngày 18 tháng 08 năm 1867, Pháp đặt Hạt thanh tra Rạch Giá

do đổi tên từ Hạt thanh tra Kiên Giang Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang cũng đượchình thành trong khoảng thời gian này với tên gọi “Hospital de Rach Gia”, qua thờigian dài đổi tên thành “Bệnh viện Phó Cơ Điều”, đến sau năm 1975 được đổi tênthành “Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Kiên Giang”, năm 1990 lại lấy tên “Bệnh viện Phó

Cơ Điều” sau đó đến năm 1992 thì lấy lại tên “Bệnh viện Đa Khoa tỉnh KiênGiang” cho phù hợp với vùng dịch tễ của bệnh viện tuyến tỉnh

Đến năm 2003, bệnh viện được xếp hạng I trực thuộc tỉnh với 07 phòng chứcnăng và 32 khoa lâm sàng, cận lâm sàng Tọa lạc tại số 46, đường Lê Lợi, phườngVĩnh Thanh Vân, thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang Qua hơn 40 năm trưởngthành và phát triển, hiện nay bệnh viện đã trở thành một bệnh viện lớn vừa là cơ sởđiều trị vừa là cơ sở thực hành, đào tạo nghiên cứu khoa học của khu lâm sàng.Độingũ thầy thuốc của bệnh viện đã không ngừng lớn mạnh kể cả số lượng và chấtlượng Với tổng số 2.073 cán bộ viên chức theo báo tại hội nghị Công chức viênchức năm 2018 tại Bệnh viện cụ thể sau:

Bệnh viện hiện đã thực hiện được 100% kỹ thuật thuộc phân tuyến bệnh việntuyến tỉnh và hơn 90% phân tuyến kỹ thuật tuyến Trung ương Các kỹ thuật cao đãthực hiện được như: Mổ tim hở, can thiệp tim mạch, xạ trị, vi phẫu thần kinh mạchmáu, thay khớp gối, mổ nội soi tiêu hóa, tuyến giáp, sản khoa…., thay máu sơ sinh,siêu lọc máu cấp cứu, tách tế bào máu từng phần, xét nghiệm sinh học phân tử,miễn dịch…

Bệnh viện hiện đang là bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh việnChấn thưởng chỉnh hình, Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh Bệnh viện Đakhoa Kiên Giang cũng đã và đang hợp tác với nhiều tổ chức quốc tế như:L’AAPEL, Project, Childrent heart, Smile… là một trong các Bệnh viện được Bộ Y

tế phân công chịu trách nhiệm chỉ đạo tuyến theo Đề án 1816

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức của bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộctỉnh, BV đang thực hiện theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ

Y tế về việc ban hành quy chế bệnh viện, Bệnh viện có các nhiệm vụ sau:

1.5.2.1 Chức năng, nhiệm vụ

Cấp cứu – Khám bệnh – Chữa bệnh:

- Tiếp nhận tất cả các trường hợp người bệnh từ ngoài vào hoặc các bệnh việnkhác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú

- Tổ chức khám sức khỏe và chứng nhận sức khỏe theo quy định Nhà nước

- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng nhưtại địa phương nơi bệnh viện đóng Tổ chức khám giám định sức khỏe khi hội đồnggiám định y khoa trung ương hoặc tỉnh, thành phố trưng cầu; khám giám định pháp

y khi cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

Nghiên cứu khoa học:

- Tổ chức thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học về y học và ứng dụngnhững tiến bộ kỹ thuật y học ở cấp Nhà nước, cấp Bộ, cấp Cơ sở, chú trọng nghiêncứu y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại và các phương pháp chữa bệnhkhông dùng thuốc – Kết hợp với các BV chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹthuật

- Nghiên cứu dịch tể học cộng đồng trong công CSSK ban đầu

Chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn kỹ thuật:

- Lập kế hoạch và tổ chức thực hiện việc chỉ đạo các bệnh viện tuyến dướiphát triển kỹ thuật chuyên môn nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị

- Kết hợp với các bệnh viện tuyến dưới thực hiện chương trình và kế hoạchchăm sóc sức khỏe ban đầu trong khu vực

Phòng bệnh:

- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

- Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên nhiệm vụphòng bệnh, phòng dịch

Hợp tác quốc tế: Hợp tác với các tổ chức hoặc cá nhân ở ngoài nước theo

đúng quy định của Nhà nước

Quản lý kinh tế trong bệnh viện:

- Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách Nhà nước cấp

- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Nhà nước về thu, chi ngân sáchcủa bệnh viện Từng bước hạch toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ y tế: Viện phí, bảo hiểm y tế, đầu tưcủa nước ngoài và các tổ chức kinh tế khác [4]

1.5.2.2 Cơ cấu tổ chức: Gồm: Ban Giám đốc, 09 phòng chức năng và 35 khoa lâm

sàng, cận lâm sàng

Sơ đồ tổ chức của Bệnh viện:

K Ngoại thần kinh

K Ngoại tổng hợpNgoại Lồng ngực

Khoa Chấn thương chỉnh hình – BỏngKhoa Ung bướu

Khoa Phẩu thuật gây mê hồi sức

Khoa Răng hàm mặt

Khoa Tai mũi họngKhoa Mắt

Khoa Vật lý trị liệu

- YHCTKhoa Tâm thần

Khoa Điều trị theo yêu cầu

Khoa Nội tiết – Cơ xương khớp

Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩnKhoa Dinh dưỡng

Khoa Xét nghiệm huyết họcKhoa Xét nghiệm sinh hóa

Khoa Xét nghiệm

vi sinh

Khoa Chẩn đoán hình ảnh – TDCNKhoa Nội soi

Khoa Giải phẫu bệnh

Khoa Nội tim mạch

Khoa Nội thần kinhKhoa Thận lọc máuKhoa Hồi sức chống độcCấp cứu tổng hợpKhoa Khám bệnh

K Truyền nhiễm

Khoa Da liễu

Khoa Phụ sảnKhoa NhiKhoa Lao

Khoa Ngoại Tiết niệu

thận-CHƯƠNG II:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Quy trình quản lý và lưu trữ HSBA tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnhviện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

- Hồ sơ bệnh án lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnhKiên Giang

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 10 năm 2018

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đakhoa tỉnh Kiên Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Để thực hiện đề tài này, nghiên cứu sử dụng tổ hợp phương pháp: Hệ thống,

so sánh, phân tích, khảo sát, quan sát, phỏng vấn trực tiếp, gián tiếp

2.2.1 Quá trình nghiên cứu

Nghiên cứu cơ sở lý luận, pháp lý công tác lưu trữ; chức năng, nhiệm vụ,quyền hạn và cơ cấu tổ chức của bệnh viện.Khảo sát thực tế việc tổ chức, quản lýcông tác lưu trữ (Tổ chức bộ phận lưu trữ, bố trí cán bộ, kho lưu trữ, trang thiết bị,ban hành quy chế văn thư, lưu trữ, kiểm tra, đánh giá công tác lưu trữ)

Khảo sát việc thực hiện các nghiệp vụ lưu trữ (thu thập, bổ sung tài liệu, xácđịnh giá trị tài liệu, bảo quản an toàn tài liệu, thống kê xây dựng hệ thống công cụtra cứu, tổ chức sử dụng tài liệu lưu trữ, ứng dụng công nghệ thông tin) từ đó đánhgiá những ưu điểm, tồn tại của công tác này

Phỏng vấn sâu 03 cán bộ trực tiếp về quản lý và phỏng vấn 15 cán bộ trựctiếp về thực hiện nghiệp vụ lưu trữ HSBA tại bệnh viện theo bộ câu hỏi gồm 40 câu

Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao hiệu quả của công tác lưutrữ của bệnh viện.

2.2.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

- Biến số về công tác quản lý và lưu trữ HSBA được xây dựng theo Luật lưutrữ và quy chế bệnh viện

- Các biến số về thông tin cá nhân của cán bộ y tế như tuổi, giới, chức vụ,nghề nghiệp, thâm niên công tác, …

Bảng 2.1 Các chỉ số chung

Phương pháp thu thập

Là tuổi tính theo năm dương lịch (hiệu số của 2012 trừ đi năm sinh)

Là công việc đang công tác, đang

văn hóa

Là cấp học cao nhất mà đối tượng

Bảng 2.2 Các chỉ số mục tiêu

Phương pháp thu thập

I VĂN BẢN QUẢN LÝ LƯU TRỮ

kho lưu trữ

Bảng nội quy, quy định ra vào

III NGHIỆP VỤ LƯU TRỮ

sung:

Tổng số mét giá HSBA hiện có và

17 Chỉnh lý HSBA

Tổng số HSBA được chỉnh lý là bao nhiêu, chưa chỉnh lý là bao nhiêu?

Tổng số HSBAhiện có bị hư hỏngnhưng chưa đến thời gian hũy là bao nhiêu mét giá?

19 Tổ chức sử dụng HSBA

19.1 Đối tượng khai

thác, sử dụng

Đối tượng thường được khai thác,

19.2 Mục đích khai

thác

Mục đích đối tượng đến khai thác

từ 2010 đến 2017)

III CƠ SỞ VẬT CHẤT

20 Hệ thống kho lưu trữ (Kho tạm)

20.2 Diện tích kho

bảo quản

Diện tích kho bảo quản, lưu

Diện tích phòng làm việc của cán

21

Trang thiết bị

bảo quản và tổ

chức sữ dụng

Trang thiết bị bảo quản và tổ chức

CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁN BỘ QUẢN LÝ

HSBA được giữ lại kiểm tra là

quản

Thời hạn bảo quản của HSBA là

HSBA

Hiện tại, HSBA của khoa/phòng

sắp xếp chỉnh lý

HSBA đã được sắp xếp chỉnh lý

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được Hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện thông quatrước khi tiến hành triển khai

Trước khi tiến hành nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu được giải thích vềmục tiêu và nội dung nghiên cứu Nghiên cứu chỉ tiến hành khi có sự đồng ý củađối tượng nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được bảo mật, các số liệu,thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được phản hồi với Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnhKiên Giang và làm cơ sở cho các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động điềudưỡng CSNB tại các khoa lâm sàng trong bệnh viện

CHƯƠNG III:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đánh giá chất lượng công tác quản lý và lưu trữ Hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

3.1.1 Nhân lực thực hiện công tác quản lý và lưu trữ

Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang thành lập Tổ lưu trữ HSBA trực thuộc phòng

Kế hoạch tổng hợp, hoạt động chịu sự quản lý trực tiếp của BCN phòng và sự chỉđạo của Ban Giám đốc thực hiện nhiệm vụ quản lý và lưu trữ HSBA theo quy chếbệnh viện, nhằm nâng cao chất lượng lưu trữ HSBA, phục vụ tốt nhất cho ngườibệnh và hoạt động của bệnh viện, hỗ trợ nghiên cứu khoa học, …

Bảng 3.1 Thông tin về độ tuổi của Tổ quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án

Thông tin về tuổi Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Nhân sự Tổ quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án có nhóm tuổi từ 30

-39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3% và độ tuổi 18 - 29 tuổi chiếm thấp nhất 6,7%

Nhận xét: Nhóm giới tính nữ chiếm nhiều hơn giới tính nam

Bảng 3.2 Trình độ chuyên môn của cán bộ làm công tác lưu trữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhân lực lưu trữ theo giới tính

Trình độ chuyên môn Y sỹ Dược sỹ

Nhận xét: Nhân sự thực hiện công tác lưu trữ đa số chưa đào tạo và bồidưỡng chuyên môn nghiệp vụ

Biểu đồ 3.2 Đào tạo và bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ

3.1.2 Cơ sở vật chất phục vụ công tác quản lý và lưu trữ

3.1.2.1 Trang bị phòng làm việc

Bảng 3.3 Các phòng thực hiện nghiệp vụ lưu trữ hồ sơ bệnh án

Các phòng thực hiện nghiệp vụ Diện tích (m

2

)

Bàn làm việc (Cái)

Nhận xét: Phòng làm việc là phòng thực hiện nghiệp vụ lưu trữ nên diện tích

và số bàn làm việc lớn hơn phòng giải quyết hành chánh

3.1.2.2 Các kho lưu trữ hồ sơ bệnh án

Bảng 3.4 Các kho lưu trữ hồ sơ bệnh án hiện có của Bệnh viện

ST

DIỆN TÍCH (m 2 )

TỔNG SỐ KỆ/ TỦ

TỔNG SỐ HSBA

5 Kho tại Bệnh viện lao và bệnh

Nhận xét: Tổng số diện tích kho lưu trữ hồ sơ bệnh án hiện có của Bệnh viện

là 1640 m2 Trong đó, Kho tại Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh Kiên Giang là kho códiện tích lớn nhất chiếm 1200 m2, với 610 kệ chứa 683.849 hồ sơ bệnh án KhoHSBA Tâm thần và tử vong có diện tích 36 m2 chứa 11.359 hồ sơ bệnh án

3.1.2.3 Trang thiết bị bảo quản và sử dụng

Bảng 3.5 Trang thiết bị bảo quản

Nhận xét: Trang thiết bị bảo quản phục vụ cho công tác lưu trữ hầu như kháđầy đũ, cần trang bị thêm thiết bị chữa cháy bán tự động và nhiệt kế, ẩm kế

Nhận xét: Trang thiết bị tổ chức sử dụng phục vụ cho công tác lưu khá đầy

đủ, máy vi tính được trang bị đến 7 cái

3.1.3 Các hoạt động quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án

3.1.3.1 Hoạt động phân loại Hồ sơ bệnh án theo thông tư 53 của Bộ Y tế

Bệnh viện đang áp dụng theo Thông tư số 53/2017/TT-BYTngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế quy định về thời hạn bảo quản hồ sơ tàiliệu chuyên môn nghiệp vụ ngành Y tế